SUGERENCIAS METODOLOGICAS PARA EL DISEO DE PLANES DE

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADOS (PTI) DE USUARIOS CON CONSUMO

PROBLEMTICO DE DROGAS Y/O ALCOHOL

TERCER BORRADOR

Ps. Mario Pacheco Len

Asesor rea de Tratamiento SENDA
Ministerio del Interior y Seguridad Pblica, Santiago

Santiago, 4 de Junio de 2015

 2

OBJETIVO DEL DOCUMENTO

El objetivo de este documento es proponer una metodologa basada en la

literatura internacional contempornea para el diseo de Planes de Tratamiento
Individualizados (PTI) de los usuarios con diagnstico de trastorno por consumo
de sustancias que han ingresado voluntariamente a tratamiento en un Centro de
Tratamiento para poblacin general (Convenio SENDA-MINSAL), o que estn
obligados por la sentencia judicial a participar en un tratamiento especializado
(Libertad Vigilada, Ley 20.603, artculo 17bis).

RESUMEN

La poblacin con trastorno por consumo de drogas y/o alcohol presenta una baja
adherencia a los programas de tratamiento; la literatura ha propuesto como
estrategia para responder esta situacin que los prestadores adecen el programa
de tratamiento a las necesidades y caractersticas personales de los usuarios.

La literatura ha sugerido que el tratamiento de los usuarios debido a sus

diversas necesidades en distintas reas de su vida requiere ser estructurado, y
se necesita un Plan de Tratamiento Individualizado, ajustado a cada usuario, para
monitorear la efectividad de las intervenciones teraputicas y el continuo de la
recuperacin de los usuarios.

El Plan debe contener la informacin esencial para la implementacin y el

seguimiento del tratamiento entregado al usuario, redactada en una forma que
permita la revisin fcil de los resultados, con el objetivo de retroalimentar al
usuario acerca de sus progresos, realizar las modificaciones necesarias para que
las intervenciones se ajusten a los usuarios, y determinar cundo los progresos
del usuario sugieren la finalizacin del tratamiento en ese programa de
 3

tratamiento, o la derivacin asistida para la continuidad de los cuidados en la

comunidad si el usuario lo requiere.

Del mismo modo, la revisin del Plan y la ausencia de progresos o

empeoramiento de la condicin del usuario puede sugerir la derivacin asistida
(transferencia) del usuario a un programa de tratamiento ms intensivo.

En ambas situaciones, un Plan de Tratamiento Individualizado bien formulado

facilitar la redaccin del informe de Egreso de los usuarios (Alta Teraputica o
Derivacin Asistida).
La literatura internacional ha sugerido etapas y estrategias para el diseo de
Planes de Tratamiento Individualizados, ajustados a las necesidades de los
usuarios, y que incorporen el modelo SMART para el diseo de objetivos
teraputicos. Sin embargo, en esa literatura y en sus recomendaciones no se
visibiliza la participacin del usuario en el diseo del Plan de Tratamiento, excepto
cuando ste ejerce su derecho de aceptar o rechazar el Plan propuesto.

En este documento se propone una metodologa para el diseo de Planes de

Tratamiento Centrados en los Usuarios, basada en las sugerencias de la literatura
contempornea acerca de los Planes de Tratamiento y en la integracin de
tcnicas de la Entrevista Motivacional y del Enfoque Centrado en Soluciones, para
asesorar al usuario en la co-construccin de objetivos teraputicos segn el
modelo SMART; las cuales se ejemplifican por medio de conversaciones
hipotticas con usuarios.
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INDICE

1. Fundamentos para el diseo de un Plan de Tratamiento Individualizado (PTI)

de usuarios en tratamiento para el consumo problemtico de sustancias
1.1. Fundamentos empricos y tericos
1.2 Fundamentos normativos
2. Definicin de Plan de Tratamiento Individualizado
3. Qu informacin debe contener el Plan de Tratamiento Individualizado?
4. Etapas del diseo de un Plan de Tratamiento Individualizado
5. Sugerencias para el Diseo de un Plan de Tratamiento Individualizado
Centrado en el Usuario: Comprometiendo al usuario con el plan de tratamiento
y situndolo como el gestor principal de su proceso de cambio teraputico
5.1 Plan de Tratamiento Centrado en el Usuario
5.2 Co-construccin de objetivos teraputicos, segn el enfoque SMART
5.3 Revisin peridica del Plan de Tratamiento Individualizado
6. Reflexiones finales
7. Referencias bibliogrficas

Anexos:
Anexo N 1: Articulacin o incorporacin en el Plan de Tratamiento Individualizado,
los programas o tratamientos en los cuales est participando el usuario, y
que son entregados por otros servicios
Anexo N 2: Ejemplos de problemas especficos.
Anexo N 3: Ejemplos de metas.
Anexo N 4: Ejemplos de objetivos SMART, y objetivos que han sido reformulados
de acuerdo al enfoque SMART.
Anexo N 5: Formatos para el registro del Plan de Tratamiento.
Anexo N 6: Definicin de los Procesos de la Entrevista Motivacional.
 5

Anexo N 7: Intervenciones para el discurso de cambio preparatorio, y para el

discurso de status quo o de discordancia.

Nota: En este documento, la palabra usuario se refiere a hombres o mujeres que

participan en un tratamiento.
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1. FUNDAMENTOS PARA EL DISEO DE UN PLAN DE TRATAMIENTO

INDIVIDUALIZADO (PTI) DE USUARIOS EN TRATAMIENTO PARA EL
CONSUMO PROBLEMTICO DE SUSTANCIAS

1.1 Fundamentos empricos y tericos

Las personas que presentan un trastorno por consumo de sustancias son

renuentes a buscar tratamiento en forma voluntaria, porque no perciben que su
comportamiento de consumo de sustancias se ha convertido en un problema de
salud somtica, mental o social (familiar, laboral o judicial) (Obama, 2010), y
cuando buscan tratamiento (ya sea en forma voluntaria u obligada), se muestran
ambivalentes a dejar de consumir la sustancia.

En el ao 1998, William Miller sugiri que el problema de la bsqueda de

tratamiento y la adherencia al tratamiento no tena relacin solamente con los
sntomas aversivos del sndrome de abstinencia (que alejan al usuario de los
sistemas de tratamiento), sino que haba que considerar que las personas que
presentan un trastorno por consumo de sustancias tienen motivaciones
contradictorias: percepcin del dao personal debido al consumo de sustancias
versus las consecuencias gratificantes del consumo. Es decir, el abandono del
consumo de las sustancias que estn ocasionando un dao en diversas reas de
la vida del consumidor abusivo, implica una prdida o un duelo de las
gratificaciones obtenidas por el consumo de la sustancia; ambivalencia que no es
de fcil resolucin para el usuario.

Los autores del Enfoque Transterico del Cambio de Comportamientos

(Prochaska, 1999, Prochaska y DiClemente, 2005), y de la Entrevista Motivacional
(Miller, 1999; Miller y Rollnick 1999, 2002, 2013) han sugerido que los prestadores
de tratamiento deben acomodar sus intervenciones a la disposicin motivacional
 7

de los usuarios que ingresan a tratamiento, para fomentar la adherencia a

tratamiento de esos usuarios.1

Es un hecho emprico que los usuarios que han ingresado a tratamiento en forma
voluntaria o por una obligacin informal 2, presentan una elevada tasa de abandono
en los primeros meses del tratamiento. Secades y Hermida (2000) indicaron tres
estrategias para aumentar la adherencia de los usuarios a tratamiento:
la primera estrategia tiene relacin con elegir cuidadosamente a los
usuarios que tienen elevadas probabilidades de adaptarse al sistema de
tratamiento (es decir, restringir los criterios de inclusin y de exclusin del
programa de tratamiento); aunque esta estrategia permite obtener una
elevada tasa de resultados positivos en el dispositivo de tratamiento, est
reida con la tica, porque excluye a usuarios que podran beneficiarse con
el tratamiento si el programa de tratamiento usara estrategias diferenciales
para acoger a distintos usuarios.
la segunda estrategia se refiere a la capacitacin continua de los
profesionales que trabajan en el Centro de Tratamiento para que
desarrollen destrezas para fomentar la retencin de usuarios 3; o entregar
incentivos econmicos segn la retencin de los usuarios 4.
una tercera estrategia tiene relacin con adecuar el programa de
tratamiento a la heterogeneidad de los usuarios; es decir, brindar un

1
La investigacin por medio de la metodologa de meta-anlisis de la Alianza Teraputica
empricamente validada liderada por Norcross (2010), reporta un tamao del cambio significativo
(0,60) cuando los profesionales se acomodan a la fase del cambio o disposicin motivacional de
los usuarios que han ingresado a tratamiento.

2
Es decir, el usuario ha ingresado a tratamiento debido a la presin de su familia, su pareja o de
sus empleadores.

3
Todas las instituciones que implementan programas de tratamiento para usuarios con consumo
problemtico de sustancias debieran fomentar la formacin continua de los profesionales
(COPOLAD, 2014), ya que en los estudios de pre-grado no suele entrenarse a los futuros
profesionales para el trabajo con usuarios difciles.

4
Una estrategia que al autor de este documento le parece reida con la tica profesional de las
profesiones de ayuda.
 8

tratamiento ajustado a las caractersticas personales y necesidades de

tratamiento de los usuarios.

La tercera estrategia descrita por Secades y Hermida (2000) es la propuesta por la

literatura contempornea acerca del tratamiento de personas con consumo
problemtico, y que est representada en los siguientes principios del NIDA (2012)
para el tratamiento:

No existe un tratamiento nico para todas las personas:

Es de suma importancia lograr una combinacin adecuada del tipo de
ambiente, las intervenciones y los servicios de tratamiento con los
problemas y las necesidades particulares de cada paciente, para que dicha
persona logre el xito final regresando a funcionar productivamente en la
familia, en el trabajo y en la sociedad.

Un tratamiento eficaz abarca las necesidades diversas de la persona, no

solamente su problema de abuso de drogas:
Para que el tratamiento sea eficaz, debe no slo abordar el problema del
abuso de drogas del paciente, sino tambin cualquier otro problema
mdico, psicolgico, social, vocacional y legal que tenga. Igualmente, es
importante que el tratamiento sea apropiado para la edad, sexo, grupo
tnico y cultura de cada paciente.

Al respecto, el Substance Abuse and Mental Health Service Administration

de Estados Unidos (SAMHA, 2012, p. 3) ha definido cuatro dimensiones
principales en la recuperacin de los usuarios que presentan un trastorno
por consumo de sustancias:

Salud
Sobreponerse a una enfermedad o sntomas (por ejemplo, abstenerse del
consumo de alcohol o drogas ilcitas, y medicamentos no prescritos, cuando
 9

el usuario presenta un problema de adiccin), tomar decisiones informadas,

y hacer elecciones saludables que apoyan el bienestar fsico y emocional.

Vivienda
Tener un lugar estable y seguro en el cual vivir.

Propsito
Realizar actividades cotidianas con sentido, como desempear un trabajo,
asistir a la escuela, cuidar de la familia, o emprendimientos creativos; y la
independencia, ingresos y recursos para participar en la sociedad.

Comunidad
Relaciones y redes sociales que proveen apoyo, amistad, amor y
esperanza.

El tratamiento de cada paciente debe ser evaluado continuamente y, de ser

necesario, modificado para asegurar que se mantenga a la par con
cualquier cambio en su condicin:
Para muchos pacientes, un enfoque de cuidado sostenido, con una
intensidad variable en el tratamiento segn las necesidades cambiantes de
la persona, es el que contribuye a mejores resultados.

Estos principios implican lo siguiente:

a) El tratamiento debe adaptarse a las necesidades particulares de cada

usuario; lo cual requiere que el programa de tratamiento disponga de
instrumentos o herramientas consensuadas para
indagar/diagnosticar/evaluar las necesidades de tratamiento de cada
usuario (Evaluacin Integral del usuario). 5

5
Herramientas basadas en la evidencia, que debieran formar parte del Programa de Tratamiento, y no segn
las preferencias tericas o las creencias de los profesionales que prestan servicios en ese Programa.
 10

b) Se requiere trazar en el tiempo las diversas intervenciones teraputicas y

los servicios que probablemente se requerirn para dar respuesta a las
necesidades de los usuarios en su proceso de recuperacin

c) La evaluacin continua del tratamiento del usuario implica que el Centro de

Tratamiento tenga un registro escrito de las intervenciones teraputicas y
de los servicios entregados a los usuarios en tratamiento (que han sido
implementados de acuerdo a las necesidades individuales de cada usuario),
y esas intervenciones requieren tener indicadores que permitan su
evaluacin y seguimiento.

Es decir, es necesario contar con un Plan de Tratamiento Individualizado para

todos los usuarios que participan en el tratamiento.

1.2 Fundamentos normativos

El Decreto 4 (MINSAL, 2010) se refiere del siguiente modo al Plan de Tratamiento

de los usuarios:

(Artculo 3) [El Centro de Tratamiento deber contar con los siguientes

documentos] Plan individual de tratamiento y rehabilitacin por cada uno de
los usuarios del Centro, contenido en la ficha clnica correspondiente. Este
plan debe incluir el consentimiento informado del usuario, mediante el cual
declara conocer y aceptar las condiciones del programa y el contrato
teraputico o instrumento mediante el cual la persona y el Director Tcnico
del Centro suscriben los compromisos que ambos asumen para el logro de
los objetivos perseguidos.
 11

(Artculo 19) Las personas tienen derecho, a su ingreso, a pactar un

programa individual de tratamiento y rehabilitacin que considere objetivos,
metas y plazos.

La ley acerca de los derechos y de los deberes de los usuarios en relacin a las
atenciones de salud (MINSAL, 2012), ndica lo siguiente en los artculos 10 y 14:

(Artculo 10) Toda persona tiene derecho a ser informada, en forma

oportuna y comprensible, por parte del mdico u otro profesional tratante,
acerca del estado de su salud, del posible diagnstico de su enfermedad,
de las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperacin y de los
riesgos que ello pueda representar, as como del pronstico esperado, y del
proceso previsible del postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su
edad y condicin personal y emocional.

(Artculo 14) Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad

para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su
atencin de salud, con las limitaciones establecidas en el artculo 16 6. Este
derecho debe ser ejercido en forma libre, voluntaria, expresa e informada,
para lo cual ser necesario que el profesional tratante entregue informacin
adecuada, suficiente y comprensible, segn lo establecido en el artculo
10.
[] Por regla general, este proceso se efectuar en forma verbal, pero
deber constar por escrito en el caso de intervenciones quirrgicas,
procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos y, en general, para la
aplicacin de procedimientos que conlleven un riesgo relevante y conocido
para la salud del afectado. En estos casos, tanto la informacin misma,
como el hecho de su entrega, la aceptacin o el rechazo debern constar
por escrito en la ficha clnica del paciente y referirse, al menos, a los
contenidos indicados en el inciso primero del artculo 10. Se presume que
6
Este artculo hace referencia a que el paciente presenta una enfermedad infecto-contagiosa
que coloca en riesgo la salud pblica.
 12

la persona ha recibido la informacin pertinente para la manifestacin de su

consentimiento, cuando hay constancia de su firma en el Documento
explicativo del procedimiento o tratamiento al cual deba someterse.

Estos requisitos normativos estn representados en las Orientaciones Tcnicas

del Convenio SENDA-MINSAL (SENDA, 2015a) respecto a la existencia de un
Plan de Tratamiento Individualizado para los usuarios en tratamiento, que ha sido
definido del siguiente modo:

Corresponde al diseo estratgico de intervencin para cada usuario, que

se elabora en base al motivo de consulta y a la evaluacin integral realizada
por el equipo de tratamiento.
Este plan incluye metas y plazos a cumplir; un calendario de asistencia a
determinadas actividades o prestaciones; una fecha de evaluacin previa al
alta donde se toman las decisiones finales.
En este plan deben quedar plenamente identificados y registrados los
objetivos teraputicos a ser alcanzados con el usuario y su familia, quienes
-como parte de la elaboracin de ste- deben conocer ntegramente dichos
objetivos y las actividades y estrategias que se concertarn para su
cumplimiento (contrato teraputico).
Asimismo, deben registrarse los resultados de las evaluaciones peridicas
que los equipos realicen en conjunto con el usuario y familia.

2. DEFINICIN DE PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

En Chile, los programas de tratamiento suscritos al Convenio SENDA-MINSAL que

atienden usuarios con consumo problemtico de drogas y/o alcohol, son
tratamientos estructurados; entendindose por tratamiento estructurado al
proceso de tratamiento que se basa en una determinacin formal de las
necesidades del usuario, en la elaboracin, examen y supervisin de planes de
 13

tratamiento, y que incorpora un programa de tratamiento mdico (Oficina Contra la

Droga y el Delito, 2003a).

Una caracterstica de los tratamientos estructurados, es que stos se administran

segn un Plan de Tratamiento escrito e individual para cada usuario. (Oficina
Contra la Droga y el Delito, 2003a)

El NHS (2006) ha definido del siguiente modo al Plan de Tratamiento

Individualizado:

Es un plan de tratamiento estructurado, interdisciplinario, orientado segn

las necesidades del individuo en tratamiento, que detalla los pasos
esenciales del tratamiento del usuario, y que describe el curso esperado del
tratamiento.
Es el registro del proceso del tratamiento.
Implica la traduccin de las necesidades, las fortalezas y los riesgos
identificados del usuario, en un documento escrito que responde a la fase
de la travesa7 del usuario en el proceso de recuperacin.
Debe ser breve y de comprensin fcil para todos los involucrados
(profesionales y usuarios).
Es usado como una herramienta para registrar los cambios del usuario, y
que puede ser usado junto a otros mtodos de comunicacin, cuando sea
apropiado, para que otros profesionales se enteren de los cambios para
ayudar en el proceso de monitoreo.

Por qu un Plan de Tratamiento individualizado? Porque la travesa o el

proceso de recuperacin de cada usuario es nico (Perkinson, 2007); aunque los
usuarios presenten un problema similar, cada usuario presenta una
7
singularidad
Journey en Es
en el original. el decir,
patrn de suscurso
cualquier sntomas,
o pasajeen sus fase
de una fortalezas y en a sus
o experiencia otra
(Websters New World Dictionary). El proceso de recuperacin de los consumidores problemticos
debilidades, en los estresores que debe afrontar, en el apoyo de la red social, y
de sustancias, implica la migracin (M. White; en Smith y Winslade, 1997) de la persona hacia
en susterritorio,
un nuevo circunstancias
muchasfamiliares (Perkinson,
veces desconocido, conJongsma
diversosydesafos
Bruce, 2009).
que afrontar, y que no
est exento del duelo de la separacin de la sustancia, de los pares consumidores, y de la
desorientacin y confusin del trnsito que comienza a experimentar.
 14

3. QU INFORMACIN DEBE CONTENER EL PLAN DE TRATAMIENTO

INDIVIDUALIZADO?

Segn el NHS (2006), el PTI debe contener la siguiente informacin:

Las metas del tratamiento y los comportamientos a ser alcanzados
(tomando en consideracin la visin y las metas del tratamiento desde el
punto de vista del usuario, y desarrollar su participacin activa).
Las metas en algunos, o en todos los dominio objetivo, para asegurar que
el foco del tratamiento est colocado en las necesidades de tratamiento del
usuario.
Indicar las intervenciones planificadas y el profesional responsable de la
implementacin de las intervenciones.
Identificar el plan para fomentar la adherencia de los usuarios que tienen
dificultad de adherencia al tratamiento.
Identificar la revisin de los datos.

4. ETAPAS DEL DISEO DE UN PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Segn Perkinson (2007), el diseo del Plan de Intervencin Individualizado para el

tratamiento debe realizarse inmediatamente despus de finalizada la Evaluacin
Integral del usuario; proceso de evaluacin que debe realizarse en la Primera
 15

Etapa8 del tratamiento segn las orientaciones tcnicas del Convenio SENDA-
MINSAL (SENDA, 2015a).

A continuacin se describen las siguientes etapas para el diseo de un Plan de

Tratamiento Individualizado (adaptadas de Perkinson, 2007):

Primera Etapa: Sntesis Diagnstica y elaboracin de un listado de problemas

del usuario

Esta etapa corresponde a la reunin que tiene el equipo interdisciplinario despus

que los profesionales han finalizado las sesiones de evaluacin integral del
usuario.

En esta reunin, el equipo desarrolla un resumen del estado actual, de las

necesidades de tratamiento, y de los recursos o fortalezas de los usuarios. Esta
informacin sirve a los siguientes propsitos:

a) Estado actual del usuario: esto se relaciona con la severidad del trastorno
de consumo presentado por el usuario, de la presencia de trastornos
mentales o fsicos comrbidos, de la respuesta del usuario a tratamientos
anteriores (si los hubiere); informacin que ayudar al equipo a visualizar el
tratamiento del usuario respecto los servicios que ste requerir, y
desarrollar estrategias para abordar las dificultades eventuales para la
adherencia del usuario al tratamiento.

b) Necesidades de tratamiento: las necesidades de tratamiento detectadas

para el usuario ayudan a visualizar las metas de tratamiento para aqul.

8
La que contempla la acogida, contencin emocional, diagnstico integral del problema en los
aspectos clnicos del consumo, estado de salud mental y psiquitrico junto con la valoracin de
las necesidades de integracin social y compromiso biopsicosocial de la persona; abordaje del
proceso de desintoxicacin inmediato; y profundizacin de la motivacin al cambio y una
evaluacin del estado de insercin social de la persona usuaria, as como de sus intereses,
competencias y habilidades para integrarse socialmente. (SENDA, 2015a)
 16

c) Recursos y fortalezas de los usuarios: el reconocimiento de fortalezas y

recursos del usuario permitir a los profesionales rescatar esos recursos
para empoderar al usuario en su proceso de cambio teraputico, y servir
de apoyo para las intervenciones teraputicas.

Segn ese autor, el producto final de esta reunin es la confeccin de un listado

de problemas del usuario.

Los problemas descritos en ese listado requieren ser especficos y concretos.

Segn Perkinson, los problemas del cliente debieran ser resumidos en una sola
frase, y describir solamente un problema.

Puede anticiparse que en la medida que el usuario presente un mayor

compromiso biopsicosocial9, el listado contendr un mayor nmero de problemas.
(Vase en el Anexo N 2, Ejemplos de problemas especficos)

El listado de problemas del usuario guiar al equipo de tratamiento en la

determinacin de las Metas del tratamiento para aquel.

Segunda Etapa: Determinacin de las Metas del tratamiento del usuario

Las Metas son los resultados esperados de un tratamiento (Skinner, 2005); son un
enunciado del resultado positivo deseado de los procedimientos del tratamiento
(Coombs y Howatt, 2005); y que pueden ser alcanzadas en forma razonable
durante la fase activa del tratamiento (Stilen et al. 2007).

9
Se refiere a una apreciacin de la magnitud de los efectos o consecuencias negativas del
consumo de sustancias en las distintas reas de la vida de las personas que consumen
sustancias, y de su entorno. (SENDA, 2015a)
 17

Perkinson (2007) afirma que las metas deben ser ms que la eliminacin del
problema o la eliminacin de la condicin patolgica; sino que debieran estar
dirigidas hacia el aprendizaje del usuario de comportamientos alternativos
funcionales; por lo tanto, las metas deben describir en trminos generales lo que
se quiere lograr. (Vase el Anexo N 3, ejemplo de metas)

Perkinson (2007) sugiere que los profesionales se hagan las siguientes preguntas
para identificar las Metas del tratamiento del usuario:

1. Qu est haciendo el usuario que es disfuncional o desadaptativo?

2. Qu necesita hacer el usuario en una forma diferente?
3. Cmo podemos ayudar al usuario a comportarse en una forma nueva?

Algunos autores han indicado que los profesionales requieren establecer una
jerarqua temporal de las metas enunciadas para el usuario (metas a corto, a
mediano y a largo plazo) (Coombs y Howatt, 2005; Forman y Nagy, 2006). Esta
sugerencia est basada en las siguientes razones:

Existen metas que deben ser alcanzadas en primer trmino, para que
puedan conseguirse otras metas (por ejemplo, un usuario desempleado que
presenta una descompensacin de un trastorno mental comrbido crnico,
probablemente tendra dificultades para adherir a un itinerario para
incorporarse a un trabajo, si no ha modificado primero el patrn de su
consumo de sustancias, ni ha logrado una compensacin de la
sintomatologa del trastorno mental comrbido).

En los programas de tratamientos estructurados en etapas, el tratamiento

es implementado en fases secuenciales, en las cuales la intensidad y la
estructura del tratamiento disminuyen segn los progresos del usuario
(Forman y Nagy, 2006). En estos programas de tratamiento, cada fase
secuencial posee metas de tratamiento, y los criterios para el paso de una
 18

fase a otra estn determinados segn el logro de las metas. Se sugiere que
cada fase debe ser lo suficientemente flexible en el tiempo para adecuarse
a cada usuario en particular (en trminos de sus avances, retroceso o
empeoramiento de su condicin de salud).

Asimismo, dependiendo de las necesidades y de las metas a largo plazo

para la integracin social del usuario, ste puede necesitar servicios que no
son entregados por el programa de tratamiento, y que requieren ser
entregados en la comunidad como continuidad de los cuidados del usuario
despus del egreso del tratamiento (por ejemplo, continuar en tratamiento
mdico o mdico-psiquitrico para enfermedades fsicas crnicas o
trastornos mentales comrbidos crnicos; participar en cursos de
capacitacin laboral; apoyo de las redes comunitarias para la obtencin de
empleo).

Tercera Etapa: Definicin de los Objetivos de tratamiento

Se ha definido a los Objetivos como los pasos o acciones especficas,
temporalmente sensibles y capaces de ser medidos, para alcanzar cada meta
(Coombs y Howatt, 2005).

Segn Perkinson, Jongsma y Bruce (2009), un objetivo es una habilidad especfica

que el usuario debe adquirir para alcanzar una meta 10; es un comportamiento
concreto. Esos autores afirman que si el enunciado verbal de lo que se quiere
lograr es susceptible de ser observado (o medido), es un Objetivo; si el enunciado
no puede ser observado, es una Meta.

Perkinson (2007) sugiere que para definir los objetivos del tratamiento, los
profesionales se pregunten: Qu necesita hacer el usuario para alcanzar esas
metas?
10
Y dependiendo de la meta, el usuario podra requerir aprender o desarrollar habilidades en una
secuencia de aprendizajes.
 19

Objetivos SMART

La literatura contempornea acerca del diseo de Planes de Tratamiento ha

sugerido usar el enfoque SMART para la definicin de los objetivos teraputicos.

Este enfoque fue introducido en el ao 1981 por Doran, Miller y Cunningham

(Bennet et al., 2011) en el rea de la Administracin o de la Gestin, con relacin
al diseo de metas y objetivos de la Gestin. Posteriormente, este enfoque se
introdujo en otros campos, como los tratamientos de trastornos de salud mental, el
tratamiento del consumo problemtico de sustancias, tratamientos de salud fsica,
y la educacin.

Aunque Doran y sus colaboradores no diferenciaron entre Metas y Objetivos

(Bennet et al., 2011), en el campo del tratamiento del trastorno por consumo de
sustancias es til hacer esa distincin, debido a que desde una perspectiva
biopsicosocial puede entenderse a este trastorno como un problema complejo,
multidimensional, con mltiples necesidades de tratamiento en diversas reas de
la vida del usuario. Es decir, pueden determinarse metas respecto al patrn de
consumo, a las relaciones familiares, a las relaciones interpersonales, a la
situacin ocupacional, a la salud mental en general y a la salud fsica del usuario
(SENDA, 2015a), respecto a las cuales el usuario deber realizar una serie de
acciones o pasos (objetivos) en secuencia para lograr cada Meta propuesta.

SMART es un acrnimo que significa lo siguiente (Bennet et al., 2011; NHS, 2006;
Pacheco y Lara, 2009; Scottish Mental Health Collaborative, 2010):

(S) Especfico: los objetivos requieren ser redactados de una forma especfica,
deben implicar acciones concretas. Los objetivos especficos permitirn
saber qu es lo que se medir cuando el plan sea revisado.
 20

(M) Mensurable (cuantificable): los objetivos deben estar redactados de un

modo que sea posible medir el logro de los mismos.

(A) Alcanzable: esto significa que el objetivo consiste en pasos que el usuario
puede dar gracias a su propio esfuerzo; por lo tanto, el logro de ese objetivo
debe estar bajo el control del usuario.

(R) Realista: esto se refiere a si el usuario, dados sus recursos, podr

alcanzar ese objetivo?

(T): Limitado en el tiempo: Todos los objetivos deben indicar el tiempo en el

cual se espera que sean alcanzados.
Cuando los objetivos tienen un lmite temporal definido, se fomenta la
autoeficacia del usuario cuando los alcanza.
Todo plan de intervencin debe ser revisado en forma continua, por lo
tanto, se requiere determinar un tiempo razonable en el que se espera que
el objetivo sea alcanzado.

Vase en el Anexo N 4, ejemplos de objetivos SMART, y objetivos que han

sido reformulados de acuerdo al enfoque SMART.

Cuarta Etapa: Eleccin de las intervenciones de tratamiento

Respecto a la eleccin de los mtodos de intervencin o de tratamiento, los

autores en los pases anglosajones y en Espaa proponen la eleccin de diversos
enfoques y tcnicas de tratamiento validados empricamente, que han probado ser
eficaces en el tratamiento de usuarios con diagnstico de trastorno por consumo
de sustancias (APA, 2010; Becoa y Corts, 2008; COPOLAD, 2014; NICE, 2008,
2011a y b; NQF, 2008; Pascual, Guardia, Pereiro y Bobes, 2013; Perkinson,
 21

Jongsma y Bruce, 2009; The National Clinical Guideline Centre, 2010; Tirado,
2008).

Sin embargo, el equipo tambin puede proponer basados en la experiencia y en

las preferencias de los profesionales el uso de intervenciones que no estn
validadas empricamente.

Con independencia que el equipo elija o no enfoques y tcnicas de tratamiento

validados empricamente, stos debe ser adaptados a cada usuario en particular a
la luz de sus circunstancias particulares, su identidad cultural, sus fortalezas y sus
vulnerabilidades (Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009).

Al momento de elegir el enfoque y las tcnicas de intervencin, el equipo

profesional debiera tener en consideracin lo afirmado por Uriargi (en Becoa y
Corts, 2011, p. 146):

La cuestin es cmo conocer cul es el recurso teraputico ms apropiado

para determinado problema; cmo reconocer cul es perfil del afectado que se
adaptara mejor a determinada lnea de intervencin; cmo apreciar
tempranamente que la eleccin teraputica adoptada es la ms conveniente a
ese caso. La solucin consiste en evaluar nuestras intervenciones y mostrar y
debatir las evidencias alcanzadas

Quinta etapa: Registro del Plan de Tratamiento

La ltima etapa en el diseo de un Plan de Tratamiento Individualizado es el

registro escrito del mismo.
 22

No hay consenso en la literatura acerca de un formato nico para el registro del

Plan de Tratamiento11; de todos modos, con independencia del mtodo de registro
usado, ste debe permitir la revisin fcil del Plan del usuario, el seguimiento del
caso y la Evaluacin Peridica del Plan de Tratamiento.

Vase en el Anexo N 5, formatos para el registro del Plan de Tratamiento.

Red de apoyo del usuario y Plan de Tratamiento Individualizado

La investigacin ha mostrado que el apoyo social de familiares o amigos es un

factor que contribuye a la adherencia del usuario al tratamiento, y que el usuario
necesita de dicho apoyo para consolidar los cambios en su comportamiento
despus de finalizado el tratamiento (NIDA, 2012; Oficina Contra la Droga y el
Delito, 2003b, 2008).

Esto implica que el equipo profesional no slo requiere comprometer a la red de

apoyo del usuario en el tratamiento (Miller, 1995, 1999), sino que adems de
indagar las metas de esa red para el tratamiento del usuario, es probable que se
requiera intervenir para que esos otros significativos desarrollen habilidades para
apoyar los cambios del usuario, y/o alteren pautas de comportamiento que pueden
interferir con los progresos del usuario, o ser un factor de riesgo para las recadas
en el patrn de consumo que ha llevado al usuario o a su familia a buscar
tratamiento.

Desde esta perspectiva, sera necesario lo siguiente:

a) Mediar la negociacin o acuerdo respecto a las Metas del tratamiento del

usuario y de su red de apoyo cuando no hay coincidencia en esas Metas,

11
E incluso existe un software para el registro del Plan de Tratamiento, SMART Treatment Plan
(University of Maryland and Alcohol and Drug Abuse Administration, 2012).
 23

especialmente en lo que se refiere al patrn de consumo (disminucin del

consumo versus abstinencia) (Miller, 1995).

b) Incorporar en el Plan de Tratamiento los comportamientos que la red de

apoyo implementar, o las intervenciones teraputicas en las cuales
participar para apoyar el cambio de comportamiento del usuario.

c) Registrar la realizacin y el seguimiento de la derivacin asistida de la red

de apoyo a la red de salud que corresponda, cuando en la Evaluacin
Integral del usuario los profesionales se percatan de la presencia de
problemas de salud mental o de salud fsica no tratados en ese otro
significativo.

5. SUGERENCIAS PARA EL DISEO DE UN PLAN DE TRATAMIENTO

INDIVIDUALIZADO CENTRADO EN EL USUARIO: COMPROMETIENDO AL
USUARIO CON EL PLAN DE TRATAMIENTO Y SITUNDOLO COMO EL
GESTOR PRINCIPAL DE SU PROCESO DE CAMBIO TERAPUTICO

La literatura acerca del uso del enfoque SMART para el diseo de objetivos
teraputicos de usuarios en tratamiento para el trastorno por consumo de
sustancias, da especial nfasis al uso de estrategias para comprometer al usuario
con el Plan de Tratamiento y para fomentar su adherencia al tratamiento
(Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009; MHC, 2012; NHC, 2006; Redding, 2014;
Scottish Mental Health Collaborative, 2010).

Por ejemplo, Redding (2014) describe una serie de estrategias que han mostrado
ser efectivas para comprometer a los usuarios en tratamientos de salud mental y
de salud fsica:
 24

Entregar informacin individualizada (a la medida del usuario) y

personalizada, para ayudar al usuario a entender y afrontar su condicin de
salud. Esta informacin debe referirse a los aspectos mdicos, al impacto
emocional, social y financiero de la condicin de salud.
Otorgar oportunidades a los usuarios para que realicen preguntas y reciban
respuestas que puedan comprender.
Otorgar acceso a la informacin, suministrada en un lenguaje coloquial.
Aconsejar acerca del manejo del usuario de su condicin de salud, y
asesorarlo para el uso de sus habilidades en el manejo de aquella.
Entregar informacin acerca de todas las opciones de tratamiento, sus
riesgos y beneficios, y fomentar la participacin del usuario en la eleccin
del tratamiento ms apropiado a su estilo de vida, circunstancias, valores y
preferencias.12
Permitir que el usuario tenga acceso a su ficha clnica, para la entrega de
mayor informacin y revisin de las metas.

En la literatura revisada acerca del diseo de Planes de Tratamientos

Individualizados, se describen las tareas del equipo de tratamiento para el diseo
del Plan, pero no se visibiliza la participacin del usuario en ese proceso; excepto
cuando hace uso de su derecho a tomar una decisin informada, y decidir si
participa o no en el tratamiento propuesto.13

Como se indic ms arriba, el consumo problemtico de drogas o alcohol es un

problema complejo, en el cual estn afectadas en menor o mayor medida diversas
reas de la vida de la persona; y el tratamiento requiere ser ms amplio que el
logro de la abstinencia de la sustancia consumida (NIDA, 2012). Podemos estar
seguros que al trmino de la Evaluacin Integral los usuarios han problematizado
todas sus necesidades de cambio personal y relacional, que s han sido percibidas

12
Es decir, se provee la oportunidad al usuario para que tome decisiones informadas.

13
El derecho del usuario a tomar esa decisin informada implica evidentemente un gran avance
en el reconocimiento de los derechos de las personas a tomar decisiones respecto a los cuidados
de su salud.
 25

por los profesionales? Y si las han problematizado, estn decididos a realizar

cambios en su comportamiento (Preparacin; Prochaska y DiClemente, 2005), o
estn experimentando ambivalencia14 (Miller y Rollnick, 2013)?

Por otro lado, si un usuario est decidido a realizar cambios en su estilo de vida, y
est dispuesto a seguir las sugerencias del equipo de tratamiento, cmo se
posicionar el usuario respecto a su rol en el proceso de tratamiento?: como un
receptor pasivo, complaciente con el equipo, que participa en diversas
intervenciones, y atribuye sus logros al equipo de tratamiento; o como un
colaborador activo que propone iniciativas y que se considera el gestor de sus
logros en el tratamiento.

La posicin que asumir el usuario respecto a su rol en el proceso de tratamiento,

depender principalmente de cmo el equipo profesional defina el rol del usuario
(NESTA, 2013). Como el proceso de recuperacin del usuario requerir ms
tiempo que la duracin establecida en el programa de tratamiento, y continuar
despus de su egreso formal del mismo, es conveniente que el equipo de
tratamiento posicione al usuario (y a su red de apoyo) como el gestor de sus
cambios.

En esta seccin se entregarn sugerencias metodolgicas para el diseo de un

Plan de Tratamiento Centrado en el Usuario, y para la co-construccin de objetivos
teraputicos segn el enfoque SMART para el alcance de las Metas del
tratamiento.

La implementacin de estas sugerencias implica integrar tcnicas de la Entrevista

Motivacional (en los procesos de Focalizar, Evocar y Planificar; Miller y
Rollnick, 2013)15, y de la Terapia Centrada en Soluciones 16 (Berg y Reuss, 1998;
DeJong y Berg, 1998; de Shazer et al., 2007; MacDonald, 2007; SFBTA, 2013).
14
Y si el usuario no resuelve la ambivalencia, es probable que no adhiera a las acciones
(intervenciones) propuestas.

15
Vase en el Anexo N 6 la definicin de los Procesos de la Entrevista Motivacional.
 26

5.1 Plan de Tratamiento Centrado en el Usuario

Puede definirse del siguiente modo a un plan de tratamiento centrado en el

usuario:

[] est basado en el aprendizaje a travs de la accin compartida, acerca

de encontrar soluciones creativas en lugar de acomodar a las personas a
compartimentos pre-establecidos, resolver los problemas y trabajar en
conjunto para crear un cambio en la vida de la persona, en la comunidad y en
las organizaciones. (Sanderson, 2000; en Dowling et al., 2006, p. 3) 17

La filosofa que subyace a este modo de trabajar con las personas puede ser
resumida del siguiente modo:

Es un proceso de diseo [de un plan] que coloca a la persona en el centro, y

que deliberadamente implica un cambio de poder hacia ella, y que puede
ayudarla a recuperar algo de la libertad que muchos de nosotros damos por
hecho. (Parley, 2001; en Dowling et al., 2006, p. 4)

La investigacin de meta-anlisis de la Alianza Teraputica y su impacto en la

adherencia de los usuarios al tratamiento y en el xito del proceso
psicoteraputico, ha recalcado el rol destacado y consistente de una alianza
teraputica slida entre el usuario y el profesional que provee el tratamiento
(Norcross, 2010).

16
Enfoque teraputico que propone diversas estrategias para comprometer al usuario en la co-
construccin de objetivos teraputicos SMART. Desde el punto de vista metodolgico, es posible
integrar las tcnicas de la Entrevista Motivacional y de la Terapia Centrada en Soluciones, ya que
comparten supuestos epistemolgicos similares acerca del cambio de comportamientos.
(Dickerson, 2010; Feixas y Botella, 2004; Lewis y Osborn, 2004)

17
En la literatura de salud mental, centrado en el usuario tiene relacin con el
empoderamiento e inclusin del usuario. (Dowling et al., 2006)
 27

El constructo de Alianza Teraputica usado en esa investigacin de meta-anlisis

es el de Arthur Bordin (Norcross, 2010), investigador que distingui tres
componentes de la Alianza Teraputica (Corbella y Botella, 2003):

a) Vnculo positivo: definido como el establecimiento de una relacin

caracterizada por confianza y aceptacin mutua.

Krauss et al. (2011) en una investigacin nacional que estudi las

similitudes y diferencias entre la percepcin de la alianza de los
profesionales y de los usuarios, reportan lo siguiente acerca de la
percepcin de los usuarios:
Reciprocidad afectiva y expresin emocional: los usuarios esperaban
que el terapeuta fuera gentil, aceptador, no agresivo, sin prejuicios,
clido y emptico. Al inicio del tratamiento, esas caractersticas del
tratamiento tuvieron un rol importante en la eleccin del terapeuta, y la
decisin de seguir o no en terapia despus de la primera sesin.
Aceptacin, confianza y comprensin: que los usuarios mencionaron a
menudo como un buen prerrequisito para una buena relacin a la
aceptacin del terapeuta; esto inclua el sentimiento de no ser
criticados por el terapeuta.
Los usuarios describieron a la alianza y a sus componentes como un
fenmeno que se desarrolla y cambia a lo largo del proceso de la
terapia. En las fases iniciales de la terapia, los usuarios destacaron la
habilidad del terapeuta para comunicar emociones, y la reaccin
emocional recproca del usuario. Esos intercambios de respuestas
afectivas fueron considerados indicadores de vnculo emocional
positivo. Fue considerado importante la expresin de las emociones
del usuario, pero la auto-revelacin de emociones por parte del
terapeuta no fue considerado importante por los clientes en las
primeras fases del tratamiento.
 28

La literatura acerca de los programas de tratamiento/intervencin que

implican la evaluacin diagnstica del usuario como un requisito previo para
el diseo del plan de tratamiento/intervencin, ha sugerido que los
profesionales pueden iniciar la construccin de un vnculo teraputico
positivo en las entrevistas semi-estructuradas de evaluacin al hacer uso de
las estrategias de comunicacin OARS de la Entrevista Motivacional de
Miller y Rollnick (2013).

El uso de esas estrategias supone que el profesional ha asumido una

postura de no saber o de ignorancia del terapeuta en los intercambios
con el usuario (Anderson y Goolishian, 1996; DeJong y Berg, 1998). El
profesional busca indagar en las narrativas del entrevistado cmo vive y
entiende la persona su vida, cmo da sentido a su experiencia y cmo la
organiza. Para alcanzar este objetivo, el entrevistador fomenta un espacio
relacional, dialogal, asumiendo una posicin de ignorancia; es decir, el
entrevistador no conoce por anticipado el mundo de significados del
usuario, y slo puede tener acceso a ese mundo a travs de preguntas
(abiertas).

DeJong y Berg (1988, p. 9) describen de la siguiente forma esa posicin del

entrevistador:

Si [] usted desea colocar a sus usuarios en la posicin de ser expertos

respecto a sus propias vidas, tiene que saber cmo dejar a un lado su
propio marco de referencia lo ms que sea posible, y explorar el de sus
usuarios. En otras palabras, debe aprender cmo adoptar la postura de
no saber. [] un profesional nunca sabe a priori (en virtud de un marco
de referencia experto) el significado de las experiencias y acciones del
usuario. Por el contrario, el profesional debe apoyarse en las
percepciones y explicaciones del usuario.
 29

b) Acuerdo en las metas o en los objetivos del tratamiento: es decir, el

terapeuta y el usuario necesitan estar de acuerdo acerca de lo que el
usuario desea conseguir en el tratamiento.

Este documento tiene relacin con este componente de la Alianza

Teraputica, y se describirn diversas estrategias para negociar las metas
del tratamiento y co-construir objetivos teraputicos SMART.

c) Acuerdo en las tareas del tratamiento: este componente se refiere a las

acciones y pensamientos que forman parte del trabajo en el proceso
teraputico.
Y la literatura, como se ha mencionado ms arriba, ha sugerido que el
terapeuta requiere individualizar los mtodos o las tareas del tratamiento
segn las circunstancias y caractersticas particulares de cada usuario
(Bleuter, Moleiro y Penela, 2004; Norcross, 2010; Perkinson, Jongsma y
Bruce, 2009).

Se sugieren los siguientes pasos para el inicio del diseo de un Plan de

Tratamiento Centrado en el usuario, los que estn representados aqu en la forma
de un rbol para la toma de decisiones de las intervenciones del profesional,
segn el discurso del usuario en respuesta a la proposicin de los profesionales
(Retroalimentacin al usuario):

Entrevistas de Evaluacin
Integral

Sntesis Diagnstica

Retroalimentacin al usuario:
Problemas y recursos observados;
Proposicin de Metas
Teraputicas
 30

Qu piensa de esto?

Discurso de Cambio Discurso de Cambio Discurso de estatus

Movilizador Preparatorio quo o de
discordancia

Co-construccin de Intervenciones para la Estrategias para

objetivos teraputicos resolucin de la rodar con la
SMART para esa Meta Ambivalencia resistencia y para
negociar una Meta
aceptable para el
usuario

Discurso de Cambio Discurso de Cambio

Movilizador Movilizador

Co-construccin de Co-construccin de
objetivos teraputicos objetivos teraputicos
SMART para esa Meta SMART para esa Meta

En las pginas siguientes se describen los pasos para el inicio del diseo del Plan
de Tratamiento Centrado en el usuario.
 31

Paso 1: Sntesis diagnstica

El equipo de tratamiento se rene para compartir su apreciacin profesional

acerca del usuario (Sntesis Diagnstica), y elabora el Listado de Problemas, y de
Recursos y Fortalezas del usuario.

El equipo define las Metas del tratamiento para los distintos problemas
determinados en la evaluacin integral; y las jerarquiza en el tiempo.

El equipo tambin puede conversar acerca de los Objetivos Teraputicos que el

usuario requerira actuar para alcanzar las Metas definidas, y tambin puede
conversar acerca de las intervenciones y actividades teraputicas que sera
adecuado implementar con el usuario para facilitar el logro de los Objetivos y el
alcance de las Metas teraputicas.

Sin embargo, los profesionales pueden asegurar de antemano que los usuarios
estarn de acuerdo con las Metas que ellos como expertos 18 consideran que son
las ms pertinentes para ese usuario?, concuerdan esas Metas con la motivacin
intrnseca del usuario (Miller y Rollnick, 2013), es decir, con sus propias Metas
para el tratamiento?

Se sugiere que el equipo de tratamiento desarrolle un plan estratgico 19 para la

devolucin al usuario de sus observaciones y conclusiones de la Evaluacin
Integral (retroalimentacin, Miller, 1982/2008, 1995), y de las Metas sugeridas
para ste.

18
Expertos, porque tienen conocimiento y experiencia en el tratamiento de personas con
consumo problemtico de drogas y/o alcohol (Art. 14: El establecimiento deber contar con
personal idneo, con conocimiento y experiencia en el tema y en nmero suficiente para llevar
adelante, adecuada y permanentemente, los programas teraputicos y de rehabilitacin. Dto. 4,
MINSAL, 2010)

19
Estratgico, en el sentido que debiera considerarse la respuesta a la influencia social del
usuario para el diseo de ese plan (Bleuter, Moleiro y Penela, 2004; Norcross, 2010).
 32

Paso 2: Retroalimentacin al usuario

La retroalimentacin al usuario consiste en que el equipo profesional,

representado por uno o dos de sus miembros, informa resumidamente al usuario
de las observaciones diagnsticas (problemas observados, recursos y fortalezas),
y las Metas que el equipo propone para el tratamiento.

A continuacin, el profesional pregunta al usuario: qu piensa de esto?20

La respuesta del usuario permitir tener acceso a su discurso de cambio acerca

de las distintas Metas propuestas por los profesionales (discurso de cambio
movilizador, discurso de cambio preparatorio, o discurso de estatus quo o
discordancia; Miller y Rollnick, 2013).

El paso siguiente estar determinado por el discurso de cambio del usuario

relacionado con cada Meta definida por los profesionales:

a) Discurso de cambio movilizador: el usuario est de acuerdo con la Meta

propuesta por el equipo; y su discurso indica que est dispuesto a realizar
acciones o ya ha iniciado acciones para alcanzar la Meta.

Con este usuario, los profesionales pueden iniciar el proceso de co-

construccin de objetivos teraputicos SMART para el logro de esa Meta.

b) Discurso de cambio preparatorio: el usuario est de acuerdo con la Meta

propuesta por el equipo, pero su discurso de cambio denota Ambivalencia 21,
expresada generalmente en trminos de deseos o necesidades. 22

20
Una pregunta clave, ya que sita al usuario como un evaluador de las conclusiones y
sugerencias del equipo profesional.

21
Contemplacin (Prochaska y DiClemente, 2005)
 33

De acuerdo a Miller y Rollnick (2013) los profesionales requieren

implementar estrategias para que ese discurso de cambio se convierta en
discurso de cambio movilizador, antes de iniciar la co-construccin de
objetivos teraputicos SMART.

Es poco probable que un usuario se comprometa con un plan de accin

para el logro de Metas del tratamiento, si no ha resuelto su ambivalencia
respecto a esas Metas.

c) Discurso de estatus quo o discordancia: es decir, el usuario no est de

acuerdo con la Meta propuesta por el equipo profesional.

Miller y Rollnick (2013) sugieren que los profesionales usen estrategias para
rodar con la resistencia para negociar una Meta con el usuario (estas
estrategias tienen como objetivo evitar el deterioro del vnculo teraputico
positivo desarrollado hasta el momento con el usuario).

Paso 3: Intervenciones segn el discurso de cambio del usuario

Con el objetivo de fomentar un vnculo teraputico positivo con el usuario, y su

compromiso con su cambio de comportamientos, se sugiere la siguiente secuencia
de trabajo con el usuario:

1. Inicie la co-construccin de objetivos teraputicos SMART para aquellas

Metas respecto a las cuales el usuario ha enunciado discurso de cambio
movilizador.
Se sugiere solicitar al usuario que establezca una jerarqua de importancia
para l de esas Metas.

22
Por ejemplo, Deseara sentirme ms en confianza con las personas, Me gustara encontrar un
trabajo mejor, pero no creo que lo encuentre, ya que s que no tengo mucha educacin. (Miller
y Rollnick, 2013)
 34

2. Luego, aborde las Metas para las cuales el usuario presenta discurso de
cambio preparatorio, e inicie la co-construccin de objetivos teraputicos
SMART cuando el usuario verbalice discurso de cambio movilizador.

3. En ltimo lugar, focalcese en las Metas para las cuales el usuario ha

emitido discurso de cambio de status quo o discordancia.

Como puede observarse, este proceso puede requerir ms de una sesin de

trabajo.

Vanse en el Anexo N 7, intervenciones para el discurso de cambio preparatorio,

y para el discurso de status quo o discordancia.

5.2 Co-construccin con el usuario de objetivos teraputicos segn el

enfoque SMART

La literatura acerca de la co-construccin de objetivos teraputicos segn el

modelo SMART u objetivos bien formulados, propone diversas estrategias de
conversacin con el usuario que facilitan lo siguiente:

a) Involucrar al usuario como protagonista de su proceso de cambio

teraputico, en lugar de situarlo como un receptor pasivo de las sugerencias
y las intervenciones de los profesionales (DeJong y Berg, 1998; Miller y
Rollnick, 2013);
b) Fomentar en el usuario una proyeccin hacia el futuro, lo cual promueve
expectativas positivas u optimismo acerca del resultado de sus acciones
(Duncan, Miller y Sparks, 2004; Frank, 1982/1988);
 35

c) Que el usuario piense/imagine desde su propia perspectiva los

verificadores de logro de los objetivos teraputicos (comportamientos
especficos que puedan ser observados y cuantificados);
d) Indagar si el usuario ya ha realizado cambios que lo acercan hacia la meta
deseada, cuantificar esos cambios, e indagar acerca de las acciones
realizadas;
e) Si el usuario aun no ha iniciado acciones, conversar acerca de qu
acciones lo ayudaran a lograr la meta, y cundo iniciara esas acciones
(Miller y Rollnick, 2013).

Por medio de una conversacin hipottica con dos usuarios, se revisarn las
estrategias sugeridas por la literatura:

Ejemplo 1

Meta: Aprender habilidades para disminuir su consumo de alcohol.

Profesional (P): Entonces don Juan, usted me dice que lo ms es importante

para usted es aprender habilidades para disminuir su consumo de alcohol.
Usuario (U): S el alcohol me ha hecho mucho dao, y he perdido mucho.
P: Qu ser distinto para usted si aprende habilidades para disminuir
su consumo de alcohol?23
U: Todo estara mejor mucho mejor [Respuesta muy amplia, vaga, no
describe comportamientos especficos que puedan ser observados y
cuantificados]
P: Las cosas mejoraran para usted. (Reflejo)
23
Advirtase que el profesional pasa por alto el comentario del usuario acerca de los daos
que le ha ocasionado su consumo de alcohol, y se centra en lo que el usuario puede obtener al
alcanzar la meta propuesta. Es obvio que el usuario ya ha problematizado el consumo de
alcohol, y es probable que se haya referido a esos daos en las entrevistas de Evaluacin
Integral. Si el profesional se centrara en ese comentario del usuario en esta conversacin, usara
muchos minutos en conversar acerca del problema del usuario, y es probable que perdiera de
vista el objetivo de esta entrevista: construir posibilidades o soluciones para el problema, e
indagar acerca de cunto ha progresado el usuario desde el momento en que ingres a la
Primera Etapa del tratamiento.
 36

U: Creo que casi todo mejorara

P: Qu estar haciendo usted en forma diferente si aprende habilidades
para reducir su consumo de alcohol?24
U: Me juntara menos con mis amigos y volvera temprano a la casa
despus del trabajo
P: Si entiendo bien, dedicara ms tiempo a su familia (Conjetura emptica)
U: S, y como andara bueno y sano, podramos conversar con mi seora en
lugar de discutir
P: Es decir, estara sobrio y conversara amigablemente con su seora
(Reflejo)
U: S, porque a ella no le gusta que yo llegue a la casa un poco pasado de
copas usted entiende
P: Es decir, habra ms das en la semana en las cuales usted estara sobrio,
dedicara ms tiempo a conversar con su seora, y esas conversaciones
seran armoniosas (Resumen)
U: S
P: Entonces, usted y su seora 25 podrn darse cuenta que usted est
aprendiendo habilidades para reducir su consumo de alcohol, si:
a) Regresa a la casa temprano despus del trabajo;
b) Est sobrio cuando regresa a su casa.
c) Conversa con su seora;
d) Las conversaciones son armoniosas.
U: S
P: Le voy a preguntar algo que le puede sonar extrao; imagine una escala
de 1 a 10 [el profesional dibuja una lnea], donde 1 es llegar tarde la casa,
qu nmero sera llegar temprano a la casa para usted?...26

24
El objetivo de esta pregunta es ayudar al usuario a pensar en trmino concretos
comportamientos de l que le ayudarn a percatarse que la situacin ha mejorado.

25
Advirtase como se est introduciendo a un otro significativo como testigo de los cambios
realizados por el usuario.

26
El uso de esta pregunta de escala ayuda al usuario a pensar en trminos cuantitativos, y
posibilita obtener una medicin desde el punto de vista del usuario del comportamiento deseado.
 37

U: Un 8 porque hay das en que podra atrasarme

P: Actualmente, qu nmero representa el horario en que usted est
llegando actualmente a su casa?...
U: Para serle sincero, un 4 usted sabe, a veces cuesta decirle que no a los
amigos
P: Qu cosas ha hecho para estar actualmente en un 4, y no en 2 o en 1?... 27
U: Me ha costado es que mis amigos son muy insistentes me avergenza
un poco decirle cmo lo he hecho les he mentido, y les he dicho que la
vieja est enferma y tengo que ir a cuidarla
P: Y no se ha sentido bien consigo mismo, porque ha tenido que mentirles
(Conjetura emptica)
U: S yo debiera ser capaz de decirles no a mis amigos sin tener que
recurrir a excusas y a mentiras
P: Y se sentira bien consigo mismo si fuera capaz de comunicar a sus amigos
lo que usted verdaderamente siente o piensa (Conjetura emptica)
U: S
P: Entonces, si entiendo bien, comunicar a sus amigos lo que usted
verdaderamente siente o piensa, es una habilidad que lo ayudar a
regresar temprano a su casa, y a estar sobrio
U: S
P: Si pensamos en una escala de 1 a 10 [el profesional dibuja nuevamente
una lnea], donde 1 es dar excusas y mentir a sus amigos en lugar de
comunicarles lo que usted verdaderamente siente y piensa, y 10 es sentirse
bien consigo mismo porque es capaz de comunicar lo que siente y piensa,
en qu nmero se encuentra usted actualmente?
U: Un 2 es que siempre me ha costado decir que no
P: Qu se imagina que podra comenzar a hacer para comunicar a sus
amigos lo que verdaderamente siente y piensa?
U: No se me ocurre nada es que siempre he sido as

27
Esta pregunta ayuda al usuario a pensar en lo que ha logrado hasta el momento, lo cual
fomenta su sentimiento de autoeficacia. (Miller y Rollnick, 2013)
 38

P: Existen diversas tcnicas que las personas podemos aprender para

comunicar a los dems lo que verdaderamente sentimos y pensamos y
sentirnos bien con nosotros mismos28
U: Y usted puede ensearme esas tcnicas?
P: S, ac en el Centro tenemos unas sesiones de grupo, en las cuales
nuestros usuarios aprenden esas tcnicas29
U: Y cundo puedo comenzar?
P: Antes de responderle, permtame hacer un breve resumen de lo que hemos
conversado hasta aqu: en la medida que usted aprenda a comunicar a
otras personas lo que verdaderamente siente y piensa, sus amigos por
ejemplo, adems de sentirse bien consigo mismo, podr llegar temprano a
la casa, estar sobrio, y podr dedicarle tiempo a su familia
U: S
P: Entonces usted y nosotros nos daremos cuenta que su participacin en
esas sesiones de grupo [Actividad] en las cuales podr aprender a
comunicar a otras personas lo que verdaderamente siente y piensa
[Objetivo teraputico], lo estar ayudando porque se sentir bien consigo
mismo, llegar ms veces temprano a la casa y estar sobrio [Verificadores
de logro] [El profesional puede escribir esto en la planilla del Plan de
Tratamiento Individualizado de don Juan]
U: S Cundo puedo comenzar a asistir a esas terapias?
P: Esta misma semana, porque esa es una actividad que realizamos todas las
semanas en nuestro Centro
U: Qu bueno, porque puchas que lo necesito!
P: Y ser un agrado para nosotros poder ayudarlo!... Ahora permtame que le
haga otra pregunta; usted me dijo que al llegar temprano a la casa, sobrio,
podra conversar con su seora en una forma armoniosa
28
Como el comentario del usuario indica que no sabe cmo actuar en forma asertiva, el
profesional hace referencia a una actividad teraputica que podra serle til. Obsrvese que se
abstiene de decirle algo como: Don Juan, lo que usted necesita es aprender asertividad, y tiene
que asistir a sesiones para aprender a ser asertivo.

29
Competencia actuar con asertividad (una de las competencias que favorecen la integracin
social) (SENDA, 2014).
 39

U: S
P: Usted tambin me dijo que en una escala de 1 a 10 que representa el
horario en que llega a la casa, estaba llegando un 4, es decir, ha habido
diversas veces en las que ha llegado temprano y sobrio a la casa
U: S
P: Cmo ha sido la relacin con su esposa esos das?...
U: Ms o menos no ms aunque no hemos peleado porque como he estado
sobrio, no le hecho caso
P: Cmo as don Juan?...
U: S, porque aunque he llegado temprano, la vieja me ha pescado poco con
su tpica cara de indiferencia y usted sabe, tpico de las mujeres
siempre se acuerdan de los errores que uno comete, y no pescan las cosas
buenas que uno hace
P: Qu interesante don Juan!... porque lo que me est contando tiene que ver
con la sugerencia del equipo que usted y su seora necesitan Aprender
habilidades para hacer de la relacin de pareja una relacin armoniosa
y satisfactoria para ambos [Meta]30
U: S, lo necesitamos porque no me gustara tener que separarme
P: Y su seora tambin ha dicho en las entrevistas que ha tenido con la
Asistente Social que no le gustara tener que separarse de usted Para
ambos su relacin matrimonial es importante y quieren mantenerla
U: S
P: Le parece que acordemos un horario para que podamos reunirnos los tres
usted, su seora y yo para que podamos conversar acerca de esto, y
pensar en la mejor forma en que podramos ayudarlos?... 31
U: Si quiere hace pasar a mi seora y le pregunta, ya que vino conmigo hoy
da, y me est esperando
P: Excelente don Juan!... La voy ir a buscar

30
Advirtase que el profesional no indaga acerca de los errores que ha hecho el usuario, sino
que propone otra Meta.

31
Evidentemente, se requiere conversar con la pareja para co-construir objetivos teraputicos y
determinar los verificadores de logro de la eventual terapia de pareja.
 40

Ejemplo 232

Meta: Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base de cocana y

alcohol.

Psiclogo (P): Don Pedro, lo hemos citado con la Asistente Social a esta
reunin para conversar de varias cosas que consideramos muy
importantes.
Asistente Social (AS): S don Pedro, usted se ha reunido a solas conmigo y
con el Psiclogo, para conversar acerca de su vida actual, de su pasado, y
de lo que usted espera para su futuro. Y este es el momento para que
nosotros le informemos lo que hemos observado y las conclusiones a las
cuales hemos llegado, respecto a lo que tenemos que hacer, usted junto a
nosotros, para que usted logre lo que nos ha contado que es importante
para usted. (Encuadre para la reunin)
P: Don Pedro, usted ha permanecido 2 meses en el CTA, y hemos observado
que se ha esforzado en lograr lo que se propuso en su Plan de Cambio
para estos 2 meses en el CTA33 Hemos conversado que esto le ha
costado mucho esfuerzo que estuvo a punto de rendirse pero ha

32
Conversacin hipottica con un usuario infractor de ley que ha ingresado en forma voluntaria a
un Centro de Tratamiento del Convenio SENDA-Gendarmera en el subsistema cerrado de
Gendarmera.

33
En el Convenio SENDA-Gendarmera, antes de ingresar a tratamiento en un mdulo segregado,
los usuarios participan en un Pre-tratamiento Motivacional efectuado en un taller grupal (Pacheco
y Lara, 2009). Cuando los usuarios ingresan al tratamiento en el Centro de Tratamiento de
Adicciones (CTA), la primera intervencin con el usuario despus que ha firmado los
Consentimientos Informados (aceptacin de los derechos y deberes descritos en el Reglamento
del CTA, y autorizacin para el screening de orina es el desarrollo de un Plan de Cambio (Miller,
1995) para el primer mes en tratamiento.

En el Convenio SENDA-Gendarmera se usa el screening de orina al azar durante el tratamiento

de los usuarios (NIDA, 2006); esto tiene 2 objetivos: asegurar que los usuarios en tratamiento no
incurran en una falta grave al Reglamento Penitenciario, y fomentar la autoeficacia de los
usuarios al resultar negativo el screening.
 41

perseverado a pesar de las dificultades y ha logrado permanecer 2 meses

en el CTA. (Reconocimiento)
U: S, don XXX, estuve a punto de mandar todo al carajo disculpe seorita
pero esa es la verdad Yo estaba acostumbrado en el mdulo a consumir
cuando haba y casi siempre haba Y en la carreta las cosas son bien
distintas a lo que ocurre en este CTA
AS: Cmo as, don Pedro? (Invitando a elaborar)
U: S, porque en la carreta yo no era un perkin Puchas que me cost esto
de servir la comida a los compaeros y ms encima lavar la loza! En el
mdulo, cuando uno quiere quedar bien con el Funcionario, toma una
escoba y hace como que barre por aqu o por all pero ac, la cosa es
distinta si usted tiene que barrer, tiene que hacerlo bien Adems,
cuando uno tiene un problema con un compaero y aqu hay compaeros
bien complicados he aprendido que no puedo mandarlos a la cresta
disculpe seorita y puchas que me ha costado!, usted sabe que no soy
de genio fcil malas pulgas me decan en el barrio y en la casa...
P: Por lo que usted nos cuenta don Pedro, no ha sido fcil estar aqu pero al
parecer ha aprendido varias cosas que antes no practicaba (Reflejo y
Conjetura Emptica)
U: As es no ms es que estar aqu en la teraputica es distinto a estar en el
mdulo Como usted ha tenido la suerte de no estar preso, no conoce
cmo es vivir en la ley de la selva usted se acostumbra y se aviva o lo
va a pasar muy mal y yo no lo pasaba mal en el mdulo usted me
entiende
P: Cuando usted ingres al CTA, nos dijo que lo que usted quera lograr era
dejar de consumir drogas, recuperar a su familia, y no volver a caer preso,
porque esta es su segunda condena34
U: Si, porque por culpa de la droga me he metido en muchos problemas no
pescaba a mi seora ni a mis hijos usted sabe, por culpa de la adiccin

34
Obsrvese como los profesionales mantienen el foco de la entrevista Devolucin de la
Evaluacin Integral y Plan de Tratamiento Individual, ignorando a propsito ciertos comentarios
del usuario.
 42

tuve que salir a robar aunque la segunda condena, sta que estoy
cumpliendo, fue un puro accidente no ms yo ni siquiera estaba metido
en la casa, estaba afuera aguaitando usted sabe pero el Juez dijo que
yo era cmplice y reincidente y aqu estoy
AS: E imaginamos que lo que usted desea conseguir, dejar de consumir
drogas, recuperar a la familia y mantener su libertad cuando cumpla esta
condena, son motivaciones muy importantes para usted, ya que ha hecho
esfuerzos para mantenerse en el CTA durante estos dos meses, a pesar de
las dificultades (Reconocimiento)
U: S seorita es que yo no soy malo como cree la otra seorita Psicloga
[Area Tcnica], o mi seora toda la culpa la tiene la droga
P: Para usted el consumo de drogas se convirti en un gran problema
(Reflejo)
U: S pero estar aqu me ha ayudado a mejorarme imagnese!... dos
meses sin consumir a veces pienso que ya me he curado
AS: Don Pedro, esta reunin tiene el objetivo de contarle lo que hemos
observado en usted, y lo que creemos que tenemos que hacer en los
prximos meses para ayudarlo a conseguir lo que usted desea.
(Responsabilizacin y fomento de la autonoma)
U: Soy todo odos usted sabe lo nico que quiero es puro recuperarme
AS: Considerando los problemas que hemos observado que usted tiene,
creemos que si quiere lograr lo que se propone, dejar de consumir
drogas, recuperar a la familia y mantener su libertad cuando cumpla esta
condena hay bastante trabajo que hacer y no ser fcil
P: [Describe diversos problemas observados en el usuario. Y luego enuncia 4
Metas para el usuario, la primera de las cuales es Aprender habilidades
para dejar de consumir pasta base de cocana y alcohol]
AS: Qu piensa de esto don Pedro?
U: Puchas, parece que tengo hartos problemas!...
 43

P: Pero parece que usted ya haba pensado en algunos de ellos, ya que nos
dijo que le gustara que lo ayudramos a dejar de consumir droga, a
recuperar a sus hijos, y a aprender un oficio. (Reflejo)
U: S, pero yo no haba pensado en todo los que ustedes me estn diciendo.
AS: Cul considera que es el problema ms importante del que debemos
ocuparnos primero? (Miller y Rollnick, 2013; Prochaska y DiClemente,
2005)
Usuario: La droga la pasta base me tena destruido pero el alcohol!, no
creo que sea adicto, ya que lo controlo ac en el mdulo consum poca
chicha como que hasta me olvid del alcohol
[]
P: Entonces don Pedro, si entiendo bien, lo ms importante para usted, por
ahora, es Dejar de consumir pasta base, Recuperar a sus hijos, y
Descubrir en qu le gustara trabajar. (Resumen; e implicacin que en el
futuro podran surgir nuevas metas)
U: S.
P: Conversemos primero acerca de Aprender habilidades para dejar de
consumir pasta base. (Invitando a elaborar)
Usuario; S, lo de la pasta est bien, porque yo no tengo problemas con el
alcohol
AS: Qu sera distinto para usted si aprende habilidades para dejar de
consumir pasta base?
U: Todo cambiara, las cosas estaran mejor, mucho mejor (Respuesta muy
amplia, vaga)
AS: Las cosas seran distintas, y seran una mejora para usted. (Reflejo)
U: Todo sera distinto todo mejorara Sera un nuevo Pedro
P: Qu estara haciendo usted en forma diferente al aprender habilidades
para dejar de consumir totalmente pasta base?
U: Ya no andara pensando en la pasta no me dolera la guata no andara
psicoseado no me metera en problemas
 44

P: Entiendo, la necesidad de consumir pasta base no andara rondando por su

mente a cada rato los craving disminuiran (Reflejo)
U: S aunque eso cuesta porque soy muy drogadicto
AS: Es algo difcil, porque ha consumido durante muchos aos (Reflejo)
U: S pero tengo que hacer el esfuerzo (Discurso de cambio movilizador)
AS: Para usted es importante esforzarse para dejar de consumir esa droga
(Reflejo)
U: Y s que no me la puedo slo aunque creo que ya estoy mejor pero no
le puedo prometer que no consumira si me voy maana de la teraputica
P: Cmo podramos, usted y nosotros, darnos cuenta en los prximos 2
meses35 que se est esforzando por aprender habilidades para dejar de
consumir pasta base? (Pregunta que busca extraer comportamientos
observables, y por lo tanto mensurables)
U: No consumiendo bueno, aqu no hay pero igual podra
consegurmela usted sabe
P: Si entiendo bien, usted y nosotros nos daramos cuenta de su esfuerzo si
los test de orina salen negativos? (Pregunta que busca ratificar un
comportamiento concreto)
U: S.
AS: Qu otras cosas puede hacer usted para que se d cuenta que se est
esforzando en mantener la abstinencia?
U: Las terapias ir a las terapias no hacerles el quite como algunos
compaeros
AS: Es decir, para usted ser importante asistir a las sesiones individuales y
de grupo que le propongamos (Reflejo)
U: S y hablar en las terapiano como algunos compaeros que van a
calentar asiento no ms
AS: Asistir a las actividades y participar en ellas, dando sus opiniones y
cooperando (Reflejo, y describe comportamientos concretos,
mensurables)
35
Fecha en la cual se evaluarn los progresos en el PTI, segn las Orientaciones Tcnicas del
Convenio SENDA-Gendarmera.
 45

U: S.
P: Muy bien Don Pedro, he escrito aqu en esta hoja lo que usted ha dicho
[Resultados, Indicadores de logro] esto es lo que usted y nosotros
observaremos para darnos cuenta del esfuerzo que usted realizar para
Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base: Los test de
drogas saldrn negativos; usted asistir a las sesiones individuales y
grupales; y en esas sesiones participar activamente, aportando sus puntos
de vista y participando en las actividades propuestas
U: S, escriba no ms
[]
AS: Respecto al segundo punto, Recuperar a mis hijos, qu sera
diferente en su vida si recupera a sus hijos?
U: Bueno me vendran a ver podra conversar con ellos
AS: Es decir, recuperar a sus hijos significara que usted tendra contacto con
ellos, y podran compartir en los das de visita (Reflejo)
U: S pero mi mam me ha dicho que mi seora no quiere que ella los traiga
a verme
AS: Es un problema difcil ya que sus hijos viven con la mam de ellos y no
con su abuela, es decir su mam (Reflejo)
U: Es bien difcil No s cmo podra hacer para verlos
AS: Cumpliendo esta condena usted se ha dado cuenta que se haba
despreocupado de sus hijos; al parecer por las conversaciones que ha
tenido con su mam; se ha sentido culpable y le gustara remediar esa
situacin; sin embargo, usted no sabe cmo hacer para que sus hijos
vengan a la visita (Resumen)
U: Es un problema y no se me ocurre qu hacer
AS: Permtame hacerle una sugerencia, o quiz dos sugerencias. La primera
sugerencia: podramos reunirnos y desarrollar un plan para hacer ms
probable que sus hijos comiencen a visitarlo
U: Eso estara bien
 46

AS: Y la segunda sugerencia: en esas reuniones podramos conversar acerca

de las cosas que necesitan todos los nios de la edad de sus hijos, y cmo
les gusta que se comporten los paps es decir, ayudarlo a prepararse
para compartir la visita con los hijos, porque usted me ha dicho que cuando
estaba en libertad no los pescaba, y hace mucho tiempo que no les ve
U: S, creo que eso me servira
AS: Entonces, puede mi colega XXX escribir en la hoja, que usted y nosotros
nos daremos cuenta que est haciendo esfuerzos para recuperar a sus
hijos, si asiste a las sesiones individuales conmigo para que desarrollemos
un plan para que sus hijos lo visiten, y conversemos acerca de las
necesidades de los nios y del comportamiento de los padres que se
ocupan del bienestar de sus hijos?
U: S, don XXX, anote eso no ms

5.3 Revisin peridica del Plan de Tratamiento Individualizado

Los Planes de Tratamiento Individualizados requieren ser revisados en
forma peridica, debido a las siguientes razones:

a) La evaluacin/monitoreo de los progresos del usuario (evaluacin y entrega

de retroalimentacin) contribuye a mejorar significativamente los resultados
del tratamiento (Goodman et al., 2013).

b) Evaluar si las Metas del tratamiento consensuadas con el usuario son las
adecuadas para ste. Por ejemplo, un usuario podra haber determinado la
Meta disminuir el consumo de como la meta preferida, pero le ha sido
difcil alcanzar lo que se ha propuesto (por ejemplo, la cantidad de la
sustancia consumida o la frecuencia de consumo); en este caso, sera
necesario reformular la meta para reemplazarla por desarrollar habilidades
para abstenerse del consumo de, y determinar con el usuario los
 47

comportamientos (Objetivos) que lo ayudaran a alcanzar la meta

reformulada (Berg y Miller, 1996).

c) Evaluar si las intervenciones de tratamiento (Actividades) seleccionadas

por el equipo para ayudar al usuario a alcanzar los objetivos de tratamiento
co-construidos han sido efectivas; y reemplazarlas por otras
intervenciones cuando se advierte que no han sido efectivas.

d) En el transcurso del tratamiento pueden ocurrir problemas que no estaban

presentes en la vida del usuario cuando se realiz la Evaluacin Integral 36, o
que emergieron en el transcurso del proceso de recuperacin del usuario
(por ejemplo, eventos de vulneracin de derechos en la niez, y se requiere
la implementacin de intervenciones de tratamiento especficas).

Las Orientaciones Tcnicas del Convenio SENDA-MINSAL (SENDA, 2015a)

indican que el Plan de Tratamiento Individualizado del usuario requiere ser
evaluado en forma peridica desde el ingreso formal del usuario al plan
teraputico; sin embargo no se define el perodo de tiempo en el cual realizar la
evaluacin.

Asimismo, las Orientaciones Tcnicas (SENDA, 2015a) indican que el equipo

profesional debe aplicar el instrumento TOP (Treatmemt Outcomes Profile, Perfil
de Resultados de Tratamiento) para monitorear los resultados teraputicos del
tratamiento.

Los programas de tratamiento deben aplicar el TOP al ingreso (dentro de las dos
primeras semanas) y cada tres meses hasta el egreso del usuario, y se
recomienda igualmente utilizarlo durante la fase de seguimiento.

36
Por ejemplo, ocurrencia de crisis no normativas en la familia de origen o en la familia de
procreacin, para las cuales el usuario no posee habilidades de afrontamiento para sortear con
xito esas dificultades. Otro tipo de crisis no normativa puede ser la prdida de la fuente laboral,
por razones ajenas al comportamiento del usuario. Por lo tanto, estas crisis implicarn nuevas
necesidades de tratamiento.
 48

Se indica, adems, que la informacin recogida puede ser utilizada como una
fuente adicional para el desarrollo y monitoreo del Plan de Tratamiento Individual
(PTI).

Tomando en consideracin esas recomendaciones, el PTI del usuario debiera ser

evaluado a lo menos, cada 3 meses. Sin embargo, y de acuerdo a las Metas
consensuadas para el tratamiento del usuario, el PTI puede contener metas a
Corto Plazo (y objetivos teraputicos asociados) cuyo plazo para el logro de la
misma puede ser inferior a 3 meses. Por lo tanto, se sugiere que la frecuencia
para la evaluacin del PTI del usuario est determinada por los tiempos indicados
en ese documento para el logro de las Metas y los objetivos teraputicos
asociados, con una periodicidad que no puede ser mayor a 3 meses.

Las Orientaciones Tcnicas indican, adems, que se debe asignar explcitamente

el referente tcnico (Administrador de Caso; Center for Substance Abuse
Treatment, 2012) que ser responsable de la coordinacin de las acciones
teraputicas y del seguimiento de la evolucin clnica del usuario y su familia,
durante todo el proceso de tratamiento y seguimiento.

De acuerdo a la metodologa sugerida en este documento para el diseo de un

Plan de Tratamiento Centrado en el usuario; se recomienda que el profesional que
entrega la Retroalimentacin al usuario de las conclusiones de la Evaluacin
Integral, sea el referente tcnico (Administrador de Caso) mencionado en las
Orientaciones Tcnicas del Convenio SENDA-MINSAL (SENDA, 2015a).

6. REFLEXIONES FINALES

De acuerdo a la poltica del Area de Tratamiento de SENDA, el segundo borrador

de este documento fue revisado por profesionales de 14 programas de tratamiento
 49

del Convenio SENDA-MINSAL de catorce Regiones del pas, y una Psicloga del
MINSAL; quienes entregaron una retroalimentacin acerca de su estructura, de
sus contenidos y de las sugerencias metodolgicas para el diseo de Planes de
Tratamiento Individualizados de los usuarios del Convenio.

En general, la apreciacin de los revisores es que ste es un documento til para

los equipos de tratamiento, porque es una revisin bibliogrfica actualizada de la
literatura contempornea en el rea, est escrito en un lenguaje de fcil
comprensin, y aporta ejemplos concretos sin tecnicismos que son tiles para
implementar la metodologa sugerida; y entregaron algunas sugerencias para
mejorar el texto, las cuales fueron tomadas en consideracin en esta versin final.

Sin embargo, algunos de esos revisores plantearon dos aprensiones respecto a la

aplicabilidad de la metodologa sugerida en este documento:

1) Se requiere mucho tiempo para implementar la metodologa sugerida, lo

cual supone una tensin con el nmero de usuarios que son atendidos en
los programas de tratamiento.

2) El documento propone una metodologa cuyos fundamentos

epistemolgicos y tcnicos corresponden a los de la terapia sistmica
breve, lo cual puede generar una tensin en los profesionales que no
adhieren a ese enfoque de tratamiento.

A continuacin, se abordarn en detalle ambas aprensiones:

Tiempo necesario para disear Planes de Tratamiento de acuerdo a la

metodologa sugerida

Tienen razn esos colegas que se requiere de un mayor tiempo de trabajo en

equipo, y con el usuario, para implementar la metodologa sugerida en este
 50

documento, si se lo compara con la prctica actualmente desaconsejada de

disear Planes de Tratamiento estndar para todos los usuarios, o el diseo de
Planes de Tratamiento desde el punto de vista de los expertos, sin incorporar la
visin de los usuarios en su propio plan para su recuperacin.

Sin embargo, si se consideran las etapas sugeridas por la literatura y descritas en

este documento para disear Planes de Tratamiento, todos los equipos con
posterioridad a las entrevistas de Evaluacin Integral de los usuarios se renen en
una reunin clnica para compartir sus impresiones diagnsticas y a pensar en el
diseo del tratamiento del usuario. La diferencia entre el diseo tradicional de
Planes de Tratamiento y un Plan de Tratamiento Centrado en el Usuario, es que
despus de la reunin del equipo de tratamiento (en la cual se espera que los
profesionales se hayan colocado de acuerdo acerca de cmo imaginan el
tratamiento para ese usuario37), uno o dos profesionales del equipo se renen con
el usuario (y su red de apoyo, si lo consideran conveniente) a reflexionar acerca
de las proposiciones del equipo profesional para su tratamiento.

El tiempo que se requerir en esa conversacin depender de las metas que el

usuario tenga para si mismo, y de su disposicin para el cambio de
comportamientos. Es probable que con los usuarios que han buscado tratamiento
en forma voluntaria, y que han participado en entrevistas de Evaluacin Integral
que hayan fomentado su reflexin acerca de su persona y de sus circunstancias,
estn lo suficientemente movilizados y preparados para emprender acciones para
su recuperacin. La metodologa propuesta para construir objetivos SMART es
una intervencin teraputica en si misma, porque fomenta en el usuario una
proyeccin hacia el futuro, e imaginar los pasos que requiere dar para alcanzar
ese futuro deseado. Adems, las intervenciones propuestas para disear objetivos
SMART promueven la responsabilizacin de los usuarios de sus comportamientos.

37
Es decir, los profesionales han compartido su visin experta de los problemas y recursos
actuales del usuario, y han evitado explayarse en teoras e hiptesis comprensivas acerca de
cmo el usuario lleg a desarrollar sus problemas actuales.
 51

Es probable que los usuarios que han acudido al programa de tratamiento bajo
coaccin informal (familia, empleadores) o formal (sistema judicial), estn aun en
Contemplacin (ambivalencia) respecto a un plan de tratamiento 38. Y quiz tome
ms tiempo el diseo del Plan de Tratamiento, pero ese no ser un tiempo
malgastado, porque en la medida que el usuario se comprometa con ese plan, es
ms probable que permanezca mayor tiempo en el tratamiento.

La epistemologa y las tcnicas propuestas en la metodologa en este

documento pueden generar tensin en los profesionales que no adhieren a
esa epistemologa

Esta aprensin puede ser analizada desde dos puntos de vista: desde la visin de
un pre-tratamiento y de un tratamiento (definido como el conjunto de acciones que
emprendern en forma compartida el usuario y los profesionales, para ayudar al
usuario a alcanzar las metas propuestas).

Desde el punto de vista de un pre-tratamiento, puede considerarse a las

entrevistas de Evaluacin Integral y a las conversaciones/intervenciones para el
diseo de un Plan de Tratamiento, como la preparacin del usuario para
emprender acciones para alcanzar las Metas deseadas 39.

Segn Prochaska y DiClemente (2005) diversos enfoques de tratamiento

psicolgico han diseado tcnicas para activar los procesos de cambio que
conducen desde la Precontemplacin a la Preparacin para el cambio de
comportamientos. En este documento se han propuesto las estrategias de la

38
Si un usuario se encontrara en Precontemplacin respecto a realizar un cambio mnimo
respecto a los problemas que lo llevaron a establecer contacto con el programa de tratamiento,
podramos preguntarnos qu motiva a ese usuario a continuar asistiendo al programa es
probable que a partir de esa motivacin se puede construir un Plan de Tratamiento inicial.

39
Suponiendo que el usuario no estaba preparado para emprender acciones en su beneficio
personal cuando acudi al programa de tratamiento, ni ha experimentado cambios pre-
tratamiento (es decir, sin la ayuda ni la gua de los profesionales).
 52

Entrevista Motivacional un enfoque teraputico que comparte una epistemologa

similar a la de los enfoques sistmicos contemporneos de segundo orden
(Joturn, 1994) el cual es considerado un enfoque validado empricamente
(Becoa y Corts 2008; Hettema et al., 2005; Miller y Rollnick, 2013) y se lo ha
recomendado como un pre-tratamiento para las personas que abusan de drogas
y/o alcohol (Becoa y Corts 2008; Hettema et al., 2005).

Por lo tanto, no es una dificultad que un Psiclogo que realiza intervenciones en el

estilo de la Entrevista Motivacional en el proceso del diseo del Plan de
Tratamiento Centrado en el Usuario, adhiera a otros enfoques de psicoterapia para
la implementacin de tcnicas de tratamiento para ayudar al consultante a
alcanzar sus objetivos teraputicos.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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 63

ANEXOS
 64

ANEXO N 1: ARTICULACIN O INCORPORACIN EN EL PLAN DE

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO LOS PROGRAMAS O TRATAMIENTOS EN
LOS CUALES EST PARTICIPANDO EL USUARIO, Y QUE SON BRINDADOS
POR OTROS SERVICIOS

El proceso de recuperacin de los usuarios que presentan trastorno por consumo

de sustancias es un proceso complejo, debido a la naturaleza multifactorial de ese
trastorno, que sigue el curso de recadas y remisin de un trastorno crnico de la
salud (Oficina Contra la Droga y el Delito, 2008). Adems, los tratamientos
efectivos son aquellos en los cuales, adems de intervenir en el patrn de
consumo del usuario, se abordan otros problemas de salud mental y/o fsica,
psicolgicos, sociales, vocacionales y legales (NIDA, 2012).

Aunque no existe consenso acerca del concepto de proceso de recuperacin, la

siguiente definicin destaca la necesidad de establecer redes intersectoriales para
la entrega de servicios que apoyen el proceso de recuperacin de los usuarios 40:

La recuperacin es un proceso y una experiencia continua por medio del cual

los individuos, las familias y las comunidades usan los recursos internos y
externos para abordar los problemas de la dependencia a drogas y el abuso
de sustancias, manejando en forma activa su vulnerabilidad continuada a esos
problemas, y desarrollando una vida saludable, productiva y con significado
(adaptado de White, 2007; Oficina Contra la Droga y el Delito, 2008, p. 14).

La Evaluacin Integral del usuario ha permitido al equipo profesional determinar

diversas necesidades de tratamiento, en distintas dimensiones de la vida de la

40
Esto implica el reconocimiento que ninguna organizacin y/o institucin puede proveer todos
los recursos esenciales necesarios para brindar un continuo de los cuidados, favoreciendo y
promoviendo apoyos para la recuperacin por medio de un trabajo en red con la comunidad y la
colaboracin con recursos existentes que apoyan la recuperacin, desarrollando estrategias y
servicios integrados para la recuperacin (Oficina Contra la Droga y el Delito, 2008, p. 16)
 65

persona (o en las dimensiones de su recuperacin). Dependiendo de la urgencia o

severidad de los problemas presentados por el usuario, el equipo profesional ha
definido en forma temporal las metas del tratamiento (a corto, a mediano y a largo
plazo), y se ha percatado del trabajo en red que se requiere realizar para proveer
apoyo al proceso de recuperacin del usuario.

Dependiendo de las necesidades del usuario que se requieren abordar en

coordinacin con otros servicios, algunas de ellas requerirn de su participacin
en un programa de tratamiento o en un servicio paralelo; lo cual implica adems
del trabajo en red para la derivacin asistida del usuario, la coordinacin entre el
Centro de Tratamiento y ese servicio o tratamiento paralelo para monitorear la
adherencia del usuario, y establecer acuerdos para la realizacin de
intervenciones congruentes, y que no impliquen la sobre-intervencin.

A su vez, el usuario puede haber sido derivado al programa de tratamiento desde

otro programa de salud mental, de la Atencin Primaria en salud, un programa de
SENAME, el Tribunal de Familia, el Tribunal de Garanta o desde el subsistema de
medio libre de Gendarmera (Libertad Vigilada). Al igual que en la situacin
descrita anteriormente, se requerir la coordinacin entre el Centro de Tratamiento
y la entidad derivadora para la implementacin y el monitoreo del plan de
tratamiento.

En ambas situaciones el Plan de Tratamiento Individualizado del usuario debe

incluir su participacin en el servicio o en el programa de tratamiento paralelo, la
gestin de red para la coordinacin de los programas de tratamiento o de
intervencin, los mtodos por medio de los cuales se monitorear la adherencia
del usuario, y cuando corresponda las fechas en las cuales el Centro de
Tratamiento debe evacuar informes del desempeo del usuario en el tratamiento.

A continuacin se analizarn brevemente cuatro situaciones que implican el

trabajo coordinado del Centro de Tratamiento y un servicio o un programa de
 66

tratamiento paralelo, durante todo el perodo del tratamiento del usuario (y

eventualmente en el perodo de Seguimiento):

Usuaria embarazada

El embarazo de la usuaria puede haber sido detectado en los exmenes fsicos al

ingreso al tratamiento, o la usuaria ha sido derivada a tratamiento desde la
Atencin Primaria, o desde un programa como Chile Crece Contigo.

Las necesidades particulares de la mujer embarazada requieren de la

implementacin de acciones coordinadas entre los proveedores del tratamiento
para el trastorno por consumo de sustancias, los proveedores del servicio de salud
en el cual se atiende la usuaria, y los servicios sociales comunitarios, para el
diseo de un plan de tratamiento que contribuya al fomento del bienestar de la
usuaria y del feto (Mitchell, 1995; NSW, 2014; WHO, 2014).

La literatura sugiere acciones coordinadas entre esos proveedores durante el

perodo del embarazo, del parto y del perodo postnatal.
 67

Usuarios con VIH/SIDA

Esta condicin de salud del usuario puede haber sido detectada en los exmenes
de laboratorio realizados al ingreso del tratamiento para el trastorno por consumo,
o el usuario ha sido derivado desde un prestador de atenciones de salud.

El diseo y la implementacin del plan de tratamiento de estos usuarios requiere

de la coordinacin entre el proveedor del tratamiento para el trastorno por
consumo de sustancias, el proveedor de atenciones y tratamiento en salud 41, y los
proveedores de tratamiento psiquitrico cuando sea necesario (Batki y Selwyn,
2000; Durvasula y Miller, 2014; WHO, 2006).

La confidencialidad del manejo de la informacin de la condicin de salud de estos

usuarios (MINSAL, 2009), hace recomendable que sea el Manejador de Caso del
tratamiento del usuario quien centralice la informacin acerca de aquel, y
comparta esa informacin con los profesionales del equipo de tratamiento cuando
el usuario lo autorice por medio de un consentimiento informado.

Usuarias que develan ser vctimas de violencia domstica (VIF) en la

Evaluacin Integral, o durante el tratamiento

Cuando los antecedentes de la ocurrencia de violencia domstica han emergido

en entrevistas con la usuaria, la primera recomendacin para los profesionales es
ocuparse de la seguridad de la vctima (Center for Substance Abuse Treatment,
1997/2012); para lo cual se requiere indagar acerca de las medidas que ha
tomado la vctima para resguardar su seguridad personal (y el resultado de las
mismas).

41
Vase MINSAL (2013)
 68

Si la usuaria no ha recurrido al Tribunal, ni al Centro de la Mujer para solicitar

ayuda, se sugiere que el equipo profesional realice gestin de red previa
autorizacin de la usuariacon el Centro de la Mujer de SERNAM, para su
derivacin asistida (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012).

Se sugiere establecer una red de comunicacin fluida entre el Centro de

Tratamiento y el Centro de la Mujer, para tomar acciones conjuntas que
contribuyan al salvaguardo de la seguridad de la vctima; y planificar
intervenciones de tratamiento coordinadas que sean congruentes y no impliquen la
sobre-intervencin de la usuaria.

Usuarios que ejercen violencia domstica (VIF) y han sido referidos a un

Centro de Tratamiento por el Tribunal de Familia o el Tribunal de Garanta (en
ambos casos, por suspensin condicional de procedimiento)

El proceso de tratamiento de estos usuarios requiere de gestin de red y acciones

coordinadas entre el Centro de Tratamiento y la entidad derivadora.

Respecto a estos usuarios es probable que reconozcan tener problemas con su

consumo de sustancias (alcohol y/o otras sustancias), pero se muestren renuentes
a reconocer que son responsables de los eventos que ocasionaron su
comparecencia ante el Tribunal (Center for Substance Abuse Treatment,
1997/2012; Quinteros y Carbajosa, 2008).

Se recomienda lo siguiente respecto a estos usuarios:

1) Indagar si el Tribunal ha dictaminado la obligacin de hacer abandono del

hogar, y la prohibicin de acercarse a la vctima. Como lo indica la Ley N
20.066 (Ministerio de Justicia, 2005), los profesionales del Centro de
Tratamiento debern tomar las medidas necesarias para que se cumplan
 69

esas disposiciones; lo cual implica que la denunciante (esposa, pareja,

hija/o) no podr ser citada a entrevistas en el Centro en los mismos horarios
en los cuales el usuario asiste a tratamiento (y si el Centro entrega
tratamiento en modalidad residencial, en ningn momento).

Slo en los casos en que el Tribunal no ha dictaminado la obligacin de

hacer abandono del hogar, ni la prohibicin de acercarse a la vctima, el
usuario y la vctima podran participar eventualmente42 en entrevistas y
sesiones conjuntas.

42
Tericamente, podran realizarse entrevistas o intervenciones conjuntas si la violencia
domstica corresponde a lo que Johnson y Leone (2005; en McCollum y Stith, 2008; Quinteros y
Carbajosa, 2008) denominan violencia situacional o violencia circunstancial. Esos autores
definen este tipo de violencia como violencia en la pareja en la que no se observa un patrn
repetido de control y dominacin. La violencia situacional ocurre como resultado de la escalada
en un conflicto que se escapa de las manos y da como resultado que uno o ambos miembros de
la pareja usen la agresin fsica; y este tipo de violencia puede resultar o no en heridas graves o
letales. Segn Johnson y Leone, este tipo de violencia, comparada con el terrorismo ntimo, tiene
una menor frecuencia en la pareja, es improbable que escale a travs del tiempo, es improbable
que implique violencia severa, y es improbable que implique violencia unilateral del hombre
hacia la mujer. Segn Johnson (Quinteros y Carbajosa, 2008), las tcnicas conductual-cognitivas
de control de la rabia son eficaces en los casos de violencia circunstancial, pero son menos tiles
para el trabajo con las personas incluidas en el terrorismo ntimo.

Puede afirmarse que el consumo abusivo de alcohol y/ drogas en la medida que escala hacia la
dependencia del usuario, lo expone a una disfuncionalidad creciente en diversas reas de su
vida, la mayora de las cuales son fuente de estrs conyugal y/o familiar. Desde esta perspectiva,
tendra poca relevancia la sustancia consumida por el usuario, ya que no es la sustancia en si
misma la que ocasiona la fuente potencial de conflicto en la pareja, sino el modo cmo el/la
consumidor/a y su pareja afrontan y manejan el comportamiento disfuncional asociado al
consumo abusivo de sustancias.

Johnson y Leone han definido al terrorismo ntimo como el intento permanente de dominar a la
pareja y ejercer control en la relacin por medio de la violencia, siendo sta la tctica
fundamental, pero no la nica ejercida por el abusador. Si la violencia ejercida por el usuario
corresponde a ese perfil de violencia, no es aconsejable (e incluso es peligroso para la vctima) la
realizacin de sesiones conjuntas de terapia de pareja.

Johnson distingue 2 perfiles de terrorismo ntimo (Quinteros y Carbajosa, 2008, p. 54): Terrorista
ntimo dependiente (son individuos celosos, dependientes y que necesitan usar la violencia para
mitigar el miedo a perder a su pareja); y Terrorista ntimo antisocial (son individuos que
maltratan de manera generalizada, cometen otros tipos de delitos y utilizan la violencia en todos
los mbitos para poder mantener el control; estn menos atados a sus parejas, y adems, son
emocionalmente fros). El usuario con un perfil de terrorista ntimo antisocial, requiere ser
excluido de las intervenciones teraputicas grupales en el tratamiento para la violencia, y slo
participar en intervenciones individuales (Carbajosa y Quinteros, 2008).
 70

Sin embargo, debe tenerse en consideracin la conveniencia de asesorar a

la vctima para que ingrese a tratamiento en un Centro de la Mujer de
SERNAM (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012). Si la vctima
acepta acudir a ese Centro, se sugiere realizar gestin de red para la
derivacin asistida; y establecer un flujo comunicacin fluida entre el Centro
de Tratamiento de adicciones y el Centro de la Mujer, para tomar acciones
conjuntas que contribuyan al salvaguardo de la seguridad de la vctima; y
determinar si eventualmente se podrn realizar intervenciones y sesiones
conjuntas con el usuario.

2) Si el Tribunal dictamin la obligacin de hacer abandono del hogar y

prohibicin de acercarse a la vctima, los profesionales del Centro realizarn
gestin de red con el Tribunal derivador para indagar si la vctima se
encuentra en tratamiento en un Centro de la Mujer de SERNAM.

Si la vctima se encuentra en tratamiento, los profesionales necesitarn

realizar gestin de red con los profesionales de ese Centro, para
interiorizarse de la posicin de la vctima respecto a la continuidad de la
relacin de pareja; y en los casos en que la vctima desea continuar la
relacin de pareja con el usuario, los profesionales del Centro de
Tratamiento en Adicciones en coordinacin con los profesionales del
Centro de la Mujer entrevistarn a la vctima para obtener informacin
que ser de utilidad para realizar el diagnstico diferencial del perfil de
violencia del usuario (duracin en el tiempo de los eventos violentos; tipo de
violencia que ha ejercido el usuario; asociacin o no de los episodios de
violencia con intoxicacin por alcohol u otras sustancias del usuario, y
mtodos usados por la vctima para afrontar la violencia).

Se sugiere establecer una red de comunicacin fluida entre el Centro de

Tratamiento de adicciones y el Centro de la Mujer, para tomar acciones
conjuntas que contribuyan al salvaguardo de la seguridad de la vctima; y
 71

determinar si eventualmente se podrn realizar intervenciones y sesiones

conjuntas con el usuario.

3) Se recomienda no confrontar al usuario por la negacin de los problemas; la

confrontacin es un mtodo inefectivo en el tratamiento de usuarios con
consumo problemtico de sustancias (Power et al., 2005), y es inefectivo y
perjudicial para la adherencia a tratamiento de personas que han ejercido
violencia domstica (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012).

4) Se sugiere indagar con el usuario las motivaciones que lo llevaron a aceptar

la condicin del Tribunal de asistir a un tratamiento para el consumo de
sustancias. En la medida que los profesionales realicen esa entrevista de
acuerdo a la filosofa y con las tcnicas de la Entrevista Motivacional (Miller
y Rollnick, 2013; Quinteros y Carbajosa, 2008), es probable que emerja la
motivacin intrnseca del usuario que lo ha llevado a aceptar la condicin
del Tribunal; y el diseo del Plan de Tratamiento del usuario estar guiado
por las Metas del usuario. Esta estrategia fomentar una relacin de
colaboracin entre el usuario y los profesionales, lo cual har ms probable
que el usuario en un futuro cercano considere su comportamiento violento
como un problema, y eventualmente acepte su responsabilidad.

5) En la medida que el usuario est menos defensivo, los profesionales podrn

comenzar la indagacin diagnstica del perfil de violencia del usuario; ya
que dependiendo del perfil de la violencia ejercida por el usuario se requiere
realizar intervenciones diferenciadas (Center for Substance Abuse
Treatment, 1997/2012; McCollum y Stith, 2008) para reducir el riesgo de
reincidencia de la violencia domstica (hacia la pareja si sta o el usuario
desean continuar la relacin, o prevenir episodios de violencia domstica en
relaciones de pareja futuras).
 72

Otro escenario posible, es cuando en el tratamiento de hombres con consumo

problemtico de sustancias, el usuario reporta episodios de violencia domstica.
La primera accin sugerida para los profesionales es indagar si el usuario tiene un
plan para hacer menos probable la ocurrencia de episodios futuros de violencia; o
si anteriormente se ha propuesto detener la violencia, y si desarroll un plan y
cmo funcion.

La literatura (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012) reporta que en

algunos programas de tratamiento se usan Contratos de no violencia con el
usuario.

Con estos usuarios, se sugiere los profesionales realicen entrevistas de

indagacin diagnstica del perfil de violencia del usuario, para determinar las
intervenciones diferenciadas que ser necesario implementar en el tratamiento del
usuario.

Como puede observarse, en ambos escenarios se est sugiriendo que los

profesionales del Centro de Tratamiento de adicciones implementen un
tratamiento que aborde el trastorno por consumo del usuario y la violencia
domstica (VIF). Esta sugerencia est basada en las siguientes recomendaciones
de la literatura (Bennet, 2008):

a) La modalidad de tratamientos en serie (la participacin en primer lugar en

un tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias, y
posteriormente en el tratamiento para la violencia domstica) poseen
diversas desventajas:
un hombre que ha alcanzado una abstinencia reciente puede estar
motivado a regresar prematuramente con su pareja, sin haberse
beneficiado lo suficiente con la sobriedad; aunque un nmero sustancial
de hombres que han sido obligados a tratarse por violencia domstica
no tienen pareja al ingresar al tratamiento,
 73

algunos hombres continuarn teniendo relaciones ntimas durante el

tratamiento ambulatorio o mientras asisten a los encuentros grupales de
apoyo; y
debido a los conflicto en filosofa, lenguaje y creencias acerca del rol del
alcohol y las drogas en la violencia, los terapeutas en adicciones
pueden disminuir inadvertidamente el compromiso con el programa de
violencia domstica o la derivacin al mismo.

b) La modalidad de tratamiento en paralelo coordinado, implica que el usuario

asiste simultneamente a un programa de adicciones y a un programa de
violencia. Esta modalidad de tratamiento ha mostrado ser efectiva cuando
ambos programas de tratamiento estn efectivamente coordinados. Sin
embargo presentan las siguientes desventajas:
genera resistencia en el participante y en su pareja, si la tiene, ya que
estn obligados a asistir a dos tratamientos al mismo tiempo;
los tratamientos ambulatorios intensivos en adicciones requieren de 3 a
5 das de tratamiento a la semana; y si adems el usuario debe asistir al
programa de violencia, deber asistir a dos programas el mismo da, lo
cual aumenta los gastos en movilizacin, y el tiempo ocupado en asistir
a los tratamientos compite o interfiere con el tiempo laboral del usuario
(si est trabajando);
hay mayor estrs; la exigencia de asistir a ms sesiones grupales a la
semana (adicciones y violencia domstica) puede aadir una presin
crtica a un sistema que ya es frgil; y
pueden agregarse problemas adicionales en la capacidad de manejo
cognitivo y afectivo del hombre de los componentes del tratamiento de
VIF durante la abstinencia temprana, y los problemas inherentes a la
transferencia de informacin de una agencia prestadora de tratamiento
a la otra agencia.
 74

Una barrera en nuestro pas para la modalidad de tratamiento en paralelo

coordinado tiene relacin con la oferta del Estado (por intermedio de
SERNAM) de programas de tratamiento para hombres que ejercen violencia
domstica; ya que slo existen hasta la fecha 15 Centros que se
encuentran en las capitales de las Regiones (Programa Hombres por una
vida sin violencia, http://portal.sernam.cl/?m=programa&i=11).

c) Modalidad de tratamiento integrado: participacin en el programa de

tratamiento de violencia domstica, y participacin en un programa que
aborda el consumo abusivo y la violencia intrafamiliar. En esta modalidad
los tratamientos para ambos problemas son ofrecidos por la misma agencia.
Esta modalidad no ha mostrado ser superior a la del tratamiento en paralelo
coordinada.

Bennet (2008) considera que la mejor opcin de modalidad de tratamiento es

aquella en la cual la misma institucin (Centro de Tratamiento para violencia
domstica o Centro de Tratamiento para adicciones) posee profesionales
capacitados en el tratamiento de adicciones y profesionales capacitados en
violencia domstica.

Las ventajas de esta modalidad son las siguientes:

no slo sera un tratamiento menos costoso para quienes financian el
tratamiento y para el usuario (en trminos de pasajes y tiempo usado en
traslados, o tiempo que quita al trabajo, si lo tiene);
sino que se reducira la probabilidad de incongruencia terica y
metodolgica, y la sobre-intervencin del usuario;
se facilitara el manejo de informacin, la retroalimentacin respecto a
los progresos o dificultades en el tratamiento y la comunicacin con el
Tribunal en los casos de tratamiento obligado del usuario.
 75

ANEXO N 2: EJEMPLOS DE PROBLEMAS ESPECFICOS

Aunque los autores consultados presentan algunas diferencias acerca de la

descripcin de los problemas de los usuarios, muestran acuerdo en que debe
evitarse el uso de etiquetas para referirse a los problemas, y la definicin del
problema requiere ser descrita en trminos de comportamientos concretos.

Revisemos algunos ejemplos:

Ejemplo 1
Juan presenta consumo perjudicial de alcohol.

Segn Stilen et al. (2007), este problema est redactado en forma inadecuada,
porque no describe en forma individualizada el problema del usuario; no provee
informacin acerca cmo se manifiesta el problema del usuario, y porque la
descripcin del problema no debiera consistir en una etiqueta diagnstica.

La reformulacin de este problema sera el siguiente:

Juan est experimentando una tolerancia aumentada al alcohol, lo cual es

evidenciado por su necesidad de consumir ms alcohol hasta quedar intoxicado o
hasta lograr el efecto deseado.43

Ejemplo 2

43
A lo cual Fisch et al. (1984) agregaran cundo, con quin (Quick, 1999).

Fisch, R.; Weakland, J. y Segal, L. (1984) La tctica del cambio. Cmo abreviar la terapia. Ed.
Herder, Barcelona

Quick, E. (1999) Doing What Works in Brief Therapy. A Strategic Solution Focused Approach. San
Diego: Academic Press
 76

Pedro es un alcohlico dependiente

Esta definicin del problema presenta las mismas dificultades que el ejemplo
anterior. Una reformulacin del problema sera la siguiente (Perkinson, 2007):

Pedro es incapaz de mantenerse sobrio si no se encuentra en un programa

estructurado, lo cual es evidenciado por:
el reporte de la familia que Pedro bebe todos los das hasta embriagarse;
presenta sntomas de abstinencia;
ha sido detenido 3 veces por manejar en estado de ebriedad; y
ha participado en 3 tratamientos anteriores.

Ejemplo 3
Diego presenta adiccin a la cocana.

La reformulacin del problema podra ser la siguiente:

Diego no puede cesar o disminuir el consumo de cocana una vez que lo ha

iniciado, a pesar del deseo de hacerlo y las consecuencias negativas que
experimenta. (Perkinson et al., 2009)

Ejemplo 4
Mara est actualmente embaraza y requiere obtener atencin mdica prenatal.
(Stilen et al., 2007)

En la frase anterior, se describe con claridad la necesidad de la usuaria segn la

perspectiva de los profesionales expertos.
 77

Ejemplo 5
Luis niega que la dependencia a la cocana sea un problema, a pesar de la
retroalimentacin de sus familiares que el consumo de cocana lo est afectando a
l y a los dems. (Perkinson et al., 2009)

Esta definicin del problema describe comportamientos concretos del usuario.

Obviamente, en el caso de Luis segn el problema definido por los autores

citados sera necesario preguntarse qu lo ha motivado a asistir a las
entrevistas de Evaluacin Integral en un Centro de Tratamiento de adicciones,
cuando l no cree que su consumo de la sustancia sea un problema. Aqu habra
dos caminos posibles:

1) Posponer el diseo del Plan de Tratamiento hasta que el usuario, por medio
de entrevistas individuales en el estilo de la Entrevista Motivacional,
verbalice su consumo de cocana como un problema, y se pueda negociar
Metas para el tratamiento.
2) Podra esperarse que al extraer y amplificar la motivacin que lo ha
hecho asistir a las entrevistas de Evaluacin, pueda disearse un plan de
tratamiento centrado en las metas que tengan sentido para el usuario 44 y
aguardar a que el consumo dependiente de cocana se convierta en un
problema para el usuario, porque le es difcil alcanzar sus metas
preferidas.

Ejemplo 6
Ral presenta un comportamiento sexual promiscuo.

44
Descubriendo al cliente oculto (Berg y Miller, 1996).
 78

Esta definicin del problema hace uso de una etiqueta 45, en lugar de describir en
trminos conductuales el comportamiento de Ral (Stiles et al., 2007).

La reformulacin de este problema podra ser la siguiente:

Ral mantiene relaciones sexuales sin proteccin con diversas parejas.

Ejemplo 7
Sebastin presenta escasa resistencia en las afirmaciones del Yo frente a los
dems.

La definicin de este problema del usuario usa un tecnicismo psicolgico, en lugar

de describir los comportamientos del usuario que han llevado al profesional a
hacer uso de ese tecnicismo. Una reformulacin del problema podra ser la
siguiente:

En la interaccin con sus pares y con las figuras de autoridad, Sebastin se deja
influenciar por las opiniones de los dems, las presiones y las circunstancias
externas.

Ejemplo 8
Teresa es emocionalmente inestable, lo que la expone a recadas en el consumo
de __________

A qu comportamientos o experiencias de la usuaria se est refiriendo el

profesional con esa definicin del problema? La redefinicin del problema debe
incluir la descripcin de los comportamientos de la usuaria comprendidos en la
etiqueta inestabilidad emocional.

45
A la cual puede drsele una connotacin moral.
 79

Ejemplo 9
Juana presenta una auto-estima deficiente.

Al igual que en el ejemplo anterior esta definicin del problema no es adecuada,

ya que no precisa los comportamientos de Juana (comportamientos verbales
explcitos, habla interna, comportamiento interpersonal) que han sido etiquetados
como autoestima deficiente. (Stilen et al., 2007)

En ambos casos, ser muy difcil redactar Metas Teraputicas, porque seran muy
generales e imprecisas.

Ejemplo 10
Los problemas psiquitricos de Toms comprometen su concentracin en su
recuperacin. (Stilen et al., 2007)

Este problema no est bien definido, porque es muy general y no describe cmo
ese problema psiquitrico le impide (o impedir) concentrarse en su recuperacin.
 80

ANEXO N 3: EJEMPLOS DE METAS

De acuerdo a Perkinson (2007), las metas deben describir en trminos generales

lo que se quiere lograr; y deben enunciar la presencia de los comportamientos que
tendra que desarrollar/adquirir el usuario.

En este Anexo se formularn metas para algunos de los problemas definidos en el

Anexo N 1.

Ejemplo 1

Problema:
Juan est experimentando una tolerancia aumentada al alcohol, lo cual es
evidenciado por su necesidad de consumir ms alcohol hasta quedar intoxicado o
hasta lograr el efecto deseado.

Meta:
Aprender habilidades para reducir el consumo de alcohol.
O,
Aprender estrategias para beber alcohol sin embriagarse.

Ejemplo 2

Problema:
Pedro es incapaz de mantenerse sobrio si no se encuentra en un programa
estructurado

Meta:
 81

Participar en forma continuada en un tratamiento para aprender habilidades de

prevencin de recadas en el consumo de alcohol

Ejemplo 3

Problema:
Diego no puede cesar o disminuir el consumo de cocana una vez que lo ha
iniciado, a pesar del deseo de hacerlo y las consecuencias negativas que
experimenta.

Meta:
Aprender habilidades para evitar el consumo de cocana y prevenir recadas.

Ejemplo 4

Problema:
Mara est actualmente embaraza y requiere obtener atencin mdica prenatal.

Meta:
Participar en forma continuada en controles mdicos prenatales, y cuidar de su
salud y del beb en gestacin implementando lo sugerido por los mdicos.

Ejemplo 5

Problema:
Ral mantiene relaciones sexuales sin proteccin con diversas parejas.

Meta:
 82

Aprender estrategias para tener relaciones sexuales seguras.

Ejemplo 6

Problema:
En la interaccin con sus pares y con las figuras de autoridad, Sebastin se deja
influenciar por las opiniones de los dems, las presiones y las circunstancias
externas.

Meta:
Aprender habilidades para resistir la presin del grupo de pares.

Ejemplo 7

Problema:
Teresa es emocionalmente inestable, lo que la expone a recadas en el consumo
de __________

Problema redefinido (esta redefinicin puede dar lugar a 2 problemas, y por lo

tanto, a 2 metas):
Teresa experimenta oscilaciones del estado de nimo que no puede predecir.
Teresa afronta el estado de nimo depresivo por medio del consumo de
__________

Metas:
Lograr una relativa estabilidad en el estado de nimo general.
Aprender habilidades de afrontamiento del nimo depresivo sin consumir
________
 83

Ejemplo 8

Problema:
Juana presenta una auto-estima deficiente.

Problema redefinido:
Juana presenta dificultades para reconocer, valorar y adscribir a su autora los
comportamientos que le han permitido sobrevivir a la vulneracin de sus
derechos.

Meta:
Desarrollar habilidades para reconocer y valorar sus comportamientos de
supervivencia.
Desarrollar la habilidad para reconocer su autora en sus comportamientos de
afrontamiento saludable.

Ejemplo 9

Meta:
Abstenerse de agredir verbal y fsicamente a otras personas. (Esta meta no
define comportamientos alternativos deseables).

Meta reformulada:
Aprender estrategias no violentas de afrontamiento de conflictos interpersonales.

Ejemplo 10

Meta:
 84

Aumentar el insight respecto a la enfermedad mental y demostrar expectativas

realistas.

Esta definicin de la meta usa lenguaje un lenguaje tcnico, y supone que el logro
del insight dar como resultado el desarrollo de expectativas realistas acerca del
pronstico del trastorno crnico de salud mental; no indica qu comportamientos
permitirn percatarse que el usuario est demostrando expectativas realistas.

Meta reformulada:
Aprender habilidades para reconocer los mecanismos por medio de los cuales se
manifiesta el trastorno mental.
Desarrollar expectativas realistas para una vida saludable, productiva y con
sentido.
Adquirir y mantener comportamientos de auto-cuidado de su salud mental.
 85

ANEXO N 4: EJEMPLOS DE OBJETIVOS SMART, Y OBJETIVOS QUE HAN

SIDO REFORMULADOS DE ACUERDO AL ENFOQUE SMART

Objetivos:
Los pasos o acciones especficas, temporalmente sensibles y capaces de ser
medidos, para alcanzar cada meta (Coombs y Howatt, 2005).
Es una habilidad especfica que el usuario debe adquirir para alcanzar una
meta (Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009).
Qu necesita hacer el usuario para alcanzar esas metas? (Perkinson,
2007)

Los objetivos que se describen a continuacin pueden ser co-construidos con el

usuario, en lugar de ser prescritos por el profesional; recurdese que slo
podemos co-construir objetivos SMART en la medida que el usuario est de
acuerdo con la Meta propuesta por el equipo de tratamiento.

Ejemplo 1

Meta:
Participar en forma continuada en controles mdicos prenatales, y cuidar de su
salud y del beb en gestacin implementando lo sugerido por los mdicos.

Esta meta requerir de diversos objetivos para ser alcanzada durante el perodo
de gestacin.

Objetivos:
Acudir al CESFAM a consulta con la Matrona en la fecha y en la hora indicada
por la Asistente Social del Centro de Tratamiento. (Nota: este puede ser el
primer objetivo para la usuaria, y los objetivos posteriores relacionados con el
 86

cuidado prenatal podrn emerger en la medida que ella ha adherido a los

cuidados prenatales)
Implementar estrategias para mantener la abstinencia del consumo de
___________ y de tabaco.
Asistir a control con la Matrona del CESFAM en las fechas que sta indique.
Asistir a los exmenes de laboratorio en la fecha y en la hora indicada por la
Matrona del CESFAM.
Seguir las indicaciones de la Matrona para llevar un dieta equilibrada y
saludable.
Seguir las indicaciones de la Matrona respecto a los horarios para descansar y
dormir.
Seguir las indicaciones de la Matrona para una actividad fsica saludable.
Realizar los ejercicios indicados por la Matrona para prepararse para la lactancia
del futuro beb.

Ejemplo 2

Meta:
Aprender habilidades para reconocer los mecanismos por medio de los cuales se
manifiesta el trastorno mental.

Objetivos:
Prestar atencin a la ocurrencia de sintomatologa tpica del trastorno de salud
mental que tengo, y comunicrsela al Mdico Psiquiatra.
Colaborar con el Mdico Psiquiatra para descubrir cmo se manifiestan o se
producen los sntomas del trastorno de salud mental que tengo.

Ejemplo 3
 87

Meta:
Adquirir y mantener comportamientos de auto-cuidado de su salud mental.

Objetivos:
Tomar los medicamentos indicados por el Mdico Psiquiatra en las dosis y en los
horarios indicados.
Informar oportunamente al Mdico Psiquiatra de la ocurrencia de nuevos
sntomas, distintos a los cual l me inform que poda experimentar con los
medicamentos que l me recet.
Participar en sesiones individuales con la Psicloga para aprender estrategias de
control de los sntomas mentales.

Ejemplo 4

Meta:
Aprender habilidades para evitar el consumo de cocana y prevenir recadas.

Objetivo
Asistir a sesiones individuales y grupales para aprender diversas estrategias para
evitar el consumo de cocana.
Comunicar en forma oportuna a los profesionales la experiencia de craving.
 88

Ejemplo 5

Meta:
Desarrollar estrategias para mejorar la situacin financiera, y desarrollar nuevos
mtodos para manejar las finanzas personales y familiares.

Objetivo:
Cambiarme de trabajo.

Este no es un objetivo SMART, ya que es muy general, y no describe lo que

tendra que hacer el usuario para cambiar de trabajo; adems un nuevo trabajo no
implica que el usuario manejar las finanzas de un modo distinto a lo
acostumbrado.

El profesional podra ayudar al usuario a reformular este objetivo; por ejemplo:

P: Entonces, si entiendo bien, usted cree que podra mejorar su situacin

financiera si cambia de trabajo46
U: S un trabajo en el cual gane ms En el trabajo que tengo gano poco,
apenas llego a fin de mes si es que llego
P: Ha pensado en algn trabajo que sera el ms adecuado para usted? 47
U: No he pensado en ninguno porque cuesta cambiarse de trabajo el que
tengo no me gusta, adems de ganar poco no es lo que yo quiero para m,
no quiero jubilarme haciendo lo mismo pero, por lo menos, es seguro
usted sabe, ms vale pjaro en la mano que cien volando [Obsrvese la
ambivalencia del usuario]
P: Si lo entiendo bien, aunque es un trabajo seguro, gana poco, y no es lo que
quisiera para usted en el futuro
46
Cambiarse de trabajo es una accin; est preparado el usuario para realizar esa accin?

47
Obsrvese, indaga acerca de si el usuario ha pensado, en lugar de preguntar qu ha hecho
para encontrar otro trabajo?
 89

U: S pero me cuesta pensar en otra cosa arriesgarse no es fcil cuando

uno tiene nios
P: Y al parecer el pensamiento de ms vale pjaro en la mano que cien
volando, le ha impedido pensar en qu le gustara trabajar es decir un
trabajo en el cul usted se sintiera bien con usted mismo. (Conjetura
emptica)
U: Como usted lo dice, s No he pensado en trabajar en otra cosa es que,
usted sabe, a uno lo agarra la mquina
P: Estara bien para usted participar en conversaciones con la Terapeuta
Ocupacional del Centro de Tratamiento para que usted descubra en qu tipo
de trabajo se sentira bien de acuerdo a sus intereses y sus habilidades
para pensar bien la toma de una decisin tan importante como cambiar de
trabajo? (Est proponiendo un objetivo concreto, SMART48)
U: Me gustara creo que me ayudara
P: Probablemente esas conversaciones lo ayudarn
U: Si me ayudar porque usted sabe cuando a usted lo agarra la mquina
no hay tiempo para pensar
P: Permtale hacerle una pregunta un tanto indiscreta
U: Pregunte no ms
P: Qu mtodo ha usado hasta la fecha para administrar el dinero que gana
para cumplir con la casa, y darse sus gustillos como usted me dijo antes?
U: Para serle sincero, ningn mtodo mtodo siempre le dejo plata a la vieja
cuando salgo en las maanas y, puchas, siempre me pide ms y ms
P: Si entiendo bien, usted y su seora no se han dado, o no han tenido, el
tiempo para sentarse a planificar los gastos de la casa
U: Nunca lo hemos hecho al principio no haba problemas pero usted sabe,
llegan los nios y todo comienza a ser ms difcil
P: Y quiz ste sera el momento oportuno para darse ese tiempo

48
Y este objetivo implica participar en una actividad de reflexin; actividad adecuada para una
persona que se encuentra en contemplacin, es decir, ambivalente (Prochaska, 1999; Prochaska
y DiClemente, 2005).
 90

U: S pero usted sabe, a uno lo agarra la mquina y la vieja se lo pasa puro

criticando no ms
P: Cree que sera til que nos juntramos a revisar un mtodo para ayudarlo a
usted y a su seora para que planifiquen el uso del dinero del cual disponen
cmo familia? (Est proponiendo otro objetivo SMART)
U: S, creo que me servira porque para serle sincero, me cuesta llegar a fin
de mes y a veces no s cmo se me fue la plata
P: Y estara bien que invitramos su seora a esa reuniones?
U: S ya que nos ayudara como matrimonio porque puchas que discutimos
por la plata
 91

ANEXO N 5: FORMATOS PARA EL REGISTRO DEL PLAN DE TRATAMIENTO

La revisin de la literatura permite observar diversos formatos para el registro del

Plan de Tratamiento. Algunos de esos formatos son los siguientes:

Formato para el registro del PTI en el Convenio SENDA-Gendarmera

(Programa de tratamiento del consumo problemtico de alcohol o drogas para
personas que cumplen condena en el sistema cerrado de Gendarmera de Chile)
(SENDA, 2015b)49

En ese Programa de tratamiento se han definido 5 Ejes de Intervencin (Patrn de

Consumo, Trastornos mentales y fsicos comrbidos, Dimensin criminolgica,
Redes de apoyo, e Integracin Social). La Evaluacin Integral de los usuarios
implica la evaluacin en los 5 Ejes de Intervencin por medio de entrevistas
semi-estructuradas y estructuradas, y aplicacin de Cuestionarios especficos, lo
cual permite definir los problemas actuales y las necesidades de tratamiento del
usuario en cada Eje; y, por lo tanto, establecer, a lo menos, 5 Metas generales
para el usuario; las que se registran en el formato que se observa a continuacin.
Este formato ha sido tomado y modificado de Doyle (2010):

Centro de Tratamiento:
Nombre del usuario:
Nombre del Profesional:
Fecha:

49
SENDA (2015b) Gua Metodolgica para la implementacin del Programa de tratamiento del
consumo problemtico de alcohol o drogas para personas que cumplen condena en el sistema
cerrado de Gendarmera de Chile, Segunda Edicin Actualizada. (documento de trabajo)
 92

META:
Comentario
Actividades Resultados (razones por
Profesional
Objetivos para el logro Plazo (indicadores de las cuales no
responsable
del objetivo logro) se logr el
objetivo)
 93

Plan de Servicios Especializados (Human Services, 2013)50

Aunque este es un Plan de Servicios para nios con necesidades especiales, el

formato sugerido para el registro del Plan es similar al usado en el Convenio
SENDA-Gendarmera:

Nombre, edad y gnero del nio

Miembros del equipo especializado
Otros apoyos y servicios que est recibiendo la familia
Prioridades de servicios identificados por la familia
META 1
Objetivos Estrategias para Persona Plazo Medicin del
alcanzar los responsable logro
objetivos

META 2
Objetivos Estrategias para Persona Plazo Medicin del
alcanzar los responsable logro
objetivos

META 3
Objetivos Estrategias para Persona Plazo Medicin del
alcanzar los responsable logro
objetivos

META 4
Objetivos Estrategias para Persona Plazo Medicin del
alcanzar los responsable logro
objetivos

50
Human Services (2013) Guidelines for Developing an Individualized Service Plan (ISP) for
Specialized Services. Family Support for Children with Disabilities. Government of Alberta,
Canada (http://humanservices.alberta.ca/documents/FSCD-ISP-Guidelines.pdf; recuperado en
marzo de 2015)
 94

Consideraciones de transicin
Fecha y firma de los profesionales y de los padres
 95

Formato para el registro del Plan de tratamiento en los servicios de salud

mental en Irlanda (MHC, 2012)

El siguiente formato para el registro del Plan de Tratamiento es el usado con los
usuarios en tratamiento en los servicios hospitalarios de salud mental en ese pas.

Nombre Fono

Direccin Fecha de nacimiento

Fecha de ingreso

Nombre del profesional tratante:

Otros profesionales participantes en el tratamiento:

Persona de contacto
Nombre:
Direccin
Parentesco
Detalles para establecer contacto:

Da permiso para contactara esta persona? S____ No _____

Necesidades identificadas Metas deseadas

N N
 96

Accin Persona Plazo (fecha):

responsable
N

He participado en el desarrollo de este plan S____ No___

Firma del usuario

El usuario se ha negado a firmar el Plan S___ No___

Firma del profesional:

Registro del progreso en la implementacin del Plan de Tratamiento

Accin Fecha Comentarios Firma

N

Revisin del Plan de Tratamiento

(incluye detalles como la fecha, quienes estn presentes, acciones evaluadas y
modificaciones al Plan de Tratamiento)
 97

He participado en el desarrollo de este plan S____ No___

Firma del usuario

El usuario se ha negado a firmar el Plan S___ No___

Firma del profesional:
 98

Formato para el registro del Plan de Tratamiento basado en el ASI (Stilen et

al., 2007)51

Este formato para el registro del plan de tratamiento de los usuarios ha sido
sugerido por la iniciativa del The Addiction Technology Transfer Center Network,
para el diseo de planes tratamiento M.A.T.R.S (SMART) basados en la
informacin diagnstica obtenida en la aplicacin del Addiction Severity Index
(ASI).52

En las pginas siguientes se encuentran 3 formatos: Plan para el problema del

cliente Alcohol y Drogas; Plan para el problema del cliente Mdico; y Plan
para el problema del cliente Familia.

51
Module 2, Handout 3-5 Treatment Plan Form

52
El ASI evala 7 dominios: Estado de salud (mdico), Empleo y apoyo, Consumo de drogas,
Problemas legales, Familia/necesidades sociales, y Comorbilidad psiquitrica.
 99

ASI Plan de Tratamiento Plan para el problema del cliente

Alcohol y Drogas

Nombre del usuario: Nombre del profesional:

Fecha Descripcin del problema

Metas

Criterio Objetivos
R/O53 Qu dir o har el usuario? Bajo qu circunstancias? Cun a
menudo dir o har esto?

Intervenciones Cdigo Fecha de la Fecha de

Qu har el consejero o el equipo para del intervencin resolucin
ayudar al usuario? Bajo qu servicio
circunstancias?

Participacin en el proceso de diseo del Plan

(Aqu se describe la participacin del usuario en el diseo del Plan, y si est de
acuerdo o no con el Plan)

Participacin de otras personas en el proceso del diseo del Plan

(Aqu se describe la participacin de los miembros de la familia en el diseo del
Plan, y si estn de acuerdo o no con el Plan)

Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las reas
Firma del usuario/Fecha
Firma del profesional/Fecha
Cdigo de los servicios

53
R = Requerido; O = Opcional
 100

I = G = Grupo F = C = Pareja P = H =
Individual Familia Psicoeducacin Tarea
para la
casa
L = M = Medio de V = A = Cinta de D = Derivacin
Lectura comunicacin Videotape audio
ASI Plan de Tratamiento Plan para el problema del cliente
Mdico

Nombre del usuario: Nombre del profesional:

Fecha Descripcin del problema

Metas

Criterio Objetivos
R/O Qu dir o har el usuario? Bajo qu circunstancias? Cun a
menudo dir o har esto?

Intervenciones Cdigo Fecha de la Fecha de

Qu har el consejero o el equipo para del intervencin resolucin
ayudar al usuario? Bajo qu servicio
circunstancias?

Participacin en el proceso de diseo del Plan

(Aqu se describe la participacin del usuario en el diseo del Plan, y si est de
acuerdo o no con el Plan)

Participacin de otras personas en el proceso del diseo del Plan

(Aqu se describe la participacin de los miembros de la familia en el diseo del
Plan, y si estn de acuerdo o no con el Plan)
 101

Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las reas
Firma del usuario/Fecha
Firma del profesional/Fecha

Cdigo de los servicios

I = G = Grupo F = C = Pareja P = H =
Individual Familia Psicoeducacin Tarea
para la
casa
L = M = Medio de V = A = Cinta de D = Derivacin
Lectura comunicacin Videotape audio
 102

ASI Plan de Tratamiento Plan para el problema del cliente

Familia

Nombre del usuario: Nombre del profesional:

Fecha Descripcin del problema

Metas

Criterio Objetivos
R/O Qu dir o har el usuario? Bajo qu circunstancias? Cun a
menudo dir o har esto?

Intervenciones Cdigo Fecha de la Fecha de

Qu har el consejero o el equipo para del intervencin resolucin
ayudar al usuario? Bajo qu servicio
circunstancias?

Participacin en el proceso de diseo del Plan

(Aqu se describe la participacin del usuario en el diseo del Plan, y si est de
acuerdo o no con el Plan)

Participacin de otras personas en el proceso del diseo del Plan

(Aqu se describe la participacin de los miembros de la familia en el diseo del
Plan, y si estn de acuerdo o no con el Plan)

Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las reas
Firma del usuario/Fecha
Firma del profesional/Fecha
 103

Cdigo de los servicios

I = G = Grupo F = C = Pareja P = H =
Individual Familia Psicoeducacin Tarea
para la
casa
L = M = Medio de V = A = Cinta de D = Derivacin
Lectura comunicacin Videotape audio
 104

ANEXO N 6: DEFINICIN DE LOS PROCESOS DE LA ENTREVISTA

MOTIVACIONAL

En la Segunda Edicin de la Entrevista Motivacional, Miller y Rollnick (2002)

definieron dos fases en la Entrevista Motivacional:

Construccin de motivacin para el cambio: desarrollo de la motivacin del

usuario para hacer un cambio en su consumo de sustancias. Este es un
proceso gradual cuya velocidad depender de la disposicin motivacional del
individuo.
Esta fase de la Entrevista Motivacional sera la recomendada para los
usuarios que se encuentran en la fase de Precontemplacin o
Contemplacin de la motivacin para el cambio de comportamientos.

Fortalecimiento del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene

relacin con la construccin de un plan de cambio cuando el usuario est
preparado para hacer cambios respecto a su consumo de sustancias.
Esta fase es la indicada para los usuarios que se encuentran en la fase de
Preparacin para el cambio de comportamientos.

Sin embargo, segn Miller y Rollnick (2013) la distincin de dos fases de la

Entrevista Motivacional hace aparecer a dicha Entrevista como un proceso lineal,
cuando en realidad es ms bien circular.

Por esa razn, decidieron abandonar la distincin de fases, para reemplazarla por
el concepto de procesos; distinguiendo 4 procesos que se entrelazan en la
prctica teraputica: Comprometer, Focalizar, Evocar y Planificar.
 105

Miller y Rollnick (2013) grafican del siguiente modo los procesos de la Entrevista
Motivacional:

A continuacin definiremos y analizaremos brevemente los procesos de la

Entrevista Motivacional.

Proceso de Comprometer

El proceso de Comprometer tiene lugar cuando el usuario y el profesional toman

contacto en una primera entrevista, con independencia del contexto de la
entrevista con el profesional (consulta espontnea, una consulta no buscada por el
usuario54, o contexto obligado).

Si, por ejemplo, el usuario es entrevistado en orden por varios profesionales, en

cada una de esas entrevistas el primer proceso es el de Comprometer; ya que
este proceso se relaciona con el establecimiento de un vnculo teraputico positivo
con el usuario.

Miller y Rollnick (2013, p. 46) describen las siguientes interrogantes que tendra
que formularse el profesional en el proceso de Comprometer:
Cun cmoda se siente esta persona en esta conversacin?
Cmo podra ayudarlo y apoyarlo?
54
El usuario ha acudido a la entrevista debido a la solicitud de un miembro de la familia, o
debido a la derivacin de otro profesional.
 106

Cmo comprendo la perspectiva y los problemas de esta persona?

Cun cmodo me siento en esta entrevista?
Se siente esto como una relacin de compaerismo en colaboracin? 55

Qu actitudes y estrategias debieran estar presentes en el proceso de

Comprometer?:
Evitar las trampas en la comunicacin56
Comprender empticamente la situacin del usuario, y comunicrsela.
Escuchar activamente al usuario.
Acomodarse a la posicin que asume el usuario.
Rodar con la resistencia.

Miller y Rollnick (2013) han denominado estrategias OARS a las tcnicas de

comunicacin que fomentan el desarrollo de un vnculo positivo:

El acrnimo OARS est formado por las letras iniciales de: Open Questions
(Preguntas abiertas), Affirmation (Afirmacin; traducido como Reconocimiento

55
La filosofa o espritu de la Entrevista Motivacional se caracteriza por: una Relacin de
Compaerismo entre el profesional y el usuario (es decir, una relacin de colaboracin activa
entre dos expertos, el profesional y el usuario); Aceptacin; Compasin (promover activamente
el bienestar del usuario, dar prioridad a sus necesidades); y Evocacin (las personas tienen
dentro de si mismas lo que necesitan; y la tarea del profesional es evocarlo, extraerlo, traerlo a
la conversacin). (Miller y Rollnick, 2013)

56
Miller y Rollnick (2013) describen las siguientes trampas en la comunicacin con el usuario: (1)
El profesional realiza una entrevista estructurada, por medio del uso de preguntas cerradas; esta
trampa dificulta que el usuario pueda reflexionar acerca de la informacin que est entregando;
(2) La trampa del experto, entrevista en la cual el profesional anticipa una hiptesis acerca del
usuario, y en lugar de proponer esa hiptesis como una conjetura emptica (Greenberg et al.,
1996), realiza preguntas cerradas para confirmar o descartar su hiptesis; el riesgo en este tipo
de entrevista es que el cliente puede no estar de acuerdo con el profesional, y se colocar a la
defensiva (resistencia); (3) La trampa del foco prematuro, en la cual el profesional puede
determinar reas problemticas en la vida del usuario y enfocar su entrevista slo en esas reas;
si el usuario no est de acuerdo con el punto de vista del profesional se dificulta la construccin
de un vnculo positivo; y (4) La trampa del etiquetamiento, en la cual el profesional hace uso
de etiquetas diagnsticas para resumir los problemas del cliente, lo cual tambin puede dificultar
la construccin de un vnculo positivo, ya que el usuario puede no estar de acuerdo con la
etiqueta.

Greenberg, L.; Rice, L. y Elliot, R. (1996) Facilitando el cambio emocional. El proceso teraputico
punto por punto. Ed. Paids, Barcelona
 107

por el autor de este documento), Reflecting (Escucha reflexiva) y Summary

(Resumen).

Preguntas abiertas
Son preguntas de proceso, que buscan ayudar al cliente a auto-observarse y a
pensar (reflexionar) acerca de si mismo.

El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son preguntas enfocadas en el

proceso de saber/entender/actuar, y no preguntas destinadas a averiguar el por
qu de la experiencia del usuario.

Escucha activa o escucha emptica (reflejos teraputicos)

Los reflejos teraputicos son respuestas del terapeuta que intentan comunicar la
comprensin del mensaje o la experiencia inmediata del cliente, y tratan de
proporcionar una empata slida; sirven para fomentar la relacin usuario-
profesional, para ofrecer aprecio y apoyar al usuario, y para subrayar temas
emergentes (Greenberg et al., 1996).

Resumen
Esta estrategia permite que el usuario se percate que el profesional lo ha estado
siguiendo y comprendiendo; y posibilita que el usuario escuche lo que l ha dicho,
y por lo tanto contine explorando su situacin. Los resmenes tambin ofrecen la
posibilidad para que el usuario emita discurso de cambio.

Reconocimiento
Consiste en comunicar al usuario que el profesional reconoce sus fortalezas,
esfuerzos o sus propias soluciones a sus problemas.
 108

Proceso de Focalizar

La Entrevista Motivacional ha sido definida por Miller y Rollnick (2002, 2013) como
un enfoque estratgico, orientado a una meta: el fomento de la motivacin
intrnseca para que la persona inicie un cambio de comportamiento orientado a
metas especficas.

Esta caracterstica se aprecia en la siguiente definicin de la Entrevista

Motivacional (Miller y Rollnick, 2013, p. 43)

Es un estilo de comunicacin en colaboracin, orientado a metas, que presta

atencin particular al discurso de cambio.
Est diseada para fortalecer la motivacin personal y el compromiso con una
meta especfica, por medio de la exploracin de las propias razones para el
cambio de la persona, dentro de una atmsfera de aceptacin y compasin.

El proceso de focalizar se refiere a cuando el usuario y el profesional han

acordado/definido un problema que resolver.

Este proceso puede ser breve cuando el usuario ha acudido en forma voluntaria a
solicitar ayuda, porque tiene claridad acerca de su problema y de las metas que
quiere lograr.

Sin embargo, los usuarios que presentan un trastorno por consumo de sustancias,
con independencia que hayan buscado ayuda en forma voluntaria, o hayan sido
derivados por otros profesionales, o hayan sido obligados a participar en un
tratamiento, suelen presentar diversos problemas, de los cuales el usuario puede
o no estar consciente.
 109

En este documento, se ha propuesto que con posterioridad a la Evaluacin

Integral del usuario, el equipo profesional representado por uno o dos
profesionales, retroalimente al usuario de las conclusiones diagnsticas, y le
enuncien las Metas que el equipo profesional considera que son las adecuadas
para su caso. Desde esta perspectiva, son los profesionales expertos los que
proponen los focos sobre los cuales sera deseable trabajar.

Miller y Rollnick (2013, p. 46) describen las siguientes interrogantes que tendra
que formularse el profesional en el proceso de Focalizar:
Qu metas para el cambio tiene realmente esta persona?
Tengo aspiraciones diferentes para el cambio de esta persona?
Estamos trabajando juntos con un propsito comn?
Siento que nos movemos juntos, no en una direccin diferente?
Tengo claridad respecto a lo que estamos haciendo?
Esto se siente como una danza o como un gallito?

Proceso de Evocar

Este es el proceso central de la Entrevista Motivacional, que la distingue de otros

enfoques de terapia breve. Los procesos de Comprometer y Focalizar se
encuentran en otros enfoques de terapia breve contempornea (aunque han sido
designados con otros nombres).

Cuando se ha establecido un foco sobre el cual trabajar, el tercer proceso de la

Entrevista Motivacional es evocar y fortalecer la motivacin para el cambio de
comportamiento. La habilidad requerida para el profesional es reconocer el
discurso de cambio y responder cuando ste ocurre (Miller y Rollnick, 2013).
 110

Basados en el anlisis del psicolingista Arheim, Miller y Rollnick (2013) han

realizado distinciones del discurso de cambio: discurso de cambio Preparatorio y
discurso de cambio Movilizador.

El discurso de cambio Preparatorio son enunciados del usuario cuyo tiempo verbal
es condicional simple57, y reflejara la ambivalencia del usuario acerca de esos
probables cambios.

El discurso de cambio Movilizador es expresado a travs de verbos que implican

que la persona ha tomado una decisin, no se percibe ambivalencia, sus palabras
indican un movimiento hacia la accin, o el usuario ya est haciendo algo en
direccin hacia el cambio.58

Miller y Rollnick (2013) han descrito diversas estrategias para responder al

discurso de cambio Preparatorio; y sugieren que cuando el profesional escuche
discurso de cambio Movilizador, no salte rpidamente al siguiente proceso, sino
que use estrategias OARS para amplificar ese discurso de cambio.

Los autores sugieren las siguientes interrogantes para el profesional en el proceso

de Evocar (Miller y Rollnick, 2013, p. 46):
Cules son las propias razones de esta persona para el cambio?
Hay ms renuencia que confianza o importancia para el cambio?
Qu discurso de cambio estoy escuchando?
Estoy yendo muy lejos o muy rpido en una direccin en particular?
Estoy argumentando a favor del cambio, en lugar del usuario?

57
Por ejemplo: S, usted tiene razn creo que sera bueno que yo hiciera eso. Usted tiene
toda la razn, pero creo que me sera muy difcil cambiar mi forma de comportarme. S, algo
tiene que cambiar (en este ltimo ejemplo, no hay un sujeto en la frase).

58
Por ejemplo: S, har esto. Estoy listo para. Fjese que ya comenc a hacer __________,
porque quiero sentirme mejor.
 111

Proceso de Planificar
Este proceso de la Entrevista Motivacional se refiere al proceso de asesorar
al usuario para el diseo de un plan de cambio.

La planificacin es un proceso de negociacin y de colaboracin extrado en base

a las propias competencias del usuario y las del profesional, porque en ltima
instancia es el usuario quien har realidad el plan de cambio. [] Es ms probable
que las personas progresen hacia el cambio de comportamiento [acciones] cuando
tienen un plan y expresan a otra persona sus intenciones de hacerlo realidad
(Miller y Rollnick, 2013, p. 244)

Siendo congruente con el espritu de la Entrevista Motivacional, el profesional

debe abstenerse de prescribir un plan; sino que el profesional colabora y asesora
al usuario para que enuncie su propio plan de cambio.

Las siguientes son las interrogantes a las cuales tiene que responder el
profesional en el proceso de planificar (Miller y Rollnick, 2013, p. 46):
Cul sera el siguiente paso razonable hacia el cambio?
Qu ayudara a esta persona a avanzar?
Estoy recordando evocar en lugar de prescribir un plan?
Estoy ofreciendo la informacin necesaria o estoy entregando un consejo
con el permiso del usuario?
Estoy manteniendo un sentido de curiosidad tranquila acerca de lo
funcionara mejor para esta persona?

Miller y Rollnick (2013) hacen una distincin entre plan de tratamiento y plan de
cambio. Indican que el plan de tratamiento es un requerimiento en muchos
programas de tratamiento, pero el tratamiento es slo una parte del plan de
cambio de una persona, y a menudo una parte menor. Segn los autores, la
mayora del cambio humano ocurre sin un tratamiento formal; el plan de cambio es
amplio y cubre cmo actuar la persona, y cmo el cambio encajar en su vida.
 112

Desde el punto de vista del autor de este documento, la distincin que hacen Miller
y Rollnick entre plan de tratamiento y plan de cambio (Miller, 1995), se refiere a
la forma usual en la cual los profesionales disean los planes de tratamiento y que
se ha discutido en el apartado 5 de este documento. La metodologa propuesta en
este documento para el diseo de Planes de Tratamientos Centrados en el usuario
es congruente con la filosofa de la Entrevista Motivacional e implica la co-
construccin de objetivos teraputicos con el usuario para las Metas acordadas o
negociadas.
 113

ANEXO N 6: INTERVENCIONES PARA EL DISCURSO DE CAMBIO

PREPARATORIO, Y PARA EL DISCURSO DE STATUS QUO O DE
DISCORDANCIA

Discurso de cambio Preparatorio

En el siguiente ejemplo de una conversacin hipottica con un usuario, se

ilustrarn algunas de las estrategias de la Entrevista Motivacional (Miller y
Rollnick, 2013) cuyo objetivo es crear una oportunidad para que el discurso de
cambio Preparatorio se convierta en discurso de cambio Movilizador.

Es poco probable que un usuario que ha acudido en forma voluntaria a un Centro

de Tratamiento se encuentre en Precontemplacin acerca de su consumo de
sustancias despus de 1 mes de haber asistido a entrevistas de Evaluacin
Integral; sin embargo aun puede encontrarse en Contemplacin respecto a su
consumo de sustancias en la entrevista para la co-construccin de objetivos
teraputicos SMART. Los profesionales pueden hacer uso de las estrategias como
las que se ejemplifican a continuacin para facilitar la emisin de discurso de
cambio Movilizador.

En todo caso, se ha elegido ilustrar una conversacin hipottica con un usuario

para una meta distinta a cambios en el patrn de consumo, debido a que en la
seccin 5 de este documento se ejemplificaron conversaciones en torno a metas
para el consumo de sustancias; y para desmitificar el uso de las estrategias de la
Entrevista Motivacional como un enfoque cuyo campo de intervencin preferente
es el consumo abusivo de sustancias.59

59
Adems, en el TIP 35 (Miller, 1999), se ilustran diversas estrategias de la Entrevista
Motivacional para usuarios en Contemplacin para su consumo de sustancias.
 114

En el rea izquierda del texto se encuentra el dilogo entre el profesional y el

usuario, y en el rea derecha el nombre de la estrategia usada y la racionalidad de
la misma.

Meta
Aprender habilidades para mejorar su situacin laboral.

Usuario (U): Entonces, usted cree que yo Tendra; el tiempo verbal

tendra que hacer algo respecto a mi trabajo. es condicional simple
Profesional (P): De acuerdo a su historia discurso de cambio
laboral, es decir, segn los tipos de trabajo Preparatorio?
que ha realizado y los perodos de cesanta
que ha tenido, creemos que lo ms El profesional entrega la
adecuado sera que usted cambiara de apreciacin del equipo
actividad laboral; especialmente profesional.
considerando que usted nos dijo que haba
tenido problemas con la justicia debido a que
estaba presionado por las deudas y
necesitaba obtener dinero en forma rpida.
U: S, usted tiene razn, sera bueno que yo Aqu se advierte la
tuviera otro trabajo [Deseo] pero lo veo ambivalencia del usuario
bien difcil porque tengo poca educacin (discurso de cambio
por eso es que me gano la vida haciendo Preparatorio): le parece
pololos y vendiendo helados en el Verano bien la meta propuesta,
en el Verano se gana harta plata, pero en el pero introduce un
Invierno impedimento: tengo poca
educacin.
P: Si usted se decidiera a hacer algo respecto a
su situacin laboral, qu cree qu tendra
que hacer primero?
P: Bueno tendra que aprender algn oficio
[Deseo] pero yo era re-malo para los
 115

estudios en el colegio, por eso llegu hasta

7 Ao no ms
P: Qu interesante! A usted no le iba bien en el Estrategia: Evocacin de
colegio, pero sin embargo nos cont que ha discurso de confianza (la
hecho diversos pololos, algunos de los cual se basa en la
cuales requieren mucha concentracin y extraccin de recursos del
habilidad, como cuando estuvo ayudando a usuario)
ese amigo a colocar esas cermicas en esa
casa del barrio alto Cmo aprendi ese
oficio? (Reconocimiento, e invitando a
elaborar)
U: Puro mirando no ms Es que en el colegio
me costaba eso de la lectura, pero para los
nmeros era re-bueno, y tambin me iba re-
bien en los trabajos manuales Y usted
sabe, para vender helados no hay que leer,
slo sacar cuentas
P: Si entiendo bien, entonces, le sera ms fcil
aprender un oficio en el cual pudiera usar su
capacidad de observacin, sus habilidades Obsrvese el cambio en el
manuales y su habilidad para los nmeros discurso del usuario, la
(Reflejo) falta de educacin no es
U: S, pero no se me ocurre qu oficio ni mencionada como un
dnde aprenderlo impedimento.
P: Si usted se decidiera a estudiar para
aprender un oficio en el cual pudiera usar
sus habilidades manuales y su habilidad para Estrategia: Uso de la regla
los nmeros, cunta confianza tiene que si de confianza
 116

se decidiera estudiar podra hacerlo? En una

escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna
confianza y 10 es mucha confianza, qu
nmero se pondra?
U: Un 5, me pondra un 5
P: Por qu se pondra un 5 y no un 0?
P: Porque usted tiene razn, necesito
aprender un oficio para poder tener dinero en
forma estable [Necesidad] y si me lo
propusiera [Deseo], creo que me ira bien
P: Qu tendra que hacer para subir de
nmero, digamos a un 7?
P: Bueno, adems de proponrmelo, tendra
que mentalizarme, porque muchas veces
cuando me propongo algo parto como
caballo ingls pero luego me desinflo
P: Hbleme de alguna experiencia reciente en
la cual parti como caballo ingls y luego se
desinfl (Invitacin a elaborar)
U: Hace como un ao atrs me propuse
ahorrar dinero para comprarme unas
herramientas y trabajar con mi compadre y
me puse a ahorrar y ahorrar pero usted
sabe ganaba poco y no poda ahorrar todo
lo que quera as que me aburr y mand
todo a la cresta, si me disculpa la grosera
Parece que eso de ahorrar es slo para los
 117

ricos, a ellos les sobra plata para ahorrar

P: Si entiendo bien, usted se haba propuesto
algo importante, tena una meta a la cual
llegar [Reconocimiento] pero como vio que
se demoraba mucho en llegar a la meta,
aunque se esforzaba y se esforzaba, se
desmoraliz y abandon el proyecto.
(Reflejo)
P: Es que no me gusta esperar mucho por
eso me gusta el Verano
P: Pero cuando se termina el Verano pronto
llega el Invierno (Reflejo complejo, basado
en el relato del usuario)
U: S, y eso es un problema especialmente
cuando usted tiene hijos
P: Y tener un trabajo con entradas econmicas
estables sera algo positivo para usted.
(Conjetura emptica)
U: S estara ms tranquilo y mi seora no
estara preocupada sobre todo porque me
mand el manso condoro por suerte no
pas a mayores
P: Para usted es importante entregar
tranquilidad a su esposa y a su familia
(Reconocimiento)
U: S, porque as mi seora no estara
dicindome todos los das que me cuide
 118

DEC: Resumiendo lo que hemos conversado

hasta aqu, usted me dice que en realidad le
convendra tener un trabajo estable, para lo
cual tendra que estudiar para aprender un
oficio, pero un oficio en el cual pudiera usar
sus habilidades manuales y su habilidad para
los nmeros, y que tendra que mentalizarse
para no abandonarlo ante el surgimiento de
alguna dificultad Lo estoy entendiendo
bien? (Resumen)
U: S, eso me vendra bien
P: Pero no se le ocurre qu oficio ni dnde
estudiarlo. (Reflejo)
U: S es que hay pocas oportunidades la
otra vez fui a la OMIL y puro me tramitaron
no ms, que me iban a llamar aun estoy
esperando que me llamen!
P: Ac en este Centro de Tratamiento tenemos Estrategia: Entrega de
un convenio con una institucin que se informacin y consejo
encarga de capacitar laboralmente a El profesional entrega
personas en su situacin, y esos cursos son informacin acerca de
gratuitos. Le parece que lo coloquemos en oportunidades reales, en
contacto con las personas encargadas en la medida que ha
esa institucin para que lo ayuden a advertido el cambio en el
encontrar el mejor Curso para usted? discurso del usuario.
U: Me parece una buena idea
P: Entonces puedo escribir en esta hoja que
 119

para Aprender habilidades para mejorar su

situacin laboral [Meta], usted Acudir a
una entrevista en la institucin de
capacitacin, y Asistir a clases en el
horario acordado por usted y esa institucin
[Objetivos]
U: S ya es hora que madure y que deje
de perder el tiempo no me imagino ms
viejo tratando de colarme en los buses del
Transantiago
P: Y como adems nos estaremos viendo en
forma constante, porque usted continuar
asistiendo a este Centro, podremos
conversar acerca de los mtodos que podra
usar para mentalizarse y no desinflarse ante
cualquier dificultad. (Entregando un consejo)
U: S eso me hara bien porque puchas
que soy caballo ingls para mis cosas

Discurso de status quo o de discordancia

El discurso de status quo es el discurso de la fase de Precontemplacin para el

cambio de comportamiento, la persona no reconoce tener un problema y por lo
tanto no considera necesario hacer cambios en su comportamiento (Prochaska y
DiClemente, 2005).

Como se indic anteriormente, es poco probable que un usuario que ha acudido

en forma voluntaria a un Centro de Tratamiento se encuentre en Precontemplacin
acerca de su consumo de sustancias despus de 1 mes de haber asistido a
entrevistas de Evaluacin Integral; sin embargo pude encontrarse en
 120

Precontemplacin respecto a otros problemas diagnosticados (y Metas sugeridas)

por los profesionales.

En estos casos, es probable que el usuario emita discurso de discordancia el

cual es definido por Miller y Rollnick (2013) como el discurso que indica un
desacuerdo entre el usuario y el profesional (desacuerdo que puede ocurrir en
cualquiera de los procesos de la Entrevista Motivacional) cuando ste entrega
retroalimentacin acerca de los problemas del usuario y las Metas sugeridas para
su recuperacin (proceso de Focalizacin).

Cuando el profesional advierte discurso de discordancia, tendr que rodar con la

resistencia e implementar estrategias para evocar discrepancia en el usuario.

Al igual que en el ejemplo anterior, en el rea izquierda del texto se encuentra el

dilogo entre el profesional y el usuario, y en el rea derecha el nombre de la
estrategia usada y la racionalidad de la misma.60

Breve sntesis diagnstica

Daniel, es un joven de 28 aos, que experiment el primer brote psictico a los 21
aos; debido a lo cual tuvo que abandonar sus estudios tcnicos. Desde la
adolescencia temprana, Daniel acostumbraba a fumar marihuana con sus amigos
y tambin a solas; y segn sus padres, en esa poca Daniel era un marihuanero.

Con posterioridad al primer brote de la enfermedad mental, Daniel continu

consumiendo marihuana, aunque con menor frecuencia, y su adherencia al
tratamiento farmacolgico era irregular.

60
El caso clnico y la conversacin con el usuario han sido tomados y modificados de McCracken
y Conigan (2008).

McCracken, S. and Conigan, P. (2008) Motivational Interviewing for Medication Adherence in

Individual with Schizophrenia. In H. Arkowitz, H. Westra, W. Miller and S. Rollnick (Eds.)
Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. New York: The Guilford
Press, p. 249-276
 121

El psiquiatra que lo atiende en el hospital, despus de varias conversaciones lo

persuadi para que acudiera a un tratamiento para ayudarse a dejar de fumar
marihuana, porque el consumo de esa sustancia era perjudicial para el manejo de
su enfermedad, y porque adems su hbito le traa problemas en la relacin con
sus padres.

Actualmente, Daniel tiene una prescripcin de tomar Risperidona, medicamento al

cual ha adherido, gracias a la constante vigilancia de su madre para tome el
medicamento en la dosis prescrita.

Hace algunas semanas, Daniel se ha conseguido un trabajo en un taller cerca de

su casa, para trabajar como ayudante (un trabajo sin contrato, para no tener
problemas con su jubilacin por invalidez).

La incorporacin a este trabajo lo ha motivado aun ms para dejar de consumir

marihuana, un hbito de adolescente que ya no me hace bien porque pienso
puras leseras y, como dijo el doctor, necesito ayuda porque no me la puedo
solo

En la entrevista con la Trabajadora Social revel que haba decidido dejar de

tomar Risperidona, porque le dificultaba su desempeo en su trabajo, y l quera
ser un buen ayudante.

Problema
El usuario ha decidido abandonar el tratamiento farmacolgico para el trastorno de
salud mental comrbido.

Meta
Mantener el auto-cuidado de su salud mental

Profesional (P): Daniel, el equipo te felicita por Obsrvese como el

 122

tu decisin de haber aceptado participar en profesional construye un

un tratamiento para ser ayudado a lograr vnculo positivo con el
algo que t quieres: dejar de consumir usuario.
marihuana (Reconocimiento)
Daniel (U): Es que el doctor que me atiende en
el hospital me ayud a darme cuenta que
cuando ando volado pienso muchas
leseras ando como espirituado
asustado no como lo que senta antes de
la enfermedad usted sabe relajado61
P: Y ya no quieres seguir sintindote as
U: No, y menos ahora que estoy trabajando
es que los efectos de un pito me duran
demasiado y no puedo andar raro en la
pega
P: Daniel, nos preocupa que hayas tomado la
decisin de dejar de tomar la Risperidona
ahora que ests trabajando. Cuntame de
eso, por favor.
U: Es que el remedio me produce sueo
cuando estaba en la casa, ningn
problema!... me sentaba por ah y nadie
me deca nada Pero ahora, en la pega,
necesito estar bien despierto
P: Y ahora que ests yendo a trabajar, ya no
puedes sentarte por ah cuando sientes
sueo
U: S, el otro da me pill el patrn
bostezando y me dio vergenza, ya que l
poda pensar que el trabajo me aburra, y a
61
El usuario tiene un diagnstico de esquizofrenia paranoide. (McCracken y Conigan, 2008, p.
265)
 123

m me gusta la pega que hago Adems

a veces me he encontrado como medio
sonmbulo qu pensarn mis
compaeros? que ando drogado o que soy
medio raro Creo que actualmente ya estoy
bien de mi enfermedad hace meses que
me siento bien, y pienso que es la hora de
dejar de tomar el remedio La semana
pasada hice lesa a mi mam y no tom la
pastilla dos veces, y no me pas nada, me
sent bien
P: Puedes hablarme ms de la decisin que
has tomado.
U: S pero hablar con usted, no har que
cambie mi decisin.
P: T tienes el derecho a tomar decisiones que Rodando con la resistencia,
crees que son importantes para ti; yo no por medio del nfasis del
puedo obligarte a hacer nada que t no control personal del usuario.
quieras Si te obligara a algo, estaras en tu
derecho de levantarte de esa silla, y no
asistir ms a este lugar
U: Usted dio en el clavo ya soy un adulto y
tengo derecho a decidir por mi mismo
P: Bien. Me has dicho que la razn principal por
la cual has decidido dejar de tomar el
medicamento es porque te hace sentir sueo Indagando acerca de otros
en tu trabajo. Hay alguna otra cosa efectos colaterales que
relacionada con el medicamento que motivan la decisin que ha
interfiere con tu meta de ser un buen tomado el usuario.
trabajador.
U: Lo principal es el sueo Aunque me ha
tenido un poco preocupado algo que
 124

escuch en el hospital mientras esperaba al

mdico, acerca del riesgo de enfermarse de
diabetis [sic] cuando uno toma ese tipo de
remedios. Al principio, cuando comenc a
tomar ese remedio yo estaba un poco
nervioso, y me doli un poco la cabeza, pero
luego se me pas Si me volviera el dolor
de la cabeza, claro que eso me traera
problemas en el trabajo Ah, y he
aumentado de peso, pero no mucho no
creo que eso interfiera con mi trabajo.
P: Entonces el problema principal es tener
sueo en el trabajo, y ests un poco
preocupado por el riesgo de la diabetes,
aunque no has subido mucho de peso.
U: Especialmente despus de la colacin,
porque almorzamos en la pega ah s que
me da sueo y no puedo tomar una
siesta usted entiende
P: Daniel, hblame de los efectos positivos del Iniciando el balance de
medicamento en tu persona. decisiones (lo positivo y lo
U: El medicamento me ayud realmente a negativo del comportamiento
ordenar mis pensamientos. Mi pensamiento actual, en este caso, tomar
estaba muy confundido, yo no poda hacer el medicamento)
nada, ni siquiera salir de la casa, con esos
pensamientos que todas las personas me
miraban y pensaban cosas de m Pero no
s si eso me pase ahora
P: Si entiendo bien, por un lado el medicamento No es necesario que el
te produce sueo, especialmente despus profesional indague acerca
del almuerzo. Por otro lado, el medicamento de lo no tan bueno de
te ha ayudado realmente con tu tomar el psicofrmaco, ya
 125

pensamiento. Ests menos confundido y no que el usuario lo ha

sientes que las personas te estn expresado anteriormente.
observando. Y eso es realmente importante,
ahora que ests trabajando. (Resumen)
Hay otras ventajas o desventajas de tomar
ese medicamento?
U: No, eso es todo.
P: Bien. Ahora veamos cmo dejar de tomar el Con esta intervencin, el
medicamento te ayudara o podra interferir profesional busca desarrollar
con tu meta de ser un buen trabajador. discrepancia.
U: Me ayudara a estar ms despierto en el
trabajo. Bueno y creo que la desventaja es Advirtase que el
que podra enfermarme de nuevo. Pero profesional contina
ahora me siento realmente bien, y cuando interviniendo en el marco del
los otros das no me tom las pastillas, no balance de decisiones (lo
me pas nada, me sent igual de bien. positivo y lo negativo del
P: Entonces, la ventaja de dejar de tomar el cambio de comportamiento;
medicamento es que estaras ms despierto dejar de tomar el
en el trabajo. La desventaja es que podras psicofrmaco).
tener una recada en la enfermedad, pero no
ests seguro que eso pueda ocurrir. Advirtase como el
U: S. profesional rueda con la
resistencia (por medio de
un reflejo; la forma ms
simple de rodar con la
resistencia).
La afirmacin del usuario
posibilita la siguiente
pregunta del profesional.
P: Cuntame qu ha sucedido en el pasado. Indagando acerca de las
Cuando dejaste de tomar los medicamentos; experiencias anteriores del
te sentiste mal de inmediato o pas algn usuario cuando abandon el
 126

tiempo? tratamiento farmacolgico.

U: No ocurri al tiro; no ocurri de inmediato. El
tiempo fue variable. A veces pas un mes.
Otras veces, pasaron varios meses. Pero en
esa poca yo no estaba trabajando.
P: Disculpa, pero no te entiendo bien. Piensas
que estar trabajando impedir o retrasar la
recada en la enfermedad, o estar trabajando
har que recaigas ms rpido en la
enfermedad?
U: No s. La mayora de los das me gusta mi
trabajo. Me gustan los compaeros con los
cuales trabajo. Adems, estoy ganando algo
de plata, que harta falta me hace. Me estoy
apoyando en m mismo, ya no me siento una
carga en la casa. Me gusta cuando el patrn El profesional, por medio de
me dice que trabajo bien. Pero a veces ando un reflejo, resalta algo que el
nervioso y me siento estresado. usuario haba pasado por
P: Entonces, si entiendo bien, tener sueo no alto.
es lo nico que te incomoda.
U: No. Es que a veces me preocupa echar a
perder una pieza en la cual estoy
trabajando es que no son muy baratas que Reflejo de ambos lados.
digamos eso me preocupa y me pongo
nervioso Introduciendo una
P: Entonces, por un lado, hay muchas cosas preocupacin.
que te gustan en tu trabajo, pero hay algunas
cosas a las que te cuesta hacerles frente.
Piensas que esto podra contribuir a una
recada en tu enfermedad si dejas de tomar
los medicamentos?
 127

U: No s. Cmo que da susto.

P: que podras enfermarte de nuevo y perder
tu trabajo. (Conjetura emptica)
U: S.
P: Hay algo ms? Es decir, hay algo ms de lo
que no hemos conversado.
U: No, nada ms.
P: Estara bien que el Psiquiatra del Centro de Solicitando permiso para
Tratamiento se comunique con tu psiquiatra ofrecer una recomendacin.
del hospital, para ver cmo l podra
ayudarte con esto del sueo, y para que
contines tomando la Risperidona?
U: Quiz. No quiero perder el trabajo. Y ya que
me he sentido tan bien, he estado pensando
que quiz podra retomar mis estudios en la
noche, los que tuve que dejar por la
enfermedad
P: Te parece Daniel que vayamos de a poco?
Primero, el Psiquiatra del Centro se
comunicar con tu psiquiatra del hospital
para que ver cmo puede ayudarte con el
sueo, y adems podrs conversar con l
acerca de cunto tiempo necesitars tomar
el medicamento, y preguntarle acerca del
riesgo de la diabetes.
U: Est bien.
P: Y posteriormente, cuando hayas podido
resolver el problema del sueo en el trabajo,
podramos conversar acerca de retomar tus
estudios.
U: Bueno porque ahora que me he dado
cuenta que puedo trabajar, me gustara
 128

retomar mis estudios

El Center for Substance Abuse Treatment (2005, p. 119-120) 62 sugiere un formato

de 4 sesiones para la Intervencin Motivacional con usuarios con consumo
problemtico de sustancias que presentan un trastorno comrbido de la salud
mental. El objetivo de la intervencin es fomentar la motivacin para participar en
un tratamiento del trastorno por consumo de sustancias, o fomentar la adherencia
al tratamiento farmacolgico para el trastorno comrbido.

En la conversacin anterior, el profesional usa, en una sola sesin, diversas

estrategias sugeridas en ese formato. Lo cual no significa que con todos los
usuarios el trabajo pueda realizarse en una sola sesin.

Por qu 4 sesiones? Porque si en ese nmero manejable de sesiones el usuario

no se ha movilizado en direccin hacia el cambio de comportamiento, es probable
que un nmero mayor de sesiones no aporte al cambio, y, por el contrario, el
vnculo teraputico positivo puede deteriorarse, haciendo menos probable que el
usuario acuda a ese programa de tratamiento en el futuro.

62
Center for Substance Abuse Treatment (2005) Substance Abuse Treatment for Person With Co-
Ocurring Disorders. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 42. Rockville, MD: Substance
Abuse and Mental Health Services Administration