544 SECCIN 7 Enfermedades infecciosas

SALMONELOSIS
Microbiologa y patogenia
La salmonela es un bacilo gramnegativo, anaerobio y facultativo que provoca infeccin
cuando se ingieren 103 a 106 microorganismos.
Las situaciones que reducen la acidez gstrica o la integridad intestinal aumentan la
predisposicin a padecer esta infeccin.
Los microorganismos penetran en la capa mucosa del intestino delgado y atraviesan el
epitelio intestinal a travs de las clulas M que cubren las placas de Peyer.
S. typhi y S. paratyphi sobreviven dentro de los macrfagos, luego se diseminan por
el organismo a travs de los linfticos y finalmente colonizan los tejidos reticuloen-
doteliales.
La salmonela no-typhi, provoca gastroenteritis, invade la mucosa del intestino delga-
do y colon; genera infiltracin masiva de polimorfonucleares (frente a la infiltracin
de mononucleares que se observa en la fiebre tifoidea).
Epidemiologa y manifestaciones clnicas
Segn la especie especfica, la salmonelosis genera fiebre tifoidea o gastroenteritis.
Fiebre tifoidea (intestinal): la fiebre tifoidea es una enfermedad generalizada que se
caracteriza por fiebre y dolor abdominal y es causada por la diseminacin de S. typhi o
S. paratyphi, para quienes el nico hospedador es el ser humano.
Esta enfermedad es secundaria a la ingestin de alimentos o agua contaminada por
portadores crnicos y es rara en los pases desarrollados. En el mundo, existen alre-
dedor de 22 millones de casos, con 200 000 muertes anuales.
Despus de un periodo de incubacin de tres a 21 das, el paciente manifiesta fiebre
prolongada (>75% de los casos), cefalea (80%), escalosfros (35 a 45%), anorexia
(55%) y dolor abdominal (30 a 40%). Otros sntomas comprenden diaforesis, tos,
malestar general, artralgias, nusea, vmito y diarrea, o con menos frecuencia, estre-
imiento.
Los signos incluyen manchas rosadas (que corresponden a un exantema maculo-
papular tenue, de color salmn, que desaparece con la presin), hepatoesplenomega-
lia, epistaxis y bradicardia relativa.
Durante la tercera o cuarta semana de la infeccin, algunas veces se perfora el intes-
tino o el paciente padece hemorragia digestiva; ocurren sntomas neurolgicos
(meningitis, sndrome de Guillain-Barr) en 2 a 40% de los pacientes.
Entre 1 y 4% de los pacientes permanece como portador de Salmonella por un tiem-
po prolongado (p. ej., durante ms de un ao) en orina o heces fecales.
 Salmonelosis no typhimurium (NTS): por lo general es causada por S. typhimurium o S.
enteritidis y casi siempre se manifiesta en forma de gastroenteritis (nusea, vmito, dia-
rrea sin sangre, clicos abdominales y fiebre) dentro de las primeras 6 a 48 h despus
del contacto, con duracin de tres a siete das.
En el ao 2009 hubo alrededor de 14 millones de casos de NTS en Estados Unidos.
Esta enfermedad se adquiere a partir de diversos reservorios animales. El modo prin-
cipal de transmisin es a travs de productos alimenticios contaminados como hue-
vos (S. enteritidis), pollo, carne cruda, productos lcteos, productos transformados o
tratados y frutos y vegetales frescos. Tambin se adquiere por el contacto con masco-
tas, principalmente reptiles.
El coprocultivo permanece positivo durante cuatro a cinco semanas y en algunos
casos raros los portadores crnicos hasta ms de un ao.
Cerca de 8% de los pacientes padece bacteriemia, casi siempre por S. choleraesuis y S.
dublin; de estos pacientes, 5 a 10% padece una infeccin circunscrita (absceso hepa-
toesplnico, meningitis, neumona, osteomielitis).
Despus de una gastroenteritis por Salmonella, algunas veces surge artritis reactiva,
principalmente en los individuos con antgeno de histocompatibilidad HLA-B27.

Diagnstico
Es necesario obtener un hemocultivo, coprocultivo o algn otro cultivo positivo.

TRATAMIENTO Salmonelosis

Fiebre tifoidea: Las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacina, 500 mg VO cada 12 h)

son las ms eficaces contra los microorganismos sensibles.
Los pacientes que tienen cepas resistentes al cido nalidxico (cuya sensibilidad a
la ciprofloxacina es menor) deben recibir ceftriaxona (2 a 3 g diarios IV por siete
a 14 das), azitromicina (1 g diario VO durante 5 das) o dosis elevadas de cipro-
floxacina (750 mg VO cada 12 h o 400 mg IV cada 8 h por 10 a 14 das).
En los casos ms graves es til la dexametasona.
NTS: el tratamiento antimicrobiano no est indicado en la mayor parte de los casos
y no acorta la duracin de los sntomas, adems de que aumenta la frecuencia de las
recadas, los portadores prolongados y las reacciones farmacolgicas adversas.
El tratamiento antimicrobiano es necesario para los lactantes 3 meses de edad;
los pacientes >50 aos de edad con sospecha de aterosclerosis; los pacientes con
inmunodepresin; los pacientes con anomalas cardiacas valvulares o endovascu-
lares, y para aquellos con problemas articulares pronunciados.
Se administran fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera generacin durante
dos a tres das hasta que se atenan los sntomas (cuando el paciente es inmuno-
competente) o durante una o dos semanas (en el paciente con inmunodepresin).
Los pacientes con el VIH tienen mayor riesgo de padecer bacteriemia por salmo-
nela y deben recibir tratamiento con alguna fluoroquinolona oral por cuatro
semanas luego de una o dos semanas de tratamiento intravenoso. En caso de
recaer se puede intentar la supresin a largo plazo con una fluoroquinolona o
TMP-SMX.
Los pacientes con infecciones endovasculares o endocarditis deben recibir seis
semanas de tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin.