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ARTIGO DE ATUALIZAO

Hrnia Discal Lombar

Lumbar Disc Herniation

Luis Roberto Vialle1, Emiliano Neves Vialle2, Juan Esteban Surez Henao3, Gustavo Giraldo3

RESUMO ABSTRACT
A hrnia discal lombar o diagnstico mais comum dentre as Lumbar disc herniation is the most common diagnosis amongst
alteraes degenerativas da coluna lombar (acomete 2 a 3% da the degenerative conditions of the lumbar spine (affecting around
populao) e a principal causa de cirurgia de coluna na popu- 2 to 3% of the population), and is the principal cause of spine
lao adulta. O quadro clnico tpico inclui lombalgia inicial, surgery in the adult population. The typical clinical picture in-
seguida de lombociatalgia e, finalmente, de dor citica pura. cludes initial lumbalgia, followed by progressive sciatica. The
A histria natural da hrnia de disco de resoluo rpida dos natural history of disc herniation is one of rapid resolution of
sintomas (quatro a seis semanas). O tratamento inicial deve ser the symptoms (from 4-6 weeks). Early treatment should be con-
conservador, com manejo medicamentoso e fisioterpico, poden- servative, with pain management and physiotherapy, sometimes
do ser acompanhado ou no por bloqueios percutneos radicu- associated with selective nerve root block. Surgery should be con-
lares. O tratamento cirrgico est indicado na falha do controle sidered if pain management is unsuccessful, if there is a motor
da dor, dficit motor maior que grau 3, dor radicular associada deficit (strength grade 3 or less), where there is radicular pain
estenose ssea foraminal ou sndrome de cauda equina, sen- associated with foraminal stenosis, or in the presence of cauda
do esta ltima uma emergncia mdica. Uma tcnica cirrgica equina syndrome, the latter representing a medical emergency. A
refinada, com remoo do fragmento extruso, e preservao do refined surgical technique, with removal of the extruded fragment
ligamento amarelo, resolve a sintomatologia da citica e reduz and preservation of the ligamentum flavum, resolves the sciatic
a possibilidade de recidiva em longo prazo. symptoms and reduces the risk of recurrence in the long term.

Descritores Hrnia discal lombar; Ligamento amarelo; Citi- Keywords Lumbar disc herniation; Ligamentum flavum;
ca; Tratamento cirrgico Sciatica; Surgical treatment

Introduo luna lombar e a principal causa de cirurgia de coluna.


Fatores como maior acesso a cuidados mdicos, preco-
A hrnia discal lombar consiste de um deslocamento cidade na solicitao de exames de imagem e segurana
do contedo do disco intervertebral o ncleo pulposo dos procedimentos cirrgicos levam a altas taxas de
atravs de sua membrana externa, o nulo fibroso, ge- cirurgia, condio que geralmente autolimitada.
ralmente em sua regio posterolateral. Dependendo do O tratamento da hrnia discal lombar evoluiu das res-
volume de material herniado, poder haver compresso seces transdurais para a abordagem convencional(2,3),
e irritao das razes lombares e do saco dural, repre- seguida da microcirurgia at a cirurgia endoscpica e
sentadas clinicamente pela dor conhecida como citica. percutnea. Atualmente. a hrnia discal lombar a con-
Essa dor conhecida desde a Antiguidade, mas a sua re- dio que mais leva cirurgia de coluna, principalmente
lao com a hrnia discal no foi descoberta at o incio em homens ao redor dos 40 anos de idade(4).
do sculo 20, quando Mixter e Barr a descreveram(1). Esta reviso visa discutir os principais aspectos de
Atualmente, a hrnia discal lombar o diagnstico epidemiologia, diagnstico e tratamento da hrnia dis-
mais comum dentre as alteraes degenerativas da co- cal lombar.

1P  rofessor Titular de Ortopedia e Traumatologia, Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Grupo de Cirurgia de Coluna, Hospital Universitrio Cajuru (HUC), Curitiba.
2 Grupo de Cirurgia de Coluna, Hospital Universitrio Cajuru, Pontifcia Universidade Catlica do Paran.
3 Estagirio em Cirurgia de Coluna, Hospital Universitrio Cajuru, Pontifcia Universidade Catlica do Paran.

Correspondncia: Rua Brigadeiro Franco, 979 80430-210 Curitiba, PR. E-mail: vialle@uol.com.br

Declaramos inexistncia de conflito de interesses neste artigo

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Epidemiologia Quadro clnico


A hrnia discal ocorre principalmente entre a quarta e O quadro clnico tpico de uma hrnia discal inclui
quinta dcadas de vida (idade mdia de 37 anos), apesar lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia
de ser descrita em todas as faixas etrias(5-8). Estima-se (em geral, aps uma semana) e, finalmente, persistir
que 2 a 3% da populao possam ser afetados, com como citica pura. Mas devido s inmeras possibili-
prevalncia de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, dades de apresentao de formas agudas ou crnicas,
acima de 35 anos. deve-se estar atento a formas atpicas de apresentao e
Por ser to comum, chega a ser considerada um pro- preparado para fazer um apurado diagnstico diferencial.
blema de sade mundial, em decorrncia de incapaci- Apesar de ser a principal causa de dor citica, outras
dade que gera(9). possibilidades, tais como tumores, instabilidade, infec-
Apesar de se atribuir ao tabagismo, exposio a car- o, devem ser afastadas. Um exame fsico adequado
gas repetidas e vibrao prolongada um risco aumentado essencial para isso, podendo inclusive, atravs de cuida-
de hrnia discal, estudos mostram que a diferena dosa avaliao de dermtomos e mitomos, determinar o
pequena, quando a populao exposta a esses fatores espao vertebral em que est localizada a hrnia.
comparada com grupos controle(10,11). O que importante enfatizar que a histria natural
A predisposio gentica tem sido alvo de estudos re- da citica por hrnia de disco de resoluo acentuada
centes, envolvendo genes como o receptor da vitamina D, dos sintomas em torno de quatro a seis semanas. Por
VDR(12,13), o gene que codifica uma das cadeias polipept- essa razo que o tratamento inicial deve ser sempre
dicas do colgeno IX, COL9A2(14) e o gene aggrecan hu- conservador, explicando ao paciente que o processo tem
mano (AGC), responsvel pela codificao do proteogli- um curso favorvel.
cano, maior componente proteico da cartilagem estrutural, Diagnstico por imagem
que suporta a funo biomecnica nesse tecido(15-17).
A radiografia, por ser rotineira e de baixo custo, deve fa-
zer parte da avaliao por imagem. Embora o quadro clni-
Patognese da citica
co possa ser claro e sugestivo de hrnia discal, no se deve
A origem da dor citica provavelmente multifatorial, esquecer da possibilidade de coexistirem outras alteraes
envolvendo estmulo mecnico das terminaes nervosas que podem ser detectadas pela radiografia. O exame ortos-
da poro externa do nulo fibroso, compresso direta da ttico e o dinmico em flexo e extenso so complementa-
raiz nervosa (com ou sem isquemia) e uma srie de fen- es importantes para anlise mais completa da coluna.
menos inflamatrios induzidos pelo ncleo extruso(18). O exame de eleio a ressonncia magntica (RM).
O fator que desencadeia a dor citica a compresso No Brasil ainda se insiste no uso da tomografia axial com-
mecnica da raiz nervosa pela hrnia discal. Em decor- putadorizada que, apesar de ser capaz de identificar uma
rncia desta, h isquemia e fenmenos que sensibilizam a hrnia de disco, no se aproxima da qualidade e tampouco
membrana dor(19,20). Estudos demonstram que o limiar de da sensibilidade da RM. Informaes detalhadas de par-
sensibilizao neuronal para uma raiz comprimida cerca tes sseas e de tecidos moles que podem ajudar no s
da metade do dos segmentos no comprimidos(21,22). no diagnostico correto, mas at na proposta teraputica,
Existe uma diferena nos nveis de infiltrao celular fazem da RM o exame indispensvel para a correta ava-
inflamatria em hrnias discais extrusas e no extrusas, liao do paciente.
menores nestas ltimas(6,7). Acredita-se que a ruptura do Na RM, a hrnia classificada segundo sua forma.
ligamento longitudinal posterior pelas hrnias extrusas Essa descrio morfolgica a seguinte, de forma re-
as expe ao leito vascular do espao epidural, e clulas sumida. O material discal, proveniente principalmente
inflamatrias originadas desses vasos na periferia do do ncleo pulposo, est deslocado para fora dos limites
material discal herniado podem ter um papel importante intervertebrais, podendo tomar trs formas diferentes: pro-
na irritao da raiz nervosa e na induo da dor citica. truso, extruso ou sequestro.
Isso pode explicar por que hrnias extrusas tm maior Protruso quando a distncia da altura da hrnia (no
compromisso clnico e maior frequncia de reabsoro(7). corte axial) menor que a distncia da base em qualquer
Portanto, pode-se afirmar que em pacientes com hrnias um dos planos (Figura 1). Extruso quando a distn-
contidas predomina o efeito compressivo mecnico e em cia da base menor que a altura da hrnia (Figura 2), e
pacientes com hrnias no contidas extrusas predo- sequestro, quando no h continuidade entre o material
mina o componente inflamatrio. herniado e o disco intervertebral(23) (Figura 3).
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Tratamento
Tratamento conservador
A hrnia de disco lombar uma condio que apre-
senta natureza benigna; a finalidade do tratamento
aliviar a dor, estimular a recuperao neurolgica,
com retorno precoce s atividades da vida diria e ao
trabalho. Pacientes com hrnias sequestradas, jovens,
com leve dficit neurolgico, hrnias pequenas, pouca
Figura 1 Protruso: base maior que altura degenerao discal, seriam os que melhor se beneficia-
riam do tratamento conservador(24). A crise de citica
pode ser to severa a ponto de incapacitar o paciente
e, nesse momento, o tratamento deve reduzir gradati-
vamente a dor e aumentar a atividade fsica, evitando
o repouso absoluto. Os AINES so os medicamentos
que mais devem ser utilizados, por atender exatamente
s necessidades da fisiopatologia basicamente infla-
matria ficando os analgsicos puros como terapia
adicional.
Como j foi mencionado, a historia natural da citica
Figura 2 Extruso: altura maior que base
se caracteriza por um rpido alvio da sintomatologia
num tempo mdio de quatro a seis semanas, com re-
corrncia de aproximadamente 5 a 10%, sem importar
o tipo de tratamento instaurado(25).
Uma alternativa para ajudar o tratamento conser-
vador o bloqueio da raiz afetada com anestsico e
corticoide, que atua diretamente sobre a hrnia, re-
duzindo seu volume, e sobre a raiz, reduzindo a sua
resposta inflamatria(26-28). Num estudo realizado pelo
Grupo de Cirurgia da Coluna do Hospital Universi-
trio Cajuru (HUC), foram avaliados 70 pacientes
portadores de hrnia discal lombar com radiculopatia,
Figura 3 Sequestro: sem continuidade
com o disco
com quadro de dor por at oito semanas; aps o 3.
ms do bloqueio, 77% dos pacientes estavam assinto-
mticos. Foi possvel concluir que o bloqueio anest-
A protruso pode ser focal, interpretada como protru-
sico transforaminal uma alternativa eficaz e segura
so focal, ou ampla e concntrica, chamada de protruso
no tratamento da dor citica secundaria hrnia de
concntrica (bulging em ingls, termo usado em alguns
disco lombar(29).
laudos) (Figura 4).
Buenaventura et al, numa reviso sistemtica da
literatura sobre bloqueio transforaminal lombar, en-
contraram evidncia nvel II-1 para alvio em curto
prazo (seis meses ou menos) e nvel II-2 para o alvio
em longo prazo (mais de seis meses) no tratamento
da dor citica(30). Nossa conduta preferencial hoje
iniciar o tratamento da dor aguda com esse tipo de
bloqueio.
O tratamento conservador inclui fisioterapia de
apoio com analgesia e relaxamento, principalmen-
Figura 4 Protruso focal e concntrica te atravs de exerccios e alongamentos. O uso de
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estimulao eltrica nas suas formas mais variadas a retirada do fragmento herniado com mnima invaso
(TENS) no apresenta nenhuma evidncia que justi- ao espao discal(37,38).
fique sua utilizao; os estudos publicados mostram Watters e McGirt(35) encontraram evidncia a favor
que no h fundamentos importantes estabelecendo o da remoo apenas do fragmento herniado considerando
seu valor(31). a durao da cirurgia e o regresso atividade laboral.
Ao comparar as duas tticas, encontra-se um aumen-
Tratamento cirrgico
to significativo na incidncia de dores lombares quando
O objeto do tratamento cirrgico a descompresso realizada a remoo agressiva do disco, em oposio
das estruturas nervosas. As indicaes do tratamento tcnica conservadora (28% x 11,5%). Estudos biome-
cirrgico so: cnicos demonstram que o aumento da leso do espao
Absolutas: Sndrome de cauda equina ou paresia discal acelera a doena degenerativa. A quantidade de
importante. disco retirado durante o procedimento cirrgico estaria
Relativas: Citica que no responde ao tratamento associada a piores resultados clnicos em longo pra-
conservador pelo menos por seis semanas, dficit motor zo, no que diz respeito ao aparecimento de lombalgia.
maior que grau 3 e citica por mais de seis semanas ou Mas a recorrncia da hrnia de disco, com taxa mdia
dor radicular associada estenose ssea foraminal. em torno de 7%, maior quando se utiliza a tcnica
Nos ltimos anos tem sido muito discutida a van- conservadora(39-41).
tagem entre cirurgia precoce e tratamento conservador Isso tem impacto, especialmente econmico, quan-
prolongado. H publicaes mostrando resultados cl- do se decide por um complemento cirrgico adicio-
nicos similares nos grupos estudados, aps dois anos nal, artrodese ou artroplastia. Bastante discutvel, s se
de evoluo, mas a recuperao foi mais rpida no gru- aplicaria em discos jovens e com altura ainda normal,
po da cirurgia precoce. Os autores mostraram que onde, em tese, poderia ocorrer instabilidade. Casos
economicamente favorvel o tratamento cirrgico, por bem selecionados, com histria de lombalgia prvia
permitir retorno precoce ao trabalho(32,33).
importante e discos altos poderiam beneficiar-se desses
procedimentos. Mas deve ficar claro que a artrodese ou
Tcnicas cirrgicas a artroplastia no tm lugar no tratamento da hrnia de
Embora a discectomia tradicional ainda seja a tcni- disco convencional.
ca usada por alguns cirurgies, operaes minimamente
Preservao do ligamento amarelo
invasivas vm ganhando ateno nos ltimos anos e
a microdiscectomia pode ser um meio-termo entre os Aps discectomia lombar h um processo de cicatri-
dois polos(34). zao perirradicular com acmulo de material fibroso
Duas abordagens cirrgicas tm sido propostas. A substituindo a gordura peridural. Essa gordura tem me-
cirurgia tradicional, conhecida como laminectomia, nor contedo de colgeno que a gordura subcutnea(42),
no tem mais lugar. O que se estuda hoje em dia a o que permite que as razes e o saco dural se mobilizem
vantagem de procedimentos minimamente invasivos livremente no espao peridural sem compresso nem
ou percutneos sobre a microdiscectomia. Os resul- aderncias. A fibrose peridural pode fixar as razes e a
tados favorveis da microdiscectomia tanto em cur- dura-mter aos tecidos circundantes, comprometendo a
to prazo tempo cirrgico, sangramento, alvio dos nutrio e a atividade dinmica do segmento; a altera-
sintomas, taxa de complicaes quanto aos 10 anos o de fluxos arteriais e venosos de estruturas sensveis
de seguimento ainda fazem com que essa seja a tc- deformao mecnica, como o gnglio da raiz dorsal,
nica preferencial. Recentemente, foram publicados al- tem impacto clnico considervel, manifestando-se com
guns estudos comparando as duas tcnicas, sem con- dor, paresia e parestesias(43).
seguir estabelecer diferenas importantes(35). Em um O ligamento amarelo forma uma barreira anatmica
estudo randomizado que analisou durante dois anos para as razes, dura-mter e gordura epidural, prote-
os dois procedimentos, houve resultado favorvel gendo essas estruturas da compresso causada pelos
microdiscectomia(36). tecidos circundantes; por isso, a sua preservao pode
Tambm se discute a remoo extensa dos fragmen- resultar em melhor prognstico em relao formao
tos de disco e curetagem do espao discal, ou apenas de fibrose epidural ps-discectomia(44).
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Tem-se demonstrado associao entre fibrose e sn- encontram-se 90% de bons resultados; inversamente,
drome da falha da coluna operada (failed back) em 24% em estudos em longo prazo seis anos encontraram-
dos casos(45). se resultados insatisfatrios to altos como 60%(41,47).
As cirurgias de reviso para abordar esse problema Mas um estudo metodologicamente importante, cuja
elevam o risco de leso neurolgica e tm prognstico sigla SPORT(48), demonstrou que pacientes com hr-
desfavorvel. O tratamento mdico da fibrose pouco nia discal lombar e radiculopatia, levados cirurgia
efetivo. Mltiplas estratgias cirrgicas e alguns dispo- precoce, tm avaliao superior nos parmetros con-
sitivos sintticos foram usados para a sua preveno, siderados. Essa diferena se faz significativa aps seis
mas com resultados pouco satisfatrios. Por isso, se semanas de seguimento, alcana seu mximo beneficio
considera a preveno ou inibio da formao da fi- aos seis meses e se mantm por quatro anos.
brose peridural como um dos mais importantes fatores No estudo realizado pelo grupo de coluna do HUC,
prognsticos para o xito da cirurgia. foi utilizada a escala analgica da dor e o ndice de
Num estudo realizado pelo grupo de coluna do HUC, Oswestry, para avaliar os resultados aps 10 anos em
a avaliao favorvel aps no mnimo 10 anos de segui- pacientes levados discectomia, mostrando 87,9% de
mento ps-operatrio foi atribuda, entre outros fatores, bons resultados com respeito dor irradiada.
tcnica microcirrgica, que incluiu a preservao de Quando foram inclusos s pacientes com mais de 15
ligamento amarelo (Figura 5). Esses resultados foram anos de seguimento, a frequncia de bons resultados di-
similares aos publicados por Ozer et al(46) e Askar minuiu, encontrando-se 21,9% de casos com incapaci-
et al(47). dade funcional moderada, o que est relacionado com a
progresso da doena de base, a degenerao do disco
Resultados clnicos da intervertebral(34).
discectomia
Outros mtodos
Os resultados da discectomia convencional so va-
Nos ltimos anos, tem havido uma orientao gra-
riveis. Em curto prazo, com dois anos de seguimento,
dual para tratamentos menos invasivos para a hrnia
discal, incluindo descompresso percutnea, descom-
presso com laser e, mais recentemente, descompres-
so usando um dispositivo de radiofrequncia bipolar
tambm conhecido como nucleoplastia. Apesar de re-
duzirem a presso intradiscal, seu real benefcio ainda
controverso(49-51).

Concluso e recomendaes
Hrnia de disco uma patologia com um curso ex-
tremamente benigno.
O tratamento conservador eficaz em 80% dos pa-
cientes, dentro de quatro a seis semanas.
No caso de difcil controle da dor, bloqueio forami-
nal a melhor opo.
A indicao cirrgica deve ser proposta na falha do
tratamento conservador, ou na progresso dos sintomas
neurolgicos.
Nesses casos, a microdiscectomia (lupa ou micros-
cpio) com preservao do ligamento amarelo tem-
se mostrado eficaz na preveno de complicaes,
evitando fibrose peridural e reduzindo a recidiva sin
Figura 5 Detalhe da tcnica de sutura do ligamento amarelo tomtica.

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REFERNCIAS
1. M
 ixter WJ, Barr JS. Rupture of intervertebral disc with involvement of the spinal 27. Riew KD, Park JB, Cho YS, Gilula L, Patel A, Lenke LG, Bridwell KH. Nerve root
canal. N Engl J Med. 1934;211:210-4. blocks in the treatment of lumbar radicular pain. A minimum five-year follow-up. J
2. Love JG. Removal of intervertebral disc without laminectomy. Proc Staff Meet Mayo Bone Joint Surg Am. 2006;88(8):1722-5.
Clinic. 1939;14:800. 28. Wang JC, Lin E, Brodke DS, Youssef JA.. Epidural injections for the treatment of
3. S
 ammes RE. Diagnosis of ruptured intervertebral disc without contrast myelogra- symptomatic lumbar herniated discs. J Spinal Disord Tech. 2002;15(4):26972.
phy and comment upon recent experience with modified hemilaminectomy for their 29. Vialle E, Vialle LR, Carvalho LF, Godinho P. Bloqueio radicular lombar via transfo-
removal. Yale J Biol Med. 1939;11(5):433-5. raminal no manejo da hrnia discal lombar, Grupo de Cirurgia da Coluna, Hospital
4. Spangfort EV. The lumbar disc herniation. A computer-aided analysis of 2504 opera- Universitrio Cajuru, PUC-PR. In: XII Anais do Congresso Brasileiro da Coluna, Foz
tions. Acta Orthop Scand Suppl. 1972;142:1-95. do Iguau, PR, 2007.
5. G
 arrido E. Lumbar disc herniation in the pediatric patient. Neurosurg Clin N Am. 30. Buenaventura RM, Datta S, Abdi S, Smith HS. Sistematic review of therapeutic lum-
1993;4(1):149-52. bar transforaminal epidural steroids injections. Pain Physician. 2009;12(1):233-51
31. K
 hadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, Wells GA. Transcutaneous Electrical Nerve
6. M
 ayer HM, Mellerowicz H, Dihlmann SW. Endoscopic discectomy in pediatric and
Stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database
juvenile lumbar disc herniations. J Pediatr Orthop B. 1996;5(1):39-43.
Syst Rev. 2008;(4): CD003008.
7. O
 bukhov SK, Hankenson L, Manka M, Mawk JR. Multilevel lumbar disc herniation
32. V
 an den Hout WB, Peul WC, Koes BW, Brand R, Kievit J, Thomeer RT; Leiden-The
in 12-year old twins. Childs Nerv Syst. 1996;12(3):169-71.
Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Prolonged conservative care
8. B
 ortoletto A, Prata SD, Bonfim dos Santos G. Hrnia discal em crianas e adoles- versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility
centes: relato de cinco casos. Rev Bras Ortop. 1998;33(10): 811-4. analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ. 2008;336(7657):1351-4.
9. Long DM, BenDebba M, Torgerson WS, Boyd RJ, Dawson EG. Hardy RW. Persistent 33. Peul WC, Van den Hout WB, Brand R, Thomeer RT, Koes BW; Leiden-The Hague
back pain and sciatica in the United States: patient characteristics. J Spinal Disord. Spine Intervention Prognostic Study Group. Prolonged conservative care versus
1996;9(1):40-58. early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two years
10. U
 rban JP, Roberts S. Development and degeneration of the inter-vertebral discs. results of a randomized controlled trial. BMJ. 2008;336(7657):1355-8.
Mol Med Today. 1995;1(7):329-35. 34. Vialle LR, Vialle E, Martins Filho DE. Seguimento de longo prazo aps cirurgia de hr-
11. B
 attie MC, Videman T, Gibbons LE, Fisher LD, Manninen H, Gill K. Volvo Award nia de disco lombar. Grupo de Cirurgia da Coluna, Hospital Universitrio Cajuru, PUC-
in Clinical Sciences. Determinants of lumbar disc degeneration. A study relating PR. In: XII Anais do Congresso Brasileiro da Coluna, Foz do Iguau, PR, 2007.
lifetime exposures and magnetic resonance findings in identical twins. Spine (Phila 35. Watters WC 3rd, McGirt MJ. An evidence-based review of the literature on the
Pa 1976). 1995;20(24):2601-12. consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of
12. Jones G, White C, Sambrook P, Eisman J. Allelic variation in the vitamin D re- primary disc herniation with radiculopathy. Spine J. 20099(3):240-57.
ceptor, lifestyle factors and lumbar spinal degenerative disease. Ann Rheum 36. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic interlaminar and transfo-
Dis.1998;57(2):94-9. raminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospec-
13. Videman T, Leppavuori J, Kaprio J, Battie MC, Gibbons LE, Peltonen L, et al. tive, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-9.
Intragenic polymorphisms of the vitamin D receptor gene associated with inter- 37. Arts MP, Brand R, van den Akker ME, Koes BW, Bartels RH, Peul WC, et al. Tubular
vertebral disc degeneration. Spine. 1998;23(23):2477-85. diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica: a randomized controlled
14. Annunen S, Paassilta P, Lohiniva J, Perala M, Pihlayamaa T, Karppinen J, et trial. JAMA. 2009;302(2):149-58.
al. An allele of COL9A2 associated with intervertebral disc disease. Science. 38. Thom C, Barth M, Scharf J, Schmiedek P. Outcome after lumbar sequestrectomy
1999;285(5426):409-12. compared with microdiscectomy: a prospective randomized study. J Neurosurg
15. D
 oege KJ, Coulter SN, Meek LM, Maslen K, Wood J. A human-specific polymor- Spine. 2005;2(3):271-8.
phism in the coding region of the aggrecan gene. Variable number of tandem re- 39. Carragee EJ, Spinnickie AO, Alamin TF, Paragioudakis S. A prospective controlled
peats produce a range of core protein sizes in the general population. J Biol Chem. study of limited versus subtotal posterior discectomy: short-term outcomes in pa-
1997;272(21):13974-9. tients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect.
16. H
 orton WE, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC, Balakir R, Precht P, Tobin JD, et Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(6):653-7.
al. An association between an aggrecan gene polymorphic allele and bilateral hand 40. Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y, Hirabayashi K. Long-term outcomes of standard
osteoarthritis in elderly white men: data from the Baltimore Longitudinal Study of discectomy for lumbar disc herniation: a follow-up study of more than 10 years. Spine
Aging (BLSA). Osteoarthritis Cartilage. 1998;6(4):245-51. (Phila Pa 1976). 2001;26(6):652-7.
17. Kawaguchi Y, Osada R, Kanamori M, Ishihara H, Ohmori K, Matsui H, et al. Associa- 41. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Seven- to
tion between an aggrecan gene polymorphism and lumbar disc degeneration. Spine 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(22):2313-7.
(Phila Pa 1976). 1999;24(23):2456-60. 42. Wolfram-Gabel R, Beaujeux R, Fabre M, Kehrli P, Dietemann JL, Bourjat P. Histologic
18. Kulisch SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue origin of low back pain and sciatica: characteristics of posterior lumbar epidural fatty tissue. J Neuroradiol. 1996;23(1):1925.
a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine 43. Olmarker K, Rydevik B. Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am.
using local anesthesia. Orthop Clin North Am. 1991;22(2):181-7. 1991;22(2):223-34
19. Vroomen P, de Krom M, Wilmink J, Kester A, Knottnerus J. Diagnostic value of 44. Masopust V, Hckel M, Netuka D, Bradc O, Rokyta R, Vrabec M. Postoperative
history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root epidural fibrosis. Clin J Pain. 2009;25(7):600-6.
compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(5):630-4.
45. Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, Petrie JL, Obuchowski N, Modic MT, et
20. O
 lmarker K, Rydevik B, Holm S. Edema formation in spinal nerve roots induced by al. Association between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar
experimental, graded compression. An experimental study on the pig cauda equina discectomy: magnetic resonance evaluation. ADCON-L European Study Group
with special reference to differences in effects between rapid and slow onset of Neurosurgery. 1996;38(4):855-61.
compression. Spine (Phila Pa 1976). 1989;14(6):569-73.
46. Ozer AF, Oktenoglu T, Sasani M, Bozkus H, Canbulat N, Karaarslan E, et al. Pre-
21. C
 ornefjord M, Olmarker K, Rydevik R, Nordborg C. Mechanical and biochemical serving the ligamentum flavum in lumbar discectomy: a new technique that prevents
injury of spinal nerve roots: a morphological and neurophysiological study. Eur Spine scar tissue formation in the first 6 months postsurgery. Neurosurgery. 2006;59(1
J. 1996;5(3):187-92. Suppl 1):ONS126-33.
22. Howe JF, Loeser JD, Calvin WH. Mechanosensitivity of dorsal root ganglia and 47. Askar Z, Wardlaw D, Choudhary S, Rege A. A ligamentum flavum-preserving ap-
chronically injured axons: a physiological basis for the radicular pain of nerve root proach to the lumbar spinal canal. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(19):E38590.
compression. Pain. 1977;3(1):25-41. 48. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, Blood EA, Abdu WA. Sur-
23. F
 ardon DF, Milette PC Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. gical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results
Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine So for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976).
ciety, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. 2008;33(25):2789-800.
Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(5):E93-E113. 49. Manchikanti L, Derby R, Benyamin R, Standiford H, Hirsh JA. A systematic re-
24. Boss N. Disc herniation and radiculopathy. In: Boss N, Aebi M, editors. Spinal disorders: view of mechanical lumbar disc decompression with nucleoplasty. Pain Physician.
fundamentals of diagnosis and tratment. Berlin: Springer-Verlag Heidelberg; 2008. 2009;12(3):561-72.
25. M
 anchikanti L, Boswell MV, Singh V, Benyamin RM, Fellows B, Abdi S, et al. Com- 50. Singh V, Benyamin RM, Datta S, Falco F, Standiford H, Hirsh JA, Manchikanti L.
prehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in the manage- Systematic review of percutaneus lumbar mechanical disc decompression utilizing
ment of chronic spinal pain. Pain Physician. 2009;12(4):699-802. Dekompressor. Pain Physician. 2009;12(3):589-99.
26. Autio RA, Karppinen J, Kurunlahti M, Haapea M, Vanharanta H, Tervonen O. Effect 51. Singh V, Manchikanti L, Benyamin R, Standiford H, Hirsh JA. Percutaneus lumbar
of periradicular methylprednisolone on spontaneous resorption of intervertebral disc laser disc decompression: a systematic review of current evidence. Pain Physician.
herniations. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(15):1601-7. 2009;12(3):573-88.

Rev Bras Ortop. 2010;45(1):17-22