PB Analyse Risque Master AMDEC

Analyse prospective des risques:
application de la mthode AMDEC
Prof. Pascal BONNABRY
Master Techniques Pharmaceutiques Hospitalires

Lille, 10 dcembre 2010
Agenda
Apports thoriques
Matrise du risque
Analyse prospective des risques
Exemple dapplication de la mthode AMDEC
(nutrition parentrale)
Travaux dirigs
Atelier dapplication de la mthode AMDEC
(chimiothrapies)
Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010
1
Le risque
Dfinition
Probabilit doccurrence
Effets ou consquences
(humaines, conomiques, sur lenvironnement)
Le risque
Catastrophes envisageables
2
Le risque
Risque individuel
Le risque
Acceptation
Dpend de diffrents critres

Volontaire / non volontaire
Effet immdiat / retard du risque
Prsence / absence dalternatives
Connaissance prcise / imprcise du risque
Danger commun / particulier certains individus
Rversibilit / irrversibilit des consquences
3
Le risque
Acceptation
Application lhpital
Volontaire / non volontaire
Effet immdiat / retard du risque
Prsence / absence dalternatives
Connaissance prcise / imprcise du risque
Danger commun / particulier certains individus
Rversibilit / irrversibilit des consquences
Le risque
Acceptation par les citoyens
10-2/an Risque de dcs par maladie

10-3/an Inacceptable > prendre des mesures immdiates pour
le rduire
10-4/an Rclame des dpenses publiques pour le rduire (ex.
trafic automobile)
10-5/an Risque identifi, conseil pour le rduire (ex. noyade, ne
jamais nager seul)
10-6/an Ninquite pas lindividu, pense que cela narrive quaux
autres (ex. foudre)
10-7/an Limite suprieure acceptable fixe pour le risque
daccident nuclaire
4
Lanalyse des risques, cest
chercher des solutions

de manire structure
Stratgie de matrise
Rduire la frquence
de survenue
Supprimer les possibilits derreurs
Intercepter avant
que leffet se manifeste
Renforcer les procdures de contrles
Rduire
les consquences
Prendre en charge les incidents
5
Le risque
Comment laborder ?
Rle du responsable dun processus haut risque

Identifier les risques
Quantifier les risques
Dfinir le degr dacceptabilit de chaque risque
Dfinir la faisabilit et le cot de lamlioration de la scurit
Mettre en place des actions de scurisation de certains risques
Le risque
Objectifs de scurit
Exemple de laronautique franaise
ACTION
6
Le risque
La cible atteindre
Le risque zro nexiste pas

Dterminer le niveau dacceptabilit du risque
Atteindre au moins ce niveau
Ne pas attendre lincident

Surtout
Quand le risque est rare
Quand les consquences
peuvent tre lourdes
Le risque
Cot de la scurit
Cot scurit Cot risque

Cot
Idal
100 % scurit 100 % risque

7
Risque
Stratgie de matrise
Exemple de laviation
70% des accidents = erreurs humaines, avec des consquences trs
visibles
Actions:
analyse de risque
progrs technologiques
procdures
formation (simulation)
dclaration spontane dincidents et presque-incidents + analyse
travail en quipe
Helmreich R, BMJ 2000;320:781-5
Risque
Stratgie de matrise
60
Accidents concernant les
50 transporteurs rguliers
Source Boeing
40 (actes de sabotage, actions militaires, turbulences
et vacuations d'urgence exclus).
30
Moins d1 accident pour 3 millions de dcollages
20
Pour un vol par jour, 1 accident tous les 2740 ans
10
0
60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00
Anne
8
Lassurance-qualit
en production
Scurit =
Aviation Production
Structure Lavion Les salles blanches
Organisation Les procdures de vol Les SOP, protocoles, ...
Formation Permis de voler Permis de produire
Attention Concentration Concentration
Identification du risque
Survenue dun incident

Dclaration et investigation dincidents
Complmentaire !
Identification a priori des risques potentiels

9
Agenda
Apports thoriques
Matrise du risque
Exemple dapplication de la mthode AMDEC
(nutrition parentrale)
Travaux dirigs
(chimiothrapies)
Analyses de risque
Origine
Techniques dveloppes
dans les industries
haut risque
nuclaire
aviation
arospatiale
chimique /
ptrolire
Peu appliques dans

le domaine de la sant
10
Analyses de risque
Utilisation dans la sant
JCAHO, USA, 2001

Tous les hpitaux accrdits doivent conduire au minimum une
analyse de risque par anne
Slectionner un processus haut risque
Identifier les tapes o des dfaillances peuvent survenir
Identifier les effets possibles sur les patients
Conduire une analyse de cause racine pour dfinir pourquoi les dfaillances
peuvent survenir
Redessiner le processus pour minimiser le risque
Tester et implmenter le processus revu
Suivre lefficacit du nouveau processus
Implmenter une stratgie pour maintenir le processus
Achieving a new standard of care, IOM, 2003

Analyse de risque
Caractristiques principales
Vision globale de lensemble dun processus

Permet de remettre en question le fonctionnement, sans
attendre un incident
Evaluation de la fiabilit et dtermination des points critiques
Support la dtermination de lacceptabilit
Dfinition de priorits daction et estimation de limpact de
mesures correctives
11
Analyse de risque
Quand les utiliser ?
Conception initiale
dune activit
Rorganisation
dun processus
( re-engineering )
Suivi et amlioration
continue
Analyses de risque
Principales mthodes
Analyse prliminaire des risques (APR)

= preliminary hazard analysis (PHA)
Analyse des modes de dfaillance et leurs effets (AMDE)
= failure mode and effect analysis (FMEA)
Analyse des modes de dfaillance, de leurs effets et leur criticit (AMDEC)
= failure mode effect and criticality analysis (FMECA)
Hazard and operability study (HAZOP)
Hazard analysis and critical control point (HACCP)
Evaluation probabilistique des risques (EPR)
= probabilistic risk assessment (PRA)
12
Mthodes
Analyse prliminaire des risques
Origine
Aronautique, chimie, nuclaire
Utilisation pour lidentification de lensemble des risques ds les premires
phases de conception
Mthode
Identification des vnements redouts
Hirarchisation des vnements redouts
Mise en vidence des systmes ncessitant une analyse de risque plus fine
Mthodes
Analyse prliminaire des risques
Evaluation par direction + responsables processus

Echelle de 1 10
13
Mthodes
AMDE
Origine
Analyse de la scurit des avions (1960)
NASA, programme Apollo
Conception Concorde, Airbus
Maintenant galement utilise dans le nuclaire
Objectif
Analyse systmatique des causes possibles de dfaillance et de leur effet
sur le systme
Identification des modes de dfaillance ayant dimportants effets sur la
disponibilit, la fiabilit, ou la scurit du systme
Mthodes
AMDE
Mthode
Dfinition du systme, de ses fonctions,
de ses composants
Etablissement des modes de dfaillances
Etablissement des causes possibles
Etude des effets des modes de dfaillance
Conclusions, recommandations
Mthode qualitative
14
Mthodes
HACCP
Origine
Nourriture pour les astronautes, NASA (1970)
Spcifications de la FDA pour son usage (1980)
Adopte mondialement pour lalimentaire (1990)
Adaptation particulire de lAMDE au domaine alimentaire
Objectif
Obtenir continuellement des produits alimentaires srs
Mthodes
HACCP
Principes: 3 objectifs de contrle

Prvenir la contamination par des mesures dhygine (ingrdients,
quipements, nettoyage, protocoles de dsinfection, personnel)
Prvenir le dveloppement des microorganismes et la formation de

toxines dans les aliments (conglation, rfrigration)
Eliminer les micro-organismes

(chauffage, conservation)
15
Mthodes
HACCP
Mthode
Conduire une analyse de risques
(tapes, risques, mesures prventives)
Identifier les points critiques de contrle (PCC)
Etablir les limites critiques de contrle pour les mesures de prvention de
chaque PCC
Etablir les besoins de suivi des PCC (monitoring)
Etablir les actions en cas de dviation par rapport aux limites fixes
Etablir une procdure de documentation du suivi des oprations et des
mesures correctives
Mthodes
HACCP
Exemple de point critique de contrle

Elimination de Salmonella dans la viande
Temps pour rduire dun log le nombre de germes

Temps pour rduire de 3 log le nombre de germes
(suffisant pour consommation par personne en bonne sant)
16
Mthodes
HACCP
Avantages
Intressante quand la qualit peut tre garantie par des points de
contrles prcis
Sapplique bien certains domaines
Alimentaire, mais aussi
Strilisation
Contrle des salles blanches
Inconvnients
Ne sapplique pas tous les domaines
Mthodes
Evaluation probabilistique des risques
Origine
Nuclaire (Surry 1 et Peach Bottom 2)
1972-75: 50 ingnieurs-an !
Quelques applications dans le domaine de la sant: p. ex. anesthsiologie
Objectif
Etablir un arbre des pannes permettant dtablir la probabilit de survenue
dune squence de dfaillances
17
Mthodes
Mthode
Dtermination des vnements finaux
Dtermination de toutes les chanes pouvant conduire lvnement final
Construction dun arbre des pannes (modle)
Portes et
Portes ou
Quantification des probabilits de chaque vnement et porte
Quantification des probabilits des vnements combins (chemins)
Mthodes
Frquences (exprimental)
Erreurs de dispensation 3%
Erreurs de slection 2%
Erreurs de dilution 3%
Erreurs de calcul 10%
Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769
Performance des contrles 85%
Baalbaki R, HUG, 2006
18
Mthodes
Mthodes
CIVAS
19
Mthodes
Avantages
Analyse possible de la combinaison de plusieurs modes de dfaillance
Calcul de probabilit
Inconvnients
Probabilits pas toujours connues dans le domaine de la sant
Ne tient pas compte de la svrit et de la dtectabilit
AMDEC
Utilisation aux HUG
Nutrition parentrale (Qual Saf Health Care 2005;14;93)
Chimiothrapies (Int J Qual Health Care 2006;18:9)
Contrle qualit des productions en srie

Distribution des mdicaments
Prescription informatise (JAMIA 2008;15:453)
Prparation/administration en nonatologie (Int J Qual Health Care 2010;22:170)
Injections intrathcales
Fabrication de radionuclides (cyclotron)

20
AMDEC
Mthode gnrale
Groupe de travail
interdisciplinaire
Brainstorming Modes de dfaillance
Quest-ce qui pourrait mal se passer ?
Cotation consensuelle
(frquence, svrit, dtectabilit)
Classement des indices de criticit, comparaison et

acceptabilit des risques rsiduels
Proposition damlioration et calcul de leur impact potentiel
AMDEC
Mthode gnrale
Frquence
Probabilit Indice
Inexistante 1/10000 1
pas doccurrence connue
Basse 1/5000 2-4
possible, pas de donne existantes
Modre 1/200 5-6
document, mais peu frquent
Eleve 1/100 7
document et frquent 1/50 8
Trs leve 1/20 9
erreur pratiquement certaine 1/10 10
Williams E, Hosp Pharm 1994;29:331-7

21
AMDEC
Mthode gnrale
Svrit
Indice
Ennui lger 1
peut affecter le systme
Problme systmique lger 2-3
peut affecter le patient
Problme systmique majeur 4-5
peut affecter le patient
Atteinte mineure du patient 6
Atteinte majeure du patient 7
Atteinte terminale ou dcs du patient 8-9

AMDEC
Mthode gnrale
Dtectabilit
Probabilit Indice
Trs leve 9/10 1
systme dtectera toujours lerreur
Eleve 7/10 2-3
probabilit leve de dtection
avant datteindre le patient
Modre 5/10 4-6
probabilit modre de dtection 4/10
Basse 2/10 7-8
probabilit basse de dtection 1/10
Inexistante 0/10 9
dtection impossible dans le systme

22
AMDEC
Mthode gnrale
Indice de criticit (IC)
Frquence x Svrit x Dtectabilit
Minimum: 1
Maximum: 810
AMDEC
Intrts et inconvnients
Intrts
Quantitatif (vs AMDE)
Calcul de la criticit en prenant en compte
3 paramtres complmentaires
Simplicit de mise en uvre
Partage de visions autour du processus
Inconvnients
Subjectivit de lvaluation
Groupe assez large, grille, consensus
Chiffre exact pas important classification globale
Pas possible dvaluer la combinaison de plusieurs modes de dfaillance
23
Agenda
Apports thoriques
Matrise du risque
Exemple dapplication de la mthode AMDEC (nutrition parentrale)
Travaux dirigs
(chimiothrapies)
Prescription
Principaux risques
Prescription complexe et variable

Nombreux lments prescrire
Patients fragiles (neonat!)
Peu de formation pr-gradue
Risque derreur de dosage
Ncessit de guider la prescription
24
Prparation
Principaux risques
Calcul de la formulation complexe

Nombreux volumes de produits mesurer
Nombreuses manipulations
Risque derreur de dosage/produit

Risque de prcipitation par incompatibilit
Risque de contamination
microbienne
Ncessit de guider la prparation
La NP aux HUG
Re-engineering
Fabrication la carte pour la pdiatrie/neonatologie

( 2000/an)
Dcision de rvision systmatique du processus
Analyse de risque AMDEC
Scurisation du processus par re-engineering
Quantification du gain de scurit
Acceptation du risque rsiduel
25
La NP pdiatrique
Avant
Prescription Transmission Validation Etiquette Production Contrle

qualit
Comparaison
avec la veille
Programme 1
Impression Dosage
Resaisie
prescription Glu, K, Na
programme 2
+ fiche (semaine)
fabrication FAX
Impression
Analyse AMDEC
Faute de frappe
Erreur de dtermination de dosage
Avant
Indisponibilit du programme Prescription
Prescription d'une solution impossible fabriquer
Mauvaise lisibilit
Transmission
Envoi au mauvais destinataire (Rception)
Non-dtection d'une faute de frappe
Non-dtection d'une erreur de dosage
Validation
Erreur de retranscription
Etiquette
Mauvaise qualit de l'impression
Erreur de produit
Oubli d'un produit
Erreur de dosage
Contamination microbienne
Production
Contamination croise chimique
Erreur d'tiquetage
Non-dtection de l'erreur de dosage/produit
Non-dtection de la contamination bactrienne
CQ
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
IC moyen = 190 (n=18)
Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre
Indices 2010
de criticit
26
La NP pdiatrique
Avant
Risques principaux
Prescription
Dtermination des doses peu daide la dcision
Erreurs de frappes dtection difficile
Transmission
Problmes de lisibilit (fax)
Retranscription ncessaire
Production
Mesure manuelle des doses
Risque de contamination microbienne
La NP pdiatrique
Avant
Modification du processus
Prescription
Nouveau programme
Aides la dcision
Gardes-fous
Transmission
Directe
Suppression des problmes de lisibilit
Suppression des retranscriptions
Production
A laide dun automate
Dosage scuris
Moins de manipulations risque de contamination
27
Prescription
Objectifs
Prescription scurise
Apport pdagogique pour le mdecin
Impression dune ordonnance mdicale
Fichier informatique utilisable par la Baxa
Fiche de fabrication
(solution dgrade: fabrication manuelle)
Impression des tiquettes des poches
Traabilit des fabrications
Prescription
De Nutrilogic Panoramix
Nutrilogic (2000-2008)
Panoramix (2008- )
28
Prescription
Principaux gardes-fous
Valeurs limites par catgorie dge
Comparaison aux formules prcdentes
Incompatibilit calcium-phosphate
Quantit deau suffisante
Traabilit des lots
Prescription
Valeurs limites
29
Prescription
Prparation impossible
Transmission
Directe sur un serveur

Donnes de prescription utilises directement
Pour les tiquettes
Pour la fabrication
Suppression des retranscriptions
Le prescripteur fabrique
30
Production
Pompe BAXA MM12
Validation
Prcision et exactitude
Prcision en conditions relles
Rinage entre deux poches
Relargage en particules
Strilit (media-fill)
Production
Pompe BAXA MM12
Matrise de linstallation
Risque principal = inversion de 2 constituants
Procdure stricte dinstallation
Contrle du montage avec check-liste
Fabrication de 2 poches de contrle
Au dbut et la fin
Dosages pour
recherche dinversion
31
La NP pdiatrique
Aprs
Prescription Transmission Validation Etiquette Production Contrle

qualit
Poche
contrle
(chimie
+ bactrio)
Serveur BAXA MM12

Faute de frappe
Analyse AMDEC
Aprs du programme
Indisponibilit Prescription
Prescription d'une solution impossible fabriquer
Mauvaise lisibilit
Envoi au mauvais destinataire (Rception)
Transmission
Validation
Erreur de retranscription
Etiquette
Mauvaise qualit de l'impression
Erreur de produit
Avant
Oubli d'un produit
Aprs
Erreur de dosage
Contamination microbienne Production
Erreur d'tiquetage
CQ
Non-dtection de la contamination bactrienne
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
IC moyen = 190 78 (- 59%)
Pascal BONNABRY
Indices de criticit
Analyse de risques, 10 dcembre 2010
32
Analyse AMDEC
Aprs
Erreur de dosage
Erreur de produit
Oubli d'un produit
Erreur d'tiquetage
Mauvaise lisibilit

Avant
Aprs
Faute de frappe
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
Indices de criticit
Analyse AMDEC
Lamlioration continue
Erreur dtiquetage
Contrle final par pese
F S D IC
Avant 5 9 7 315
Aprs 5 9 2 90
3.5
33
Analyse des poches
Electrophorse capillaire
K+, Na+, Mg++, Ca++ K+
mV Na+Ca2+Mg2+Li+
60
signal
40
20
Electropherogram obtained for the CE-

0
C4D analysis of a sample containing 0 1 2 3 4 min time
sodium, potassium (1 mM), calcium,
magnesium (0.5 mM) and lithium (1.25
mM) in an aqueous solution. BGE: 100
mM Tris-acetate at pH 4.5 : acetonitrile
(80:20, v/v) Nussbaumer S, HUG, 2009
Conclusions
Nutrition parentrale
= processus haut risque
(prescription + prparation)
Approche systmatique + re-engineering
= possibilit de rduction du risque
Analyse de risque
= outil daccompagnement trs utile
Le risque zero nexiste pas
mais il est possible de sen rapprocher
et daccepter le risque rsiduel
34
Agenda
Apports thoriques
Matrise du risque
Exemple dapplication de la mthode AMDEC (nutrition parentrale)
Travaux dirigs
(chimiothrapies)
Atelier
Dtermination des modes de dfaillances (brainstorming)

Calcul des indices de criticit
Dtermination de lacceptabilit
Evaluation de propositions damlioration
Point de vue: scurit du patient
35
Etapes du processus
Chimiothrapie
Prescription protocoles standardiss

Transmission fax
Validation pharmaceutique
Fiche fabrication modles standardiss
Prparation du matriel
Production en isolateurs
Envoi lunit de soins
Administration au patient
Travail en groupe
Dtermination des modes de dfaillances (brainstorming)
36
Brainstorming
Prescription protocoles standardiss

Transmission fax
Validation pharmaceutique
Fiche fabrication modles standardiss
Prparation du matriel
Production en isolateurs
Envoi lunit de soins
Administration au patient
Modes de dfaillances
Prescription
Erreur de rdaction du protocole par le mdecin
Choix du faux protocole
Prescription incomplte
Erreur de dose
Erreur de diluant
Faux patient
37
Fiche de fabrication
Erreur rdaction fiche de fabrication
Mauvais patient (retranscription)
Mauvais mdicament (slection fiche)
Erreur dose prescrite (retranscription)
Erreur volume prlever (calcul)
Erreur de traabilit
Production
Erreur de dose
Faux produit (pa)
Faux diluant / solvant
Contamination croise
Erreur dtiquetage
Oubli / retard de fabrication
Erreur de donnes de traabilit
Contamination de loprateur
38
Calcul des indices de criticit
F S D IC
Erreur de rdaction protocole 5 7 5 175
Erreur de dose/produit (fabrication) 4 9 8 288
Contamination microbienne 2 9 8 144
Contamination patient 4 4 2 32
Acceptabilit ?
F S D IC
Contamination microbienne 2 9 8 144
Contamination patient 4 4 2 32
39
Mesures damlioration
F S D IC
validation tierce personne 5 7 2 70
double contrle visuel 4 9 5 180
contrle lectronique 2 9 3 54
Rsultats de lanalyse HUG
40
Les chimiothrapies aux HUG
Impact de la centralisation de la fabrication ? Rtrospectif
Intrt potentiel des technologies de linformation ?

Sur la prescription
Sur la prparation Prospectif
Sur ladministration
Utilisation dune mthode

danalyse de risque AMDEC
Brainstorming
27 modes de dfaillance
- 48%
41
Centralisation
Prescription standardise
Centralisation
Fiche de fabrication standardise
42
Centralisation
Fabrication en PSB III
Zone atmosphre contrle

(Classe C BPF)
Centralisation
Contrle ultime
43
Analyse AMDEC
Impact de la centralisation
Rsultats
4000
3500 27 modes de
- 25% dfaillance - 48%
Indice de criticit total
3000
Indices de
2500 criticit (IC):
2000 11
3
1500 13
1000
500
0
Dcentralis Centralis Demande Fabrication CATO Contrle ultime
lectronique scanning
Technologies de linformation
Prescription informatise
44
Fiche de fabrication lectronique
Contrle lectronique des peses
CATO
www.cato.eu
45
Contrle ultime lectronique
Mdicament
Infirmier
CYTOS-TRACE
Patient
Traabilit
Quand ? Quoi ? Qui ?

46
Analyse AMDEC
Les rsultats
4000
3500
Indice de criticit total
3000
- 25% - 48%
2500
2000
1500
1000
500
0
Dcentralis Centralis Demande Fabrication CATO Contrle ultime
lectronique scanning
Analyse AMDEC
Les rsultats
Rsultats globaux
27 modes de
dfaillance
Indices de
criticit (IC):
17
3
7
47
Analyse AMDEC
Les rsultats - acceptabilit
Erreur de dose (protocole fabric)
Erreur de fabrication (produit/dose)
Extravasation
Mesures +++
Non dtection d'une erreur de prescription
Contamination microbienne (fabric) Accept

Contamination microbienne (admin)
Erreur rdaction / validation protocole prescription
Choix du faux protocole
Erreur voie d'administration
Erreur tiquetage (inversion)
Erreur prparation matriel

Dcentralis
Erreur de prescription (dose, patient, voie, etc)
Centralis
Erreur dbit IT
Faux patient
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Indices de criticit
Analyse AMDEC
Cots de la scurit
5 500000
4
3 400000
Additional costs (Frs)
2
300000
200000
100000
1
0
4000 3500 3000 2500 2000 1500
Sum of criticality indexes (CI)
48
Chimiothrapies
Conclusions
Amlioration de la scurit du processus

Par la centralisation
Par les technologies de linformation
Ne pas se limiter la production

Prescription
Administration
Plusieurs niveaux de technologies peuvent tre utiliss

Low-tech
High-tech
Conclusion gnrale
Les analyses de risque permettent

davoir une vue densemble des risques
de les hirarchiser
de prendre conscience de lensemble des risques
de dcider de lacceptabilit des risques
de remettre en question lorganisation des processus (re-engineering)
daccompagner des dmarches damlioration continue
49
Conclusion gnrale
La mthode AMDEC
sapplique bien aux processus du domaine de la sant
est simple mettre en uvre
permet une quantification des risques,
mme sil subsiste une part de subjectivit
(ordres de grandeur)
permet de quantifier limpact de mesures damlioration
Conseils pratiques
Le groupe de travail
Reprsentatif des diffrents points de vue
Pas trop grand, ni trop petit ( 5-8)
Un animateur (garant de la mthode)
Pas besoin de formation spcifique
Chacun sengage participer aux sances
(en principe 4)
50
Conseils pratiques
Le brainstorming
Quest-ce qui pourrait mal se passer?
Par grandes tapes du processus
En deux temps:
Post-it
Regroupement des ides
Libert dexpression
Limiter le nombre de modes de dfaillances (quitte diviser ensuite)
Exprimer correctement les modes de dfaillances
Conseils pratiques
Le calcul des indices de criticit

Par discussion et consensus
A laide dune grille (toujours la mme)
Fixer des rgles internes (p. ex svrit)
Libert dexpression
Chiffres absolus vs ordres de grandeur
Sances de max. 2 heures
51
Conseils pratiques
La dtermination de lacceptabilit
Dbuter avec les indices de criticit les plus levs
Seuil dacceptabilit pas ncessaire
(on peut amliorer des problmes peu critiques)
Acceptabilit dpend des possibilits damlioration et de leur cot
Estimer limpact des mesures damlioration (frquence, dtectabilit)
Mettre des priorits dans les mesures damlioration
(impact sur la criticit, faisabilit, cot)
Fiabiliser toutes les tapes
Processus comprenant 100 tapes
nombre dtapes nombre dtapes fiabilit totale

fiables 99% fiables 99,9% du processus
100 0 36,6%
99 1 37,0%
50 50 57,5%
0 100 90,4%
52
La scurit, a ne sobtient pas
du jour au lendemain
53

PB Analyse Risque Master AMDEC

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

PB Analyse Risque Master AMDEC

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Analyse prospective des risques:

application de la mthode AMDEC

Prof. Pascal BONNABRY

Master Techniques Pharmaceutiques Hospitalires

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Dpend de diffrents critres

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

10-2/an Risque de dcs par maladie

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

chercher des solutions

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Rle du responsable dun processus haut risque

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Exemple de laronautique franaise

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Le risque zro nexiste pas

Ne pas attendre lincident

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Cot scurit Cot risque

100 % scurit 100 % risque

Helmreich R, BMJ 2000;320:781-5

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Structure Lavion Les salles blanches

Organisation Les procdures de vol Les SOP, protocoles, ...

Formation Permis de voler Permis de produire

Attention Concentration Concentration

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Survenue dun incident

Identification a priori des risques potentiels

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Peu appliques dans

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

JCAHO, USA, 2001

Achieving a new standard of care, IOM, 2003

Vision globale de lensemble dun processus

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Analyse prliminaire des risques (APR)

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Evaluation par direction + responsables processus

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Principes: 3 objectifs de contrle

Prvenir le dveloppement des microorganismes et la formation de

Eliminer les micro-organismes

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Exemple de point critique de contrle

Temps pour rduire dun log le nombre de germes

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010