TCE

Definicin:
El Traumatismo Crneo-Enceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica u otra
evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa que ocasione un
dao fsico en el encfalo.
Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales, enceflicas o
menngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecnico externo y puede
originar un deterioro funcional del contenido craneal.
Es una afectacin del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una
disminucin o disfuncin del nivel de conciencia y que conlleva una alteracin de las
habilidades cognitivas, fsicas y/o emocionales del individuo.
El TCE puede definirse como cualquier lesin fsica o deterioro funcional de contenido craneal
secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. Esta definicin incluye a todas
aquellas causas externas que pudiesen causar conmocin, contusin, hemorragia o laceracin
del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta el nivel vertebral de la primera vrtebra
torcica.
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente en los pases
industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la poblacin
peditrica y adulta joven. Representa un grave problema de salud y es la causa ms comn
de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones econmicas
relacionadas.
Causas del TCE:
Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de traumatismo craneal cerrado,
estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehculo, peatones, motociclistas y
ciclistas. Las cadas son la segunda causa ms frecuente de traumatismo. Las lesiones por
arma de fuego constituyen una causa mayor de lesin penetrante en Estados Unidos.
Los factores etiolgicos varan considerablemente con la demografa local, proximidad a las
grandes carreteras...Los datos resultantes del caso difieren de un centro a otro en trminos de
incidencia de hematoma intracraneal, edad promedio del paciente y resultado de la lesin.
Los adultos ms jvenes son los afectados con mayor frecuencia en los accidentes de trfico,
mientras que las personas de mayor edad suelen lesionarse como resultado de cadas. Ante
una situacin de coma equivalente, presentan peor pronstico la mayor edad y la presencia
de hematoma intracraneal.
La intoxicacin etlica es un factor importante en todas las causas de lesin y en todos los
grupos de edad, excepto los nios y los ancianos.
El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden clasificarse como fuerzas de
contacto y de inercia. Las fuerzas de contacto suelen causar lesiones focales como fracturas
de crneo, contusiones y hematomas como el epidurales o subdurales. Cuando la inercia
acta sobre la cabeza causa aceleracin por traslacin o rotacin con o sin una fuerza de
contacto. Este es el caso de los latigazos que se producen cuando se frena bruscamente un
vehculo. Dado que el cerebro no est rgidamente unido al crneo, el movimiento de
traslacin por inercia del cerebro en la cavidad craneal puede causar contusiones,
hematomas intracerebrales y hematomas subdurales, por impacto de la masa enceflica con
las estructuras craneales. La inercia por rotacin o angular suele tener un efecto ms
importante y puede causar dao axonal difuso. Un TCE grave puede ser resultado solamente
de fuerzas de aceleracin/desaceleracin sin dao alguno en el cuero cabelludo.
La alteracin de la funcin cerebral se define como uno de los siguientes signos clnicos:
Cualquier perodo de prdida o disminucin del nivel de conciencia.
Prdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores (amnesia retrgrada) o
inmediatamente posteriores (amnesia antergrada).
Dficits neurolgicos (astenia1, prdida del equilibrio, trastornos visuales, dispraxia
paresia/ pleja2, prdida sensitiva, afasia, etc.)
Cualquier alteracin del estado mental al momento del traumatismo (confusin,
desorientacin, pensamiento ralentizado, etc.).
1 Astenia: Debilidad o fatiga general que dificulta o impide a una persona realizar tareas que
en condiciones normales hace fcilmente.
2 Dispraxia: enfermedad psicomotriz que implica una falta de organizacin del movimiento.
 Otras evidencias de patologa cerebral que pueden incluir evidencia visual,
neurorradiolgica, o confirmacin del dao cerebral por pruebas de laboratorio.
Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo:
La cabeza es golpeada por un objeto.
La cabeza golpea un objeto.
El cerebro es sometido a un movimiento de aceleracin o desaceleracin sin un trauma
directo sobre la cabeza.
Un cuerpo extrao penetra el crneo.
Fuerzas generadas por una explosin.
Otras fuerzas sin definir.
Clasificacin:
Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido segn la Glasgow Coma Scale
(GCS). La GSC evala tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y
motora. Se considera que un paciente est en coma cuando la puntuacin resultante de la
suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al paciente
con este mtodo seran el edema de prpados, afasia, intubacin, sedacin, etc.
Otro sistema de evaluacin que ya ha cado en desuso es la regla AVPU, que clasificaba al
paciente en 4 categoras: 1.- alerta; 2.- responde a estmulos verbales; 3.- responde a
estmulos dolorosos y 4.- no responde. En algunos sitios se contina utilizando, bsicamente
en la asistencia prehospitalaria
ESCALA DE COMA DE GLASGOW En funcin de esta
escala se diferencia:
RESPUESTA RESPUESTA APERTURA OCULAR TCE leves:
MOTORA VERBAL GCS 15-14
TCE
6 Obedece 5 conversacin moderados:
rdenes orientada GCS 13-9
5 Localiza el dolor TCE graves:
GCS <9
4 retirada 4 Conversacin 4 espontnea El traumatismo
desorientada craneoenceflico se
clasifica segn
3 Flexin anormal 3 Palabras 3 A la orden Gennarellien leve,
inapropiadas moderado o
2 Extensin 2 Sonidos 2 Al dolor severodependiendo
anormal incomprensible del nivel de
s conciencia
objetivado a travs
1 Nula 1 Nula 1 Nula de la escala de
coma de Glasgow
valorada durante la evaluacin inicial de la vctima.
Leve:
En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia
menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y
amnesia. Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos
pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria pasajeras.
La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vmitos
incoercibles, agitacin o alteracin del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un
impacto craneal sin importancia que permanecera asintomtico tras el golpe y durante la
asistencia mdica.
Los TCE leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas siguientes al golpe. Si existen
antecedentes de toma de anticoagulantes o intervencin neuroquirrgica, GCS 14, >60 aos
o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesin intracraneal.
Moderado:
En el TCE moderado (ECG 13-9) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso.
Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar
una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor probabilidad de
hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden
desarrollar un sndrome posconmocin. El sndrome posconmocin se refiere a un estado de
inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales son
fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.
Grave o severo:
El TCE grave o severo (ECG <9) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus
ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una
neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) 3 se observafractura
del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la va
area,ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de
lapresin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un
porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao.
Tras reanimacin, TAC y neurociruga si la precisara, requieren ingreso en las unidades de
cuidados intensivos.
Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen
deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya
permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.
Potencialmente graves:
Se consideran TCE potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve con
probabilidad de deteriorarse neurolgicamente en las primeras 48 horas postraumatismo.
Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya
que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma
inadecuada. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como seran: el
mecanismo lesional (cadas, accidentes de trfico...), la edad (al ser ms frecuente en adultos
sobre todo mayores de 60 aos), prdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duracin
superior a 5 minutos, agitacin, signos de focalidad neurolgica, cefaleas y vmitos.
Existe otro modo de clasificar el TCE, la del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) en base a la
TAC de crneo. Esta clasificacin define mejor a grupos de pacientes que tienen en comn el
curso clnico, la incidencia de Hipertensin intracraneal (HIC), el pronstico y los esfuerzos
teraputicos requeridos. Por ello, esta clasificacin posibilita estudios comparativos sobre
pronstico vital y funcional del TCE. El porcentaje de HIC y de malos resultados (muerte y
secuelas invalidantes) es ms elevado conforme aumenta el grado de lesin difusa, y tambin
ms elevado en las masas no evacuadas frente a las evacuadas. La clasificacin del TCDB nos
ha enseado, por otro lado, la distinta significacin de la HIC segn el tipo de lesin: as, en
los grados III y IV de lesin difusa, el ms poderoso predictor de la evolucin es la cifra de PIC,
mientras que en los restantes grupos es la edad, la GCS y la reactividad pupilar predicen el
pronstico mejor que la PIC. De ello se deriva la necesidad de monitorizar la PIC y tratar
agresivamente los valores incluso discretamente aumentados de PIC en las lesiones difusas III
y IV para mejorar los resultados.
Trastornos auditivos y de equilibrio:
El odo es el rgano sensorial que con ms frecuencia se daa en estos casos, especialmente
a causa de las fracturas de crneo. Si bien lo primordial es mantener con vida al paciente, las
secuelas vestbulo cocleares que permanecen una vez pasado el tratamiento intensivo inicial,
deben ser diagnosticadas y rehabilitadas pues dejan una incapacidad que afecta
considerablemente la calidad de vida de estos pacientes.
En un estudio de pacientes con antecedentes de trauma craneal y problemas auditivos se
encontr la presencia de hemotmpano yperforacin timpnica, as como la presencia de
alteraciones en los movimientos sacdicos.
Fisiopatologa de los TCE:
La fisiopatologa del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el dao inicial ocurre
como resultado directo del evento traumtico. La segunda fase se da por mltiples procesos
neuropatolgicos que pueden seguir de das a semanas despus del traumatismo inicial. Uno
de los objetivos del tratamiento neurocrtico es intervenir de manera oportuna para evitar el
dao secundario.

3 TAC: Tomografa Computarizada.

Clasificacin de las lesiones craneales segn el tipo de dao:
1. Dao primario:
Laceraciones del cuero cabelludo.
Fracturas de crneo.
Contusiones y laceraciones del cerebro.
Lesin axonal difusa.
Lesiones vasculares.
Dao primario de: tronco cerebral, nervios craneales, cuerpo calloso, hemorragia
intracraneal.
2. Dao secundario:
Hinchazn cerebral.
Dao cerebral isqumico.
Edema cerebral
Hidrocefalia
Enfermedad neurolgica progresiva.
Embolismo graso.
Infeccin.
La lesin del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales que vamos
a describir a continuacin:
1. Mecanismo lesional primario
2. Mecanismo lesional secundario
3. Mecanismos terciarios.
Mecanismo lesional primario:
Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente
despus y hasta las 6-24 horas del impacto.
Mecanismo lesional secundario:
Dependiente o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones
sistmicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre las
primeras, las de mayor repercusin seran las alteraciones hidroelectrolticas (hipo e
hipernatremia), hipotensin, hipoxemia, coagulopatas, infecciones y alteraciones
gastrointestinales.

Clasificacin de las muertes traumticas:

Diversos autores coinciden en clasificar las muertes traumticas en tres fases:
1- Inmediata: las que ocurren en los primeros momentos tras el accidente, y en general,
se deben a TCE severos, lesin de grandes vasos o del corazn y lesin medular alta.
2- Temprana: acontecen en las primeras horas, debindose principalmente a hemorragia,
lesiones mltiples y TCE severo.
3- Tarda: pasada la primera semana. Generalmente por complicaciones, de las que las
infecciones y el fracaso multiorgnico (FMO) son las ms frecuentes.

Medidas de prevencin de TCE:

Es necesario considerar los siguientes consejos para evitar sufrir una lesin cerebral:
1- Es indispensable es uso del cinturn de seguridad al utilizar un automvil y en el caso
de usar motocicletas se recomienda el uso de casco.
2- Cuando se conduzca con nios menores es necesario utilizar sillas de seguridad
adecuadas considerando su edad, tamao y estatura.
3- No conducir en estados de ebriedad o con la influencia de drogas.
4- Al practicar un deporte (ciclismo, patinaje, etc.) no olvidarse de usar casco.
Dentro del hogar:
1- Utilizar escalera o baranda para alcanzar objetos elevados.
2- Utilizar barreras de seguridad en accesos a escaleras cuando hay nios.
3- Adecuar el bao con pisos antiderrapantes y pasamanos.
Dado que la principal causa de lesin cerebral traumtica son los accidentes de vehculos, la
prevencin o la mejora de sus consecuencias pueden reducir la incidencia y la gravedad de la
lesin cerebral traumtica. En los accidentes, el dao puede reducirse por el uso del cinturn
de seguridad, asientos de seguridad para nios, cascos de motocicleta, el uso de barras
antivuelco y bolsas de aire. Los programas de educacin existentes para reducir el nmero de
accidentes. Adems, los cambios en las polticas pblicas y leyes de seguridad se pueden
realizar, los cuales incluyen los lmites de velocidad, cinturn de seguridad y las leyes del
casco, y las prcticas de ingeniera de carreteras.
Las cadas pueden evitarse mediante la instalacin de barras de apoyo en los baos y
pasamanos en las escaleras, la eliminacin de los objetos que puedan causar tropiezos, como
alfombras, o la instalacin de rejas en las ventanas y puertas de seguridad en la parte
superior e inferior de las escaleras cerca de los nios de corta edad. Los parques con
superficies de absorcin de golpes. Como mantillo o arena tambin pueden prevenir lesiones
en la cabeza. La prevencin del abuso infantil es otra tctica, existen programas para prevenir
el sndrome del beb sacudido, realizando programas educativos que informen a los adultos
sobre el peligro potencial de sacudir a los nios. Otra medida es la seguridad de las armas,
que incluye el mantenimiento de armas de fuego descargadas y bajo llave.
Los profesionales de la salud que intervienen en la rehabilitacin del TCE deben participar
activamente y realizar sus aportes en los programas de prevencin de violencia incluyendo
restricciones al porte de armas y a la venta de municiones.