CASO CLINICO INTERESANTE

DATOS GENERALES
NOMBRE: MJAS
SEXO: Masculino
ETNIA: Ladino
FECHA DE NACIMIENTO: 12/09/1951 EDAD: 65 aos
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIN: Catlico
PROCEDENCIA: Ciudad capital de Guatemala
RESIDENCIA: Ciudad capital de Guatemala
PROFESION: ninguna
OCUPACIN: chofer de camiones y cargador
ALFABETO O ANALFABETO: Alfabeta
ESCOLARIDAD: tercero bsico

MOTIVO DE CONSULTA:
Sangre en heces de 9 aos de evolucin

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que aproximadamente hace 9 aos inicia con rectorragia NO

asociada a dolor o ardor. Refiere que la rectorragia no es constante pues sede por
algunos meses, sin embargo la cantidad de sangre en heces ha aumentado durante
el ltimo mes razn por la cual decide consultar al HGSJDD

A su ingreso en la COEX presenta:

o PRESIN ARTERIAL: 125/80 mmHg

o FRECUENCIA CARDIACA: 68 latidos / minuto

o FRECUENCIA RESPIRATORIA: 14 respiraciones / minuto

o TEMPERATURA: 37.1 C
ANTECEDENTES PATOLGICOS:

FAMILIARES: padre hipertenso

MDICOS:
o Hipertensin arterial diagnosticada hace 5 aos por medico particular tratado
con Losartan, actualmente sin tratamiento..

QUIRRGICOS: preguntados y negados.

TRAUMTICOS: preguntados y negados

ALRGICOS: preguntados y negados

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS O PERSONALES:

INMUNIZACIONES: paciente recuerda tener inmunizacin de Hepatitis A y B y
antitetnica.
ALIMENTACION: paciente come 2 veces al da, en la calle debido a su trabajo

HABITOS: micciona: 4 veces/da, defeca: 1 vez/2 a 3 das con dificultad, duerme 5

a 6 horas/da

REVISION POR SISTEMAS:

CONDUCTA: no refiere
PIEL Y FANERAS: no refiere
CABEZA: no refiere
OJOS: no refiere
ODOS: no refiere
NARIZ: no refiere
BOCA: no refiere
GARGANTA: no refiere
CUELLO: no refiere
MAMAS: no refiere
S. LINFTICO: no refiere
S. RESPIRATORIO: no refiere
S. CARDIOVASCULAR: no refiere
S. DIGESTIVO: no refiere
S. GENITO-URINARIO: no refiere
S. ENDOCRINO: no refiere
S. MSCULO ESQUELTICO: no refiere
S. NERVIOSO: no refiere.
PERFIL SOCIAL:
Paciente vive en casa propia la cual es de paredes de block, techo de terraza,
piso de cermica de 7 ambientes y todos los servicios bsicos. Vive con 2 hijas y
esposa, la convivencia es buena, no hay problemas familiares. nicamente
trabajan sus hijas y el, ambas apoyan econmicamente sin embargo paciente
desconoce ingresos econmicas de ambas, paciente trabaja como chofer de
camiones y cargador de mercadera que transporta, gana aproximadamente
Q3000.00 mensuales.

EXAMEN FSICO:

TEMPERATURA: 37.1C

P/A: Brazo derecho y posicin: 125/80 mmHg sentada

P/A: Brazo izquierdo y posicin: 125/80 mmHg sentada

Frecuencia Cardiaca.: 68 latidos / minuto

Frecuencia Pulso: 68 pulsaciones / minuto

Frecuencia respiratoria 14 respiraciones / minuto

INSPECCIN GENERAL:
Paciente en buen estado general, orientado en sus tres esferas, conversacin
fluida que responde a todo lo que se le pregunta e inicia nuevos temas de
conversacin.

PIEL Y FANERAS: piel turgente, hidratada, sin cambios de pigmentacin ni

lesiones cutneas.

CABEZA: normocefalo, con buena implantacin de cabello.

OJOS: simtricos, pupilas isocoras fotorreactivas. rosembau OU: 20/70

ODOS: se observan pequeos tapones de cerumen en ambos odos, sin
presencia de dolor ni secreciones.

NARIZ: tabique nasal central, sin presencia de dolor ni secreciones.

OROFARINGE: se observa caries en molares superiores.

CUELLO: mvil, sin dolor a la palpacin, sin masas y/o adenopatas palpables.

TRAX: simtrico, expandible, corazn rtmico, sincrnico con pulso radial, sin
ruidos patolgicos audibles.
Pulmones con buena entrada y salida de aire bilateral, no se auscultan ruidos
patolgicos.

ABDOMEN: blando y depresible a la palpacin, sin signos de irritacin peritoneal,

no hay presencia de circulacin colateral, ruidos gastrointestinales presentas y
normales en intensidad y frecuencia, no se evidencia presencia de viceromegalia.

REGIN LUMBAR: puo percusin negativa, sin dolor a la palpacin

EXTREMIDADES: simtricas y mviles sin deformidades seas, arcos de

movilidad conservados, pulsos distales presentes.

ANORECTAL: se realiza TR en el cual se palpan induraciones, se realiza

proctoscopia donde se observan 2 hemorroides internas; aproximadamente a las 2
y a las 10 segn las agujas del reloj.

NEUROLGICO: Glasgow 15 puntos, reflejo nauseoso presente, fuerza muscular

5/5 en cuatro miembros, reflejos miotticos presentes: rotuliano ++, aquiliano ++,
bicipital ++, tricipital ++
 LISTA DE PROBLEMAS
04/10/2016
Luca Donis
10:00 hrs
1. Hemorroides grado III----->
2. HTA controlada

PROBLEMA No.1 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DATOS SUBJETIVOS: paciente de 65 aos que consulta por sangre en heces
de 9 aos de evolucin. refiere que aproximadamente hace 9 aos inicia con
rectorragia NO asociada a dolor o ardor. Refiere que la rectorragia no es
constante pues sede por algunos meses, sin embargo la cantidad de sangre en
heces ha aumentado durante el ltimo mes razn por la cual decide consultar
al HGSJDD.
DATOS OBJETIVOS:

PA: 125/80 mmHg

FC: 68 LPM
FR: 14 RPM
T: 37.1 C.
EXAMEN ANORECTAL: se observan 2 hemorroides internas: a las 2 y a las
10 segn agujas del reloj.

ANALISIS:
Las hemorroides son plexos hemorroidales fisiolgicos de la anatoma
anorrectal constituidas por complejos arteriovenosos situados en el canal anal,
cubiertos de mucosa anorrectal y/o epitelio escamoso, cuya estructura de
sostn est formada por tejido conectivo, entre las principales causas de dicha
patologa se encuentra el estreimiento, la diarrea, sedentarismo, entre otras.
En el caso del paciente se pueden tomar varios factores como su trabajo
sedentario, el esfuerzo que realiza al descargar mercaderia, el estreimiento
presentado debido a la mala alimentacin. Se considera entonces como
principal causa de los sntomas que paciente curse con enfermedad
hemorroidal.
PLAN
Paciente es ingresado a 3CH para tratamiento quirrgico (hemorroidectomia)
 REVISION BIBLIOGRAFICA
ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Las denominadas hemorroides son plexos hemorroidales fisiolgicos de la

anatoma anorrectal constituidas por complejos arteriovenosos situados en el
canal anal, cubiertos de mucosa anorrectal y/o epitelio escamoso, cuya estructura
de sostn est formada por tejido conectivo.
La funcin principal, aunque desconocida en su totalidad, parece corresponder a
la de sellado del canal anal en el control de la defecacin, as como de
participacin en la continencia fecal mediante su funcin sensitiva, que permite
reconocer la existencia de material fecal en el canal anal y su tipologa
(diferenciacin entre gases y material fecal lquido o slido) Por determinados
factores, algunos de ellos todava hoy desconocidos, dichas estructuras
fisiolgicas sufren un cambio en su tejido de sustentacin, provocando que estas
se inflamen, se prolapsen a travs del ano (fig. 1 o bien se erosionen, lo que
provoca hemorragia (rectorragias). En este caso es cuando nos referiremos a la
presencia de EH.

CLASIFICACIN:
Dependiendo su ubicacin se clasifican en internas y externas

Para la sub clasificacin de las hemorroides internas se utiliza una clasificacin clnica de
gravedad de la EH, que se basa nica y fundamentalmente en el grado de prolapso que
tiene el paciente en el momento de la exploracin fsica. De esta manera, la clasificacin
en 4 grados indica, de menor a mayor gravedad, desde la falta de prolapso (grado I) a la
presencia constante de prolapso hemorroidal (grado IV).
DIAGNOSTICO:

La anamnesis y la exploracin fsica deben centrarse en evaluar la gravedad y

duracin de los sntomas como hemorragia, dolor y/o la existencia de prolapso
hemorroidal. La precisin diagnstica, sin embargo, es esencial tambin para
descartar la presencia de un cncer rectal, pues desgraciadamente los primeros
sntomas de ambos trastornos pueden ser similares (hemorragia)17. En
consecuencia, el examen fsico es obligado y de suma importancia en todos los
pacientes, especialmente cuando el sntoma principal es la presencia de
hemorragia digestiva baja en forma de rectorragias.

La evaluacin de pacientes afectados de EH se basa, pues, en una anamnesis y

exploracin fsica dirigidas. Los sntomas habituales de la EH son el prolapso
hemorroidal, en el que el paciente tiene la sensacin (y se palpa en ocasiones) de
una hemorroide que sobresale del orificio anal, el dolor, que suele ser continuo,
asociado a la defecacin, pero que habitualmente no aumenta despus de la
misma, emisin de mucosidad, prurito y, finalmente, la hemorragia. El diagnstico
de este trastorno es en gran parte clnico y se diferencia del de la fisura anal en
que el dolor de esta tpicamente es con la defecacin y, sobre todo, que aumenta
o se mantiene posteriormente a ella entre minutos y horas.

MEDIDAS GENERALES

El primer tratamiento en pacientes afectados de EH consiste en un cambio de

hbitos dietticos, con una ingesta adecuada de lquidos, fibra e instauracin de
hbitos saludables, como el ejercicio moderado. La existencia de estreimiento y
alteracin del hbito deposicional es frecuente en pacientes con EH. Cuanto ms
agresivo se requiere que sea el tratamiento (incluso quirrgico) en la patologa
hemorroidal avanzada (grados III, IV o aquellas con voluminoso componente
externo), mayor mejora clnica proporciona la abundante ingesta de lquidos y
fibra en pacientes con prolapso o sangrado leve/moderado.

CREMAS LOCALES: El uso prolongado de esteroides locales es potencialmente

nocivo, por lo que deben reservarse para crisis aisladas.

BAOS DE ASIENTO: agua tibia (lo ms que el paciente soporte), por 10 minutos
3-4 veces al da (segn la cantidad de veces que defeque). No aplicar nada ms al
agua.

Los baos de asiento con agua helada, si bien produce un momentneo efecto
anestsico, tambin es causa de espasmo esfinteriano que puede agravar la
sintomatologa y resultar, por tanto, contraproducente.

QUIRURGICO

LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO: hemorroide persistente de 1er, 2do y 3er

grado.
FOTOCOAGULACIN INFRAROJA: para hemorroides de 1er y 2do grado.
Desventaja: altos costos
ESCLEROTERAPIA: para hemorroides de 1er, 2do grado y algunas de 3er grado.
Inyeccin de frmacos esclerosantes en la submucosa de cada hemorroide.
HEMORROIDECTOMIA: pueden ser abiertas (Milligan o Morgan) o cerradas
(Ferguson) submucosa de Parks y circunferencial de Whitehead.
MACROLIGADURA ALTA DE REIS NETO: En pacientes con hemorroides de
tercer grado, con poco componente externo la macroligadura alta, es una
maravillosa y econmica alternativa, ya que fija el componente de prolapso y por
ende elimina los paquetes hemorroidales
 BIBLIOGRAFIA

1. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar. Schaeartz . et

al. PRINCIPIOS DE CIRUGIA. Dcima edicin. Mexico DF. Editorial Mc
Graw Hill.
2. Perez Alcazar Micaela. Hemorroides. Elsevier. 2006; 19(2). 63-66.
3. Romero Sim M. HEMORRHOIDS. Rev Sdad Valenciana Patol Dig
2001;20(2):81-83.
4. Olga de Conte Villa, Batlle Edo Cristina. Hemorroides, clnica y tratamiento.
Elsevier. 2003. 17 (11): 60-65.
5. Laia Estalella, Jose Luis Lopez-Negre y David Pare s. enfermedad
hemorroidal. Med Clin (Barc). 2013;140(1):3841