AGRANDAMIENTO MAMARIO

CON ANESTESIA TUMESCENTE

BARRY, J. KAPLAN, DO
Introduccin
Se estn llevando a cabo muchos procedimientos quirrgicos con
anestesia local. Varios artculos sobre ciruga mamaria describen la
tumescencia; sin embargo, esa ciruga tambin se realiza con anes-
tesia o general. Este estudio evala la implantacin submuscular
nicamente con sedacin oral leve y tumescencia.
Materiales y mtodos:
Fue importante preparar e informar a las pacientes. Una hora
antes de la intervencin, se les administraron antibiticos y anal-
gsicos. Media hora antes de la operacin, se les administraron
0,11 mg de clonidina y 2 mg de lorazepn. Se realiz una incisin
en el pliegue inframamario utilizando anestesia local. Este pliegue
permiti introducir el rociador para infiltracin debajo del pecto-
ral mayor. Se infiltraron 350-500 ml de lidocana al 0,2% y
1:500.000 de epinefrina y bicarbonato y se esper de 20 a 30
minutos a que la anestesia hiciera efecto. Despus, se procedi a la
implantacin estndar.
consultorio. Fue de vital importancia informar a las pacientes, ya
que al principio la mayora estaba renuente ante la posibilidad de
permanecer despierta durante un procedimiento que, general-
mente, se realiza con anestesia general.
Materiales y mtodos
Se practic agrandamiento mamario submuscular con anestesia
por infiltracin tumescente y sedacin oral suave a 240 pacien-
tes consecutivas de 18 a 58 aos. Se les indic que desayunaran
antes de presentarse a la intervencin matinal y tomaran 750 mg
de Levaquin o 400 mg de Avelox y 5 mg de oxicodona una
hora antes de la intervencin. Ms tarde, se les administr 0,1
mg de clonidina y 2 mg de lorazepn por va oral. Despus de

Resultados:
Todas las pacientes toleraron bien el procedimiento y 15 minutos
despus pudieron retirarse del consultorio caminando.

Discusin:
El agrandamiento mamario es ms seguro y econmico con
anestesia tumescente que con anestesia general.

M
uchos procedimientos quirrgicos se estn practi-
cando con anestesia local. A partir, especialmente,
de la introduccin de la anestesia tumescente y
como los pacientes demandan procedimientos ms seguros,
econmicos y con recuperaciones ms rpidas, se realizan ms
procedimientos en los consultorios que los que se pens que
A
sera posible o recomendable realizar.
Figura 1. Sitio de la incisin punzante y patrn de la infiltracin con
Durante muchos aos, se ha practicado en varios pases el una cnula rociadora de 2 mm. Se comienza en posicin inferomedial
agrandamiento mamario con anestesia tumescente; sin embargo, y se progresa en direccin inferolateral, creando un abanico. La cnu-
la mayora, si no todos, se realiza con sedacin intravenosa (IV) la se coloca en el pectoral mayor y debajo de ste justo por encima
o anestesia general. Esto convierte el procedimiento en una inter- de las costillas, disecando con fluidos el bolsillo e induciendo anes-
tesia profunda.
vencin de nivel II (sedacin intramuscular [IM] o IV) o III
(general).1 Nuestro objetivo fue aplicar los principios de la lipo- tomar fotografas y limpiar la zona con betadina, se les adminis-
escultura tumescente a fin de practicar el agrandamiento mama- tr 37,5-50 mg de hidroxizina IM para prevenir las nuseas y se
rio como un procedimiento de nivel I (sedacin oral leve) en el marc el sitio de la incisin inframamaria. Se inyect lidocana
International Journal of Cosmetic Medicine and Surgery
al 2% con epinefrina en el sitio de incisin propuesto y en la por-
cin inferomedial de la insercin del pectoral.
Despus de efectuar una incisin punzante pequea con un
bistur nmero 11, se infiltr una frmula modificada de Klein
mediante una bomba y una cnula rociadora de 2 mm. La Figura
1 representa la infiltracin que se logra al insertar la cnula desde
abajo en direccin superomedial en un ngulo de 90 respecto
del pectoral mayor y al deslizarla bajo el msculo por fuera de la
parrilla costal y paralelamente a sta. Si hay resistencia cuando se
intenta avanzar con la cnula, sta no est debajo del msculo,
donde prcticamente no existe resistencia. Una vez ubicada en el
plano adecuado, es posible redireccionar la posicin de la cnula
para mantenerse en este plano durante el resto de la infiltracin.
El implante y, por consiguiente, el bolsillo no se localizan,
generalmente, debajo del msculo serrato anterior. Es obligato-
rio mantener la cnula paralela siempre a la parrilla costal.
Afortunadamente, la infiltracin tumescente (frmula de Klein
Figura 2. (A) Imagen preoperatoria de una mujer de 26 aos con un
tamao de taza A+. (B) Imagen a las 8 semanas de la intervencin,
tamao de taza C.
modificada) se disemina bien y bloquea efectivamente la inner-
vacin sensorial hacia la mama desde el cuarto espacio intercos-
tal. La frmula consiste en 1000 ml de solucin fisiolgica con
100 ml de lidocana al 2% (2000 mg) para llegar a una solu-
cin al 0,2%, 2 ml de epinefrina 1:1000 para llegar a una solu-
cin de 1:500.000 y 10 ml de bicarbonato al 8,4%. Como se
predetermin el tamao del implante, se infiltraron 350-500
ml de cada lado que, en general, se toleraron bien. Se advirti
a las pacientes que la sensacin es muy extraa; sin embargo, la
mayora no la encontr dolorosa.
Despus de esperar 15-30 minutos a que la anestesia hiciera
efecto, se realiz la incisin inframamaria y el bolsillo se form
incruentamente. No hubo, prcticamente, sangrado durante el
procedimiento y este caus poco malestar o ninguno. La infiltra-
cin facilit la formacin del bolsillo, que se irrig con una solu-
cin de betadina al 10%, se sec con hisopos y se control por
25
hemostasia. Se colocaron cuatro suturas Vicryl 3-0 (Ethicon,
Somerville, NJ, EE.UU.) sin anudar para cerrar las fascias; se
insertaron y llenaron los implantes y se sent a la paciente para
controlar el tamao y la simetra. Se solicit su aprobacin.
Se volvi a colocar a la paciente en decbito supino y se anu-
daron las suturas de las fascias; despus se colocaron suturas sub-
cutneas interrumpidas Monocryl 4-0 (Ethicon, Somerville, NJ,
EE.UU.) y, finalmente, suturas intracutneas continuas. Se haba
infiltrado un volumen grande de solucin tumescente, pero gran
parte se disip y no hubo dificultades para cerrar. Se higieniz a
las pacientes con perxido, se les colocaron vendas adhesivas
estriles y vendajes elsticos y se les indic que usaran sostenes
deportivos las 24 horas del da durante 4 semanas.
Resultados
Los niveles de aceptacin y de satisfaccin de las pacientes exce-
lentes (Tabla). Tres mujeres presentaron un hematoma entre 1
Figura 3. (A) Imagen preoperatoria de una mujer de 28 aos con un
tamao de taza A. (B) Imagen a las 15 semanas de la intervencin,
tamao de taza C.
y 2 semanas despus del procedimiento. Se los dren sin nece-
sidad de remplazar el implante. Unas pocas pacientes presenta-
ron equimosis, pero la complicacin fue menor. A los 15 minu-
tos de la intervencin, todas pudieron retirarse del consultorio
caminado. Tres tuvieron infecciones que se trataron con anti-
biticos orales (todas eran fumadoras). Se est realizando un
seguimiento de dos aos, el 96% de las mujeres (segn evalua-
cin de control) est muy satisfecha y las mamas se mantuvie-
ron blandas, sin encapsulamiento y con buen tamao (Figuras
2 y 3).
Discusin
El agrandamiento mamario con anestesia local no es una idea
nueva.2-6 Sin embargo, segn la informacin que posee el autor,
no se ha documentado la colocacin de implantes en una posi-
 Resultados posoperatorios con anestesia tumescente
que simplifica mucho su creacin y
evita generalmente el sangrado. La
Resultados posoperatorios Cantidad de pacientes (n = 240) mayora de las pacientes pierde menos
de 10 ml de sangre (probablemente
Hematoma dentro de la 1 semana 2 menos) y no requiere cauterizacin.
Tpicamente, la tasa de hematomas es
Hematoma dentro de las 2 semanas 1
de 1% a 3% y la nuestra, de 1%. La
Infeccin 3 (todas fumadoras) participacin de la paciente, que a veces
Encapsulamiento 0 pone a prueba la propia paciencia, hace
Solicitantes de reemplazo por tamao mayor: 8:3 que la paciente casi siempre tienda a
pacientes con reemplazo aceptar los resultados y acte con res-
Pacientes satisfechas con el procedimiento 232 ponsabilidad despus de la operacin.
Otra ventaja, probablemente no
y los resultados
considerada, es la propiedad antispti-
ca de la lidocana que, a mi juicio, con-
cin submuscular sin anestesia IV o general. La ciruga con tribuye a nuestra tasa de infecciones de 0% cuando se excluye
anestesia tumescente y sedacin oral suave (relajacin) ha dado a las fumadoras, porque las hemos dejado de operar.
lugar a un procedimiento ms seguro y econmico. Las pacien- Procedimientos que combinan el implante y el levantamiento
tes bien informadas y seleccionadas en forma adecuada se sor- y duran entre 3 y 4 horas se han efectuado utilizando la misma
prendieron gratamente al comprobar la facilidad de este proce- tcnica con anestesia y tolerancia excelentes.
dimiento y la capacidad de participar observando sus mamas
nuevas. Se beneficiaron porque hubo un riesgo menor y el Conclusin
mdico tuvo la oportunidad de controlar el tamao y la sime- No hay dudas de que sin el trabajo de Klein yo no estara ofrecien-
tra de las mamas con el efecto de la gravedad, de manera de do este procedimiento a mis pacientes ni la ciruga plstica sera lo
poder corregir pequeas diferencias en tamao o forma que, que es hoy y lo que promete ser en el futuro. La ciruga segura es
quizs, no se advertiran en decbito supino. nuestro credo del siglo XXI y nuestra experiencia con la lipoescul-
El abordaje inframamario es ideal para infiltrar debajo del tura se est trasladando a muchos procedimientos diferentes para
msculo pectoral y brindar un acceso directo. La ubicacin el beneficio de nuestros pacientes. Es necesario aprender a mane-
correcta de la incisin permite que la cicatriz quede bien ocul- jar a una paciente despierto y todo lo que esto implica. La pacien-
ta en cualquier posicin, pero tambin permite corregir un te se encuentra inmediatamente en condiciones de deambular, se
pliegue preexistente ubicado en un sitio no deseado o posibili- recupera ms rpido y con mayor facilidad y presenta menor mor-
ta un acceso para remplazar el implante. La tcnica tumescen- bilidad. El agrandamiento submuscular se puede practicar con
te descrita requiere conocimiento prctico meticuloso sobre la facilidad mediante este mtodo y ofrece muchas ventajas tanto
anatoma local as como experiencia en la tcnica de infiltra- para la paciente como para el cirujano.
cin. El autor recibi entrenamiento prctico en la tcnica de
la anestesia tumescente y recomienda firmemente lo mismo a
los cirujanos que prueben esta forma de anestesia. Referencias bibliogrficas
Todos los implantes estaban llenos con solucin salina y eran lisos
y muchos eran de perfil alto. Se ha modificado la frmula tumes- 1. Tabari K. Augmentation mammaplasty under local anesthesia. Plast
Reconstr Surg 1969;43:320-322
cente para duplicar la de Klein, lo que sigue siendo seguro para 2. Cohen JA, Lieberman C. Breast augmentation inferior periareolar techni-
pacientes de slo 40 kg y brinda una anestesia profunda y prolon- que with local anesthesia only. Am J Cosm Surg 2000;3:155-160
gada y hemostasia con un volumen de infiltrado menor para evitar 3. Dryden RM, DeBacker CM, Remigio D. The use of tumescent anesthesia
for breast augmentation. Ann Cosm Surg 2000;17:207-210
la distorsin y la tensin de los tejidos. Una espera de 20 a 30 minu- 4. Spear SL, Matsuba H, Little JW. The medial periareolar approach to sub-
tos tras la infiltracin permite que el volumen se disipe lo suficien- muscular augmentation mammaplasty under local anesthesia. Plast
te como para no afectar la decisin sobre el llenado del implante. Reconstr Surg 1989;84:599-606
5. Spear SL, Bulan EJ. The medial periareolar approach to submuscular
La infiltracin que se realiza con la bomba de Klein y un rociador augmentation mammaplasty under local anesthesia: a 10-year follow-up.
de 2 mm permite cubrir ambos lados en menos de un minuto y, Plast Reconstr Surg 2001;108:771-775
cuando el mdico se ha lavado y vestido y ha preparado los implan- 6. Depmsey WC, Latham WD. Subpectoral implants in augmentation mam-
maplasty. Plast Reconstr Surg 1968;42:515-521
tes, la paciente est lista para comenzar el procedimiento. 7. Peled IJ. Tumescence in augmentation mammaplasty. Plast Reconstr
Como ya se ha sealado en otros estudios, el lquido tumes- Surg 2002;110:1366-1367
cente tiene varias ventajas.7,8 El bolsillo se diseca con el fluido, lo 8. Brandly DA. A new infiltration needle for rapid local anesthesia in retro-
mammary breast augmentation. Ann Plastic Surg 1992;28:331-334