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USO DE PARTOGRAMA
Tesis
Presentada ante las autoridades de la
Escuela de Estudios de Postgrado de la
Facultad de Ciencias Mdicas
Maestra en Ginecologa y Obstetricia
Para obtener el grado de
Maestra en Ciencias en Ginecologa y Obstetricia
Octubre 2014
INDICE
CONTENIDO PAGINA
RESUMEN ii
INTRODUCCIN 1
I. ANTECEDENTES 2-22
II. OBJETIVOS 23
3.1 General
3.2 Especficos
IV. MATERIAL Y METODOS 24-29
V. RESULTADOS 30-31
VI. DISCUSIN Y ANLISIS 32-38
6.1 CONCLUSIONES
6.2 RECOMENDACIONES
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 39-41
VIII. ANEXOS 42-58
8.1 FORMULA PARA OBTENER MUESTRA
8.2 BOLETA DE RECOLECCIN DE DATOS
8.3 PARTOGRAMA
8.4 TABLAS Y GRFICAS
i
INDICE DE TABLAS
Tabla No. 1 47
Tabla No. 5 59
Tabla No. 6 59
INDICE DE GRAFICAS
Grfica No. 1 49
Grfica No. 2 50
Grfica No. 3 52
Grfica No. 4 52
Grfica No. 5 56
Grfica No. 6 56
ii
RESUMEN
Antecedentes.El uso de partograma es una norma establecida desde hace varios aos por
la Organizacin Mundial de la Salud con el fin de mejorar la gestin del trabajo de parto y
reducir la morbimortalidad maternoinfantil, su uso se introdujo desde hace poco ms de una
decada en el Hospital Regional de Zacapa. Objetivo: Descripcin y anlisis del uso de
partograma.Mtodos. Estudio descriptivo, analtico; en pacientes atendidas en el servicio de
labor y partos durante el ao 2,011; muestreo probabilstico aleatorio simple. Variables
estudiadas: uso de partograma y: anomalas de la fase activa, va de resolucin de parto,
puntaje de Apgar al nacer, duracin de fase activa; plan de anlisis: frecuencias simples,
proporciones, mediana, se aplic OR e IC al 95% con apoyo de Epiinfo, y Open
Epi.Resultados.312 pacientes, mediana de edad 27 aos, procedencia en su mayora de
Zacapa y Gualn. Se utiliz partograma segn normas en 43.78% Variables asociadas al
Uso de partograma: duracin de la fase activa (OR:43 IC95%:5.61-329.5),tiempo entre
diagnstico de anomala y parto (OR:4.05 IC95%:1.69-9.71) y uso de oxitocina (OR:1.87
IC95%: 1.12-3.85) Se relacion el no uso, con otras variables que no demostraron tener
asociacin. Conclusiones. Se encontr asociacin entre el uso de partograma y duracin
del monitoreo del trabajo de parto, uso de oxitocina y tiempo existente entre el diagnstico de
anomala y parto, por lo que continua siendo un instrumento til para el monitoreo del trabajo
de parto y la deteccin de complicaciones. El puntaje de Apgar al nacer no tiene relacin con
el uso de partograma.
Palabras Clave:
Partograma, anomalas de la fase activa, puntaje de Apgar.
iii
I. INTRODUCCIN
1
II. ANTECEDENTES
La mayor parte de los conocimientos relativos al parto y sus anomalas se basa en los
trabajos de Emanuel A. Friedman. Friedman descubri la posibilidad de construir una
representacin grfica del parto, representando la dilatacin cervical y descenso del punto de
presentacin (punto gua) en relacin al tiempo. Durante el parto normal, la dilatacin
cervical se ajusta a una curva sigmoide, con tres partes claramente diferenciadas: 1) Una
parte inicial, en la que la dilatacin cervical progresa poco, la fase latente; 2) Una segunda
parte de la curva, en la que se da una rpida progresin de la dilatacin, la fase activa y 3) la
parte final de la curva sigmoide, en la que la velocidad de dilatacin cervical vuelve a
enlentecerse, la fase de desaceleracin. (2)
El descenso del punto gua se ajusta a una curva de forma hiperblica, con muy poca
modificacin inicial, seguida de una rpida progresin que coincide con el comienzo de la
fase de desaceleracin. (2)
Las anomalas del trabajo de parto pueden clasificarse de acuerdo con la fase en la que
se producen. La fase latente solo presenta un tipo de anomala: La fase latente prolongada.
Las alteraciones de la fase activa son: fase activa prolongada, detencin secundaria de la
fase de dilatacin y fase prolongada de desaceleracin. Las anomalas del segundo periodo
del parto son: La ausencia de descenso, el descenso prolongado o detencin del descenso.
Por ltimo, existe una anomala que se caracteriza por un parto rpido y a la que se conoce
como parto precipitado. Todas estas anomalas son fciles de detectar con ayuda de la curva
2
de Friedman. Su diagnstico sin un anlisis grfico del parto es impreciso y suele ser
errneo. (3,4)
2. Fuerzas expulsoras: Durante el parto normal, el tero se contrae cada 3-4 minutos y cada
contraccin hace que aumente la presin intrauterina de 25 a 75mmHg por encima de un
valor basal de 5-20 mmHg. El trabajo uterino se puede expresar en unidades Montevideo,
sustrayendo la presin mxima alcanzada en la misma, y sumando los resultados de todas
las contracciones producidas durante un periodo de diez minutos. Durante el parto
espontneo, la mayor parte de las mujeres suele presentar tres contracciones durante diez
minutos, producindose aproximadamente 100-200 unidades de Montevideo. Una paciente
que presente contracciones intensas cada 2 minutos producir ms de 300 unidades
Montevideo. Durante el segundo periodo del parto, el trabajo uterino se complementa con los
esfuerzos expulsores de la madre (prensa abdominal), que se convierten en una parte
importante en la energa requerida p ara el parto por va vaginal. (5,7)
Las anomalas del trabajo uterino y de la prensa abdominal son un origen frecuente de
patrones anormales en el parto. Las anomalas ms frecuentes son la hipertona, la hipotona
y la prensa abdominal inadecuada. La hipotona se caracteriza por una menor frecuencia e
intensidad de las contracciones uterinas. En algunos casos, el parto hipotnico se pone de
manifiesto por la aparicin de contracciones bifsicas, que constituyen otro signo de trabajo
de parto uterino ineficaz. La hipotona puede ser primaria, cuando se debe a un fallo
intrnseco de la musculatura uterina, o secundaria, como es el resultado de una intervencin
farmacolgica, como sucede en el caso de una sedacin excesiva o anestesia regional. La
hipertona, por su parte se caracteriza por contracciones frecuentes, intensas y dolorosas
que no ejercen efecto sobre la dilatacin cervical ni sobre el borrado del cuello. Los
movimientos de prensa inadecuados suelen ser el resultado de malestar de la madre o
deberse a la anestesia epidural. (2)
Para conseguir medir cuantitativamente la potencia desarrollada por el tero, es preciso
emplear un catter baromtrico intrauterino. La monitorizacin externa con el
tocodinammetro o mediante palpacin es imprecisa. (2,3)
3
3. Factores Fetales: La evaluacin de los factores propios del feto tambin tiene importancia
de cara a valorar las anomalas del parto. Las variables ms importantes a este respecto son
el tamao fetal, la presentacin, la posicin y la actitud. (8)
La macrosoma fetal es un hallazgo relativamente frecuente en pacientes que presentan
anomalas del trabajo de parto. La posibilidad de determinar el tamao fetal a trmino
mediante procedimientos clnicos y ecogrficos es limitada. Las anomalas referentes a la
presentacin fetal (frente, hombro, cara), la posicin (occipitoposterior, occipitotransversa) y
la actitud (extensin, asinclitismo) son causas importantes de anomalas del parto. Todas
son relativamente fciles de diagnosticar mediante exploracin pelviana cuidadosa y
ecografa. (14)
Las anomalas fetales del tipo de hidrocefalia, ascitis fetal y tumores fetales tambin
pueden causar alteraciones del parto. Casi todas las pacientes han sido sometidas a una o
dos exploraciones ecogrficas durante la gestacin por lo que este tipo de anomalas burdas
suelen haberse descartado. Suele ser una buena idea efectuar un rpido reconocimiento
fetal mediante ecografa para excluir la presencia de malformaciones en las que presentan
contracciones y que no han sido sometidas a exploracin ecogrfica durante la gestacin. (7)
4. Anomalas Plvicas: No suele ser frecuente que las anomalas de la pelvis den lugar a un
parto anormal; sin embargo, la existencia de disparidad entre los dimetros de la cabeza
fetal y las dimensiones de la pelvis materna (desproporcin pelvicoceflica materno-fetal) es
una causa frecuente y grave de parto anormal. (5)
La desproporcin maternofetal puede ser absoluta, si la disparidad entre la cabeza y
pelvis se refiere a la presentacin ptima, o relativa, cuando la disparidad es consecuencia
de una posicin anormal de la cabeza fetal, que tiene como consecuencia la presentacin de
un dimetro ceflico excesivo para el paso a travs de la pelvis. (6)
No hay que confundir la desproporcin maternofetal con la falta de progresin del parto,
expresiones que se emplean con frecuencia como una indicacin para la cesrea. La falta de
progresin del parto tiene numerosos orgenes y el empleo de este trmino o similares como
indicacin para la cesrea se debe evitar en los posible. El diagnstico de desproporcin
maternofetal es importante, ya que constituye indicacin de cesrea, razn por la cual una
parte considerable de la evaluacin de las pacientes con anomalas del parto est
encaminada a excluir su existencia. Actualmente, no existen mtodos precisos y objetivos
4
para establecer la relacin fetopelviana, lo que obliga a recurrir al el empleo de los signos
indirectos y a remitirse a los resultados de la pelvimetra clnica. (5,6)
La maniobra clnica ms importante para evaluar la proporcin pelvicofetal es la maniobra
de Hillis-Mller, que se efecta durante la exploracin de la pelvis. Durante el mximo de una
contraccin se intenta empujar el punto gua hacia la pelvis, apretando sobre el fondo uterino
con la mano libre. La mano alojada en la vagina se emplea para determinar si existe o no
movilidad descendente del punto gua. Si no la hay, o es muy escasa, el riesgo de
desproporcin es elevado; por el contrario, si el punto de presentacin se desplaza con
facilidad hacia la pelvis, la posibilidad de desproporcin es bastante remota. (2) La
pelvimetra radiogrfica ya no se utiliza para evaluar las anomalas del parto, ya que se trata
de una tcnica imprecisa en lo que se refiere a predecir la capacidad de la paciente de dar a
luz por va vaginal, adems de las preocupaciones derivadas de una innecesaria exposicin
fetal a los rayos X. El estudio de la pelvis materna se basa en la actualidad en los datos de la
pelvimetra clnica. (11)
5
contracciones uterinas persistentes e irregulares cuya frecuencia e intensidad suelen
aumentar. Adems, las pacientes en fase latente evidencian ciertos cambios cervicales. (11)
Un segundo procedimiento que se utiliza para distinguir entre falso parto y fase latente es
el reposo teraputico. Para ello, se administra a la paciente una dosis de 15 mg de sulfato de
morfina; las pacientes en falso parto duermen durante algunas horas y despiertan sin
contracciones, mientras que las que se encuentran en fase latente continan presentando
contracciones y muestran cambios cervicales tras el periodo de sueo. (10,11)
El siguiente problema prctico relacionado con la fase latente del parto se presenta
cuando la paciente tiene 3 o 4 cm de dilatacin cervical y contracciones uterinas regulares
que no van acompaadas de progresin durante algunas horas. Estas pacientes pueden
estar en estadio tardo de la fase latente o presentar una detencin secundaria precoz de la
dilatacin. Este diagnstico diferencial es importante, ya que el primer caso se trata de una
situacin benigna, mientras que el segundo implica un riesgo significativo de desproporcin
maternofetal. (16)
Para diferenciar la fase latente tarda de una detencin secundaria precoz, es necesario
tomar en consideracin la paridad de la paciente: una multpara que evoluciona
escasamente con 4 cm de dilatacin, es muy posible que se encuentre en fase latente,
mientras que una nulpara en las mismas circunstancias es probable que presente una
detencin secundaria precoz. El grado de dilatacin cervical tambin es importante; el 60%
de las pacientes se encontrar en la fase activa si el crvix presenta dilatacin de 4 cm, y el
90% si la dilatacin es de 5 cm. Por ltimo, el grado de borramiento cervical tambin es un
buen criterio para detectar a las pacientes en fase activa; la mayora de las pacientes con
una dilatacin cervical de 3 cm o mayor y un borramiento es del 50% o inferior, lo ms
probable es que se encuentren en fase latente. (16)
6
falso que acaba siendo el diagnstico final en ms del 50% de las pacientes inicialmente
diagnosticadas de fase latente prolongada. (14,16)
5. Tratamiento: Existen dos modos de enfocar la atencin a las pacientes con fase latente
prolongada: el descanso teraputico y la estimulacin con oxitocina. Ambos mtodos tienen
aproximadamente la misma eficacia y son capaces de eliminar las anomalas del parto en
aproximadamente el 85% de los casos. La eleccin de uno u otro tipo de tratamiento debe
basarse en consideraciones tales como el estado de fatiga y ansiedad de la paciente, la
etiologa y la comodidad para la paciente y para el mdico. Si se opta por el descanso
teraputico, se administrarn 15mg de morfina por va IM, lo que hace que la mayora de las
pacientes se duerman en el plazo de 1 hora, despertando 4 a 5 horas ms tarde en parto
activo o sin contracciones. Existen dos posibles problemas relativos a este enfoque; el
primero es la posibilidad de administrar esta dosis de estupefaciente a una paciente que ya
se encuentra en la fase activa del parto, problema que puede evitarse mediante una
cuidadosa evaluacin de la paciente antes de administrar el frmaco. Si a pesar de ello
ocurre, hay que avisar al pediatra, deber estar preparado para administrar tratamiento
adecuado a recin nacido se encuentra somnoliento al nacer. El segundo de los problemas
es que la administracin de morfina puede provocar una prolongacin adicional de la fase
latente. (14,16) Si se opta por la estimulacin oxitcica como tratamiento, la administracin
de medicacin debe iniciarse a 0.5-1.0mU/min, aumentando gradualmente a intervalos de
40-60 minutos como sigue:
a. Administracin de oxitocina para inducir o estimular el parto
i. Diluir 10U de oxitocina en 1,000 ml de solucin fisiolgica.
ii. Emplear administracin IV continua con bomba Harvard o similar.
iii. Si el crvix ya est dilatado, monitorizar con catter baromtrico y electrodo implantado en
el cuero cabelludo fetal.
iiii. Comenzar la infusin de oxitocina a 0.5-1.0mU/min
iiiii. Aumentar la dosis en pasos de 1U cada 40-60Min, hasta lograr un patrn de
contracciones adecuado. (2)
Estas pacientes no suelen necesitar una gran cantidad de medicacin para desarrollar
contracciones adecuadas, y la mayora responde a dosis inferiores a 8mU/min. El principal
problema en relacin con este sistema de tratamiento es que la induccin suele ser larga,
sobre todo si el crvix esta inmaduro. La larga fase latente y la larga induccin se combinan
7
para producir cansancio y ansiedad de la paciente. La amniotoma no es til y debe evitarse
en pacientes con fase prolongada. Ms an, dado que el pronstico de esta anomala del
parto es benigno, no existe indicacin alguna de cesrea. (30)
6. Pronstico: La fase latente prolongada es una anomala del parto que comporta escaso o
ningn riesgo maternofetal. Aproximadamente el 75% de las pacientes acabarn por tener
un parto normal por va vaginal. Algunas pacientes pueden desarrollar otras anomalas,
como una fase activa prolongada o una detencin secundaria de la dilatacin cervical, en
cuyo caso el pronstico no es benigno. (2)
2. Diagnstico: El diagnstico de la fase activa prolongada exige que se den los siguientes
requisitos:
a. La paciente debe estar en la fase activa del parto; pacientes con 3-4cm de dilatacin
cervical pueden ser errneamente diagnosticadas de fase activa prolongada cuando, de
hecho, an se encuentran en fase latente.
b. La fase activa prolongada no debe confundirse con una desaceleracin prolongada, en la
que la baja velocidad de dilatacin cervical se produce al trmino de la fase activa, mientras
que en la fase activa prolongada la progresin lenta de la dilatacin cervical afecta toda la
duracin de la fase activa.
c. El diagnstico requiere al menos dos exploraciones pelvianas, con un mnimo de una hora
de separacin entre las mismas. El diagnstico es ms preciso cuando la pendiente de la
dilatacin cervical se calcula a partir de los hallazgos de tres o cuatro exploraciones
pelvianas realizadas durante un periodo de 3-4 horas. (2, 30,35)
8
4. Etiologa: Las malposiciones fetales, la desproporcin maternofetal, las contracciones
hipotnicas y la anestesia de conduccin son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Las
posiciones occipitotransversa y occipitoposterior se observan en el 70.6% de los casos y la
desproporcin maternofetal en el 28.1% (2)
9
6. Pronstico: Casi el 70% de las pacientes en fase activa prolongada acaban por presentar
la detencin de la dilatacin cervical o del descenso. El 30% contina con su lenta
progresin, con un pronstico maternofetal bueno, siempre que el parto no sea traumtico. El
pronstico de las pacientes que acaban por presentar detencin tras una fase activa
prolongada es reservado. De acuerdo a Friedman y Sachtleben, el 42% precisan cesrea y
el 20% dan a luz con ayuda de frceps medios. Adicionalmente, la combinacin de
alteraciones tiene un mal pronstico, sobre todo si se diagnostican antes de que la dilatacin
cervical alcance los 6cm. Otro factor importante de cara al pronstico es la paridad de la
paciente; el 83.3% de las multparas con combinacin de prolongacin y detencin
responden al tratamiento y siguen dilatando, mientras que la mayora de nulparas no
responden. (2, 30)
10
4. Tratamiento: Lo primero que hay que hacer una vez establecido el diagnstico de
detencin secundaria de la dilatacin cervical es evaluar la relacin pelvicofetal para
determinar si existe desproporcin maternofetal. Se debe realizar una bsqueda de
indicadores clnicos de desproporcin as como una pelvimetra clnica incluyendo la prueba
de Hillis Mller. Las pacientes sin signos clnicos de desproporcin maternofetal, pelvimetra
clnica normal y descenso adecuado de la cabeza fetal en la prueba de Hillis Mller es
posible que tengan una deficiente actividad uterina y precisen monitorizacin directa con
catter baromtrico intrauterino y electrodo fetal. En estos casos, la mejora del parto
mediante la administracin IV de oxitocina puede corregir la alteracin. En la mayora de los
casos, la dosis de oxitocina necesaria para superar el cese de la dilatacin no excede de las
12mU/min. Friedman y Shatleben observaron que el 85% de las pacientes que presentan
detencin secundaria y que responden a la oxitocina lo hacen en un plazo no superior a las 3
horas. Se considera una respuesta apropiada a la aceleracin de la curva de dilatacin
cervical. Por tanto, la estimulacin con oxitocina durante 3 horas constituye una prueba de
parto adecuada. Si no se observa dilatacin cervical despus de 3 horas, no tienen razn de
ser otros intentos para lograr el parto vaginal y la paciente debe ser sometida a cesrea. (2,
30)
En pacientes que responden positivamente a la estimulacin oxitcica, la pendiente de la
curva tras la recuperacin debe ser igual o superior a la observada antes de la detencin. En
estos casos, el pronstico es bueno y la probabilidad de parto vaginal es excelente; por el
contrario, cuando la paciente no responde a la estimulacin con oxitocina o la pendiente tras
la recuperacin es inferior a la observada antes de la detencin, las probabilidades de que
exista desproporcin pelvicoceflica son considerables. Algunas pacientes con detencin
secundaria de la dilatacin cervical y pelvimetra clnica normal muestran tambin
contracciones uterinas adecuadas al insertar el catter baromtrico interno. En estos casos,
el trabajo del tero es adecuado y una estimulacin adicional puede resultar peligrosa.
Existen ciertas diferencias en la naturaleza y desenlace de la detencin secundaria de la
dilatacin cervical, dependiendo del momento del parto en que se produce. Las detenciones
precoces suelen deberse a desproporcin pelvicoceflica y precisan parto instrumental con
mayor frecuencia que aqullas que se producen ms tarde durante la fase activa. La
reaparicin de una detencin secundaria de la dilatacin cervical debe tratarse mediante
cesrea. (3, 4,5)
11
5. Pronstico: La elevada incidencia de desproporcin pelvicoceflica en la detencin
secundaria hace que el pronstico de esta alteracin sea reservado. (8)
12
5. Tratamiento: El tratamiento de la desaceleracin prolongada depende, en primer lugar, de
las caractersticas del descenso del punto gua. Si el descenso es adecuado, en especial si
el punto gua se encuentra por debajo del nivel de la columna vertebral, el riesgo de
desproporcin pelvicoceflica es pequeo y el pronstico para el parto por va vaginal es
bueno. Por el contrario, si la fase de desaceleracin prolongada se produce cuando el punto
gua se encuentra alto, en especial si va acompaado de detencin del descenso, el cuadro
es serio y la posibilidad de que exista desproporcin pelvicoceflica maternofetal es
considerable. Cuando la detencin se produce a la altura del plano +1 o inferior, las causas
ms frecuentes suelen ser la malposicin fetal, una contractibilidad uterina deficiente, la
sedacin intensa o la anestesia epidural. En estos casos, una suave estimulacin con
oxitocina o la espera a que remita el bloqueo anestsico constituyen enfoques teraputicos
adecuados. En pacientes en las que el punto de presentacin se encuentra por encima del
plano 0, la existencia de desproporcin pelvicoceflica es una posibilidad importante y es
probable que la cesrea sea el mejor tratamiento. La paridad de la paciente no debe influir
en el tratamiento de la desaceleracin prolongada. La incidencia de desproporcin
pelvicoceflica es similar en nulparas (15.8%) y las multparas (15.3%) que presentan esta
alteracin. (2, 30)
FALTA DE DESCENSO
13
2.Diagnstico: El diagnstico de esta anomala requiere documentacin de que no se ha
producido descenso durante el segundo estadio del parto. En la mayora de los casos, la
falta de descenso va acompaada de otras anomalas; el 94.1% de las pacientes presentan
detencin secundaria de la dilatacin cervical y el 78.4% prolongacin de las diversas fases.
El diagnstico puede establecerse mediante dos exploraciones vaginales separadas por 1
hora durante el segundo estadio del parto. (28, 35)
4. Etiologa: Una gran mayora de las pacientes con falta de descenso presentan
desproporcin pelvicoceflica. De acuerdo a Friedman, la desproporcin puede
documentarse radiolgicamente en el 54% de estas pacientes y, de acuerdo con los criterios
clnicos, casi siempre est presente. (2,3)
2. Diagnstico: La pendiente del descenso se puede calcular a partir de los datos de dos
exploraciones pelvianas separadas por 1 hora, pero la exactitud del diagnstico aumenta si
el perodo de 2 horas, con la realizacin de tres exploraciones de la pelvis. (25)
14
3. Etiologa: La desproporcin pelvicoceflica, la hipotona, la sedacin excesiva, la
anestesia de bloqueo regional y las malposiciones fetales con factores que se asocian a
descenso prolongado. La desproporcin pelvicoceflica se observa en el 26.1% de las
nulparas y en 9.9% de las multparas con este tipo de anomala del parto. El descenso lento
es frecuente en los casos de fetos macrosmicos. En el estudio de Friedman y Sachtleben,
el 9% de los fetos nacidos de madres con descenso prolongado pesaron ms de
4,000gramos, en comparacin con slo el 4.2% en pacientes sin anomalas del parto. Las
malposiciones fetales, que no revisten consecuencias en los fetos de tamao normal,
pueden representar la diferencia entre un parto vaginal o una cesrea en el caso de los
macrosmicos. Las pacientes a las que se administra anestesia epidural durante el parto
tienen mayores alteraciones del descenso y una mayor incidencia de partos vaginales
instrumentales que las pacientes sin bloqueo epidural. Esto se debe a que el bloqueo
epidural interfiere en los reflejos de prensa abdominal, empeorando as la capacidad de las
pacientes para empujar durante el segundo estadio del parto. Por otro lado, la anestesia
epidural es el mejor procedimiento para aliviar el dolor del parto y no presenta efectos
nocivos para el feto. (10,11)
Algunos de los inconvenientes del bloqueo epidural tradicional se minimizan empleando
una mezcla de dosis bajas de bupicaina, fentanil y adrenalina para infusin epidural continua.
La analgesia que se obtiene con este procedimiento es excelente y el bloqueo motor es
mnimo, conservndose as la capacidad de la paciente para empujar durante el segundo
estadio del parto. (2)
El efecto de la anestesia epidural sobre la duracin del segundo estadio debe tomarse en
consideracin para tratar las prolongaciones del mismo. Mientras el descenso contine y la
monitorizacin fetal sea tranquilizadora, la prolongacin del segundo estadio ms all del
lmite clsico de 2 horas para nulparas y de 1 hora para multparas es permisible en
pacientes bajo anestesia epidural. (11)
Una causa frecuente de descenso prolongado en multparas es la disminucin de las
fuerzas expulsoras del tero durante el segundo estadio del parto, aspecto que se puede
documentar mediante empleo de un catter baromtrico intrauterino.
Tratamiento: La primera accin a emprender con una paciente que presenta descenso
prolongado es descartar las razones ms evidentes del mismo, tales como contracciones
inadecuadas, anestesia epidural, sedacin excesiva y malposicin fetal. Una vez excluida la
presencia de estos factores, hay que sospechar la existencia de desproporcin maternofetal.
En primparas con este tipo de alteracin, la incidencia de desproporcin pelvicoceflica es
15
de aproximadamente el 30%, y adems la desproporcin es el diagnstico ms probable en
pacientes que presentan un descenso lento y feto macrosmico. (11)
El tratamiento debe ir dirigido a la etiologa sospechada; la sedacin excesiva o la
anestesia epidural se tratarn a la espera de que el efecto desaparezca; la desproporcin
pelvicoceflica precisa cesrea y la contractibilidad uterina se tratar mediante estimulacin
con oxitocina. La cesrea tambin es el tratamiento de eleccin en los casos de macrosoma
combinada con malposicin. (11)
5. Pronstico: El pronstico de las pacientes con descenso prolongado depende en gran
medida de la ulterior presentacin de detencin. Aproximadamente el 65% de las pacientes
en las que el parto sigue progresando lento, acabarn por tener un parto vaginal sin
complicaciones y el 25% darn a luz por va vaginal con la ayuda de frceps. Por el
contrario, si se produce una detencin, el pronstico empeora, con una incidencia del 43%
de cesrea y del 18% de parto vaginal instrumental. (12)
16
3. Frecuencia: La detencin del descenso se produce en aproximadamente el 5-6% del total
los partos. (2)
17
vuelve progresivamente acidotico durante el segundo estadio del parto. Casi todas las
pacientes que responden a la desaparicin de la anestesia o al estmulo por oxitocina lo
hacen en el plazo de 1-2 horas. En el caso de que no se registre una respuesta 3 horas
despus de iniciada la estimulacin con oxitocina, el riesgo de desproporcin pelvicoceflica
es elevado y la gestacin debera de determinarse mediante cesrea. (11,14)
6. Pronstico: Las pacientes con detencin del descenso tienen pronstico reservado a
causa de la elevada frecuencia de la desproporcin maternofetal. En el estudio de Friedman
y Sachtleben, el 30.4% de las pacientes con detencin del descenso precisaron cesrea; el
37.6% dieron a luz con frceps medios; el 12.7% precisaron frceps con rotacin, y en el
5.1% la extraccin por frceps fracas. Los ndices pronsticos ms importantes en
pacientes con detencin del descenso son la altura del feto (plano) en el momento de la
detencin (cuanto mayor sea, mayor es la probabilidad de desproporcin), la duracin de la
detencin (cuanto ms larga, mayor probabilidad de desproporcin) y las caractersticas de
la progresin tras la recuperacin. Si la velocidad de descenso una vez superada la
detencin es igual o mayor que la que exista previamente, el pronstico para un parto
vaginal atraumtico es bueno. (12) La detencin del descenso va acompaada de
morbilidad maternofetal significativas, independientemente de la necesidad de intervencin
instrumental. La hemorragia posparto es frecuente y se produce en el 12.5% de los casos; el
sufrimiento fetal, manifestado por ndices de Apgar bajos, tambin es frecuente y se da en el
21.9% de los casos. La distocia de hombros con su morbilidad asociada, se observa en el
14.1% de los casos. (30)
PARTOGRAMA
18
de los mtodos introducidos para reducir la alta incidencia de mortalidad materna y perinatal
en los pases en va de desarrollo es el partograma, que es un registro grfico del trabajo de
parto, que evala la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin fetal, es un medio
visual para evaluar el parto normal y que acta como un sistema de advertencia temprana.
(28)
Se reconoce a nivel internacional que el mejor mtodo para vigilar el proceso dinmico del
trabajo de parto es el grfico, por medio del partograma, retomando el concepto de cuidado
personalizado o individualizado de la mujer en trabajo de parto, relegado por la tecnologa de
la obstetricia moderna. (42)
La OMS, adems de crear guas para su utilizacin, ha producido un formato estndar de
partograma y lo aplica en muchos pases como Indonesia, Tailandia y Malasia, donde los
ensayos han confirmado su efectividad, bajo costo y factibilidad. El mtodo grfico
transforma la conducta clnica intuitiva en ciencia predictiva. Existen ms de 200 tipos de
partogramas en el mundo, basados fundamentalmente en los de Friedman, Pilpott,
Schwarcz, adaptados por el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), la
Organizacin Panamericana de la salud (OPS), el Banco Mundial y la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS). Estos ltimos para lograr, a travs del partograma, una maternidad
segura y aplicar el modelo de la OMS en pases en vas de desarrollo. El partograma se
define como el registro grfico de la evolucin del trabajo de parto tomando en cuenta la
dilatacin cervical y el progreso de la altura de la presentacin en el tiempo. (22)
19
g. Constituir un mtodo de lenguaje universal para una correcta comunicacin entre el
personal mdico aun ajeno al caso o con diferentes idiomas. (22, 28, 42)
Su uso es obligatorio en todo trabajo de parto. El uso del partograma es obligatorio para
el personal de salud institucional en TODO trabajo de parto independientemente de posicin
que la usuaria elija. El registro grfico en el partograma, empieza en la fase activa cuando el
cuello uterino tiene 4 cm de dilatacin (23, 24). Se debe registrar lo siguiente en el
partograma:
c. Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:
I:membranas intactas C: membranas rotas, lquido claro M: lquido con manchas de meconio
S: lquido con manchas de sangre. (23,24)
e. Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una equis cruz
(X). Sobre la lnea de alerta a partir de los 4 cm de dilatacin, comience el registro
en el partograma. Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del
cuello uterino hasta el punto de dilatacin total esperado, a razn de 1 cm por hora. Lnea
de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
(23,24)
20
f. Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza
(dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo
(0) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.
(23,24)
g. Horas: Tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto
(observado o extrapolado).
h. Tiempo: Registre el tiempo real.
i. Contracciones: Se debe Registrar grficamente cada media hora, palpar el nmero de
contracciones a los 10 minutos y la duracin de las mismas en segundos: Menos de 20
segundos; Entre 20 y 40 segundos; Ms de 40 segundos.
j. Oxitocina: Cuando se utiliza, se debe registrar la cantidad de oxitocina por volumen de
lquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos. Medicamentos administrados: Se debe
registrar cualquier medicamento adicional que se administre.
k. Pulso: Registrar cada 30 minutos y marque con un punto Presin arterial: Registrar cada 4
horas y marque con flechas.
l. Temperatura: Registrar cada 2 horas.
m. Protena, acetona y volumen: Registrar cada vez que se produce orina, Para determinar
volumen de orina y Obtener una muestra al ingreso para detectar proteinuria,
glucosuria y acetonuria. (23,24)
21
a. El descenso constante del feto por el canal de parto
b. l inicio de la fase expulsiva (deseo de pujar)
5. Signos de alarma
Cuando el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est en la fase expulsiva del
segundo perodo, se debe alentar a la mujer para que adopte la posicin que prefiera para
que puje. La episiotoma ya no se efecta como procedimiento de rutina, a menos que tenga
una indicacin precisa como: Parto vaginal complicado o distcico (parto de nalgas, distocia
de hombro, uso de frceps o aspiracin por vaco), Cicatrices de mutilacin de los genitales
femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado mal curados, Sufrimiento fetal (24).
22
III. OBJETIVOS
3.1 GENERAL:
3.2 ESPECIFICOS:
3.2.1. Caracterizar a las pacientes que dieron a luz en el Hospital Regional de Zacapa
durante el ao 2,011.
3.2.2 Establecer el nmero de trabajos de parto evaluados por medio de uso correcto de
partograma.
23
IV. MATERIAL Y METODOS
24
Alfabetismo Conocimiento Conocimiento Cualitativa Si
bsico de la lectura bsico de la lectura No
y la escritura. y la escritura.
Estado Civil Esla condicin Es la condicin Cualitativa Casado
particular que particular que Soltero
caracteriza a una caracteriza a una Viuda
persona en lo que persona en lo que Unida
hace a sus vnculos hace a sus vnculos
personales con personales con
otros individuos/as. otros individuos.
25
llenado de registra el avance adecuadamente
partograma de del trabajo de parto, lleno o completo,
MSPAS segn las normas segn fase activa y
del Ministerio de normas del
Salud Pblica y ministerio de salud
Asistencia Social de pblica y asistencia
Guatemala. social de
Guatemala.
Uso de oxitocina Uso de hormona Uso de hormona Cualitativa Si
que estimula las que estimula las No
contracciones o contracciones,
ayuda a provocar segn conste en
contracciones expediente clnico.
efectivas durante el
trabajo de parto.
Patrn contrctil Contracciones que Contracciones que Cualitativa Si
adecuado son 3 o ms en son 3 o ms en No
frecuencia y que frecuencia y que
duran ms de 40 duran ms de 40
segundos. segundos.
Nmero de Nmero de Nmero de Cuantitativa <4
tactos vaginales evaluaciones evaluaciones 5 o ms
registrados obsttricas va obsttricas va
vaginal efectuadas vaginal efectuadas
durante el trabajo durante el trabajo
de parto. de parto.
26
termina cuando el termina cuando el
cuello uterino se ha cuello uterino se ha
dilatado hasta llegar dilatado hasta llegar
a los diez a los diez
centmetros. centmetros,
registrado en
partograma.
Persona que Cualitativa Mdico
atiende parto Enfermera
Estudiante
Persona que Cualitativa Mdico
lleva monitoreo Enfermera
de parto Estudiante
Anomala de la Presencia de una Presencia de una Cualitativa .Fase activa
fase activa situacin que situacin que prolongada
agrava y alarga el agrava y alarga el .Detencin
curso normal del curso normal del secundaria de la
periodo de periodo de dilatacin
dilatacin. dilatacin. cervical
.Fase de
desaceleracin
prolongada
.Ausencia de
descenso
.Detencin del
descenso
.Descenso
prolongado
Tipo de parto. Va por la que Va por la que Cualitativa Vaginal
termina el parto, termina el parto, Abdominal
puede ser: Parto puede ser: Parto
Vaginal, que es un Vaginal, que es un
proceso que termina proceso que termina
con la expulsin del con la expulsin del
27
feto a trmino en feto a trmino en
presentacin presentacin
ceflica por va ceflica por va
vaginal. Parto por vaginal. Parto por
Cesrea, que es el Cesrea, que es el
nacimiento del feto nacimiento del feto
a travs de a travs de
incisiones de la incisiones de la
pared abdominal y pared abdominal y
uterina. uterina.
Indicacin de Condicin mdica Condicin mdica Cualitativa Lista de
cesrea por la cual se por la cual se hallazgos
decide extraer al decide extraer al clnicos o de
feto a travs de la feto a travs de la laboratorio
pared abdominal. pared abdominal. sealados en
expediente
clnico como la
causa de
operacin
cesrea
Apgar al minuto Examen fsico Examen fsico Cuantitativa <7
rpido, al minuto rpido, al minuto 7 o ms
evala el nivel de evala el nivel de
tolerancia del recin tolerancia del recin
nacido al proceso nacido al proceso
de nacimiento. de nacimiento.
Reanimacin Serie de Serie de Cualitativa Si
neonatal respiraciones de respiraciones de No
emergencia que emergencia que
llevan oxgeno a los llevan oxgeno a los
pulmones del recin pulmones del recin
nacido cuando tiene nacido cuando tiene
signos sugestivos signos sugestivos
de asfixia. de asfixia.
28
El procedimiento que se sigui para el desarrollo de la investigacin incluyo la elaboracin
de una boleta de recoleccin de datos que elaborada especficamente para este estudio, se
enumer el libro de nacimientos de labor y partos para aplicar el muestreo aleatorio simple,
el plan de anlisis incluy un anlisis univariado expresado por: frecuencias simples y
proporciones de cada una de las variables estudiadas, la medida de resumen utilizada fue la
mediana de edad y rango de edad; seguido de un anlisis bivariado relacionando el uso de
partograma principalmente con duracin de fase activa, tipo de parto, uso de oxitocina,
presencia de anomala de la fase activa, estado del recin nacido al nacer segn valor de
Apgar al minuto, complicacin de recin nacido indicada en expediente materno, tiempo
entre deteccin de anomala del trabajo de parto y tratamiento, tiempo de deteccin de
anomala de parto. Para el registro, tabulacin y anlisis univariado se utiliz el programa
Epi-Info 7 y Microsoft Excel 2,010, para anlisis bivariado se utiliz el programa Open Epi
versin 3 por medio del cual identificamos Odds Ratio e intervalo de confianza del 95%.
Se encontraron algunas limitaciones para el desarrollo de la investigacin tal es el caso
que el expediente revisado no reuniera criterios de inclusin o que este estuviera ausente en
el servicio admisin y registros mdicos, lo que fue superado al revisar el siguiente
expediente en el orden del libro de registro de labor y partos, manteniendo el muestreo
aleatorio simple; otra limitante encontrada fue que en el libro registro de nacimientos de
labor y partos no se anota el numero de expediente clnico (a pesar de ser un requerimiento
obligatorio en esta fuente de informacin), para superar esto este dato fue obtenido del
censo de ingresos y egresos del departamento de registro y estadstica, se localizo el
expediente en el archivo del hospital y se aplic la boleta de recoleccin de datos creada
para la investigacin, durante todo el proceso se conto con la colaboracin de epidemiologos
a cargo de la docencia y asesoria de residentes de posgrado por lo cual previo al desarrollo
de la investigacin, el protocolo fue sometido a proceso de aprobacin y luego autorizada por
la direccin ejecutiva de la institucin.
29
V. RESULTADOS
Total de pacientes estudiadas fueron 312, entre sus caracteristicas demograficas estan el
rango de edad de las pacientes que estuvo comprendido entre 15 y 40 aos, una mediana
de 27; llama la atencin el alto porcentaje de pacientes atendidas en el rango de 10-19 aos
(ver tabla 1). Mas de la mitad de las pacientes dieron a luz por primera vez. Los principales
lugares de residencia de las pacientes fueron Zacapa, Gualn, La Unin y Cabaas; se
incluyen en este grupo a pacientes de los Departamentos de El Progreso e Izabal.
Aproximadamente tres cuartas partes de las pacientes sabian leer y escribir, un pequeo
porcentaje eran casadas. (ver tabla No. 1).
30
resolvieron con manejo mdico y se realizo operacin csarea. Las intervenciones medicas
se realizaron en gran parte en los primeros 30 minutos luego de la deteccin de la anomala
del trabajo de parto. La mayoria de pacientes tuvo dieron a luz durante las primeras 2-4
horas luego del diagnstico. El tipo de parto predominante fue el eutosico simple. Las
indicaciones ms frecuentes de cesarea fueron detencin secundaria de la dilatacin y
desproporcin cefaloplvica. (ver tabla No. 3)
La totalidad de los partos tuvieron como pruducto un recin nacido vivo, principalmente
del sexo femenino; el hallazgo de bajo peso al nacer fue infrecuente (ver tabla 4). En un
pequeo porcentaje se report apgar al primer minuto menor de 7, estos recibieron
maniobras de reanimacin en su totalidad, de las cuales el oxigeno fue la ms utilizada.
Fueron reportadas complaciones del recin nacido y de estas la ms frecuente fue el
sindrome de aspiracin de meconio, seguida de asfixia perinatal que fueron ingresados a
servicio de intensivo pediatrico e intermedios. Aislado a esto se encontr una complicacin
materna, siendo esta la atonia uterina. (ver tabla No.4)
Segn el anlisis bivariado aplicado (medida de asociacin), las variables estudiadas que
estan relacionadas con el no uso de partograma y cuentan con significancia estadistica
fueron: la duracin del monitoreo de la fase activa, demostrando que tiene la probabilidad de
prolongar su duracin de manera importante cuando no se usa partograma; tambien el uso
de oxitocina, evidenci que existe la probabildad de requerir su uso dos veces que si el
monitoreo del trabajo de parto se realizara con el uso de partograma; tiempo entre el
diagnstico de la anomala y parto, siendo que este puede ser mayor de lo esperado cuando
no se aplica el partograma. (ver tabla 5) Otras variables asociadas fueron el uso de oxitocina
y la presencia de anomalas de la fase activa en las cuales si se encontr asociacin con
significancia estadistica; por el contrario, no se encontr relacin entre el uso de oxitocina y
apgar al minuto menor de 7, ingreso del recin nacido y sufrimiento fetal agudo.
31
VI. DISCUSIN Y ANLISIS
El uso de partograma es una norma establecida desde hace varios aos, como parte de
la iniciativa de Maternidad segura lanzada en 1987 por la Organizacin Mundial de la Salud
con el fin de mejorar la gestin del trabajo de parto y la reduccin de la morbimortalidad
materna y fetal (19), el uso del partograma se introdujo desde hace poco ms de una decada
en el Hospital Regional de Zacapa, la atencin calificada del trabajo de parto incluye el
llenado segn las normas establecidas por el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social
de Guatemala (23), debido a esto surge la necesidad de realizar un estudio el cual evalue y
analice el uso del partograma y las posibles complicaciones que se generaron al no utilizarlo.
32
como el departamento con ms municipios libres de analfabetismo esto se refleja en nuestro
estudio, ya que ms de dos tercios de las pacientes atendidas sabian leer y escribir (33).
33
estas solo son realizadas en casos que el evaluador considera que amerita su uso como por
ejemplo en pacientes preclampticas; el no cumplimiento del registro de estos datos podra
exponer a las pacientes a complicaciones o cesreas de urgencia, cuando en realidad se
pudieron detectar oportunamente los riesgos (24) coincidiendo estos resultados con los
datos encontrados por la USAID y el MSPAS en el monitoreo realizado en el 2,008 (41). Es
motivo de preocupacin el porcentaje de pacientes a las que se le administr oxitocina a
pesar de reportar un patrn contrctil adecuado y sin reportar alguna anomala de la fase
activa del trabajo de parto ya que esto puede aumentar el riesgo de hiperdinamias uterinas
que, de no ser resueltas, tendran como consecuencia la resolucin del parto por cesrea
provocada por sufrimiento fetal agudo o desprendimiento placentario y con esto aumentar la
morbi-mortalidad materna e infantil (24). La duracin del monitoreo fetal de las pacientes
estudiadas fue un hallazgo que coincide con lo reportado por expertos, refirindose a que las
pacientes dilatan en promedio 1cm/hora (24).
A travs del tiempo ha mejorado la calidad de atencin del trabajo de parto, hacindose
especializada en el ao 2,010 cuando se introdujo el programa de residencia en ginecologa
y obstetricia en nuestro hospital, antes de esto, 100% de las pacientes con partos de
presentacin en vrtice fueron atendidos por comadronas (37), mientras que nuestro estudio
refleja que, los partos fueron atendidos en casi el su mayora por residentes de ginecologa
y estudiantes de medicina, esto se interpreta de manera positiva ya que esto puede mejorar
el diagnstico oportuno y las intervenciones adecuadas, tomando en cuenta que, el
partograma no dice que hacer sino solo es un registro grfico del trabajo de parto, que
debe interpretarse segn los conocimientos del evaluador .
34
memoria de labores de este hospital; a pesar de que el uso de partograma promueve la
cesrea solamente bajo indicaciones precisas, este incremento podra explicarse por el
crecimiento poblacional, la mejora en el acceso a los servicios de salud y la educacin sobre
clasificacin de riesgo que se ha implementado en los centros de primer y segundo nivel de
atencin y no estar relacionado directamente con el no uso o mal llenado del partograma
(20), sin embargo, esto no deja de ser causa de preocupacin ya que se ha reportado que
cuando la tasa de cesrea sobrepasa el 15% los riesgos para la salud reproductiva
comienzan a sobrepasar los beneficios (34). Las indicaciones ms frecuentes de cesrea
coinciden con lo reportado en este hospital en estudio de Sipaque referido anteriormente (37)
y por un estudio realizado en el Hospital Regional de Cuilapa por Archila (1).
En el 2,010 la poblacin mundial fue estimada como equitativa entre hombres y mujeres,
sin embargo en nuestro estudio prevalece el gnero femenino en el registro de nacimientos
(32) El porcentaje de nios con bajo peso al nacer, aunque es bajo, concuerda con lo
reportado en un estudio hecho por Garca en donde el total de nacidos con bajo peso fue de
5.9% (17). Se considera importante ya que, los recin nacidos con bajo peso (recin nacidos
que pesan menos de 2,5 kg.) tienen ms probabilidades de morir durante los primeros
meses o los primeros aos. Los que sobreviven tienen disminuidas las funciones del sistema
inmunolgico y corren mayor riesgo de padecer posteriormente varias enfermedades,
incluida la diabetes y diversas cardiopatas. Tienen tambin propensin a seguir malnutridos
y a tener bajos coeficientes de inteligencia y discapacidades cognitivas. El peso al nacer
refleja la experiencia intrauterina; no slo es un buen indicador del estado de salud y la
nutricin de la madre, sino tambin de las probabilidades de supervivencia, crecimiento,
salud a largo plazo y desarrollo psicosocial del recin nacido. (16,17) Este estudio no
evidencia asociacin entre presencia de meconio y distress respiratorio al nacer como lo
reportado por Meritano en donde cifra que estos pacientes podran tener 2.5 veces ms el
riesgo de desarrollarlo. (17)
Algunos neonatos fueron reportados con puntaje de Apgar al nacer menor de 7 (4.81%);
segn Meritano, esto podra estar relacionado con la presencia de lquido meconial (33). Los
neonatos que necesitaron maniobras de reanimacin fueron cerca del 5% siendo este un
porcentaje inferior del 10% reportado por Martnez y cerca del 1% necesit intubacin
orotraqueal e ingreso a servicio de intensivo peditrico, similar a lo publicado por este autor;
puede reflejarse en esto que las tasas de morbimortalidad neonatal de nuestra institucin
35
son similares a las de otros pases (6). Se considera un buen resultado el que solo un 1.2%
de las pacientes atendidas tuviera complicaciones neonatales, aunque el diagnstico ms
reportado fue el de sndrome de aspiracin de meconio, se considera que aproximadamente
el 5-11% del total de nacimientos puede complicarse con esta patologa, lo que es superior a
nuestros resultados. En nuestro estudio solo se report una complicacin materna, que fue la
atona uterina, representando el 0.34% del total de pacientes, que tiene relacin con la
principal causa descrita en pases en vas de desarrollo (26).
En un estudio multicntrico patrocinado por la Organizacin mundial de la Salud (OMS)
en donde evaluaron el manejo y el resultado del parto en pacientes a quienes se les registr
partograma, encontraron la reduccin de trabajos de parto prolongados y la disminucin de
la necesidad del uso de oxitcicos, lo que se demuestra en nuestro estudio, con una
asociacin elevada y estadsticamente significativa, esto tambin concuerda con lo
demostrado por Tayad, en donde la aplicacin del partograma modificado de la OMS redujo
significativamente el monitoreo del trabajo de parto (43,39). En nuestro estudio no se
evidencio ninguna diferencia entre la cesrea con o sin partograma, anomala de la fase
activa y el puntaje de Apgar, datos que son similares a los reportados en algunas revisiones
(38).
La realizacin de esta investigacin ha sido un reto, partiendo desde el punto de vista que
no hay suficientes estudios que evalen el tema planteado a nivel nacional, por otro lado el
poco monitoreo del uso de partograma y la falta de divulgacin de los ya existentes, hace
que hasta hoy no existan ndices para poder comparar una mejora en su aplicacin y en la
toma de decisiones. A pesar de que no se pudo establecer la frecuencia de cesrea previa,
se logr evaluar la cantidad de partos efectuados por anomalas en la fase activa, esto es
algo positivo para contar con una lnea base en futuras investigaciones dado que en el
Hospital Regional de Zacapa, no existan estudios antecedentes especficos del uso de
partograma, este puede ser el precedente para futuras evaluaciones de esta normativa.
36
6.1 CONCLUSIONES
6.1.2 El nmero total de partos evaluados con partograma fue de un 69.55% (217/312), de
los cuales el llenado segn las normas del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de
Guatemala fue de un 43.78% (95/217).
6.1.3. Las medidas para el tratamiento de las anomalas de la fase activa del trabajo de parto
de parto detectadas por el partograma fueron, el tratamiento mdico con oxitocina y la
eleccin de la operacin cesrea para la resolucin del parto.
6.1.4 El presente estudi evidencio una fuerte asociacin entre el uso de partograma y la
duracin del monitoreo del trabajo de parto; igualmente entre tiempo existente entre el
diagnstico de una complicacin y el parto, por lo que continua siendo un instrumento til
para el monitoreo del trabajo de parto y la deteccin de complicaciones.
6.1.5 El manejo de las anomalas de la fase activa con el uso de oxitocina, registr una
asociacin significativa, lo que representa la probabilidad de que el uso de este medicamento
sea una medida efectiva para resolver algunas anomalas del trabajo de parto activo.
6.1.6 El estado del nio al nacer segn el puntaje de Apgar al primer minuto, no tuvo ninguna
relacin con el uso de partograma.
37
6.2 RECOMENDACIONES
6.2.1 Fortalecer las acciones de prevencin y educacin del programa nacional de salud
reproductiva a nivel escolar, comunitario y en los diferentes niveles de atencin del Ministerio
de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala.
6.2.3 Retroalimentar al personal del servicio de labor y partos, mdicos y estudiantes del
Hospital Regional de Zacapa sobre el uso del partograma.
6.2.6 Promover en los estudiantes tanto de pre grado como de maestra en Ginecologa y
Obstetricia a la realizacin de nuevos estudios relacionados con este tema.
38
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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42
VIII. ANEXOS
43
8.2 BOLETA DE RECOLECCIN DE arterial
DATOS: Temperatura
Caractersticas
ID: __________ de Orina
Registro Mdico: __________ 9. Uso de oxitocina:
1. Edad: ______ S _____ No _____
2. Paridad: Dosis final: ______
a)1
b)2 10. Oxitocina bajo orden mdica:
c) 3 o ms S _____ No _____
3. Municipio de residencia:
____________________ 11. Patrn contrctil pre medicacin:
4. Estado Civil: a)1/10 ______
a) Casada b)2/10 ______
b) Soltera c)3/10 ______
c) Viuda d) 4/10 ______
d) Unida e)>5/10______
44
b) Detencin sec. De dilatacin_____ d) >4kg
c) Descenso prolongado o lento ___
d) Desaceleracin prolongada_____ 30. Vitalidad:
e) Ausencia de descenso _____ a) Vivo ______
f) Detencin del descenso _____ b) Muerto______
28. Sexo:
a) Femenino_____
b) Masculino_____
29. Peso:
a)<2.5kg
b) 2.5kg-3.5kg
c) 3.5kg-4.0kg
45
8.3 PARTOGRAMA
46
8.4 TABLAS Y GRAFICAS
Tabla No. 1
Caractersticas Generales de las pacientes atendidas en labor y partos del
Hospital Regional de Zacapa, durante el ao 2011.
n=312
CARACTERISTICAS frecuencias %
Edad
Rango 15 - 40
Mediana 27
Grupos etarios
10 a 19 97 31.09
20 a 29 165 52.88
30 a 39 48 15.38
40 a 49 2 0.64
50 o mas 0 0
Paridad
Un parto 165 52.88
Dos partos 63 20.19
Tres partos o mas 84 26.92
Municipio de residencia
Cabaas 25 8.01
Chiquimula 16 5.13
El progreso 16 5.13
Estanzuela 3 0.96
Gualan 50 16.03
Huit 12 3.85
Izabal 10 3.21
La Unin 31 9.94
Ro Hondo 25 8.01
San diego 6 1.92
San Jorge 8 2.56
Teculutn 15 4.81
Usumatln 13 4.17
Zacapa 82 26.28
Estado Civil
Casada 51 16.35
Soltera 70 22.44
Unida 191 61.22
Sabe leer/escribir
Si 212 67.95
No 100 32.05
47
Tabla No. 2
Atencin del Trabajo de Parto en pacientes atendidas en labor y partos del
Hospital Regional de Zacapa, durante el ao 2011.
SI 74 34.1
NO 143 65.89
Moldeamiento
SI 51 23.5
NO 166 76.49
Dilatacin y descenso
SI 124 57.14
NO 93 42.85
48
Continuacin Tabla 2.
Hora
SI 121 55.76
NO 96 44.23
Uso de oxitocina
SI 91 41.93
NO 126 58.06
Grfico No. 1
Uso de Partograma en pacientes atendidas en labor y partos del Hospital Regional de
Zacapa, durante el ao 2011.
250
217
200
No. de Casos
150
96
100
50
0
Si No
Uso de Partograma
49
Grfico No. 2
Llenado de Partograma segn normas de Ministerio de Salud Pblica en pacientes
atendidas en labor y partos del Hospital Regional de Zacapa, durante el ao 2011.
140
122
120
100
95
No. de Casos
80
60
40
20
0
Llenado segn las normas No llenado segn normas
Llenado segn normas del MSPAS
50
Continuacin de Tabla No.2
Uso de Oxitocina en
expediente clnico n=312
SI 171 54.81
NO 141 45.19
Dosis final de oxitocina
5 gotas por minuto 22 7.05
10 gotas por
minuto 68 21.79
15 gotas por
minuto 81 25.96
No recibieron
oxitocina 141 45.19
Oxitocina bajo orden mdica
SI 147 82.58
NO 31 17.42
51
Grfico No. 3
141
Si No
171
Grfico No. 4
Uso de Oxitocina bajo orden mdica en pacientes atendidas en labor y partos del
Hospital Regional de Zacapa, durante el ao 2011.
31
Si No
147
52
Continuacin de Tabla No. 2
Atencin del Trabajo de Parto en pacientes atendidas en labor y partos del Hospital
Regional de Zacapa, durante el ao 2011
9 a 12 horas 53 16.99
> 12 horas 1 0.32
53
Tabla No. 3
Complicaciones de Trabajo de Parto.
Uso de Partograma en el Hospital Regional de Zacapa, durante el
ao 2,011
Anomalas de la fase
activa n=312
SI 129 41.35
NO 183 58.65
Tipo de anomala n=129
Fase activa
prolongada 35 27
Detencin
secundaria de
Dilatacin 66 51
Descenso
prolongado o lento 6 5
Detencin del
descenso 10 8
Ausencia de
descenso 12 9
Fase de
desaceleracin
prolongada 0 0
Tratamiento para
anomala identificada n=129
Hidratacin 0 0
Oxitocina 53 41.08
Cesrea 34 26.35
Oxitocina mas
cesrea 42 32.55
Tiempo entre la
deteccin de anomala y
tratamiento (accin) n=129
< 30 minutos 62 48.06
31 a 60 minutos 42 32.56
61-90 minutos 20 15.5
>90 minutos 5 3.88
54
Continuacin de Tabla No. 3
Tiempo entre la
deteccin de anomala y
nacimiento o parto n=129
< o igual a 1 hora 15 11.64
2 a 3 horas 44 34.11
3 a 4 horas 42 32.56
> 4 horas 28 21.71
Tipo de parto n=312
Eutsico simple 229 73.4
Distsico simple por
Cesrea 83 26.6
Distsico simple
instrumental 0 0
Indicacin de Cesrea n=83
Fase activa prolongada 0 0
Detencin secundaria de
Dilatacin 32 38.55
Desaceleracin
prolongada 0 0
Ausencia de descenso 13 15.66
Detencin del descenso 12 14.45
Sufrimiento fetal agudo 10 12.04
Desproporcin
Cefaloplvica 16 19.27
55
Grfico No. 5
Prevalencia de anomala en la fase activa del trabajo de parto en pacientes atendidas
en labor y partos del Hospital Regional de Zacapa, durante el ao 2011.
41%
Si No
59%
Grfico No. 6
Tipo de Anomala de la fase activa identificada en pacientes atendidas en labor y
partos del Hospital Regional de Zacapa, durante el ao 2011.
Fase de desaceleracin
0
prolongada
Ausencia de descenso 12
0 10 20 30 40 50 60 70
No. de Casos
56
Tabla No. 4
Recin Nacido.
Uso de Partograma en el Hospital Regional de Zacapa, durante el ao 2,011
57
Continuacin de Tabla 4.
58
TABLA No. 5
TABLA No. 6
Apgar al
Anomala minuto
Sufrimiento de la fase menor de
fetal agudo activa 7
59
PERMISO DEL AUTOR PARA COPIAR EL TRABAJO
El autor concede el permiso para reproducir total o parcialmente y por cualquier medio la
tesis titulada: USO DE PARTOGRAMA para propsitos de consulta acadmica. Sin
embargo, quedan reservados los derechos de autor que confiere la ley, cuando sea cualquier
otro motivo diferente al que se seala lo que conduzca a su reproduccin o comercializacin
total o parcial.
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