eerna bolest rano otkrivanje, prevencija i lijeenje Pregledni lanak

Diabetes mellitus - early diagnosis, prevention and treatment Review article

Neuroloke komplikacije u eernoj bolesti

Ante Barada, Sandra Vukovi Rebrina
Odsjek za neurologiju, Sveuilina klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Vuk Vrhovac,
Zagreb

Dijabetika neuropatija obuhvaa niz razliitih, jasno definiranih oteenja ivanog sustava,
S A E TA K
ija heterogenost ukazuje na vie moguih patofiziolokih mehanizama. Evaluacija simptoma i klinikih
znakova te neinvazivna neurofizioloka obrada temeljem su distinkcije pojedinih neuropatskih pojav-
nosti. Regulacija eerne bolesti esto nije dostatna, te e u sluaju bolne dijabetike polineuropatije
biti potrebno multimodalno lijeenje neuropatske boli, a kod subakutne proksimalne neuropatije i
primjena imunoterapije

K ljune rijei dijabetika polineuropatija, neuropatska bol, proksimalna dijabetika neuropatija

D
ijabetika neuropatija podrazumijeva oteenje
perifernog ivanog sustava kao posljedice e-
erne bolesti, bez drugih uzroka periferne ne-
uropatije. Predstavlja subkliniko ili kliniki evidentno
oteenje somatskog i/ili autonomnog dijela perifernog
ivanog sustava.
E pidemiologija
Dijabetika neuropatija najea je komplikacija eerne
bolesti. U vrijeme postavljanja dijagnoze 1,4%-11,6%
bolesnika ve ima dijabetiku neuropatiju, dok nakon 25
godina trajanja eerne bolesti oko 50% bolesnika ima
neki oblik dijabetike neuropatije. Uestalost dijabeti-
ke neuropatije poveava se s dobi bolesnika, trajanjem
eerne bolesti i loijom regulacijom glikemije.1
(neuronalna degeneracija), propadanje aksona (aksonal-
na degeneracija), te propadanje Schwanovih stanica (de-
mijelinizacija). Budui da se u perikarionu sintetiziraju
proteini i aksoplazmom pomiu k distalnim dijelovima
ivca, najuoljivije promjene mogu se nai u distalnim
dijelovima zahvaenog ivca. Tako nastaju neuropatije
unatranog odumiranja. Polineuropatija stoga najee
pogaa najdua ivana vlakna. Oteenja motoneurona
reperkutiraju se na funkciju pripadajuih miinih vlaka-
na. Miii postaju hipotrofini, miina snaga ogranie-
na te se razvija klijenut praena miinom hipotonijom.
Polineuropatskim promjenama znaajnije su oteena
osjetna ivana vlakna.4
K linika klasifikacija
dijabetike neuropatije

E tiopatogeneza 1. D ijabetika polineuropatija

2. F okalne i multifokalne neuropatije
Faktori koji dovode do neuropatije u osoba sa eernom Proksimalna dijabetika neuropatija
boleu jo uvijek nisu u potpunosti razjanjeni, no ope- Kompresivne neuropatije
nito je prihvaeno da se radi o kombinaciji vie uzronih Neuropatije modanih ivaca
faktora kao to su: metabolike i hemodinamske pro- Trunkalna radikuloneuropatija
mjene, nedostatak neurotropnih faktora, te autoimunost. 3. Autonomna neuropatija5
U osnovi poremeaja nalazi se hiperglikemija, uz
koju znaajnu ulogu ima genetska preosjetljivost te Meu navedenim oblicima najea je distalna po-
okolni initelji. eerna bolest inducira metabolike i lineuropatija (72% bolesnika), zatim sindrom karpalnog
hemodinamske defekte (mikroangiopatiju), koji su ini- kanala (12%), ostale mononeuropatije (6%), te ostale
cijalno reverzibilni, a duim trajanjem vode u ireverzi- neuropatije (10%) (slika 1). Treba imati na umu da otpri-
bilne promjene izazivajui oteenja proteina ivaca i like 10% osoba sa eernom boleu ima neki drugi oblik
okluziju vasa nervorum. Imunoloki mehanizmi mogu neuropatije (koji nije uzrokovan eernom boleu).6
takoer utjecati na razvoj neurogenog oteenja.2,3
D ijabetika polineuropatija
P atohistologija i morfometrija
Predstavlja subkliniko ili kliniki evidentno simetri-
Navedeni initelji oteuju metabolizam ivanih i no oteenje perifernih ivaca dominantno distalno na
Schwanovih stanica, uzrokujui propadanje neurona udovima. Polineuropatija je najei neuroloki pore-

158 M E D I X velja a 2 0 0 9 G O D . X V b roj 8 0 / 8 1

Neuroloke komplikacije u eernoj bolesti eerna bolest rano otkrivanje, prevencija i lijeenje

Slika 1. Najei oblici dijabetike neuropatije

Oculomotorius Abducens

Trunkalna

Medianus Ulnaris

Peroneus

Distalna Proksimalna Akutne Kompresivne

polineuropatija neuropatija mononeuropatije mononeuropatije

meaj u sklopu eerne bolesti s prevalencijom od 7,5% dodirom (mehanika alodinija). Intenzitetom i uesta-
u vrijeme otkrivanja eerne bolesti, do 50% nakon 25 lou remete san, umanjuju radnu energiju i naruavaju
godina. Prevalencija simptomatskih oblika (bolne poli- cjelokupnu kvalitetu ivota. Zbog patnje bolesnika jav-
neuropatije) iznosi oko 13%. Dijabetika polineuropatija lja se reaktivna tjeskoba te depresija. Time se zatvara
razvija se u oba tipa eerne bolesti (tip 1 i tip 2).7 krug kronine neuropatske boli, poremeaja spavanja,
tjeskobe i depresije, u kojem jedno potencira drugo. U
K linika slika klinikom statusu nazona je hiperalgezija i alodinija.
dijabetike polineuropatije Bezbolna dijabetika polineuropatija je asimpto-
matska ili pak predstavljena smetnjama poput hladnoe,
Simptomi. Neugodne senzacije poput hladnoe, oba- obamrlosti, drvenosti. Negativni fenomeni tipa hipe-
mrlosti, utrnua, mravinjanja, arenja, bockanja, greva, stezije, anestezije, hipoalgezije, analgezije korelat su u
probadajuih, sijevajuih ili paleih bolova, tegobe su neurostatusu.
na koje se bolesnici tue. Intenzitet smetnji najvei je
u mirovanju, poglavito nou. Inicijalno se javljaju na N eurofizioloka analiza funkcije
distalnim segmentima udova, uz postupno ascendentno perifernih ivaca
irenje.
Znakovi. Klinikim pregledom nalazi se simetrino U neurofiziolokom dijagnostikom algoritmu elektro-
oteenje osjeta (dodira, boli, topline, hladnoe, vibraci- neurografija predstavlja temeljnu pretragu. Meutim,
je, rjee poloaja) najizrazitije na distalnim dijelovima elektroneuografskom analizom evaluira se funkcija
nogu. Oteenja osjetnih putova mogu biti nadraajna iskljuivo debelih mijeliniziranih vlakana (senzornih i
ili pozitivna (hiperestezija, hiperalgezija, alodinija) motornih) koji ine tek 25% ivanih vlakana perifernog
i paralitika ili negativna (anestezija, hipoestezija, ivca. Kako bi analiza funkcije ostalih tipova neurona
analgezija, hipoalgezija, hipotermija, palhipoestezija, perifernog ivca bila to cjelovita, uz elektroneurografiju
palanestezija, rjee ledirana propriocepcija). Granica je uputno uiniti kvantitativno senzorno testiranje.
senzibilitetnih ispada redovito je cirkularna na osovinu Elektroneurografija. Mjerenje brzina provodlji-
ekstremiteta. vosti motornih i senzornih ivaca pomou povrinskih
Miotatski (vlastiti) refleksi postupno slabe, dok ko- stimulacijskih i registracijskih elektroda predstavlja naj-
nano potpuno ne ieznu (u prvom redu refleks tricepsa osjetljiviju i najreproducibilniju metodu od svih neu-
sure, potom refleks quadricepsa femorisa). rofiziolokih testova za neuropatiju. Brzina motorne i
Postupno se razvija i hipotrofija s posljedinom sla- senzorne provodljivosti ivca, indirektni je pokazatelj
bou malih miia stopala, potom potkoljenica i aka. stanja mijelinskog omotaa. Demijelinizacija (parcijalna
Bolna dijabetika polineuropatija karakterizirana ili difuzna) reducirat e brzinu provodljivosti ivaca. Vi-
je bolovima poput arenja, peenja, sijevajue boli, otre sina akcijskog potencijala proporcionalna je broju vlaka-
ubodne boli, bolnih greva, a koji se javljaju u stopalima na u provoenju. Nia amplituda potencijala ukazuje na
i potkoljenicama. Tegobe su izrazitije u mirovanju, a oteenje (degeneraciju) aksona. Amplituda i latencija
javljaju se spontano ili su pak isprovocirane i najblaim suralnog ivca najosjetljiviji su indikatori disfunkcije

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R 159
 eerna bolest rano otkrivanje, prevencija i lijeenje
perifernih ivca u dijabetikoj polineuropatiji, to je u
korelaciji i s morfometrijskim rezultatima biopsije su-
ralnog ivca.8
Kvantitativno senzorno testiranje. Odreivanje
praga za osjet vibracije, osjet toplog i hladnog te osjet
boli predstavlja neinvazivnu, standardiziranu, osjetljivu
i specifinu metodu odreivanja funkcije kako debelih
mijeliniziranih tako i tankih nemijeliniziranih vlakana.
Pomou kompjuteriziranog sustava bolesniku se
aplicira niz odgovarajuih kvantificiranih podraaja. Te-
meljem ispitanikovih odgovora, koristei niz algoritama,
dobiva se prag podraaja za testiranu vrstu osjeta. Vii
prag podraaja u korelaciji je s oteenjem adekvatnih
ivanih vlakana, te daje uvid u funkcionalni status istih.
Osjet vibracije slabi starenjem, kao i trajanjem e-
erne bolesti. Nakon brojnih studija dogovorno je po-
stavljena skala osjeta vibracije u odnosu na normalu,
uzimajui u obzir ivotnu dob ispitanika.
Gubitak vibracijskog osjeta ne stvara subjektivan
poremeaj osjeta (objektivan je kliniki znak), ali para-
litika oteenja proprioceptivnih vlakana, koja provode
duboki osjet (ukljuujui vibracijski osjet), mogu uzro-
kovati pojavu sekundarnih simptoma poput senzorne
ataksije, koordinacijskih poremeaja itd.9
Ocjena stupnja dijabetike polineuropatije.
Temeljem simptoma i klinikih znakova ocjenjuje se
stupanj dijabetike polineuropatije:10
Stupanj 0 = nema polineuropatije (nema simptoma
niti klinikih znakova)
Stupanj 1 = asimptomatska polineuropatija (nema
simptoma, kliniki znakovi prisutni)
Stupanj 2 = simptomatska polineuropatija (prisutni
simptomi i kliniki znakovi)
Stupanj 3 = izrazito teka polineuropatija (vrlo nagla-
eni simptomi i kliniki znakovi, dijabetiko stopalo)
Slika 2. Patofizioloki mehanizmi u nastanku dijabetikog stopala
Utjecaj dijabetike polineuropatije
na razvoj dijabetikog stopala
Oslabljen osjet Oteenje vlakana
Toplinski i
mehaniki
podraaj
Slabija
oksigenacija i raspucala
prehrana tkiva
Dijabetiko stopalo
Promjena Hipotrofija
statike stopala miia stopala
160
Neuroloke komplikacije u eernoj bolesti
U tjecaj dijabetike polineuropatije
na razvoj dijabetikog stopala
Razvoju neuropatskog stopala doprinose sve kompo-
nente dijabetike polineuropatije:
senzorna: slabljenjem osjeta dodira, boli, temperature
i vibracije, slabi obrambena funkcija, te intenzivni-
ji toplinski, kemijski ili mehaniki podraaji mogu
znaajno ledirati mekotkivne strukture i prije no to
bivaju prepoznati kao podraaj
autonomna: oteenjem tankih nemijeliniziranih
C-vlakana (simpatika sudomotorna i vazomotorna
vlakna perifernog ivca), inicijalno se javlja pojaa-
no znojenje, a progresijom neurogenog oteenja ka
denervaciji postupni prestanak znojenja (sudomo-
torna vlakna) s posljedino suhom koom sklonom
stvaranju ragada; isto tako dolazi i do vazodilatacije
arteriola na periferiji, otvaranjem arteriovenskih an-
tova (vazomotorna vlakna) s posljedinom slabijom
oksigenacijom i prehranom tkiva
motorna: hipotrofijom malih miia stopala slabi
miina snaga s posljedinom promjenom statike
stopala, time i neravnomjernom raspodjelom opte-
reenja tabana.11
Patofizioloki mehanizmi u nastanku dijabetikog
stopala prikazani su na slici 2.
L ijeenje
dijabetike polineuropatije
Osnovu prevencije i lijeenja dijabetike polineuropatije
predstavlja regulacija osnovne bolesti.
Bolnu dijabetiku polineuropatiju nuno je lijeiti
medikamentozno u skladu s rezultatima metaanalize
provedenih klinikih studija, po smjernicama Europske
federacije neurolokih drutava (EFNS). Iste preporu-
uju antiepileptike (gabapentin, pregabalin) ili trici-
klike antidepresive (amitriptilin) kao lijekove prvog
izbora. Inhibitori ponovnog unosa serotonina-nora-
drenalina (duloksetin, venlafaksin) smatraju se drugim
izborom zbog umjerene uinkovitosti, ali s druge strane,
oni su sigurniji i imaju manje kontraindikacija od trici-
klikih antidepresiva te bi trebali imati prednost pred
njima, osobito kod bolesnika s imbenicima kardiova-
skularnog rizika. Druga/trea linija lijeenja ukljuuje
opioide (tramadol, oksikodon). Kombinirana terapija
Suha, moe se primijeniti u sluajevima kada se monotera-
pija pokae neuinkovitom, a trebali bi se kombinirati
koa
lijekovi s meusobno nadopunjujuim mehanizmima
djelovanja.12
Transkutana elektrostimulacija (TENS) ima do-
kazani analgetski uinak te uz redovitu kineziterapiju
znaajno pridonosi poboljanju funkcionalnog statusa
bolesnika.
Prevencija i pravovremeno multimodalno lijeenje
dijabetike polineuropatije bitno e poboljati kvalite-
tu ivota bolesnika i smanjiti rizik razvoja dijabetikog
stopala.
M E D I X velja a 2 0 0 9 G O D . X V b roj 8 0 / 8 1
Neuroloke komplikacije u eernoj bolesti eerna bolest rano otkrivanje, prevencija i lijeenje

P roksimalna b) imunomodulacija (imunoglobulin ljudski i.v.):

dijabetika neuropatija
Proksimalna dijabetika neuropatija (PDN) javlja se
u osoba oboljelih od tipa 2 eerne bolesti, poglavito
u dobi iznad 50 godina. PDN je rijetka komplikacija
eerne bolesti, najee dramatine klinike slike s
naglom progresijom neurolokog deficita. U pozadini
oboljenja stoji upalni (imuni) vaskulitis koji ishemijom
inducira degeneraciju ivca (demijelinizaciju i aksonal-
nu atrofiju).13,14
Karakteristinu kliniku sliku PDN-a ine motorni
deficit nogu, intenzivna neuropatska bol natkoljenica
te gubitak tjelesne teine. Motorni deficit je posljedica
oteenja aksona i mijelinskih ovojnica motornih neu-
rona lumbosakralnog segmenta, dominantno femoral-
nog, te obturatornog ivca s posljedinom hipotrofijom
i slabou pelvifemoralne muskulature.15 Bolesnici se
oteano kreu, osobito uz stepenice, oteano ustaju iz
sjedeeg poloaja, a u tekim formama PDN-a nisu u
mogunosti stajati na nogama. Zbog oteenja senzor-
nih neurona naglaena je neuropatska bolnost. Bol je
spontana ili pak provocirana i najmanjim dodirom, a
najizrazitija je natkoljenino (anterolateralno). Gubitak
tjelesne teine (nerijetko 10 kg i vie u prvim mjeseci-
ma nakon nastupa bolesti) posljedica je miine atrofije,
te patnje zbog bolova zbog kojih bolesnici spavaju tek
nekoliko sati nou.
Opisana klinika slika odgovara tzv. subakutnoj
formi PDN-a. Rjee razvoj klinike slike biva postupan,
tzv. kronina forma.
Pregledom bolesnika na zahvaenoj se strani nalazi
odsutan patelarni refleks, hipotrofija miia natkoljenice,
te hiperagezija i alodinija (najizrazitija natkoljenino
anterolateralno).16
Neurofizioloka dijagnostika. Elektromiograf-
skom analizom zahvaenih miia (najizrazitije prednje
skupine i aduktora natkoljenice) utvruje se teki stu-
panj neurogenog oteenja, nerijetko sa znacima akutne
neuralne destrukcije. Specifian neurofizioloki parame-
tar predstavlja usporenje motorne brzine provodljivosti
femoralnog ivca. Kubitalni sindrom nastaje uslijed uestalih mikrotrauma.
Lijeenje. Kod blaih kroninih formi mogu je
Oituje se parestezijama u ulnarnom segmentu ake te
djelomian spontani oporavak. Meutim, fulminantnepostupnom slabljenju miine snage hipotenara. Pluri-
subakutne forme nerijetko vode ka znaajnom invalidi-
segmentalna elektroneurografska obrada dat e precizan
tetu uz veliku patnju bolesnika. uvid u stupanj segmentalnog oteenja ulnarnog ivca.
Pri teem stupnju oteenja indicirana je operativna
Lijeenje subakutne proksimalne dijabetike antepozicija ivca.19
neuropatije:
1. Imunoterapija (imunosupresija ili imunomo-
dulacija)
a) imunosupresija (kombinirana peroralna terapija
kortikosteroida i citostatika):
prednizon (jednokratno, svaki dan ujutro)
prva 4 tjedna 1 mg /kgTT, potom 4 tjedna
0,5 mg/kg TT, 4 tjedna 0,25 mg/kg TT te 12
tjedana 10 mg
azatioprin prvih 12 tjedana 100 mg svako
jutro
inicijalno ukupno 2 g/ kgTT , tijekom 5 dana
podijeljeno u jednake dnevne doze
nakon 4, 8 i 12 tjedana (od poetka terapije)
ukupno po 0,8 g/kgTT, tijekom 2 dana podi-
jeljeno u jednake dnevne doze.17
2. Farmakoterapija neuropatske boli
3. Fizikalna terapija
4. Kineziterapija
Lijeenje kronine proksimalne dijabetike ne-
uropatije:
1. Farmakoterapija neuropatske boli
2. Fizikalna terapija
3. Kineziterapija
4. Imunoterapija, ukoliko nastupi naglo pogoranje
bolesti
K arpalni sindrom
Periferni ivac u bolesnika sa eernom boleu posebno
je osjetljiv na pritisak, istezanje ili ponavljanu mehani-
ku traumu. Kronina kompresivna lezija n. medianusa
u zapeu najea je fokalna neuropatija. Kod osoba
oboljelih od eerne bolesti prevalencija karpalnog sin-
droma je 16%. Karakteristinu kliniku sliku ine trnci
i bolnost u aci (prva 3 prsta) sa irenjem uz podlakticu.
Smetnje su izrazitije nou. Zbog postupne hipotrofije
miia tenara javlja se miina slabost ake.
Pri blaem stupnju oteenja simptomatska analget-
ska medikamentozna terapija i fizikalna terapija olakat
e tegobe bolesnika. Meutim, pri znaajnijem stupnju
oteenja nuna je operativna dekompresija ivca. Kod
osoba oboljelih od eerne bolesti karpalni sindrom
je najee superponiran dijabetikoj polineuropatiji,
te je nuna elektro(mio)neurografska obrada s ciljem
razluivanja polineuropatskih oteenja u odnosu na
segmentalnu leziju n. medianusa.18
K ubitalni sindrom
N europatija peronealnog ivca
Najea je fokalna kompresivna neuropatija u nogama.
Nastaje naglo zbog vanjske kompresije ivca (prekrie-
nim nogama) na glavicu lisne kosti. Kliniki se oituje
viseim stopalom (oslabljena dorzalna fleksija stopala),
te posljedinim peronealnim hodom. Spontani oporavak
nastaje u veini sluajeva unutar nekoliko mjeseci. Fi-
zikalnom terapijom (elektrostimulacija i kineziterapija)
oporavak ivca bit e bri i uspjeniji.20

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R 161
 eerna bolest rano otkrivanje, prevencija i lijeenje Neuroloke komplikacije u eernoj bolesti

N europatije modanih ivaca
Neuropatijom modanih ivaca najee su zahvaeni enja i neinvazivnosti uglavnom se u rutinskom radu
n. oculomotorius, n. abducens, n. trochlearis i n. facialis.
Klinika slika nastaje naglo. Spontani se oporavak obi-
no postie u razdoblju od nekoliko mjeseci. Terapija je
simptomatska.21
T runkalna radikuloneuropatija
Intenzivna bolnost tipa arenja, stezanja ili sijevanja,
naglog poetka, najizrazitija u podruju prsita i tr-
bune stijenke, nepravilnog oblika zahvaenog areala.
Uestalija je kod bolesnika starije dobi. Dominantan je
ispad osjeta (hiperestazija, alodinija, dizestezija), dok
je fokalna motorna slabost (npr. slabosti trbune mu-
skulature) rjee pridruena. Bol je izrazitija nou, a s
obzirom na alodiniju, dodir posteljine i odjee poten-
cira bolnost. Nastaje uslijed afekcije spinalnih korijena
ivaca, za pretpostaviti je, ishemijom i/ili vaskulitisom.
Terapija je simptomatska. Tegobe najee regrediraju
unutar nekoliko mjeseci. Nerijetko se javlja uz proksi-
malnu dijabetiku neuropatiju, to ukazuje na slinu
etiologiju.22
A utonomna neuropatija
Autonomni ivani sustav sa svoja dva glavna dijela, sim-
patikim i parasimpatikim, ima funkciju odravanja
ravnotee tijela. Autonomna dijabetika neuropatija
esta je komplikacija eerne bolesti. Oko 8% novoot-
krivenih bolesnika s tipom 1 eerne bolesti te vie od
50% bolesnika s tipom 2 eerne bolesti nakon 10 godina
bolesti, ima autonomnu neuropatiju.23
Simptomatska autonomna neuropatija varira u
simptomima i znakovima i ovisi o zahvaenom organu.
Zbog uljajueg nastanka i istovremenog zahvaanja
vie organa esto ostaje neprepoznata, kako od bolesnika
tako i od lijenika. Simptomi autonomne neuropatije
javljaju se dosta kasno, tj. kada se ve radi o znaaj-
nom oteenju autonomnog ivanog sustava. Naje-
i simptomi su: intolerancija napora, nijemi infarkti
miokarda, aritmije, ortostatska hipotenzija, poremeaji
probave, smetnje mokrenja i seksualnih funkcija, pore-
meaj znojenja (hiperhidroza ili anhidroza) i smanjenje
ili gubitak predznaka hipoglikemije.24
Za postavljanje dijagnoze autonomne neuropatije
mogue je koristiti itav niz testova (ovisno o organskom
sustavu koji se eli testirati), no radi jednostavnosti izvo-
koristi baterija kardiovaskularnih testova kojom se
postavlja dijagnoza kardiovaskularne autonomne neuro-
patije. Testiranje se provodi pomou kompjuteriziranog
sustava na bazi mjerenja varijabilnosti srane frekvenci-
je (R-R intervala) tijekom mirovanja, tijekom dubokog
disanja, Valsalvinog pokusa, te aktivnog ortostatskog
testa. Isto tako mjeri se krvni tlak u leeem poloaju
i neposredno nakon ustajanja. Nakon statistike obra-
de podataka standardnom, vektorskom i spektralnom
analizom dobivaju se podaci o stanju kardiovaskularnog
dijela autonomnog ivanog sustava.
Budui da autonomna neuropatija u simptomatskoj
fazi ve moe imati vrlo ozbiljne posljedice izuzetno
je vano postaviti dijagnozu to ranije, tj. prije pojave
simptoma. Edukacija bolesnika je presudna za ublaava-
nje neuropatskih tegoba, a u pojedinim sluajevima bit
e potrebno i simptomatsko medikamentozno lijeenje.25
D iferencijalna dijagnoza
dijabetike neuropatije
Premda je eerna bolest najei uzrok oteenja pe-
rifernog ivanog sustava, treba imati na umu da oko
10% osoba sa eernom boleu ima neki drugi uzrok
neuropatije:26
toksini (alkohol, teki metali, lijekovi)
inflamatorni (CIDP kronina inflamatorna demije-
linizirajua polineuropatija, sistemski lupus eritema-
todes, vaskulitis i druge bolesti vezivnog tkiva)
metaboliki (deficijencija vitamina B12 i folata, ure-
mija, bolesti titne lijezde, akutna intermitentna
profirija)
infektivni (lepra, sifilis, Lymeova bolest)
nasljedne polineuropatije (motorne i senzomotorne
neuropatije)
ostali (paraneoplastine, paraproteinemije, amiloidne).
Z akljuak
Prevencija, rano prepoznavanje i lijeenje neurolokih
komplikacija eerne bolesti u skladu s medicinom
temeljenom na dokazima, pozitivno utjee na stupanj
neurogenog oteenja, funkcionalni kapacitet i kvalitetu
ivota bolesnika.

Neurological complications of diabetes mellitus

S ummary Diabetic neuropathy includes a range of different, clearly defined neuropathic disorders, whose heterogeneity
implies several possible pathophysiological mechanisms. Evaluation of symptoms and clinical signs and non-invasive
neurophysiological work-up are essential in distinguishing between individual neuropathies. Treatment often extends
beyond blood glucose control, including multimodal treatment of neuropathic pain in painful diabetic polyneuropathy
and even immunotherapy in subacute proximal neuropathy.

K e y w ords diabetic polyneuropathy; neuropathic pain; proximal diabetic neuropath

162 M E D I X velja a 2 0 0 9 G O D . X V b roj 8 0 / 8 1

Neuroloke komplikacije u eernoj bolesti
L I T E R AT U R A
1. Shaw JE, Zimmet PZ, Gries FA, Ziegler D. Epide-
miology of Diabetic Neuropathy. U: Gries FA, Cameron
NE, Low PhA, Ziegler D. Textbook of Diabetic Neuro-
pathy. Stuttgart: Thieme, 2003;64-79.
2. Perkins BA, Bril V. Diabetic neuropathy: a review
emphasizing diagnostic methods. Clin Neurophysiol
2003;114:1167-75.
3. Obrosova IG. Diabetes and the peripheral ner-
ve. Biochim Biophys Acta (BBA) Molecular Basis
of Disease. 2008. [Article in Press] Available from:
URL: http://www.sciencedirect.com/science/journal/
09254439
4. Said G, Slama G, Selva J. Progressive centripetal
degeneration of axons in small fibre diabetic polyne-
uropathy. Brain 1983;106:791-807.
5. Dyck PJ, Karnes JL, Daube J, O Brien P, Service
FJ. Clinical and neuropathological criteria for the dia-
gnosis and staging of diabetic polyneuropathy. Brain
1985;108:861-80.
6. Melton LJ, Dyck PJ. Epidemiology. U: Dyck PJ,
Thomas PK, ur. Diabetic Neuropathy. 2. izd. Phila-
delphia: WB Saunders, 1999:239-55.
7. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative
complications: a prospective study of 4,400 patients
observed between 1947 and 1973. Diabetes Care
1978;1:168-88.
8. Barada A, Reljanovi M, Vukovi-Rebrina S,
Metelko . Clinical and neurophysiological differen-
ces in painful and painless diabetic polyneuropathy.
J Neurol 2002;249(Suppl. 1):A704.
A dresa z a dopisivanje
Prim. mr. sc. Ante Barada, dr. med.
Odsjek za neurologiju, Sveuilina klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Vuk Vrhovac
Dugi dol 4a, 10000 Zagreb
E-mail: ante.barada@idb.hr
Telefon: +385 1 2353 961
M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R
eerna bolest rano otkrivanje, prevencija i lijeenje
9. Suarez GA, Dyck PJ. Quantitative sensory asse-
ssment. U: Dyck PJ, Thomas PK, ur. Diabetic Neu-
ropathy. Philadelphia: WB Saunders, 1999:151-69.
10. Dyck PJB, Dyck PJ. Diabetic polyneuropathy. U:
Dyck PJ, Thomas PK, ur. Diabetic neuropathy. 2. izd.
Philadelphia: WB Saunders; 1999;255-78.
11. Barada A. Dijabetika polineuropatija. U: Han-
evi J, Coce F, Boikov V, ur. Dijabetiko stopalo.
Zagreb: Medicinska naklada, 2002;81-92.
12. Attal N, Cruccu G, Haanp M, Hansson P,
Jensen TS, Nurmikko T, et al. EFNS guidelines on
pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur
J Neurol 2006;13:1153-69.
13. Said G, Goulon-Goeau C, Lacroix C, Moulon-
guet A. Nerve biopsy findings in different patterns
of proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol 1994;
35:559-69.
14. Malik R, Ghani M, Walker D, Reljanovi M, Ba-
rada A, Milievi Z, et al. Pathological studies in di-
abetic amyotrophy. Diabetes 1998;47(Suppl. 1):A64.
15. Dyck PJ, Norell JE, Dyck PJ. Microvasculitis and
ischemia in diabetic lumbosacral radiculoplexus ne-
uropathy. Neurology 1999;53:2113-21.
16. Barada A, Reljanovi M, Milievi Z, Car N, Lju-
bi S, Profozi V, et al. Proximal diabetic neuropathy
clinical signs and neurophysiological parameters. J
Neurol 1998;245:A563.
17. Barada A, Reljanovi M, Milievi Z, Ljubi S,
Car N, Benko B, et al. Proximal diabetic neuropathy
response to immunotherapy. Diabetes 1999;48
(Suppl. 1):A148.
18. Barada A, Reljanovi M, Bili R, Kovljani J,
Metelko . One year follow up in diabetic patients
after surgical treatment of carpal tunnel syndrome.
J Neurol 2000;247(Suppl. 3):A753.
19. Moghtaderi A, Ghafarpoor M. The dilemma
of ulnar nerve entrapment at wrist in carpal tunnel
syndrome. Clin Neurol Neurosurg 2009;111:151-5.
20. Oh SJ. Neuropathies of the foot. Clin Neurop-
hysiol 2007;118:954-80.
21. Berlit P. Isolated and combined pareses of cranial
nerves III, IV and VI: a retrospective study of 412
patients. J Neurol Sci 1991;103:10-5.
22. Tracy JA, Dyck PJ. The spectrum of diabetic ne-
uropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am 2008;19:1-
26.
23. Lincoln J, Shotton HR. Diabetic autonomic neu-
ropathy. Tzu Chi Med J 2008;20:161-8.
24. Chen HT, Lin HD, Won JG, Lee CH, Wu SC, Lin
JD, Juan LY, et al. Cardiovascular autonomic neuro-
pathy, autonomic symptoms and diabetic complica-
tions in 674 type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract
2008;82:282-90.
25. Duvnjak L, Vukovi S, Car N, Metelko Z. Re-
lationship between autonomic function, 24-h blood
pressure and albuminuria in normotensive, normo-
albuminuric patients with Type 1 diabetes. J Diabetes
Complications 2001;15:314-9.
26. Wald JJ, Feldman EL. Diabetic neuropathy. In:
Neurobase, 1999 [CD-ROM]
163