UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE ODONTOLOGA
ACTIVIDAD CLNICA DE ORTODONCIA
HISTORIA CLINICA:_______________
FECHA INGRESO
PACIENTE:_______________________________________________________
NOMBRE
ESTUDIANTE/S:_________________________________________________________
DOCENTE/S
RESPONSABLE/S:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
I. IDENTIFICACIN

Nombre completo del

paciente:_____________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________Edad:______________
(aos y meses)
Domicilio del
paciente:___________________________________________________
Ciudad:___________Sector:___________Telfono:__________Celular________
_____
Escuela/Sector
__________________________________________________________
Nombre del representante:_________________________
Parentesco:_____________
Ocupacin:_________________ Trabajo:_______________
Telfono:______________

II. ANAMNESIS

2.1 Motivo de Consulta

___________________________________________________
2.2 Antecedentes hereditarios de la Anomala Dentomaxilar
____________________
______________________________________________________________________
_
2.3 Congnitos____________________________________________________
______
2.4 Antecedentes Personales:

Embarazo: Normal ( ) Complicaciones primer trimestre ( )

_________________
Parto: Normal ( ) Utilizacin de Frceps ( ) Otros ( )
_________________
Nacimiento______________________ Lactancia Si ( ) No ( )
Tiempo__________

Malos hbitos Si ( ) No ( )
De respiracin: Nasal ( ) Bucal ( ) Mixta ( )

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De succin: Chupete ( ) Mamadera ( ) Labios ( ) Dedo ( )
De Interposicin: Labial ( ) Lingual: en reposo ( )
deglucin ( )
fonoarticulacin ( )
Onicofagia: SI ( ) No ( )
Otros______________________________________________________________
_

En caso de responder Si indique tiempo, frecuencia e

intensidad__________________
______________________________________________________________________
_

2.5 HISTORIA MDICA

Enfermedades
cardiacas________________________________________________
Trastornos sanguneos, coagulacin y
transfusiones__________________________

Hepatitis Si ( ) No ( ) / Tuberculosis Si ( ) No ( ) /
Epilepsia Si ( ) No ( ) Amigdalitis Recurrentes Si ( ) No
( ) / Otros_____________________________
Alergias (antibiticos, anestsicos,
etc.)____________________________________
Medicacin actual y
crnica_____________________________________________
Lugar de Control_____________________ Profesional
tratante________________
Ha sido intervenido/a
quirrgicamente____________________________________

2.5.1 ANTECEDENTES FAMILIARES (HERMANOS, PADRE,

MADRE, ABUELOS).
Diabetes Si ( ) No ( ) / Epilepsia Si ( ) No ( ) / Cncer Si ( )
No ( )
Otros
__________________________________________________________________

2.6 HISTORIA DENTAL

Ha recibido tratamiento odontolgico previo Si ( ) No ( )
Porque:_______________________________________________________________
_

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Cuntas veces al da se cepilla sus dientes y que
usa_______________________________

Denticin Temporal: Precoz____ Normal ______Tarda ______

Traumatismos Si ( ) No ( ) Causa
__________________________________________
Extracciones prematuras piezas ______________________ Causa
_________________
tiempo aproximado de extraccin y /o trauma
_________________________________

Denticin Permanente: Precoz____ Normal ______Tarda ______

Traumatismos Si ( ) No ( ) Causa
__________________________________________
Extracciones prematuras piezas ______________________ Causa
_________________
tiempo aproximado de extraccin y /o trauma
_________________________________

III. EXAMEN CLNICO

3.1 GENERAL

Constitucin: Pcnico ( ) Atltico ( ) Astnico ( )

Cuello: Determinar ganglios palpables, aumentos de volumen, dolor,
etc ___________
______________________________________________________________________
_

3.2 EXAMEN CRANEAL Y FACIAL FRONTAL

Cara: Euriprosopo ( ) Mesoprosopo ( ) Leptoprosopo ( )

Crneo: Braquicfalo ( ) Mesocfalo ( ) Dolicocfalo ( )

Indicar en grfico con lpiz de otro color la presencia de desviaciones

3
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Desviacin en comisuras Tercio superior __________

Cuerpo mandibular Tercio medio ____________

Borde de mentn Tercio Inferior ___________

3.3 EXAMEN FACIAL LATERAL

Frente: Convexa ( ) Media ( ) Plana ( )

Nariz Respingada ( ) Aguilea ( ) Aplanada ( )
Recta ( )
Labio sup. Normal ( ) Protruido ( ) Retruido ( )
Lbio inf. Normal ( ) Protruido ( ) Retruido ( )

4. EXAMEN INTRAORAL

4.1 TEJIDOS BLANDOS

Carrillos______________________________________________________________
__
Mucosa
_______________________________________________________________
Lengua
________________________________________________________________
Piso de la boca
__________________________________________________________
Velo del Paladar
_________________________________________________________
Amgdalas____________________________________________________________
__
Frenillos______________________________________________________________
__

4.2 TEJIDOS DUROS

Tipo de denticin: Temporal ( ) Mixta 1 fase ( ) Mixta 2 fase ( )
Forma Arcada _________________________Bveda Palatina
____________________
Susceptibilidad a la caries: Alta ( ) Media ( ) Baja ( )
Condiciones Higinicas: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Estado de las Restauraciones Bien ( ) Regular ( ) Mal ( )

4
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Extraoral Extraoral
frente sin frente con
sonrisa sonrisa

Extraoral Extraoral
perfil sin sonrisa 3/4
sonrisa

5
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Intraoral
Izquierda

Oclusal Intraoral Oclusal

superior frente inferior

Intraoral
derecha

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5. EXAMEN DE LAS ARCADAS DENTARIAS

5.1 ARCADA SUPERIOR

Anomalas individuales:
De nmero: Supernumerarios ___________________Ausencia
___________________
De posicin: Versiones
____________________________________________________
De tamao: Macrodoncia _____________________ Microdoncia
_________________
De forma: Normal ( ) Alterada
_____________________________________________
De Implantacin: transposicin
_____________________________________________

Lnea Media:
Normal ( ) Desviada a la derecha ______mm Desviada a la
izquierda _______mm

5.2 ARCADA INFERIOR

Anomalas individuales:
De nmero: Supernumerarios ___________________Ausencia
___________________
De posicin: Versiones
____________________________________________________
De tamao: Macrodoncia _____________________ Microdoncia
_________________
De forma: Normal ( ) Alterada
_____________________________________________
De Implantacin: transposicin
_____________________________________________

Lnea Media:
Normal ( ) Desviada a la derecha _______mm Desviada a la
izquierda _______mm

5.3 ARCADAS EN OCLUSIN

En Sentido Sagital

Zona anterior: Resalte (overjet) ________mm

Zona lateral: Relacin canina derecha ________ izquierda ________

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Relacin molar derecha ________ izquierda________

En sentido Transversal

Zona anterior: lnea media sup Coincidente ( ) Desviada hacia la

_____en_____ mm
lnea media inf Coincidente ( ) Desviada hacia la
_____en _____mm

Zona Lateral: Normal ( ) Vis a Vis derecha ( ) Vis a Vis izquierda (

)
Cruzada derecha ( ) Cruzada izquierda ( )

Sentido Vertical

Zona anterior: sobremordida (overbite) ______mm

Zona lateral: Normal ( ) Abierta derecha ( ) Abierta izquierda ( )

6. EXAMEN FUNCIONAL

Desviaciones Mandibulares ____mm Apertura der ( ) izq ( ) /

Cierre der ( ) izq ( )

ATM

Dolor en ATM derecha. Apertura Palpacin

Mordida Ruido
Dolor en ATM izquierda. Apertura Palpacin
Mordida Ruido

Labio superior: Normal ( ) Corto Funcional ( ) Corto no funcional (

)
Labio Inferior: Normal ( ) Evertido ( ) Hipertnico ( )

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EXMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMEN FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

Modelos
Rx Periapical
Panormica
Telerradiogr
afa
Rx Carpal
TAC

INTERCONSULTAS

Odontopediatra______________________________________________________
______________________________________________________________________
____
Ciruga Oral y Maxilofacial
_________________________________________________
______________________________________________________________________
_
Interconsultas Mdicas, fonoaudiolgicas
____________________________________
______________________________________________________________________
_Exmenes de Laboratorio
_________________________________________________
______________________________________________________________________
_

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Otros_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

DIAGNSTICO

FACIAL ESQUELETAL
____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____

DENTOALVEOLAR Y
OCLUSIN_____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____

FUNCIONAL____________________________________________________-
_________

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____

OBSERVACIONES
________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

PRONSTICO

Bueno ( ) Favorable ( ) Reservado ( ) Malo ( )

Fundamentos_______________________________________________________
____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

Objetivos Plan de Tratamiento

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Aparatologa
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

Fecha de la Reunin Clnica ______________________________________

Nombre del Estudiante ________________ Firma del Estudiante

__________________

Nombre y Firma del Docente:

______________________________________________________________________
_

Dado de alta con fecha _______________ / Dado de baja con fecha

______________

Nombre y firma del docente:

______________________________________________

DISEO DE APARATOS

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Estudiante _____________ Docente _______________Fecha __________

Estudiante _____________ Docente _______________Fecha __________

Estudiante _____________ Docente _______________Fecha __________

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA ATENCIN CLNICA DE ORTODONCIA

Yo_______________________________________, con C.I.

#_____________________
representante del paciente___________________________ con
C.I#_____________,
ACEPTO libre y voluntariamente, el Diagnstico propuesto y el Plan
de Tratamiento que se realizar a mi representado; entiendo que
todos los procedimientos realizados podrn ser utilizados con fines

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docentes, mismo que me ha sido explicado muy claramente y a
cabalidad por el (la) estudiante de quinto ao Sr.(ta)
________________________ con C.I#__________________ ,perteneciente a la
Facultad de Odontologa de la Universidad de Cuenca.

Entiendo que existe la posibilidad de que el tratamiento dure ms de

un ao y que necesite ser continuado por otro estudiante, la
necesidad de extracciones de dientes temporales, dolor y molestias
transitorias despus de cada activacin del aparato o aparatos, as
como la necesidad de tomar radiografas dentales en un momento
determinado del tratamiento. Las radiografas, as como el pago del
valor del tratamiento y cualquier reparacin del o de los aparatos que
pueda necesitar mi representado sern cancelados por mi persona.

Tambin se me ha informado que de faltar a tres citas sin la debida

justificacin se podr cerrar la ficha clnica de mi representado sin
que pueda existir reclamo alguno por mi persona. En caso de que
decida nuevamente reiniciar y continuar con tratamiento deber
hacer un oficio dirigido al Coordinador de Clnicas, explicando los
motivos de reiniciacin del tratamiento y aceptando cancelar el valor
del reingreso.

Por lo tanto, entendiendo todo lo anteriormente descrito firmo el

siguiente consentimiento informado, para que con ello mi
representado pueda recibir la atencin correspondiente en la Clnica
de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Cuenca.

Cuenca,____________________

Nombre del Paciente:_________________________

C.I._________________________

Nombre del Representante:___________________________ C.I.

_________________

Firma del Representante

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