CENTRO MEDICO OCUPACIONAL

HOLOSALUD SAC.
Especialistas cuidando tu salud.
HSO.F008
ANEXO N 7-D
EVALUACION MDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(Mayor de 2,500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
D.N.I Fecha de Edad Sexo: M F
Nacimiento
DOMICILIO ACTUAL:
EMPLEADOR:
ACTIVIDAD A REALIZAR:
FUNCIONES VITALES
F C: X PA : F R: X T: P: IMC : Sat O2
mmHg min. cm kg Kg/m2
min. %

El / la presenta o ha presentado en los ltimos 6 meses:

Anemia.
NO SI
Ciruga mayor reciente. NO
SI
Desordenes de la coagulacin, trombosis, etc. NO SI
Diabetes Mellitus. NO
SI
Hipertensin Arterial. NO
SI
Embarazo. NO
SI
Problemas neurolgicos: epilepsia, vrtigo, etc. NO SI
Infecciones recientes (especialmente odos, nariz, garganta). NO SI
Obesidad Mrbida (IMC mayor a 40 m/kg2). NO SI
Problemas Cardiacos: asma, EPOC, etc. NO SI
Problemas Oftalmolgicos: retinopata, glaucoma, etc. NO SI
Problemas Digestivo: ulcera pptica, hepatitis, etc. NO SI
Apnea del sueo. NO
SI
Otra condicin mdica importante. NO SI
Alergias. NO
SI
Uso de medicamento actual:
Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO ( ) para ascender a grandes
altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su
permanencia.
Observaciones:

DATOS DEL MEDICO

WWW.holosalud.pe
LIMA: Calle San Martin 230. Dpto. 502. Magdalena del Mar
ICA: Mz F Lote 25-26 Urb. Puente Blanco. 4ta. Etapa. (Ultima cuadra Av. Cutervo)
Telef: +051 (056) 21-1044 RPM: #943-991985
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