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GINECOLOGIA AULA 10 NEOPLASIAS MALIGNAS

Fernanda Matos Leal

INTRODUO

O cncer de mama o cncer mais comum na mulher. De maneira


geral, os outros tumores na mulher (estmago, clon, etc.) atualmente
apresentam incidncia estvel, ao contrrio do cncer de mama, que
vem apresentando incidncia cada vez maior olhe na figura ao lado.
Esse aumento pode ser tanto devido ao aumento na notificao, como
tambm da prpria incidncia do cncer.

O cncer de mama acomete cerca de 100 mulheres para cada 1


homem, ou seja, um tumor praticamente de do sexo feminino. Isso
faz sentido, visto que precisa ter o rgo para ter o tumor e no homem
a mama atrofiada. Dos tumores malignos, que o que vamos ver
hoje, o tipo mais comum o ADENOCARCINOMA. Existem sarcomas e
carcinossarcomas tambm mas estes so bem mais raros.

Ao identificarmos um ndulo, fundamental que se verifique se esse ndulo benigno ou maligno. Tratar um
tumor benigno com maligno pode nem resultar em grandes problemas. Porm, tratar um tumor maligno como
benigno pode resultar no pior desfecho possvel, o bito da paciente.

EPIDEMIOLOGIA Estimativa para 2014

Estimativa de novos casos: 57.120.


Nmero de mortes: 13.345, sendo 120 em homens para 13.225 em mulheres.

No Brasil, o cncer de mama a primeira causa de morte por cncer em mulheres. Alm disso, tambm a primeira
causa de morte em mulheres entre 35 e 54 anos (depois dessa idade, o que predomina so as doenas
cardiovasculares). A chance de uma mulher com 20 anos ter cncer de 0,06%, e com 70 anos, de 3,74%. uma
doena com incidncia maior na faixa etria superior a 50 anos, sendo que 1 a cada 8 mulher tem chance de morrer
por cncer de mama (risco de vida = 12,15%).

No nosso pas, a incidncia maior na regio sul e sudeste. Por qu? Porque a mulher dessas regies uma
mulher moderna, ou seja, uma mulher que tem menarca precoce, menopausa tardia, engravida menos e mais
tarde (controla natalidade, tem filho s depois dos 30 anos), amamenta menos, faz terapia de reposio
hormonal, competitiva socioeconomicamente (disputa o mercado de trabalho maior nvel de estresse) e tem
vida sociocultural mais intensa. A menarca precoce e a menopausa tardia faz a mulher ter uma janela estrognica
maior favorece o surgimento de cncer. Alm disso, outro fator que favorece o fato de ter filho depois dos 3-
anos, visto que a gravidez protege contra o cncer (principalmente em adolescentes que engravidam e seguem
engravidando de um filho atrs do outro). E por que protege? Porque essa mulher vai amamentar bastante e ter
poucas menstruaes durante a vida e consequentemente, vai ter menos picos de estrognio. Antigamente a mulher
tinha muitos filhos e menstruava apenas 50 vezes durante a vida. Hoje em dia, a mulher moderna chega a menstruar
cerca de 400 vezes durante a vida! Populao indgena: baixa incidncia de cncer de mama. Por qu? Porque as
mulheres tm muitos filhos, amamentam bastante, consequentemente menstruam menos e no tm problemas
socioeconmicos.
FATORES REPRODUTIVOS:

Menarca precoce, nuliparidade, idade ao primeiro parto tardia, menopausa tardia, TRH
Histria familiar de cncer de mama (especialmente em parentes de 1 e 2 grau)
Alta densidade mamria mulheres que chegam menopausa com mama com bastante tecido glandular
maior risco de cncer.

TIPO HISTOLGICO

Carcinoma ductal (90%): ocorre nos pequenos ductos.


Infiltrante mais comum!!
Mucoide ou mucinoso
Medular
Tubular
Adenoidocstico
Carcinoma lobular (10%): ocorre nos lbulos mamrios

Alm disso, esses tumores podem ser:

Invasivos: invadem ducto, parede do lbulo, corrente sanguneo, rompe parede de proteo e pode se
disseminar para outros locais distantes. o mais frequente, infelizmente.
In situ: a fase pr-invasiva. Esto confinados a parede dos ductos ou lbulos, sem que haja invaso. Aqui o
momento em que podemos curar o cncer! A partir do momento que romper barreira protetora e vai para o
sangue, o cncer pode se alojar em outros lugares e crescer como se estivesse dentro da mama. Se pegar uma
clula normal de mama e coloca-la em outro lugar, ela no vai crescer. No entanto, se colocar uma clula
neoplsica maligna em outro lugar, ela vai crescer! A clula neoplsica tem essa capacidade de se desenvolver
em outros lugares ela tem a capacidade de metastatizar (ou seja, pode sair da mama e fazer metstase).

CNCER DE MAMA

O cncer ainda pode ser classificado em espordico, familiar ou hereditrio.

Espordico: ocorre sem que haja histria na famlia, sem histria em parente de 1 grau.
Familiar: histria de cncer de mama em parentes de 1 e 2 grau.
Hereditrio: histria familiar positiva compatvel com um fator dominante autossmico de susceptibilidade ao
cncer. Ou seja, envolve uma mutao gnica que passa de me para filha. Vamos ouvir fala muito de BRCA 1 e 2
(so genes que sofrem mutao).

SUCESSO DO TRATAMENTO

O sucesso do tratamento est diretamente ligado ao diagnstico precoce. importante encontrar o cncer na fase
pr-clnica ou subclnica, ou seja, antes que o cncer aparea na paciente na forma clnica. Atualmente, h muitas
criticas em torno do auto-exame da mama mulher faz o auto-exame de mama, no acha nenhuma alterao
palpvel e acha que no precisa procurar o mdico porque est tudo bem com a mama. Na verdade, elas ficam
esperando aparecer um ndulo para ir ao mdico. Isso um erro, pois a partir do momento que o cncer existe
clinicamente, ele j poderia ter sido diagnosticado muito antes atravs de exames de imagem. Para termos uma
ideia, o tempo de duplicao da clula varia de 23 a 209 dias, dependendo da agressividade da clula.

Clula cancerosa de 10 10 duplicaes (230 a 2000 dias) ndulo tumoral de 1 mm (impossvel de ser palpvel)
10 duplicaes (460 dias a 4000 dias 10 anos) ndulo tumoral de 1 cm (dependendo da posio e da densidade da
mama, tambm pode no ser palpvel) 10 duplicaes massa tumoral de 1kg (aqui o caso j est perdido) 5
duplicaes
\ 35 quilos!
Como podemos ver, o crescimento do geomtrico! Quando um tumor passa a ser palpvel,
provavelmente ele j est evoluindo h cerca de 10 anos! Com exames de imagem conseguimos
fazer o diagnstico antes dessa fase, de modo que o prognstico melhora muito. Se o tumor
palpvel, a sobrevida em 10 anos chega a 60%. Se no palpvel e um achado de exame de
imagem: chega a 90%.

Mtodo de screening: MAMOGRAFIA

A imagem antecipa a deteco em 2 a 3 anos em mulheres < 50 anos (mamas densas) e 3 a 5 anos em mulheres > 50
anos. Quando o diagnstico feito precocemente, a mortalidade reduzida em at 25% em 10 anos de seguimento.

MARCADORES SUBCLNICOS

Microcalcificaes agrupadas
Ndulos com bordos mal definidos
Distores do parnquima
Densidades assimtricas

Microcalcificaes e distores do parnquima - geralmente no conseguimos palmar, ao contrrio de ndulos, que


so facilmente palpveis. As distores do parnquima e densidade assimtricas geralmente tm a mesma forma de
apresentao. A diferena entre as duas apenas uma questo de semntica.

Os ndulos redondos e ovalados no apresentam problemas. O problema quando eles mudam de forma, ficam
irregulares, microlobulados, com bordas indefinidas, estrelados (mais frequente forma de apresentao do cncer)
isso levanta a hiptese de que o ndulo j um BI-RADS 4 ou 5. normal encontrar microcalcificaes na mama
em exames de imagem. O que chama a ateno so aquelas que so de formas lineares, inmeras, irregulares, em
forma de letras (Y, por exemplo). Aquelas microcalcificaes agrupadas e bem redondinhas no representam tanto
problema embora s vezes tenha que se fazer uma investigao.

Exemplo de imagens suspeitas, de acordo com as caractersticas de malignidade que foram citadas at agora:
(inmeras microcalcificaes agrupadas, ndulos irregulares e densidade assimtrica das mamas, respectivamente)
Quando o radiologista identifica uma distoro de parnquima/ densidade assimtrica, ele geralmente coloca no
laudo um BI-RADS 0, ou seja, h uma distoro, mas no d pra definir bem o que (precisa de um exame adicional).
Neste caso, se faz um USG para tentar definir melhor a imagem. Uma distoro de parnquima ou densidade
assimtrica entre as mamas pode ser uma apresentao de cncer de mama.

DIAGNSTICO PRECOCE

Exame clnico manual


Auto exame mensal: tem como nico objetivo fazer com que a paciente procure o mdico caso identifique
alguma alterao. mais uma funo educacional do que pra fazer diagnstico precoce em si.
Mamografia a partir dos 35/40 anos anual ou bianual se tiver histria na famlia de cncer de mama, tem que
comear o screening 10 anos antes da idade que o parente teve o cncer e repeti-lo anualmente ou
bianualmente. Por qu? Porque leva at 10 anos para o cncer se manifestar clinicamente. Ou seja, ele comea a
se desenvolver uns 10 anos antes de ser detectado clinicamente. Se a mulher NO tiver histria familiar ou
outro fator de risco, pode-se comear o screening aos 40 anos. Atualmente ainda existe muita discusso em
cima disso, sendo que alguns mdicos dizem que se deve comear o screening depois dos 50 anos. O problema
que antes dos 50 anos, a mama ainda muito densa e essa densidade pode atrapalhar a deteco do cncer
atravs da mamografia. A partir dos 50 anos, recomenda-se screening anual.

O diagnstico nunca deve ser uma surpresa de resultado anatomopatolgico ps-cirurgia. O que isso quer dizer?
Quer dizer que devemos fazer uma cirurgia somente com diagnstico j estabelecido!! Temos que fazer toda
investigao antes, pois a abordagem cirrgica direcionada para o cncer de mama diferente da abordagem
direcionada para um tumor benigno.

Quais so as ferramentas que temos para ajudar no diagnstico? PAAF, Core biopsy, mamotomia, exame anatomo-
patolgico transoperatrio.

Feito o diagnstico, vamos fazer o estadiamento, usando o critrio TNM (tamanho, presena de linfonodos na axila e
metstase a distncia).

T: o tamanho do tumor em cm, medido atravs da palpao na clnica, mamografia ou USG.


N: a presena ou no de clulas neoplsicas em linfonodos regionais.
M: a presena de metstase fora do stio locorregional. O local mais comum de metstase para OSSO.
Depois para pulmo e fgado. No raro a paciente ser diagnosticada em exame qualquer com leso ssea e
depois vai investigar e tem cncer de mama. Pode haver metstase sem ter clinica totalmente evidente!

Quando fazemos o estadiamento, temos definido a extenso anatmica da doena, a tendncia de progresso do
tumor (prognstico) e a terapia que vamos adotar. (provavelmente no precisa saber isso)

Estdio clinico 0: no temos condio de avaliar atravs do T a extenso do tumor.


Estdio clnico I: a, b e c. O ideal tratar neste estgio, ou no mximo no estdio II!
Estgio clnico II: a, b
Estgio clnico III: doena muito avanada na mama, com comprometimento de linfonodos.
Estdio clnico IV: metstase a distncia. Tratamento paliativo.

O stio anatmico linfonodal (N) inclui linfonodos de axila, de mamria interna, de fossa
infra e supra claviculares. Abordamos na clnica com mais facilidade os linfonodos
axilares, de fossa supra e infra claviculares. Os linfonodos da mamria interna no so
palpveis, pois ficam atrs da costela. Na maioria das vezes, a disseminao do tumor
ocorre para os linfonodos axilares.
Como avaliar os stios de disseminao do tumor?

Regionais: atravs da palpao.


Osso: cintilografia
Pulmo: Rx ou TC de trax.
Fgado: USG

Quando houver dvida, devemos associar outros exames como, por exemplo, TC e RM.

Como o tumor se propaga?

Via direta: contaminado a pele e salpicando o tumor na pele.


Via sangunea
Via linftica: a principal! A glndula mamria um anexo da pele e a pele rica em vasos linfticos.

STATUS GANGLIONAR

A axila a principal rea de drenagem linftica da mama (75%). Cerca de da drenagem linftica se faz para os
linfonodos da mamria interna. A metstase para mamria interna na ausncia de envolvimento linfonodal axilar
rara (5%).

Status ganglionar axilar: o nmero de linfonodos positivos o fator prognstico mais significativo. Positivo
significa que linfonodos foram acometidos. Ou seja, se for negativo, o prognstico melhor. Entre aquelas que tm a
axila positiva, os de 1-3 linfonodos positivos tm melhor prognstico. Se tiver mais de 10 linfonodos comprometidos,
muito provvel que a paciente v apresentar metstase a qualquer momento.

TRATAMENTO cirurgia, radio e quimio.

Cirurgia: tem a funo de tirar o tumor.


o Radical: remove toda mama e todos linfticos de axila.
o Simples: retirada apenas da mama, no precisa retirar linfonodos axilares.
o Conservadora: retirada de apenas parte da mama. Setorectomia rea tumoral + tecido sadio junto
(margem livre). Quadrantectomia tira um quadrante inteiro da mama.
o Reconstrutora: com prteses ou tecidos homlogos.
o Linfadenectomia total ou parcial ou linfonodo sentinela.

Quimioterapia: funo de ir atrs da clula que escapou e est circulando no organismo damos drogas de
ao sistmica.

Radioterapia: esteriliza a rea onde estava o tumor, se eventualmente ficou alguma clula que a cirurgia no
conseguiu remover.
Elegibilidade para tratamento conservador:

Tamanho do tumor vs tamanho da mama: em mamas grandes, tumores de 3-4 cm podem ser removidos de
modo a deixar ainda tecido mamrio. J em mamas pequenas, tumores de at 2 cm podem ser retirados, mas h
risco de perder todo tecido mamrio. Resumindo, para indicar cirurgia conservadora, o tumor tem que ter at no
mximo 2-3 cm, relacionando sempre o tamanho do tumor com o tamanho da mama.
Localizao do tumor: qualquer local!
Margens cirrgicas: tm que estar livres precisa de um exame transoperatrio para confirmar.
Atitude psicolgica da paciente: paciente tem que aceitar o a cirurgia conservadora. s vezes, mesmo sem
indicao obrigatria, a paciente quer tirar a mama toda, pois se sente mais segura assim. Temos que respeitar.
Experincia tcnica do cirurgio
Recursos de radioterapia: toda cirurgia conservadora precisa de radioterapia! A paciente tem que estar em um
ambiente em que ela possa fazer a radioterapia. Caso contrrio, melhor retirar a mama toda.
Condies de seguimento: a cirurgia conservadora aumenta o risco de recidivada de tumor na mama operada.

A DRENAGEM LINFTICA E O CNCER DE MAMA

um fator prognstico importante. Antigamente se retirava sempre os linfticos


axilares, o que aumenta a chance de linfedema no brao. No entanto, h alguns anos,
comeou-se a se observar que era possvel tirar apenas os linfticos que pudesse estar
comprometidos.

Giuliano (1994), Veronesi (l996) e outros demonstraram que a bipsia do primeiro linftico a
receber a drenagem do tumor o melhor mtodo para estadiamento do N.

Como se localiza o linfonodo sentinela? Injetando um corante azul na borda arola o contraste captado pelos
linfticos e segue o trajeto das clulas tumorais. Ele deixa colorao azul nos linfonodos que tem o tumor da mama.
A partir disso se retira o linfonodo e o envia ao patologista para anlise trans-operatria. Pode-se usar esse corante
azul ou um radioistopo que tecncio. Neste ltimo caso, injeta da mesma forma na mama e faz cintilografia.

TRATAMENTO SISTMICO ADJUVANTE

Permite diminuir a mortalidade e melhorar a sobrevida da paciente. Os ndices de mortalidade vm em 1,9% ao


ano desde 1990 devido ao diagnstico precoce e ao aumento no uso da terapia sistmica adjuvante agentes
hormonais e citotxicos. Ento, dependendo do tipo de tumor, do resultado do exame anatomo-patolgico e do
estadiamento, vamos fazer cirurgia + quimioterapia ou hormnio, ou cirurgia + quimioterapia + hormnio. Quando
h metstase, a doena incurvel e os agentes hormonais e citotxicos so usados apenas como paliativos, com
objetivo de manter uma boa qualidade de vida/ prolongar a sobrevida. Quando existe metstase a chance de curar
quase zero, mas d pra melhorar a qualidade de vida do paciente com o tratamento sistmico adjuvante.

Radioterapia: controle locorregional e sobrevida global. um tratamento LOCAL - esteriliza o que sobrou na
mama. Quando se faz?
Tratamento conservador: sempre que deixa a mama, tem que fazer radioterapia!
Doena avanada:
Ps-mastectomia: tumor maior que 4 cm; 4 ou mais linfonodos comprometidos, invaso de
pele/msculo.

SEGUIMENTO PS-TRATAMENTO:

O que recomendado?

Histria e exame fsico:


A cada 3 a 6 meses nos primeiros 3 anos
A cada 6 a 12 meses nos prximos 2 anos
A seguir anualmente

A maior chance de recidiva entre os 2-3 primeiros anos seguintes. Temos sempre que ter ateno para os sintomas
de recorrncia!!

(Ele no deu essa parte aqui, mas estava nos slides do semestre passado... coloquei s pra garantir mesmo...)

O que NO recomendado de rotina:

Hemograma
Dosagens bioqumicas de sangue
Raio X de trax
Cintilografia ssea
Ultrassonografia heptica
Tomografias computadorizadas
Marcadores tumorais: CEA, CA 15.3, CA 27.29

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