Vidro fosco difuso em artrite reumatide

Danielle Cristine Campos Bedin

Maria Raquel Soares
Rimarcs Gomes Ferreira
Carlos AC Pereira4

1- Residente de Pneumologia da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP

2- Mdica Pneumologista ps-graduanda da Universidade Federal de So Paulo
UNIFESP
3- Mdico Patologista da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP
4- Coordenador programa de doenas pulmonares intersticiais-UNIFESP

Relato de caso

Paciente de 63 anos, sexo masculino, branco, natural e procedente de So

Paulo, ensino fundamental incompleto, aposentado (cobrador de nibus), casado,
catlico.

Em 2009 iniciou quadro de tosse com pouca secreo hialina acompanhado de

dispnia aos grandes esforos (subir ladeiras e escadas MRC 2) e sibilos com 3 meses
de durao. Negava sintomas sistmicos ou perda ponderal.
Exposio a um canrio h trs anos e exposio a mofo.

Antecedentes pessoais:
- Diagnstico de artrite reumatide h 18 anos.
- HAS, Dislipidemia e DM tipo 2.
- Ex-tabagista: 25 maos-ano at h 16 anos.

Medicaes em uso: Metotrexate 25 mg/ semana h 2 anos, Leflunomida 20mg/dia h

2 anos, Enalapril 20mg/dia; Hidroclorotiazida 25mg/dia, Sinvastatina 20mg/dia,
Metformina 850mg 2x dia e Glibenclamida 5mg/dia.

Exame fsico

Bom estado geral, corado, hidratado, anictrico, afebril

Peso: 79,5kg, estatura: 1,69m, IMC: 27,8 kg/m
FC: 90bpm, PA:150x90mmHg f: 18rpm, SpO2 92% a.a.
A.C.V.: ritmo cardaco regular em dois tempos sem sopros, bulhas normofonticas
A.R.: estertores finos em bases
Abdome: sem alteraes
Extremidades: hipocratismoto digital
Teste do degrau: FC: 105 bpm, f: 24 rpm, SpO2 88% a.a.

Radiografia de trax PA e perfil

Gasometria arterial e pH
pH 7,45; PaCO2 =37,3 mmHg; PaO2= 70,6 mmHg; HCO3= 25,6 mmol/L;
BE=2,5 mmol/L; SaO2 94,1 %

Prova de funo pulmonar

Valores espiromtricos dentro da normalidade com reduo moderada da DCO.

Tomografia computadorizada de trax

Tomografia de Trax: Padro em vidro fosco bilateral, assimtrico, com predomnio

esquerda.

1. Qual das condies abaixo a menos provvel em portador de artrite

reumatoide com os achados tomogrficos mostrados:
A) Pneumonia intersticial no especfica
B) Pneumonia intersticial usual
C) Pneumonia em organizao
D) Pneumonia intersticial linfoide
E) Pneumonia descamativa

Diversas pneumonias intersticiais podem ser observadas na artrite reumatoide. Como ocorre
nas pneumonias intersticiais idiopticas, os achados na TCAR podem sugerir a patologia
subjacente. As pneumonias intersticiais mais comuns na AR so a pneumonia intersticial usual
(PIU), a pneumonia intersticial no especfica (PINE) e a pneumonia em organizao (ou
BOOP). Exceto a PIU, as outras duas podem tambm decorrer do uso dos diversos frmacos
utilizados no tratamento da AR. Os achados clssicos da PIU incluem infiltrado reticular de
predomnio basal associado a faveolamento. Na PINE observam-se opacidades bilaterais em
vidro fosco de predomnio em lobos inferiores, classicamente poupando a regio subpleural,
eventuais reas de consolidao associadas, opacidades lineares irregulares e bronquiectasias
de trao, porm sem a presena e faveolamento. O aspecto tpico da pneumonia em
organizao inclui opacidades em vidro fosco e consolidaes com distribuio perifrica e
peribrnquica. A pneumonia intersticial linfoide tambm pode ser observada na AR.
Caracteriza-se por opacidades em vido fosco associadas a cistos de parede fina. Outros
achados indicativos de hiperplasia linfoide/bronquiolite folicular, tais como ndulos
centrolobulares, espessamento de septos interlobulares e do feixe broncovascular so
habitualmente associados. A pneumonia descamativa tem sido observada em portadores de
AR. Provavelmente esta associao decorre do tabagismo, reconhecido fator de risco para o
desenvolvimento de AR e nestes, de doena intersticial pulmonar. Entretanto, o paciente
abandonou o tabagismo h 16 anos, tornando esta possibilidade muito improvvel.

Entretanto, nem sempre a correlao entre os achados tomogrficos e os achados de bipsia

so claros na AR. Alm disso, fibrose de difcil classificao pode ser observada na AR,
incluindo mistura de padres, como achados associados de bronquiolite. No presente caso o
padro fundamental de vidro fosco difuso sem achados de fibrose associada, o que favorece
o diagnstico de pneumonia em organizao (BOOP).

Resposta correta: B

2. O metotrexate (MTX) pode resultar em leso pulmonar. Assinale a alternativa

incorreta:
a) Em pacientes em uso de MTX infeco por P jirovecii sempre deve ser excluda.
b) O acometimento pulmonar pela AR aumenta o risco de leso pulmonar pelo MTX.
c) O uso associado de outros agentes modificadores da doena reduz o risco de leso
pelo MTX
d) O diagnstico de leso pulmonar pelo MTX reforado pelo achado de
pneumonite granulomatosa
e) Bipsia pulmonar indicada em casos de ausncia de melhora clnica aps
suspenso de metotrexate ou doena progressiva ou grave

Entre 0,9-6,9% dos pacientes com artrite reumatide que usam MTX podem desenvolver leso
pulmonar decorrente da droga. A leso pulmonar induzida pelo MTX ocorre aps semanas a
meses do uso da medicao.
A leso pulmonar pode ocorrer por trs mecanismos:
- Inflamao/fibrose: leso do alvolo ou por proliferao de clulas inflamatrias. As formas
mais comuns so pneumonite granulomatosa e bronquiolite obliterante com pneumonia em
organizao (BOOP).
- Infecciosa: MTX compromete a resposta imune e aumenta o risco de infeces oportunistas,
sendo a mais comum a infeco por Pneumocystis jirovecii.
- Linfoproliferativa: h relatos na literatura de desenvolvimento de doena linfoproliferativa
como linfoma no-Hodgkin.
Outras formas de acometimento pulmonar so mostradas na Tabela.
 Imokawa e col observaram aps reviso de 49 bipsias de casos publicados as
principais alteraes histopatolgicas: inflamao intersticial (71,4%); fibrose
intersticial (59,2%); hiperplasia de pneumcitos tipo II (38,8%). Outros achados foram
clulas gigantes, macrfagos intra-alveolares gigantes e aumento de eosinfilos. O
achado de granulomas (34,7% dos casos) na ausncia de infeces granulomatosas, o
padro mais sugestivo da leso pulmonar pelo metotrexate.
Os fatores de risco para leso pulmonar so: diabetes mellitus,
hipoalbuminemia, idade maior que 60 anos, envolvimento pulmonar pela artrite
reumatoide e uso prvio de agentes modificadores da doena.
As manifestaes clnicas so dispnia progressiva, tosse no produtiva, febre,
e estertores ausculta pulmonar. A prova de funo pulmonar mostra padro
restritivo com diminuio da difuso de monxido de carbono. Eosinofilia perifrica
pode ser encontrada em at 41% dos casos
Broncoscopia pode ser til pelo lavado bronco alveolar que apesar de no ser
especfico, mostra predomnio de linfcitos. A bipsia transbrnquica indicada
quando apesar das medidas tomadas no h melhora clnica e radiolgica ou se a
doena tem progresso rpida e grave.
.Suspender o MTX a principal conduta frente a suspeita de leso pulmonar
induzida pela medicao e melhora clnica e radiolgica definem o diagnstico. O uso
de glicocorticide reservado para pacientes que mesmo aps suspenso mantm
sintomas. O corticide sistmico de escolha prednisona 1mg/kg/dia e o desmame
iniciado aps melhora clnica.

Resposta: C

O paciente foi submetido broncoscopia que revelou

- Sinais de traqueobronquite difusa

- LBA: negativo para bactrias e fungos

- Anatomopatolgico:

Bipsia transbrnquica de Lobo mdio:

 1. Inflamao crnica inespecfica de parede de vias areas
2. Metaplasia escamosa sem atipias

Bipsia de carina:

1. Inflamao crnica inespecfica

2. Metaplasia escamosa sem atipias

Hiptese Diagnstica:
Feita hiptese diagnstica de BOOP secundria ao MTX ou leflunomida, sendo
as drogas suspensas e iniciada prednisona 20mg/dia.

Evoluo:
Paciente evoluiu com melhora clnica e estabilizao radiolgica.
Um ms aps a equipe de reumatologia reintroduziu leflunomida por piora dos
sintomas articulares e por considerar que o MTX resulta em maior incidncia de leso
pulmonar quando comparado leflunomida.

Tomografia computadorizada de trax comparativa

- Antes suspenso MTX - Aps suspenso MTX

 Aps um ano de evoluo o paciente apresentou piora das dores articulares
(mos e joelhos) e aumento de marcadores inflamatrios e foi introduzida
Sulfassalazina 1g 12/12h pela equipe de Reumatologia.
Iniciou tambm piora da dispnia (aos moderados esforos caminhadas
curtas MRC 3) e piora da tosse seca, apresentando queda da saturao perifrica de O 2
92% em repouso para 83% aps teste do degrau por 3 minutos.
Solicitado ento nova Tomografia computadorizada de trax e broncoscopia
devido progresso da doena.

Tomografia computadorizada de trax comparativa

- Aps suspenso de MTX - Incio dos novos sintomas

Broncoscopia
- Moderado grau de redundncia da poro membrancea da traquia, observada
apenas expirao. Dificuldade expiratria, com tendncia a colabamento dos
brnquios tanto direita, quanto esquerda. Realizada bipsia transbrnquica de LID
(ver abaixo).

Anatomopatolgico

Anatomopatolgico: inflamao crnica inespecfica moderada de parede de vias areas com

focos de organizao em regio intersticial

Por piora do quadro clnico e radiolgico, e anatomopatolgico evidenciando

pneumonia em organizao, foi feito nova hiptese diagnstica, de BOOP secundria a
leflunomida, sendo esta suspensa e aumentada a prednisona para 40mg/dia.

Tomografia computadorizada de trax comparativa

- Antes do tratamento - Aps suspenso definitiva da

leflunomida
DIAGNSTICO
BOOP secundria a Leflunomida

Paciente evoluiu com melhora clnica e radiolgica significativa. Iniciou ento

reduo da prednisona.

3. So fatores de risco para leso intersticial pulmonar secundria a

leflunomida todos os abaixo, EXCETO:
a) Tabagismo
b) Doena pulmonar intersticial pr-existente
c) Uso de metotrexate
d) Obesidade
e) Uso de dose de ataque de leflunomida

Leflunomida (LEF) uma droga modificadora de doena, que possui ao

imunomoduladora (efeito antiinflamatrio e atividade antiproliferativa) usada no
tratamento da artrite reumatide, sendo de segunda escolha para tratamento.
A incidncia de leso pulmonar pela LEF baixa, sendo 1,2% no Japo e 0,08%
no Ocidente. O espectro de toxicidade pulmonar do LEF descrito na literatura como
similar ao do MTX.
Suissa e col mostraram que pacientes com artrite reumatide que usaram LEF
tinham o dobro de chance de desenvolver doena pulmonar intersticial (DPI)
comparado aos pacientes que nunca usaram essa medicao. importante ressaltar
que nesse estudo os pacientes que desenvolveram a leso pulmonar tinham
diagnstico anterior de DPI ou uso prvio de MTX.
Behrens e col evidenciaram que a pneumopatia por LEF se desenvolve em
pacientes que usaram essa medicao por perodo menor que 20 semanas. Os fatores
de risco principais observados foram a pr - existncia de doena intersticial pulmonar
e terapia combinada com MTX. So tambm fatores de risco tabagismo, baixo IMC e
utilizao de dose de ataque da LEF.
Chikura e col mostraram que 31 pacientes com leso pulmonar por LEF tiveram
exposio prvia a MTX. Tomografia computadorizada de alta resoluo de trax com
leses em vidro fosco e fibrose pulmonar so preditores de maior gravidade.
Sato e col tambm demostraram que doena pulmonar intersticial prvia,
hipoxemia, imagem em vidro fosco em TCAR e hipoalbuminemia so fatores de pior
prognstico para leso pulmonar induzido pela medicao.
Os principais sintomas so dispnia progressiva e tosse seca. Para diagnstico de
DPI por LEF, assim como por MTX, deve ser excludo causa infecciosa e outras
etiologias possveis. O diagnostico principal radiolgico atravs de TCAR. As principais
leses pulmonares por LEF so pneumonite granulomatosa e bronquiolite obliterante
com pneumonia em organizao. Diante de leso tomogrfica sugestiva a medicao
deve ser suspensa. A prova de funo pulmonar mostra padro restritivo com
diminuio da difuso de monxido de carbono. Broncoscopia com LBA e bipsia
pulmonar reservada para casos que h piora clnica e radiolgica apesar da
suspenso da medicao, com o intuito de definir outro diagnstico.
O principal tratamento suspender o LEF. Em casos muito sintomticos ou com
hipoxemia pode-se associar glicocorticide sistmico (prednisona 1mg/kg/dia) por 1 a
3 meses com posterior desmame aps melhora.

Resposta D

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