Estimado Colaborador:

Nos es grato darle la bienvenida a la empresa AGROLMOS S.A., seguros de que

su labor contribuir con el crecimiento constante de nuestro equipo de trabajo,
en armona con las polticas y directivas de la Compaa.
A continuacin detallamos los pasos a seguir para culminar con el proceso de
reclutamiento y su incorporacin a la Empresa.

1. Presentar los siguientes documentos:

CV documentado
Certificado de Antecedentes Policiales
Una copia de DNI
Un copia del DNI de su cnyuge, conviviente e hijos menores de 18
aos.
Copia de Partida de Matrimonio en caso sea casado(a) o declaracin
jurada de convivencia con firma legalizada por Notario en caso sea
conviviente (formato pg. n 8).
Original y copia de los documentos que sustenten estudios superiores
en caso de tener hijos mayores a 18 aos.
Declaracin Jurada sobre Seguro Vida Ley (formato de la pgina n
2)
Declaracin Jurada con firma legalizada notarialmente sobre
beneficiarios para Seguro Vida Ley, adjuntando copias de DNI de los
beneficiarios (formato de la pgina n 3).
Ficha de Datos de Personal completa y firmada (formato de las
pginas de la n 4 a la 7).
Certificado de retencin de renta de 5ta Categora expedido por su
ltimo empleador o Declaracin Jurada Notarial de no haber percibido
ingresos afectos al impuesto a la renta de 5 Categora (formato pg.
n 9).
Certificado Mdico.

Superintendencia de Recursos Humanos

1
 DECLARACIN JURADA

Yo, ________________________________________, identificado

con DNI N _____________ y con domicilio
en___________________________________ DECLARO BAJO
JURAMENTO que a la fecha SI NO tengo contratado
un Seguro de Vida Ley, adquirido en mi calidad de ex trabajador de
otra empresa, de acuerdo a lo establecido por el artculo 18 del
Decreto Legislativo N 688.

Otorgo la presente de conformidad con el artculo 6 Decreto Supremo

No. 003-2011TR, Reglamento de la Ley N 29549 Ley que Modifica
el Decreto Legislativo N 688, Ley de Consolidacin de Beneficios
Sociales.

Ciudad: __________________

Fecha: _______________

Firma: ________________ Huella:

2
 DECLARACION JURADA

Apellidos y nombres del trabajador(a) declarante

DNI N Nombre de la empresa

Mediante el presente documento, con caracter de Declaracin Jurada y en mrito a mi firma legalizada, detallo a
continuacin los beneficiarios del Seguro de Vida contratado por mi empleadora, de conformidad con lo dispuesto por
el artculo 6 del Decreto Legislativo N 688.

1. Cnyuge o Conviviente
Fecha
Apellidos y Nombres DNI N Sexo Domicilio
Nacimiento

2. Hijos
Fecha
Apellidos y Nombres DNI N Sexo Domicilio
Nacimiento

3. Nietos de hijos fallecidos

Fecha
Apellidos y Nombres DNI N Sexo Domicilio
Nacimiento

4. Padres (Slo en caso de no tener beneficiarios en los puntos 1, 2 y 3)

Fecha
Apellidos y Nombres DNI N Sexo Domicilio
Nacimiento

5. Hermanos menores de 18 aos (Slo en caso de no tener beneficiarios en los puntos 1, 2, 3 y 4)

Fecha
Apellidos y Nombres DNI N Sexo Domicilio
Nacimiento

Firma de trabajador declarante Fecha

3
 DATOS DE PERSONAL

Gerencia rea Sociedad (Empresa)

0002 Datos Personales

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Ubigeo

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Distrito / Provincia Departamento Pas Da Mes Ao

Nacionalidad: Sexo Religin Estado Civil Idioma (nativo) Otros Idiomas Nivel Otros Idiomas

B( ) I( ) A( )

Cdigos Direcciones
Cdigo de Va Cdigo de Zona

4
Av. 01 Alameda 05 Plaza 09 Prolongacin 14 Urbanizacin 01 Asentamiento 05 Grupo 09 Asociacin 14 Com. Camp. 18
Jiron 02 Malecn 06 Carretera 10 Paseo 15 Pueblo Joven 02 Coorperativa 06 Casero 10 Barrio 15 Com. Indig. 19
Calle 03 Ovalo 07 Block 11 Plazuela 16 Unidad Vecinal 03 Residencial 07 Fundo 11 Camp. Minero 16 Lotizacin 20
Pasaje 04 Parque 08 Bajada 13 Conj. Hab. 04 Zona Ind. 08 Agrupacin 13 Centro Pob. 17 Urb. Popular 21

R1 Residencia Legal (La que consta en el DNI)

Cdigo Va Nombre Va Nmero Interior Lote Block Dpto Mz. Km. Etapa

Cdigo Zona Nombre Zona Distrito Provincia Departamento Pas

R2 Residencia Actual (La que realmente vive)

Cdigo Va Nombre Va numero Interior Lote Block Dpto Mz. Km. Etapa

Cdigo Zona Nombre Zona REFERENCIA

Distrito Provincia Departamento Pas Telfono Casa Celular

Propiedad (marcar con X): Servicios Bsicos (marcar con X) N de habitaciones (marcar con X)
Propia Alquilada Financiada De Familia Luz Agua Desague Telefono 1-2 3-4 5-6 7+
 0021 Datos de Familiares (solo registrar familiar en vida)
Presenta Fecha Nac. Documento de Identidad
Miembro Apellidos y Nombres Sexo
discapacidad (da/mes/ao) Tipo de documento Nmero
FA01 Cnyuge
FA05 Conviviente
FA06 Gestante
FA02 Hijo (a)
FA02 Hijo (a)
FA02 Hijo (a)
FA02 Hijo (a)
FA03 Padre
FA04 Madre
Su conyugue o conviviente esta trabajando y aporta a ESSALUD a traves de otra empresa o directamente? Si No
Sus hijos se encuentran declarados en ESSALUD, por su conyugue o conviviente? Si No

0022 Formacin Acadmica (presentar documentacin)

Clase Centro de Estudios Lugar Pas Desde (da/mes/ao) Hasta (da/mes/ao) Titulo o certificac. Obtenida Especialidad
C1 Primaria

5
C2 Secundaria

IN Instituto

U1 Universidad

P1 Diplomado

P2 Maestra

P3 Doctorado
S1 Curso/ semin
Interno
OT Otros
(especificar)

0023 Trabajos Anteriores

Fecha de Ingreso Hasta
Empresa Referencia Localidad Pais Telfono Sector Empresarial Labor Desempeada
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

0028 Datos Mdicos / Tallas

Tallas
Estatura (m) Peso (Kg) Tipo de sangre 13 - Alergias
Camisa Pantaln Zapatos

Enfermedades / Problemas de Salud / Cirugas Fecha dd/mm/aaaa Vacunas N de dosis recibidas Fechas (dd/mm/aaaa)
 0185 Documentos de Personal
0185 ID Personal
Fecha de expedicin Fecha de caducidad Emisin de documento
Tipo de Documento N de Documento Observaciones
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) Localidad Pas
01 Doc. nacional de identidad (DNI)
02 Carnet de extranjera
03 Licencia de conducir (brevete)
04 Reg. nico del contribuyente (RUC)
05 Pasaporte
06 Autogenerado Essalud
07 Libreta Militar
08 Visa
13 Carnet de Fuerzas Policiales
14 Carnet de Fuerzas Armadas
15 Doc. Provisional de Identidad
16 E/Mail personal
17 Carnet de Sanidad

6
9205 Sistema de Pensiones en el que se encuentra en la actualidad
Sistema Privado de Pension. (AFP) AFP Cdigo CUSPP Fecha de afiliacin
Sistema Nacional de Pension. (SNP)
An no estoy registrado(a) en un sistema de pensiones

0009 Relacin Bancaria (Compensacin por tiempo de servicios - CTS)

Cuentas Banco Moneda de pago N de Cuenta Bancaria

Cuenta Remuneraciones
Cuenta CTS

Cultura y Recreacin
Frecuencia En compaa de
Actividades que realiza
Siempre A veces Casi Nunca Familia Amigos (as)

Culturales

Recreativas
 Informacin Adicional

Es retenedor de renta de quinta categoria? No SI

Tiene embargo por alimentos? No SI
Aporta algn seguro particular? No SI

DECLARO QUE ESTA INFORMACION ES VERDADERA Y ASUMO CUALQUIER RESPONSABILIDAD QUE PUDIERA SURGIR EN PERJUICIO DE LA EMPRESA O PROPIO, POR
ERRORES, OMISIONES O FALSEDAD DE LA MISMA.

Fecha: de de

Nombre Firma

7
D.N.I.:
 DECLARACIN JURADA DE CONVIVENCIA - UNIN DE HECHO

1. DATOS DE LOS DECLARANTES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI

2. DATOS DE LA UNION DE HECHO

Tiempo de Convivencia Domicilio Convivencial
Aos Meses Direccin Distrito

3. DATOS DE LOS HIJOS DE LA UNION DE HECHO

Hijos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
1
2
3
4

4. CONTENIDO DE LA DECLARACION:
Mediante el presente documento, NOSOTROS DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que
mantenemosuna unin de hecho voluntaria, que cumple con los presupuestos previstos
en el Art. 326 del Codigo Civil.
Especificamente, declaramos que:
Somos solteros y nos encontramos libres de impedimento matrimonial.
Alcanzamos finalidades y cumplimos deberes semejantes a los del matrimonio
Nuestra union tiene mas de dos aos continuos
Del mismodeclaramosque la informacioncontenida en la presente declaracion es cierta.
En todo caso, conocemos y aceptamos que en caso el contenido de la presente
declaracion jurada sea falsa, nos sometemos a lo que la Ley establece.

Para tal efecto, legalIzamos nuestra firma a los dias del mes de del
ao

______________________________________ ___________________________________
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:

8
 DECLARACIN JURADA
1. DATOS DEL DECLARANTE
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
DNI:

2. CONTENIDO DE LA DECLARACIN
Mediante el presente documento, declaro bajo juramento NO HABER
GENERADO NI PERCIBIDO INGRESOS AFECTOS AL
IMPUESTO A LA RENTA DE 5 CATEGORIA EN EL
PRESENTE EJERCICIO ECONMICO. Asimismo,
AUTORIZO a Agrolmos S.A. informe sobre el contenido de este
documento a las instituciones que correspondan en caso de
encontrarse inmersa en procedimientos de fiscalizacin tributaria y
otros.

Para esto efecto, legalizo mi firma a los ____ das del mes de____
del ao 201___.

__
Nombre:
DNI N: