UNIVERSIDAD AUTNOMA JUAN MISAEL SARACHO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERA

HOSPITAL DE ATENCION INTEGRAL

SESIN EDUCATIVA
REA DE MEDICO QUIRRGICO
CASO CLINICO

TEMA: TRAUMA ABDOMINAL

DOCENTE DEL INTERNADO:

Lic. Mara Consuelo Valencia

COORDINADORA DEL INTERNADO:

Lic. Ftima Baldiviezo

DOCENTE ASISTENCIAL DE CERVICIO M.M:

Lic. Marbel Estrada
ELABORADO POR :
INT/ DE ENF/ Sada Sara Chambi Cuenca

TARIJA- BOLIVIA

Traumatismo abdominal
 INTRODUCCION
El traumatismo como enfermedad representa un problema de salud pblica mayor, siendo
la principal causa de muerte durante la primera mitad de la vida y la cuarta causa para
todos los grupos de edad. En las personas menores de 34 aos, es responsable de ms
muertes que todas las enfermedades juntas. Los traumatismos son la causa principal de
muerte en el mundo entero en las personas de 1 a 44 aos de edad. Constituyen el 80%
de las muertes en adolescentes, el 60% en la infancia y la sptima causa de muerte en
ancianos, siendo ms del 25% de todas las atenciones en salones de operaciones de
emergencia. La rapidez del diagnstico en pacientes con trauma abdominal cerrado es
fundamental porque si un sangrado intra-abdominal est presente, la probabilidad de
muerte asciende alrededor de 1% cada 3 minutos que es demorada la intervencin.

DEFINICION
Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesin orgnica producida por la suma
de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca
el organismo ante dicha agresin.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en mltiples rganos
abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo
grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.
Un tercio de los pacientes que requieren una exploracin abdominal urgente tienen un
examen fsico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un
comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento ms inesperado. Es
importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.

ANATOMIA
El abdomen es la mayor cavidad corporal; tiene forma oval y, a diferencia de otras
cavidades, est limitado principalmente por msculos y fascias.
La cavidad abdominal est limitada por los domos diafragmticos, que se proyectan a la
altura de la unin del cuarto cartlago costal con el esternn arriba; por las costillas
inferiores, los msculos abdominales y los huesos ilacos adelante y a los lados; por la
columna vertebral, los msculos psoas, cuadrado lumbar y diafragma atrs y por el
diafragma plvico (msculos elevadores del ano y coxgeos), abajo. Contiene gran parte
de los rganos del tracto digestivo; algunos rganos accesorios de la digestin (hgado y
pncreas); el bazo, los riones, las glndulas suprarrenales y los rganos reproductores
internos.

La mayor parte de estas estructuras, al igual que la superficie interna de la pared, estn
recubiertas por una extensa y complicada capa serosa: el peritoneo. Poseen particular
importancia los repliegues peritoneales subfrnicos, paraclicos, subheptico (espacio de
Morison), esplenorrenal y retrovesical (fondo de saco de Douglas), donde se acumulan las
colecciones lquidas en el sujeto en decbito, fenmeno til para el diagnstico de
hemoperitoneo, por mtodos de imagen.

CLASIFICACIN
Los traumatismos abdominales los podemos clasificar segn la solucin de continuidad de
la piel en:
- Abiertos: presentan solucin de continuidad en la piel.
- Cerrados: la piel no tiene solucin de continuidad.

A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar segn la solucin
de continuidad del peritoneo en:
- Penetrantes: cuando hay solucin de continuidad en la fascia de Scarpa
- No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo est ntegro.
ETIOPATOGENIA
1. Etiologa
Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por
arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca
producen lesiones intra abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma
de fuego las producen en el 80-90% de los casos.

La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de

trfico. Otras causas son los accidentes de trabajo, accidentes domsticos, accidentes
deportivos, etc, siendo estos mucho ms frecuentes que los abiertos. (Ver Tabla 1:
Epidemiologa).
Los traumatismos abdominales son la causa ms frecuente de muerte evitable en
trauma.

CERRADOS ABIERTOS
Incidencia 80-90% 10-20%
Causa Accidente Trfico (68%) Arma Blanca (60%)
Arma Fuego (20%)
Otros: asta toro,

Bazo (50 - 60%) empalamiento...

Intestino delgado (30 - 50%)
Lesiones Hgado (34%) Hgado (24%)
Intestino delgado (5 - 15%) Bazo (14%)

Fisiopatologa
A/ Traumatismo abdominal abierto
Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg)
causan dao al tejido por laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el dao se
localiza en la zona peri-lesional, afectando habitualmente rganos adyacentes entre s,
siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra.
Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energa
cintica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal y
adems causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin, por lo que es
impredecible las lesiones esperadas.
Traumatismo abdominal cerrado
Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.
Impacto directo: la trasmisin directa de la energa cintica a los rganos adyacentes a la
pared abdominal, puede provocar lesiones.
Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los rganos intra
abdominales animados an por la energa cintica tienden a continuar en movimiento
producindose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje,
vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.
Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuerzas deforman los
rganos slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el
mecanismo tpico de lesin del duodeno, en un accidente de automvil con impacto
frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral.

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

1. Evaluacin Primaria
El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las
medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente.
El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o
potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las
recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el mtodo del ABC.
A. Asegurar la permeabilidad de la va area, con control cervical.
B. Asegurar una correcta ventilacin / oxigenacin.
- Descartar neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo.
- Valorar la necesidad de soporte ventilatorio.
- Si no es necesario administrar oxgeno a alto flujo con mascarilla (10
15 l/min).
C. Control de la circulacin.
- Detener la hemorragia externa.
- Identificacin y tratamiento del shock.
- Identificacin de hemorragia interna
- Monitorizacin ECG estable.
D. Breve valoracin neurolgica.
E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la
hipotermia.
En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoracin clnica
del estado de shock, reconocido por signos clnicos: aumento de la frecuencia del pulso,
pulso dbil y filiforme, piel plida, fra y sudorosa, disminucin de la presin del pulso,
retardo en el relleno capilar, alteracin de la conciencia, taquipnea, hipotensin y oligo
anuria., dado que la hemorragia intra-abdominal es la causa ms frecuente de shock
hipovolmico en estos pacientes.

Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la prdida aguda de

sangre y se la trata con una infusin rpida de volumen: un bolo inicial de 1 2 litros
para un adulto y 20 ml/kg en nios de suero salino al 09 % o de solucin de Ringer
lactato.

La restitucin del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catteres
intravenosos perifricos de calibre grueso (14G 16G), dada su mayor rapidez de
canalizacin. El shock refractario a la infusin rpida de cristaloides sugiere sangrado
activo y requiere de una laparotoma urgente. (Algoritmo 1: Evaluacin Primaria)
Primeras medidas:
- Colocar sonda gstrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatacin gstrica aguda,
descomprimir el estmago antes de realizar un lavado peritoneal diagnstico,
remover el contenido gstrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiracin.
Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del
crneo, la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del
tubo hacia el cerebro a travs de la lmina cribiforme.
- Canalizacin de dos vas venosas perifricas con catter de gran calibre.
- Colocar un catter urinario cuyo objetivo es aliviar la retencin de orina y
descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario,
descartando previamente la presencia de lesin uretral. La deteccin de una lesin
 uretral durante la revisin primaria o secundaria requiere la insercin de un catter
vesical por va supra pbica por un mdico experimentado.
- Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinacin de bioqumica,
hemograma, tiempos de coagulacin, gasometra, amilasa, niveles de alcohol,
grupo sanguneo y pruebas cruzadas.
- Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de
embarazo en las mujeres en edad frtil.

2. Evaluacin Secundaria A/ Historia.

Obtencin de informacin, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los
profesionales que han llevado a cabo la atencin pre-hospitalaria.
1/ Mecanismo de produccin del traumatismo:
a)En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, dao del vehculo,
uso de sistemas de seguridad, el estado de otras vctimas...
b)Para las heridas penetrantes, puede ser til una descripcin del arma y de la
cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.
2/ Tiempo de evolucin desde el trauma hasta la recepcin del paciente en el centro
hospitalario.
3/ Antecedentes personales: alergias, patologas previas, medicacin habitual, ciruga
previa, ingesta de drogas...
4/ Maniobras realizadas por los profesionales de la atencin pre-hospitalaria: volumen
infundido, vas canalizadas, necesidad de resucitacin cardiopulmonar..., y respuesta a
estas maniobras.
B/ Exploracin fsica.
La exploracin abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemtica y siguiendo
una secuencia establecida: inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. Todos los
hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en la
historia clnica.
1/ Inspeccin. Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se pueda
observar el trax, abdomen, espalda, pelvis y perin. Hay que observar las huellas en la
piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo
parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolicin de la respiracin
abdominal. El volver al paciente para examen de la espalda y regin gltea debe hacerse
con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares.
2/ Auscultacin. La auscultacin del abdomen es utilizada para confirmar la presencia
o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intra-peritoneal o
contenido gastrointestinal pueden producir un leo que produce una ausencia de ruidos
intestinales. Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o
pelvis, tambin pueden producir leo, aun cuando no se encuentren lesiones intra-
abdominales. Por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituyen un
diagnstico de lesin intra-abdominal.
3/ Percusin. La percusin puede detectar matidez (presencia de lquidos) en caso de
hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatacin gstrica o desaparicin
de la matidez heptica por neumoperitoneo.
4/ Palpacin. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un
entrenamiento por parte del mdico. Este examen con frecuencia debe repetirse
peridicamente, por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar
las diferencias que se originen. La palpacin debe ser cuidadosa para no desencadenar
dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a
una exploracin abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la
presencia de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia
de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritacin peritoneal, al igual
que el signo del rebote positivo (es la aparicin de dolor cuando la mano que palpa es
rpidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por
extravasacin de sangre o contenido gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una
palpacin ms profunda buscando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya
topografa nos oriente a relacionarlas con los posibles rganos lesionados. La palpacin
debe realizarse tambin en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano.
5/ Evaluacin estabilidad plvica. La exploracin del anillo pelviano debe realizarse
mediante una cuidadosa compresin lateral y antero posterior, siendo dolorosa cuando
hay fractura plvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolmico, en
ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del
traumatismo y puede acompaarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de
hemoperitoneo.
6/ Examen del perin y genitales. Se valorar la existencia de lesiones externas y la
presencia de signos de lesin uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o
desplazamiento hacia arriba de la prstata. La laceracin de la vagina puede ocurrir en
heridas penetrantes o por fragmentos seos de una fractura plvica.
7/ Tacto rectal. Su realizacin es incuestionable ya que aporta informacin sobre: el
tono del esfnter anal, la posicin de la prstata (su desplazamiento sugiere rotura
uretral), la existencia de lesin rectal y detectar la presencia de fracturas plvicas.
C/ Pruebas complementarias.
1/ Analtica: bioqumica, hemograma, tiempo de coagulacin, pruebas cruzadas, niveles
de alcoholemia y anlisis de orina.
2/ ECG y monitorizacin de constantes vitales. 3/ Radiografa de abdomen
4/ Radiografa de trax: es importante para descartar la presencia de hemotrax,
neumotrax o fracturas costales.
5/ Radiografa de pelvis.

I. EXMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALES.

1. Lavado peritoneal diagnstico. (LPD)
El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rpida por un
mdico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%.
A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografa, continua siendo una parte
integral en la evaluacin del paciente crticamente traumatizado.
A/ Indicaciones
Las indicacin principal del LPD es la evaluacin del traumatismo abdominal cerrado en
pacientes hipotensos o con alteracin de la conciencia. Tambin puede usarse para la
evaluacin de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. En general se
consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones:
1/ Hallazgos abdominales equvocos
2/ Exploracin fsica no realizable por traumatismo raqudeo concomitante o alteracin de
la conciencia (traumatismo crneo enceflico o txicos).
3/ Imposibilidad de reevaluacin continua (anestesia general por otra lesin no
abdominal, o necesidad de estudios diagnsticos prolongados como arteriografa).
4/ Hipotensin inexplicable.
5/ Prdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). Puede realizarse
mediante un mtodo abierto o cerrado.
B/ Tcnica abierta.
1/ Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catter urinario. 2/ Descomprimir el
estmago insertando una sonda naso gstrica.
3/ Preparar quirrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y
poner campos estriles.
4/ Localizar el punto de incisin.
5/ Inyectar anestsico local en la lnea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la
snfisis del pubis. Utilizando lidocana con epinefrina para evitar contaminacin de sangre
de la piel y tejido celular subcutneo.
6/ Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutneo hasta la fascia.
7/ Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo, elevar e incidir sobre el peritoneo.
8/ Insertar un catter de dilisis peritoneal en la cavidad peritoneal.
9/ Avanzar el catter hacia la pelvis.
10/ Conectar el catter a una jeringa y aspirar.
11/ Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de
solucin de Ringer lactato o suero fisiolgico tibios (hasta 1 l) en el peritoneo.
12/ Realice una agitacin suave del abdomen para distribuir el lquido en la cavidad
incrementar la mezcla con posible sangre.
13/ Si la condicin del paciente es estable, deje el lquido de 5 a 10 minutos antes de
drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el lquido
peritoneal fluya del abdomen por efecto sifn.
C/ Tcnica cerrada.
1/ Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catter urinario. 2/ Descomprimir el
estmago insertando una sonda naso gstrica.
3/ Preparar quirrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y
poner campos estriles.
4 / Localizar el punto de puncin.
5/ Inyectar anestsico local en la lnea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la
snfisis del pubis. Utilizando lidocana con epinefrina para evitar contaminacin de sangre
de la piel y tejido celular subcutneo.
6/ Eleve la piel de la zona para la insercin de la aguja con pinzas de campo. Se introduce
un catter de dilisis peritoneal dirigida hacia la pelvis.
7/ Conectar el catter a una jeringa y aspirar.
8/ Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de
solucin de Ringer lactato o suero fisiolgico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo.
9/ Realice una agitacin suave del abdomen para distribuir el lquido en la cavidad
incrementar la mezcla con posible sangre.
10/ Si la condicin del paciente es estable, deje el lquido de 5 a 10 minutos antes de
drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el lquido
peritoneal fluya del abdomen por efecto sifn.
D/ Interpretacin LPD.
Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros
diafragmticos.
Los criterios de positividad del LPD vienen expuestos en la Tabla I1. Criterios de
Positividad. LPD.
E/ Complicaciones.
El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. Las complicaciones
severas ocurren ms frecuentemente cuando se utiliza la tcnica cerrada. Las principales
complicaciones son:
1/ Perforacin del intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares
retroperitoneales.
2/ Infeccin de la herida en el sitio del lavado. Es una complicacin tarda.
F/ Contraindicaciones.
Las contraindicaciones relativas son: ciruga abdominal previa, tero grvido y obesidad
mrbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la lnea media, el LPD
puede ser realizado a travs de una incisin transversal en el cuadrante inferior
izquierdo.
La nica contraindicacin absoluta es una indicacin para una laparotoma.
2. Ecografa diagnstica.
El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de
hemoperitoneo. En manos experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad,
especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido es un
medio rpido, no invasivo y seguro en el diagnstico de lesiones intra abdominales
(cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente. La exploracin con
ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimacin cuando de manera simultnea
se realizan otros procedimientos, diagnsticos o teraputicos. Las indicaciones de este
procedimiento son las mismas que para el LPD. Los nicos factores que comprometen su
utilidad son la obesidad, la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas.
La exploracin ultrasonogrfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada
rpidamente. Pueden obtenerse imgenes del saco pericrdico, la fosa hepatorrenal, fosa
esplenorrenal y saco de Douglas. Despus de un examen inicial se realiza un segundo
examen de control con un intervalo de 30 minutos. El examen de control se realiza para
detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con
un intervalo corto entre la lesin y el examen inicial.

En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecgrafo

ni con personal cualificado para su utilizacin.

Es ms sensible que el lavado peritoneal diagnstico para la determinacin de lesiones de

vsceras macizas, aunque no lo es tanto como la TAC. Su indicacin es absoluta en casos
de embarazo, cicatrices abdominales por cirugas previas y alteracin de la coagulacin.
Es una prueba barata y su uso est ms extendido en los centros europeos que
americanos. En muchos centros estn entrenados los mdicos de urgencias y los cirujanos
para realizarla.
3. Tomografa axial computadorizada (TAC).
La TAC es un procedimiento diagnstico que requiere el transporte del paciente a la sala
de rayos X, y la administracin oral e intravenosa de contraste. En situaciones concretas
se puede administrar contraste por va rectal. Deben realizarse cortes incluyendo las
bases pulmonares y hasta la pelvis. Consume tiempo y es utilizado nicamente en
pacientes hemodinmicamente estables en los que no existe la indicacin inmediata de
laparotoma. La TAC proporciona informacin relativa a la lesin especfica de un rgano
en particular y tambin puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u rganos
plvicos que son difciles de evaluar en la exploracin fsica o en el LPD.

Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el
aparato est disponible, un paciente no cooperador, alergia al medio de contraste, o
cuando no est disponible un medio de contraste no inico.
En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales, diafragmticas o
pancreticas. En ausencia de lesiones hepticas o esplnicas, la presencia de lquido
libre en la cavidad abdominal sugiere una lesin del tracto gastrointestinal o del
mesenterio y obliga a una intervencin quirrgica temprana.
Para discusin de las tres tcnicas ver Tabla 3 :LPD versus TAC versus Ecografa en
traumatismo cerrado abdominal.
4. Laparoscopia
Con el advenimiento y el desarrollo de nuevas tecnologas, la laparoscopia diagnstica
podr sin duda tener un papel protagonista en la evaluacin, as como en el tratamiento
definitivo del paciente traumatizado. En el pasado, la laparoscopia estaba limitada por el
tiempo requerido para la realizacin del examen, la necesidad de equipamiento
especializado y la aplicacin de anestesia general. Actualmente, hay varios estudios
confirmando la utilidad de la laparoscopia efectuada bajo anestesia local en el
departamento de emergencias para identificar lesiones diafragmticas y cuantificar la
cantidad de sangre intraperitoneal. Sin embargo, la limitacin principal en la actualidad es
poder realizar un exhaustivo examen de todo el abdomen y pelvis, particularmente los
fondos de saco posteriores y el retroperitoneo. No obstante, el entusiasmo por la
laparoscopia va a continuar con el advenimiento de equipamiento ms sofisticado y la
capacidad para una intervencin teraputica.
II. MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIN INICIAL
1. Traumatismo Abdominal Cerrado
A/ Hemodinmicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistlica por
encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto
y 1 ml/kg/h en nios):
- Si el paciente presenta signos abdominales patolgicos (distensin abdominal,
peritonismo, neumoperitoneo en la radiografa simple), entonces la indicacin de
laparotoma debe ser inmediata.
 - Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo
craneoenceflico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad,
traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rpido del
abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patologa abdominal,
fundamentalmente lquido libre. Para ello disponemos de dos pruebas que no son
excluyentes:
- Ecografa abdominal.
- Lavado peritoneal diagnstico.
- Otras pruebas radiolgicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la
TAC, no son posibles en el paciente inestable.

B/ Hemodinmicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a

la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:

- Las vsceras macizas se lesionan con ms frecuencia que las huecas.

- El paciente est estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente
inestable.

Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no
toleran permitiendo adems la posibilidad de un tratamiento conservador. La secuencia
de pruebas complementarias es la siguiente:

- Ecografa abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no

presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en observacin, realizando un
control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografa en 6 a 12 horas de ser
dado de alta.

- TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco tiempo

despus del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreticas. Adquiere
importancia en el seguimiento de los paciente que son manejados de forma
conservadora.
Segn el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisin:
- Si no hay lesiones: observacin.
- Si hay lesiones:
- Lesin de rgano slido III: laparotoma.
- Lesin de rgano slido I-II: observacin.
- Lesin de vscera hueca: laparotoma.
(Ver Algoritmo 2: ) : Manejo diagnstico - teraputico del traumatismo abdominal cerrado.
 2. Traumatismo Abdominal Abierto.
A/ Arma Blanca.
- Si el paciente est inestable o presenta signos de irritacin peritoneal, debe ser
sometido a una laparotoma urgente.
- Si est estable hemodinmicamente y no presenta signos de irritacin peritoneal,
la primera maniobra que se debe realizar es la exploracin del orificio de entrada
del arma, comprobando si la herida es penetrante o no. Esta exploracin debe ser
realizada por un cirujano experimentado. Bajo condiciones estriles, se infiltra con
anestsico local la herida, se sigue el trayecto de la herida a travs de las capas de
la pared.
- Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedar ingresado
en observacin durante 24 horas, y si evoluciona bien, ser dado de alta. Deber
recibir vacuna antitetnica y antibiticos en los casos en que est indicado.
- Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones
complementarias, pero seguida de una laparotoma urgente. En pacientes
concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal,
infraestructuras, etc... Si el paciente est estable, sin signos de peritonismo y en el
TAC no se observa ninguna anomala, se puede realizar un manejo conservador,
que dejar paso a una ciruga urgente en el momento en que exista una mnima
sospecha clnica, radiolgica o analtica.
B/ Arma de Fuego.
Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de predecir y dado que el 80-90% de los
traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento
de estos pacientes ser quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente.
Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el
lavado peritoneal seguido del anlisis de lquido obtenido en aquellos pacientes con
lesin por arma de fuego y exploracin fsica normal, pero los resultados no han sido
favorables. (Ver Algoritmo 3: Manejo diagnstico teraputico del Traumatismo abdominal
abierto).
3. Escalas de Gradacin de traumatismos de rganos slidos abdominales
Han sido establecidas por el Organ Injury Scaling (OIS) comitee de la American
Association for the Surgery of Trauma (AAST). El esquema de clasificacin resultante es
una descripcin anatmica, sistemtica y graduada que recibe puntuaciones desde I
hasta VI. Los grados I-V representan lesiones cada vez ms complejas desde el punto de
vista clnico. El VI se considera, por lo general, lesin irreparable incompatible con la vida.
(Ver Tablas 4
7 Escala de Graduacin del Traumatismo).
III. INDICACIONES DE LAPAROTOMA
1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnstico o ecografa.
2. Trauma cerrado con hipotensin persistente a pesar de un adecuado tratamiento.
3. Datos tempranos de peritonitis.
4. Trauma penetrante con hipotensin.
5. Trauma penetrante con sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario.
6. Herida por arma de fuego.
7. Evisceracin.
8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma
cerrado.
9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga
intraabdominal, lesin del pedculo renal o lesin severa de parnquima visceral.
XI.MTODO DE CONTROL DE DAOS
1. Concepto
Este mtodo surgi ante la necesidad de tratar a pacientes con gravsimo trauma abdominal
que requieren para su curacin intervenciones de gran envergadura que el paciente debido a
una gran prdida hemtica no es capaz de tolerar por encontrarse en hipotermia,
coagulopata y acidosis.
El trmino control de daos describe un enfoque sistemtico de tres etapas cuya finalidad es
interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con el fallecimiento del
paciente por desangramiento. La primera etapa, llamada parte I del control del control de
daos, consiste en laparotoma exploradora inmediata para el control de la hemorragia y de
la contaminacin por las tcnicas ms simples. Se retrasa la reconstruccin definitiva, y la
aplicacin de taponamiento intra-abdominal a todas las superficies disecadas y los rganos
lesionados va seguido por un cierre simple rpido.
La parte II del control de daos consiste en reanimacin secundaria en la unidad de cuidados
intensivos que se caracteriza por restablecimiento de la hemodinmica, recalentamiento
central, correccin de la coagulopata, apoyo ventilatorio e identificacin de las lesiones
traumticas. Una vez que se ha restaurado la fisiologa normal, entra en funcionamiento la
parte III del control de daos, que consiste en re-operacin para eliminar el taponamiento
intra-abdominal y reparacin del traumatismo abdominal y cierre definitivos. Si es
necesario, se pueden reparar en este momento las lesiones extra-abdominales. Ver
Algoritmo 4: Control de Daos)
2. Seleccin de los pacientes
Los buenos resultados del mtodo de control de daos dependen de la seleccin sensata de
los pacientes y de la programacin cuidadosa con base en el desarrollo de las alteraciones
de la fisiologa. La identificacin oportuna de los pacientes que requieren control de daos
promueve la obtencin de resultados ptimos. En un esfuerzo por identificar a estos
pacientes deben considerarse los trastornos, las complicaciones y los factores crticos.(Ver
Tabla 8: Factores claves en la seleccin de los pacientes para el control de daos).
BIBLIOGRAFIA:
www.medynet.com/usuarios/jraguilar/.../trauabd.pdf
www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Trauma%20Abdomen.pdf
http://www.esacademic.com/dic.nsf/es_mediclopedia/48020/pruebas
https://www.google.com/search?
q=trauma+cerrado&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj_wJfRkO_SAhXCIZ
AKHe1CAHAQ_AUICCgB&biw=1422&bih=938#tbm=isch&q=tratamiento+de+traumati
smo&*&imgrc=hkzqd8MGy2tlVM
 CASO CLINICO
I.- ANANNESIS:
Nombre: Weimar Leaez.
Edad: 27 Aos.
Fecha de Nacimiento: 12 01 90
Sexo: Masculino.
Estado Civil: Concubino.
Raza: Mestiza.
Religin: Cristiano
Idioma: Castellano.
Residencia: Tarija Cercado.
Grado de Instruccin: Secundaria.
Ocupacin: Estudiante.
Fecha de Internacin: 15 02 16
Fuente de Informacin: Familiares.
II.- Motivo de consulta:
Agresin Fsica por arma blanca.

III.- Enfermedad Actual:

Paciente ingresa al servicio de Ciruga Varones con orden de Internacin de Emergencias.
Familiares refieren cuadro clnico de +/- una hora de evolucin, caracterizado por presentar
agresin fsica con arma blanca sufriendo lesin en trax anterior con herida sangrante, en
brazo izquierdo y en abdomen presentando abundante sangrado, paciente ingresa en regular
estado general con signos de shock hipovolmico, se valora y se decide su intervencin
quirrgica, al momento del ingreso paciente se encuentra con aliento etlico.

IV.- Examen Fsico General:

Estado General: Mal estado general.
Estado humoral: Adecuado.
Facies: Inexpresivo.
Actitud: De Cbito dorsal pasivo.
Piel y mucosas: Plidas deshidratadas.
Sistema Linftico: Sin adenopatas.
Sistema Osteoarticular: Movilidad, Fuerza y sensibilidad conservada.
Sistema Muscular: Eutnico, eutrfico.
Signos Vitales:
PA: 70/40 mmHg FC: 110 X` FR: 26 X` T: 36C.

EXAMEN FSICO REGIONAL:

Cabeza: Normo cfalo. No se palpan, ni se observan protrusiones ni depresiones.
Cara Ojos: Pupilas isocricas, foto reactivas.
Nariz: Mediana simtrica, fosas nasales permeables.
Boca: Encas sangrantes.
Lengua deshidratada.
Odos: Pabellones auriculares normo implantados. Conductos auditivo externos permeables.
Cuello: Cilndrico simtrico, no se observan ni se palpan adenopatas.
Trax Anterior:
Simtrico, presenta herida de 1 cm de longitud cavidad de 2 espacio intercostal y lnea
medio clavicular sangrante, dbito hemtico escaso a moderado.
Ruidos Cardiacos: Taquicardicos, normo fonticos regulares levemente hipo fonticos.
Trax Posterior:
Disminucin de la distencin pulmonar en hemitrax derecho se aprecia a nivel de 9
espacio intercostal y lnea media clavicular posterior solucin de continuidad de +/- 2 cm de
longitud aparentemente en profundidad de 8 cm, otra solucin de continuidad a nivel lumbo
derecho.

ABDOMEN:
Leve distendido, blando depresible doloroso a la palpacin generalizada a la compresin
dolorosa, ruidos hidroaereos pasivos hipo activos.
Extremidades: Antebrazo derecho cara anterior lesin de +/- 1 cm de longitud sangrante,
movilidad y sensibilidad disminuida en extremidades.
Lumbar: No valorada.
Neurolgico: Somnoliento.
Glasgow: 13/15.
Diagnstico:
1. Trauma Traco abdominal por arma blanca.
2. Hemoneumotrax.
3. Shock hipovolmico.
4. Etilismo Agudo.
INDICACIONES MDICAS
1.- NPO
2.- Control de Ingresos y egresos.
3.- Control de drenajes.
4.- Solucin Fisiolgica 0,9 % 1000 cc + 1 Amp. Tramadol. A 42 Gts X`.
5.- Solucin Dextrosa 0,5 % 1000 cc + 1 Amp. Tramadol. A 42 Gts X`.
6.- Cefotaxima 1 gr. EV c/ 6 horas.
7.- Metronidazol 500 mg. EV c/ 8 horas.
8.- Omeprazol 40 mg. EV c/ 12 horas.
9.- Metamizol 1 gr. EV. PRN
10.- Quetorol 1gr. EV c/ 8 horas.

EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemograma Completo:
Leucocitos: 10, 1
Eritrocitos: 4, 19
Hemoglobina: 14,2 (11,5 13,4 g/dl F) (13,5 15, 0 g/dl M)
Hematocrito: 43 % (38 45 % F) (40 45 % M)
Creatinina Srica: 8 (8 14 mg/l)
Giicemia: 0,9 (0,70 1,10g/l)
Urea en Sangre: 0,26 (0,20 0,45g/l)
Ionograma Completo:
Sodio (Na): 144 meq/dl (135 145 mmol/l)
Potasio (K): 3,5 meq/l (3 5 mmol/l)
Coagulograma Completo:
Tiempo de Coagulacin: 8 min. (5 10 min.)
Tiempo de Sangra: 2 min. 30 Seg. (12 14 Seg.)
Tiempo de Prtrombina: 14 Seg. (12 14 Seg.)
Recuento de Plaquetas: 154 (150 350 X mm3
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
DIAGNOSTICO OBJETIVO ACCIONES DE EVALUACIN
ENFERMERIA
Sangrado Contribuir a 1.- Verificacin de la herida. Se logra detener
abundante r/c detener el Tamao, profundidad. la hemorragia.
el trauma. sangrado 2.- Control de signos vitales.
en el menor 3.- Lavar la herida y cubrir
tiempo con material estril.
posible. 4.- Canalizar va para
administrar lquidos
endovenosos.
5.- Realizar preparacin pre
quirrgica.
Dolor agudo Contribuir 1.- Canalizar va para Se logra
abdominal r/c en la administrar lquidos disminuir el
lesin disminucin endovenosos. dolor. Paciente
traumtica del dolor 2.- Contribuir al lavado refiere ms
abdominal. durante el peritoneal y cubrir con tranquilidad.
menor material estril.
tiempo 3.- Administrar analgsicos.
posible. Quetorol 1 gr. EV por
prescripcin mdica.
4.- Proporcionar medidas de
comodidad.
Dficit de Contribuir 1.- Control de signos vitales. Se logra
volumen de en la 2.- Control y seguimiento de recuperacin
lquidos r/c recuperaci la herida. hidroelectroltica
Shock n 3.- Mantener va perifrica .
hipovolmico hidroelectro permeable para administrar
ltica. lquidos endovenosos.
Durante la 4.- Control de ingresos y
internacin. egresos.
Deterioro del Contribuir 1.- Control de signos vitales Se logra
intercambio en la enfatizando en la respiracin. recuperar
gaseoso r/c recuperaci 2.- Mantener en posicin intercambio
ocupacin n del semifawler. gaseoso.
pleural por aire intercambio 3.- Mantener vas areas
o sangre. gaseoso. permeables.
4.- Proporcionar oxgeno por
naricera 4 libras por minuto.

Disminucin Contribuir 1.- Control de signos vitales, Se logra

del gasto en la enfatizando en la frecuencia recuperar ritmo
cardiaco r/c recuperaci cardiaca y presin arterial. cardiaco.
prdida de n del ritmo 2.- Realizar compresin y
volumen cardiaco en control de las hemorragias.
circulante. el menor 3.- Canalizar va perifrica
tiempo para proporcionar lquidos
posible. endovenosos.
Alto riesgo de Prevenir 1.- Controlar signos vitales. Paciente no
infeccin r/c infecciones 2.- Mantener va perifrica presenta signos,
heridas durante la permeable para la ni sntomas de
causadas por el internacin. administracin de infeccin.
trauma. antibiticos por prescripcin
mdica.
3.- Contribuir en las
curaciones con material
estril.
4.- Mantener asepsia y
antisepsia para todos los
procedimientos.
5.- Administrar vacuna
antitetnica.