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La hemorragia cerebral espontnea no aneu- PALABRAS CLAVE: hemorragia cerebral espontnea, hemo-
rismtica o hemorragia intracraneal supone el 10- rragia intracraneal, hemorragia intraventricular, enfermedad ce-
15% de todos los ictus y segn su localizacin rebrovascular, hipertensin intracraneal, craniectoma descom-
presiva.
puede ser intraparenquimatosa o intraventricular.
Su localizacin ms frecuente es en los ganglios
de la base, y la etiologa predominante es la hi-
pertensin arterial mal controlada. En Espaa la UP-DATE IN SPONTANEOUS CEREBRAL
incidencia asciende hasta los 15 casos por cada HEMORRHAGE
100.000 habitantes/ao, siendo ms frecuente en Non-aneurismatic spontaneous cerebral hem-
varones mayores de 55 aos. La hemorragia in- orrhage or intracranial hemorrhage accounts for
tracraneal es mucho menos frecuente que el ictus 10-15% of total cerebral vascular accidents. De-
isqumico, pero presenta una mayor mortalidad y pending on its site it can may be intraparenchymal
morbilidad, siendo una de las primeras causas de or intraventricular. The most frequent location is
discapacidad grave. La hemorragia cerebral no es in the basal ganglia and its predominant etiology
un fenmeno monofsico que ceda inmediata- is poorly-controlled arterial hypertension. In
mente, ya que el hematoma contina aumentando Spain, the incidence of intracerebral hemorrhage
en las primeras 24 horas. Por esta razn, y por las is estimated to be 15 cases per 100,000 popula-
caractersticas propias de la enfermedad, son pa- tion/year, this being more frequent in males over
cientes graves que requieren ingreso en una 55 years old. Intracranial hemorrhage is less
Unidad de Cuidados Intensivos donde se debe frequent than ischemic stroke, but has higher
realizar la estabilizacin hemodinmica y car- mortality and morbidity, it being one of the first
diorrespiratoria, adems de un estricto control causes of severe disability. Cerebral hemorrhage
del nivel de conciencia y el resto de parmetros is not a monophasic phenomenon which abates
habituales de neuromonitorizacin. immediately, because the hematoma continues to
En el presente artculo se hace un repaso sobre increase in the first 24 hours. Due to this reason
la epidemiologa, fisiopatologa, presentacin cl- and because of their characteristics of the dis-
nica, diagnstico y las diferentes opciones te- ease itself, these are critical patients who must be
raputicas, realizando una actualizacin sobre el admitted in to Intensive Care Unit where hemody-
tratamiento de las hemorragias intracraneales, namic and cardiorespiratory control should be
tanto desde el punto de vista mdico como qui- made as well as strict monitoring of the aware-
rrgico. ness level and remaining neuromonitoring stan-
dard parameters.
In this paper, we review some aspects of the
epidemiology, physiopathology, clinical presen-
tation, diagnosis and the different therapeutic op-
tions, performing an up-date on the treatment of
Correspondencia: Dra. Dolores Escudero. intracranial hemorrhage from both the medical
Servicio de Medicina Intensiva. and surgical point of view.
Hospital Universitario Central de Asturias.
C/ Celestino Villamil, s/n.
33006 Oviedo. Asturias. Espaa. KEY WORDS: spontaneous cerebral hemorrhage, intracranial
Correo electrnico: dolores.escudero@sespa.princast.es hemorrhage, intraventricular hemorrhage, cerebrovascular disor-
Correo electrnico: lolaescudero@telefonica.net ders, intracranial hypertension, decompressive craniectomy.
Manuscrito aceptado el 29-II-2008.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia mundial de HIC alcanza los 10-20
casos/100.000 habitantes/ao, estimndose que estas fermedades hematolgicas u otras que alteren la coa-
cifras se duplican cada 10 aos despus de los 35 gulacin4,5.
aos. En Espaa la incidencia asciende hasta los 15
casos por 100.000 habitantes/ao, siendo ms fre-
FISIOPATOLOGA
cuente en varones mayores de 55 aos1,2.
Son factores mayores de riesgo la edad, el sexo, la La fisiopatologa de la hemorragia intracerebral
HTA y el alcohol, mientras que la diabetes y el tabaco espontnea se produce en varias fases (tabla 2).
resultaron ser factores de riesgo menor. La HTA es el
factor de riesgo ms claramente implicado en la HIC
Proceso patolgico
(55-81%), sobre todo en pacientes que incumplen el
tratamiento, mayores de 55 aos y jvenes fumadores. Inicialmente en el parnquima cerebral se produce
La HTA se encuentra en el 91% de los pacientes en el la rotura de pequeos vasos lesionados crnicamente,
momento de la hemorragia y en el 72% de los casos dando lugar a la formacin de un hematoma. La ex-
los pacientes son hipertensos conocidos3-5. tensin al sistema ventricular ocurre sobre todo en
El consumo de alcohol de ms de 50-100 g/da hematomas grandes y profundos. Histolgicamente
aumenta el riesgo de hemorragia en relacin con dos se evidencia un parnquima edematoso por degrada-
mecanismos: su efecto hipertensor, que altera la inte- cin de productos de la hemoglobina, dao neuronal
gridad vascular, y las alteraciones de la coagulacin con neutrfilos y macrfagos alrededor del hemato-
derivadas de la hepatopata subyacente1,3-6. Otros fac- ma que delimita el tejido cerebral sano y el lesionado.
tores de riesgo de HIC son genticos, como la muta- Adems, la sangre diseca entre las diferentes capas de
cin del gen que codifica la subunidad del factor sustancia blanca respetando parcialmente el tejido
XIII de la coagulacin (responsable de la formacin neuronal, que puede mantenerse intacto dentro y al-
de fibrina) y la angiopata amiloidea, ms frecuente rededor del hematoma6,7.
en ancianos1,3. Los factores de riesgo que debemos
documentar en la historia clnica para orientar la etio-
Origen del hematoma
loga de la HIC son: HTA, historia previa de ictus, ta-
baquismo, drogas como la cocana, tratamiento con El sangrado parenquimatoso aparece por rotura en
anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes, en- puntos de la pared de pequeas arterias dilatadas, ge-
nerados por el efecto mantenido de la HTA. En gene- dficit de coagulacin local pueden estar asociados
ral, son arterias penetrantes, ramas de las arterias ce- con la expansin del hematoma. Este mecanismo es
rebrales anterior, media, posterior y basilar. Existe el responsable del deterioro neurolgico durante las
degeneracin de la capa media y muscular, con hiali- primeras 24 horas1,4-6.
nizacin de la capa ntima, microhemorragias y trom-
bos intramurales, as como degeneracin de la tnica
media. En general, el sangrado tiene lugar cerca de la Lesin neuronal secundaria
bifurcacin de arterias donde la degeneracin de la capa
La presencia del hematoma cerebral inicia edema
media y muscular es ms prominente.
y dao neuronal en el parnquima circundante. El
edema se inicia a las 24-48 horas de la hemorragia y
se mantiene ms all de los 5 das, pudiendo obser-
Progresin o crecimiento del hematoma
varse incluso hasta pasadas dos semanas1,6,9.
Inicialmente la HIC se consider un evento mo- La hiperglucemia puede desempear un papel
nofsico donde el vaso responsable del sangrado se importante en la fisiopatologa del edema cerebral
taponaba por el cogulo formado y dejaba rpida- precoz, como fuerza osmtica, que conduce el agua
mente de sangrar. Mediante tomografa computariza- hacia el espacio extracelular. Este parmetro ha si-
da (TC) se demostr que los hematomas son dinmi- do considerado como un marcador pronstico de
cos en el tiempo (fig. 1). Brott8 demostr mediante mortalidad a los 30 das en pacientes con hemorra-
TC que las hemorragias crecen, y lo hacen sobre todo gia intracerebral6,9,10. Otros factores que intervienen
en las primeras horas (26% en la primera hora y un en el dao neuronal secundario se pueden ver en la
38% en las primeras 20 horas). La HTA aguda y el tabla 3.
A B
Figura 1. Tomografa computarizada (TC) craneal al ingreso con hemorragia derecha en ganglios de la base (A). TC del mismo pa-
ciente 6 horas despus que demuestra un aumento del sangrado (B).
A B
Figura 2. Tomografa computarizada craneal con hemorragia cerebelosa preciruga (A) y postciruga (B).
mortalidad y peor pronstico funcional. Tambin se sin de perfusin cerebral (PPC), al objetivar los
estn estudiando otros biomarcadores pronsticos, cambios tpicos de aumento del ndice de pulsatili-
tales como la C-fibronectina, la interleucina-6, el fac- dad (IP) y disminucin en la velocidad diastlica.
tor- de necrosis tumoral y el glutamato5-7. El empeoramiento de la PIC requiere repetir estu-
Los pacientes con tratamiento antiagregante y an- dios de TC para documentar adecuadamente los
ticoagulante tienen hematomas ms voluminosos, cambios y poder tomar nuevas decisiones terapu-
con mayor crecimiento inicial, y por lo tanto un pe- ticas.
or pronstico. La mortalidad en los pacientes anti-
coagulados es muy elevada, siendo este el factor
pronstico ms importante5,7,14. Igualmente la baja
TRATAMIENTO GENERAL
puntuacin en la EG al ingreso se asocia con una al-
ta mortalidad. Segn Broderick es el factor predic- El tratamiento general incluye mantener la cabeza
tor de mortalidad ms importante al mes, junto al en posicin neutra a 30, excepto puntualmente en pa-
volumen del hematoma. En sus trabajos los pacien- cientes hipovolmicos con hipotensin arterial, en los
tes con EG 8 y volumen 60 cc tenan una morta- cuales esta elevacin podra disminuir la PPC.
lidad al mes del 91%, mientras que los pacientes con La colocacin de un drenaje ventricular es nece-
EG 9 y volumen < 30 cc presentaban una mortali- saria si existe hidrocefalia; permite monitorizar y
dad del 19%15. tratar la PIC al evacuar lquido cefalorraqudeo
La presencia de HV y el volumen del hematoma en (LCR) de forma intermitente o continua. La ven-
la TC es otro de los factores pronsticos ms impor- triculostoma presenta un alto ndice de complica-
tantes. El volumen del hematoma considerado letal es ciones infecciosas, ya que puede asociarse a menin-
variable, pues depende de su localizacin; en las he- goventriculitis en un 6-22% de los casos. Hay que
morragias de ganglios basales las 60 cc provocan mantener un adecuado control del dolor para dismi-
una mortalidad del 100%, mientras que en localiza- nuir la TA y la PIC mediante analgesia intravenosa
cin lobar alcanzan el 71%. Dada la pequea capaci- (iv) en perfusin continua, as como sedacin iv
dad de la fosa posterior, los hematomas cerebelosos con benzodiacepinas o propofol en los pacientes con
> 30 cc pueden llegar a ser letales, mientras que slo ventilacin mecnica. El uso de bloqueantes neuro-
5 cc son suficientes para provocar la muerte en los musculares de forma continua quedara restringido
pontinos1,4-6,8,13-15. en aquellos casos donde la PIC no se controla con la
En la actualidad disponemos de algunas escalas analgesia y la sedacin.
que agrupan diversas variables, fciles de utilizar y
de alta sensibilidad como la ICH score creada por
Hemphill et al16, que utiliza las variables con mayor
TRATAMIENTO MDICO
valor predictivo de mortalidad y que ha sido amplia-
mente validada en la literatura. Corticoides y glicerol
En la dcada de los ochenta y los noventa del siglo
pasado se realizaron diversos estudios controlados
MONITORIZACIN Y TRATAMIENTO para valorar los efectos de la hemodilucin, esteroi-
des y glicerol frente a placebo en el tratamiento de las
Los pacientes con HIC requieren una monitoriza-
hemorragias cerebrales18,19. No se encontr efecto be-
cin y tratamiento intensivo. Algunos estudios han
neficioso en ninguno de ellos, demostrndose parale-
constatado una disminucin de la mortalidad cuando
lamente un aumento en la aparicin de infecciones en
los pacientes estn ingresados en reas especficas de
los pacientes tratados con esteroides.
cuidados intensivos17.
El nivel de conciencia debe controlarse frecuen-
temente mediante las escalas habituales, National
Manejo de la tensin arterial
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) y la EG.
Se debe monitorizar la saturacin arterial de oxge- Tericamente una TA elevada puede aumentar el
no y la tensin arterial (TA) intraarterial, sobre to- riesgo de sangrado al provocar la rotura de pequeas
do en aquellos pacientes que requieran tratamiento arterias y arteriolas, aunque en algunos estudios20 se
antihipertensivo endovenoso o en los que exista de- ha visto que una tensin arterial sistlica (TAS)
terioro neurolgico. Es necesario, igualmente, 210 mmHg no est claramente relacionada con un
mantener una adecuada ventilacin y oxigenacin incremento de la hemorragia o con un empeoramien-
con intubacin traqueal y ventilacin mecnica, as to neurolgico. Sin embargo, el aumento de la he-
como un control estricto de la situacin hemodin- morragia ocurre ms frecuentemente en pacientes
mica para evitar dao cerebral secundario, sobre to- con TAS elevadas. Por otra parte, un tratamiento
do en aquellos pacientes que tienen la autorregula- muy agresivo de la HTA puede disminuir la presin
cin perdida. En los casos graves ser necesario de perfusin cerebral y provocar dao isqumico ce-
monitorizar la PIC, y si existe hidrocefalia secun- rebral, sobre todo en aquellos pacientes con PIC ele-
daria implantar un drenaje ventricular. El segui- vadas. En este sentido, un descenso rpido en la TA
miento mediante doppler transcraneal puede alertar se ha visto asociado en algunos estudios con un au-
sobre un aumento de la PIC y el descenso en la pre- mento de la mortalidad21, por lo que se recomienda
Hipertensin arterial
TAS > 200 mmHg o TAM > 150 mmHg TAS > 180 mmHg o TAM > 130 mmHg
Tratamiento antihipertensivo
Frmaco Dosis intravenosa (bolo) Dosis intravenosa (continuo)*
Figura 4. Recomendaciones y algoritmo de tratamiento de la hipertensin arterial en la hemorragia intracraneal basado en las Guidelines for
the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in adults5.
HEC: hipertensin endocraneal; HIC: hemorragia intracraneal; HTA: hipertensin arterial; TA: tensin arterial; TAM: tensin arterial me-
dia; TAS: tensin arterial sistlica; PIC: presin intracraneal; PPC: presin perfusin cerebral.
mantener siempre presiones de perfusin cerebral ner unas recomendaciones ms especficas y concre-
> 60 mmHg. Las recomendaciones previas de la tas en el manejo de la TA. En la figura 4 se puede ver
American Heart Association (AHA) era mantener la un algoritmo resumen de las recomendaciones actua-
TAS 180 mmHg o tensin arterial media (TAM) < les para el tratamiento de la HTA.
130 mmHg. No existen estudios que determinen cla-
ramente cul debe ser la pauta de tratamiento, por lo
que el manejo de la TA requiere un abordaje indivi- Terapia hiperosmolar
dualizado teniendo en cuenta, entre otros factores, la
Para reducir la PIC se emplean soluciones de sue-
edad del paciente, la causa de la hemorragia, PIC, e
ro salino hipertnico y manitol, siendo este ltimo el
HTA previa.
agente osmtico ms utilizado. Se recomienda man-
Para responder a esta cuestin, en la actualidad hay
tener niveles de osmolaridad srica de 300-320
dos estudios en marcha que pretenden definir los ni-
mOsm/kg y evitar la hipovolemia.
veles ptimos de TA en los pacientes con HIC. El
ATACH (Antihypertensive Treatment in Acute
Cerebral Hemorrhage), que se inici en el 2005, de- Coma barbitrico
pendiente del NINDS (National Institute of Neuro-
logical Disorders and Stroke) y que investiga el con- Se utiliza para el tratamiento de la hipertensin
trol de la TAS en tres niveles: de 170 a 200, 140 a 170 intracraneal refractaria, ya que disminuye el meta-
y de 110 a 140 mmHg. En el ao 2006 se inici la fa- bolismo cerebral y el flujo sanguneo cerebral
se III del estudio INTERACT (Intensive Blood Pres- (FSC). Se asocia a un alto riesgo de complicaciones,
sure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage), cu- fundamentalmente hipotensin e infecciones, por lo
yo objetivo es determinar si la reduccin de la TA que requiere una monitorizacin estricta de la acti-
puede disminuir las posibilidades de una persona de vidad elctrica cerebral, con el fin de optimizar la
morir o sobrevivir con una discapacidad a largo pla- dosis de barbitricos y evitar sus efectos secunda-
zo. Ser necesario esperar estos resultados para obte- rios. En este sentido es preferible realizar una moni-
torizacin continua durante las 24 horas mediante la parte se puede ver un efecto rebote en la PIC cuando
escala del ndice biespectral (BIS) y/o del electroen- la hipotermia se revierte rpidamente.
cefalograma.
ajustarla dependiendo de cunto tiempo ha pasado tudios dirigidos al tratamiento quirrgico no han
desde que se detuvo la infusin de heparina. mostrado claramente beneficios. Los nicos criterios
aceptados por la comunidad de expertos continan te-
niendo un pobre nivel de evidencia cientfica. Las ac-
Factor VII activado recombinante tuales lneas de investigacin van encaminadas a re-
ducir el volumen del hematoma, considerado en este
El factor VII activado recombinante (NovoSeven)
momento el factor de gravedad ms importante.
est indicado en el tratamiento de cualquier tipo de
hemorragias en pacientes hemoflicos con inhibido-
res a los factores de coagulacin VIII o IX, y en pa-
cientes con deficiencia congnita de factor VII. La Craniotoma
dosis utilizada en hemofilia es de 90 g/kg iv cada
De todas las terapias quirrgicas descritas hasta el
tres horas en las primeras horas de la hemorragia. Su
momento la craniotoma es la ms estudiada en los
mecanismo de accin incluye la unin del factor VIIa
protocolos quirrgicos controlados y aleatorizados.
al factor tisular expuesto. La formacin de este com-
El ltimo es el STICH (International Surgical Trial
plejo activa el factor IX a factor IXa y el X a factor
in Intracerebral Haemorrhage) en hemorragias su-
Xa, los cuales inician la conversin de protrombina
pratentoriales28. Se trata de un gran estudio con parti-
en trombina. La trombina activa las plaquetas y los
cipacin de 107 centros de 27 pases, incluido
factores V y VIII en el lugar de la lesin, y facilita la
Espaa. Durante 8 aos de estudio 1.033 pacientes
formacin de un trombo hemosttico al convertir el
fueron aleatorizados a ciruga precoz, frente al trata-
fibringeno en fibrina. En los dos ltimos aos se han
miento mdico con ciruga posterior si era necesario
publicado estudios25,26 que demuestran el efecto bene-
con aleatorizacin en las primeras 72 horas y ciruga
ficioso del rFVIIa en el tratamiento de las hemorra-
en las primeras 96 horas. Se dej a eleccin del m-
gias cerebrales. Mayer S et al27 publican un ensayo
dico responsable la tcnica de evacuacin del hema-
controlado en el que incluyen 399 pacientes con he-
toma (craniotoma, aspiracin estereoatxica o en-
morragia cerebral diagnosticada por TC craneal en
doscpica). Los pacientes con EG < 5 fueron
las tres primeras horas. Los pacientes recibieron de
excluidos. El objetivo primario del estudio fue cono-
forma aleatoria placebo (n = 96), o rFVIIa 40 g/kg
cer la mortalidad y la discapacidad resultante. Se con-
(n = 108), 80 g/kg (n = 92) o 160 g/kg (n = 103) en
sider un desenlace favorable la buena recupera-
la primera hora despus de realizarse la TC. El obje-
cin o la incapacidad moderada, medida por la escala
tivo fundamental del estudio fue el cambio de por-
de Glasgow de resultados (Glasgow Outcome Scale
centaje en el volumen de la hemorragia intracraneal a
[GOS]) a los 6 meses. El objetivo secundario fue co-
las 24 horas del tratamiento. La evolucin clnica
nocer la situacin funcional mediante el ndice de
neurolgica fue analizada a los 90 das. En los resul-
Barthel y la escala de Rankin modificada (SRm) a los
tados se encontr que en el grupo de pacientes trata-
6 meses. El 26% de los pacientes asignados a trata-
dos con placebo el crecimiento del hematoma fue del
miento mdico finalmente fueron traspasados al bra-
29%, frente al 16, 14 y 11% en los diferentes grupos
zo de la ciruga debido a resangrado, siendo interve-
tratados con 40, 80 y 160 g/kg, lo que corresponde a
nidos en el 85% de los casos. El 26% de los pacientes
una reduccin relativa del 45, 52 y 62% respectiva-
quirrgicos tuvieron un desenlace favorable frente
mente. El 69% de los pacientes tratados con placebo
al 24% de los tratados mdicamente (OR: 0,89; IC
fallecieron o padecieron discapacidades graves (defi-
95%: 0,66-1,19). Tampoco hubo diferencias signifi-
nido por una escala de Rankin modificada de 4 a 6) a
cativas en cuanto a la mortalidad a los 6 meses, que
los 90 das en comparacin con el 55, 49 y 54% de los
fue del 36% en el grupo de la ciruga y del 37% en el
pacientes tratados con 40, 80 y 160 g/kg de rFVIIa.
de tratamiento conservador. En el anlisis por sub-
La mortalidad a los 90 das fue del 29% para el gru-
grupos los pacientes con hematomas lobares situados
po placebo, frente a un 18% de media para los tres
a menos de 1 cm de la cortical y EG de 9-12 tuvieron
grupos tratados con factor VII (p = 0,02). Con respecto
un beneficio relativo para la ciruga, aunque no al-
a los efectos adversos tromboemblicos, isquemia
canz significacin estadstica. Por tanto, las conclu-
miocrdica y cerebral apareci en el 7% de los pa-
siones del STICH sugieren que la ciruga no mejora
cientes tratados con rFVIIa frente a 2% del grupo pla-
los resultados de los pacientes con HIC supratento-
cebo (p = 0,12). En general, el ensayo indic que la
rial, y probablemente empeora a los pacientes ms
administracin de rFVIIa en pacientes con hemorra-
graves que se encuentran en coma. Con respecto a las
gia cerebral limita el crecimiento del hematoma, re-
hemorragias infratentoriales cerebelosas, las indica-
duce la mortalidad y mejora los resultados clnicos y
ciones de ciruga ya fueron objeto de discusin y se
neurolgicos sin aumentar excesivamente las compli-
publicaron en las guas previas de la AHA. En pa-
caciones tromboemblicas.
cientes con hidrocefalia, compresin de troncoencfalo
y hematomas de ms de 3 cm la ciruga mejora el
pronstico y los resultados. El tratamiento mdico es
TRATAMIENTO QUIRRGICO
poco eficaz, salvo en hematomas muy pequeos sin
El objetivo de la ciruga es evacuar la mayor can- efecto masa. Por esta razn se recomienda la ciruga
tidad de sangre lo antes posible y con el menor dao precoz en hematomas de fosa posterior en los tres su-
tisular cerebral. Hasta ahora los resultados de los es- puestos anteriormente mencionados4,5.
A B
Figura 5. Tomografa computarizada (TC) craneal con hemorragia intracraneal (A). TC despus de la evacuacin quirrgica y craniectoma
descompresiva (B).
Clase II
1. El tratamiento incluye la elevacin de la cabeza, analgesia y sedacin. La utilizacin de soluciones osmticas como manitol o
suero salino hipertnico, el drenaje de LCR, el bloqueo neuromuscular y la hiperventilacin requieren monitorizar la PIC y la
TA para mantener la PPC > 70 mmHg (clase IIa, nivel de evidencia B)
2. La persistencia de hiperglucemia > 140 mg/dl durante las primeras 24 horas se asocia a unos peores resultados. Las guas para
el manejo del ictus isqumico recomiendan tratar con insulina las glucemias > 140-180 mg/dl. La utilizacin de estos rangos en
el tratamiento de la HIC parece igualmente razonable (clase IIa, nivel de evidencia C)
3. Hasta que se obtengan datos de los estudios que existen en marcha, el tratamiento y control de la TA puede realizarse siguiendo
las recomendaciones descritas en la figura 4 de la presente revisin (clase IIb, nivel de evidencia C)
4. El tratamiento con factor VIIa en las 3-4 primeras horas puede disminuir la progresin del sangrado. La eficacia y seguridad de
este tratamiento deben ser confirmadas en estudios fase III (clase IIb, nivel de evidencia B)
5. El uso de tratamiento profilctico anticomicial puede disminuir la presencia de convulsiones, sobre todo en pacientes con HIC
de localizacin lobar (clase IIb, nivel de evidencia C)
Clase II
1. Despus de 3-4 das y tras comprobar el cese del sangrado, considerar la administracin de dosis bajas de heparina de bajo peso
molecular o no fraccionada en pacientes con hemipleja (clase IIb, nivel de evidencia B)
2. Considerar la colocacin de un filtro en la vena cava en aquellos pacientes con trombosis venosa proximal y clnica de
embolismo pulmonar (clase IIb, nivel de evidencia C)
Clase II
1. Aunque la infusin estereotxica de uroquinasa dentro del hematoma en las primeras 72 horas reduce el cogulo, y por tanto el
riesgo de muerte, el resangrado es ms comn y el resultado funcional no mejora; su indicacin es incierta (clase IIb, nivel de
evidencia B)
2. El uso de ciruga mnimamente invasiva utilizando una gran variedad de tcnicas mecnicas o endoscopia para la evacuacin
del hematoma debe ser comprobado en protocolos clnicos y por lo tanto su indicacin es desconocida en la actualidad (clase
IIb, nivel de evidencia B)
3. En los pacientes que presentan hematomas lobares a 1 cm de la cortical se debe considerar la evacuacin de la hemorragia
mediante la craniotoma estndar (clase IIb, nivel de evidencia B)
Clase III
1. La evacuacin rutinaria de la HIC por craniotoma estndar en las primeras 96 horas no est claramente recomendada (clase III,
nivel de evidencia A). Como excepcin hay que considerar a los pacientes con hematomas lobares corticales (clase II)
Clase III
1. Existe un alto grado de certeza de que la craniotoma tarda ofrece pocas ventajas. En los pacientes en coma, con hemorragias
profundas, la evacuacin del hematoma mediante craniotoma puede empeorar el resultado y por lo tanto no est recomendado
(clase III, nivel de evidencia A)
para intentar as disminuir su recurrencia. La HTA si- 12. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman
JA, Demchuk AM, et al. Magnetic resonance imaging and compu-
gue siendo el pilar ms importante en la prevencin ted tomography in emergency assessment of patients with suspected
de la HIC. No existen datos durante la hospitalizacin acute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007;369:293-8.
sobre cmo y cundo cambiar los antihipertensivos 13. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, Kissela B, Klein-
intravenosos a orales. Este cambio de rgimen a me- dorfer D, Moomaw CJ, et al. Long-term mortality after intracere-
nudo comienza despus de que el paciente ha sido es- bral hemorrhage. Neurology. 2006;66:1182-6.
14. Saloheimo P, Ahonen M, Juvela S, Pyhtinen J, Savolainen
tabilizado, es capaz de tragar adecuadamente y tomar ER, Hillbom M. Regular aspirin-use preceding the onset of pri-
medicacin oral o se acerca el alta hospitalaria des- mary intracerebral hemorrhage is an independent predictor for de-
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jvenes, el alcohol y la cocana tambin se han aso- 15. Broderick J, Brott T, Duldner J, Tomsick T, Huster G.
ciado a un riesgo creciente de HIC, y naturalmente Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easy-to-use
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debe recomendarse su abandono5. 16. Hemphill JC, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT,
En la tabla 4 se puede ver un resumen de las reco- Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for
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