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DE
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DA
Y
GR
AV
E
EN
ME
NO
RE
S
DE
15
A
OS
Ministerio de Salud. Gua Clnica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 aos. Minsal, 2011.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de
diseminacin y capacitacin.
ISBN:
1 Edicin: junio 2006
2 Edicin y actualizacin: Diciembre 2011
3
AS
INDICE MA
BR
ON
QU
IA
Flujograma de la Interpretacin Espiromtrica........................................................................................................................................ 5 L
MO
Flujograma del maneo de la Exacerbacin de Asma.............................................................................................................................. 6 DE
RA
1. INTRODUCCIN......................................................................................................................................................................................................... 7 DA
Y
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud............................................................................................................. 7 GR
AV
1.2 Alcance de la gua ....................................................................................................................................................................................... . E
EN
8 a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la ME
gua......................................................................... 8 b. Usuarios a los que est dirigida la NO
RE
gua....................................................................................................................................... 9 S
DE
1.3 Declaracin de intencin.......................................................................................................................................................................... 9 15
A
1.4 Objetivos............................................................................................................................................................................................................ . 9 OS
ANEXO 3: Plantilla de plan de accin para el asma para entregar a los pacientes o cuidadores ............................ 42
AS
Flujograma de la Interpretacin Espiromtrica MA
BR
ON
QU
IA
L
MO
DE
RA
DA
Y
GR
AV
E
EN
VEF1/CVF ME
NO
RE
S
DE
15
A
Normal Disminuido OS
obstruccin
Disminuido Normal
Evaluar grado de
obstruccin
400 g salbutamol
Apoya diagnstico
6
VALORACIN DE SEVERIDAD
- Broncodilatador beta 2 accin - Oxgeno para SaO2 > 93% - Oxgeno con mascra no recirculacin
corta (salbutamol) IDM (100 - Broncodilatador beta 2 accin corta en - Va venosa, bolo de suero fisiolgico
ug/puff) 4-8 puff c/10 min. x 3 IDM igual EA leve. - Salbutamol en nebulizacin
veces. Continuar segn respuesta - Broncodilatador anticolinrgico (BI) en - Bromuro de Ipatropio nebulizacin
clnica. (pausas de 30 seg. entre IDM (20 ug/puff) 2-6 puff - Metilprednisolona o Hidrocortisona
puff) - Corticoides (Prednisona 1-2 mg/k oral)
- Corticoide oral (Prednisona 1-2
mg/K vo. Max 40/da)
Reevaluar en Reevaluar en
una hora una hora
SaO2 93%
SaO2 > 93% SaO2 93%
ALTA
- Plan de accin escrito con
signos de alarma
- Broncodilatadores cada 4-8 hrs.
por 7das
- Corticoesteroide oral completar HOSPITALIZACIN
5-7 das total.
- Control mdico en 3 a 4 das
7
AS
1. INTRODUCCIN MA
BR
ON
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud QU
IA
L
MO
A nivel mundial, la evidencia disponible indica que el asma es la enfermedad crnica ms comn DE
en la niez y es la principal causa de ausentismo escolar. Segn la Organizacin Mundial de la RA
DA
Salud (OMS), en 1998 el asma afectaba a 155 millones de personas en el mundo. Basndose en Y
GR
datos estandarizados recopilados en estudios epidemiolgicos llevados a cabo en ms de 80 AV
pases, el informe sobre el Impacto Global del Asma establece que, en realidad, la enfermedad E
EN
puede afectar a casi 300 millones de personas. En pases desarrollados la prevalencia del asma se ME
NO
ha elevado significativamente en las ltimas dcadas, tanto en nios como en adultos, y dado RE
que se estima que hacia el ao 2025, la poblacin urbana se incrementar desde un 45 hasta un S
DE
59%, es lgico pensar que en el mundo se producir un incremento de asmticos en las prximas 15
A
dos dcadas. OS
Desde el ao 1989, en que fue publicado el primer consenso acerca del tratamiento del asma, han
surgido mltiples iniciativas de distintas instituciones y sociedades cientficas que intentan
actualizar el estado del conocimiento.
2. Patologas incorporadas
Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la
terminologa mdica habitual, basadas en CIE 10 y sealadas en el decreto:
1.- Asma predominantemente alrgica
2.- Asma alrgica extrnseca
3.- Asma atpica
4.- Asma no alrgica
5.- Asma idiosincrsica
6.- Asma intrnseca no alrgica
7.- Asma mixta
8.- Combinacin de diagnsticos de Asma predominantemente alrgica y Asma no
alrgica
9.- Asma, no especificado
10.- Asma de aparicin tarda
11.- Estado asmtico
12.- Asma aguda severa
13.- Sndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante y
preescolar
9
AS
MA
b. Usuarios a los que est dirigida la gua BR
ON
QU
IA
Esta gua esta dirigida a profesionales mdicos cirujanos, pediatras generales, pediatras L
broncopulmonares, enfermeras de centros de atencin primaria, kinesilogos y MO
DE
profesionales de la salud responsables de la atencin de nios asmaticos. RA
DA
Y
GR
AV
1.3 Declaracin de intencin E
EN
ME
Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes NO
RE
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la S
DE
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al 15
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y A
OS
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en si misma, y nadie considerara investigar sobre
el tema o resultarla ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas
prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras
pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad.
Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la
utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.
1.4 Objetivos
Orientar a los equipos de salud en el manejo del asma en menores de 2 a 15 aos desde su
deteccin hasta el tratamiento de los enfermos, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a
las condiciones nacionales.
En relacin a los menores de 2 aos el diagnstico de asma es difcil de confirmar por lo que
suele utilizarse el concepto de Sndrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en el
lactante, el cual se encuentra desarrollado en la gua clnica de Infeccin Respiratoria Aguda.
10
10
AS 2. RECOMENDACIONES CLAVE
MA
BR
ON
QU
GRADO DE
RECOMENDACIN
IA RECOMENDACIN
L
MO
DE En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar peridicamente
B
RA la funcin pulmonar
DA
Y
GR
AV
La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma
A
E
EN
ME
NO El uso de un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha demostrado mejorar la
RE B
S adherencia al tratamiento con su favorable impacto
DE
15
A Un nivel de control adecuado de la enfermedad reduce el riesgo de exacerbacin
OS
A
Que es el Asma?
Inflamacin crnica de las vas areas en la que tienen un papel destacado determinadas celulas
y mediadores. Se asocia a hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresin torcica y tos. Estos episodios se presentan generalmente con un mayor o
menor grado de obstruccin al flujo areo, reversible en forma espontnea o con tratamiento (1).
Para nios preescolares es ms til definirla como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos
persistente en una situacin en la que el asma es probable y en que se han descartado otras
enfermedades menos frecuentes (2).
AS Que tan frecuente es el Asma?
MA
BR A nivel mundial, la evidencia disponible indica que es una de las enfermedades crnicas ms
ON
QU comn en la niez, con una marcada variacin de prevalencia entre los distintos pases. En Chile
IA los resultados del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la niez (ISAAC) (3) muestran una
L
MO prevalencia en escolares entre 15 a 18 %.
DE
RA
DA
Y
Como se realiza el diagnstico?
GR Es clnico y se basa en los siguientes principios fundamentales:
AV
E Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma: sntomas episdicos
EN
ME
de obstruccin al flujo areo.
NO Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o parcial a los
RE
S broncodilatadores.
DE
15
Exclusin de otros diagnsticos (diagnstico diferencial) (Ver tabla 1)
A
OS
Cuales son los sntomas principales?
Los sntomas principales que permiten sospechar asma son:
Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho.
Disnea o dificultad para respirar o sensacin de falta de aire o ahogo.
Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.
Sensacin de opresin torcica referido en algunos nios como dolor.
Estos sntomas, sin ser especficos de asma, suelen presentarse en forma episdica, espontnea o
tras la exposicin a factores desencadenantes (infecciones virales, alergenos, humo de tabaco,
irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire fro, entre otros).
Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentundose en la noche o al
despertar.
El alivio de los sntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnstico, aunque la falta
de respuesta no lo excluye.
El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de
dermatitis atpica y/o rinitis alrgica apoyan el diagnstico.
En las exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal,
retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable
y disminucin o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.
Adems pueden encontrarse signos de dermatitis atpica y de rinitis
alrgica.
AS
Tabla 1: Diagnstico diferencial MA
BR
ON
Hallazgos infrecuentes de encontrar en asma. QU
IA
L
MO
Clave diagnstica Posible diagnstico DE
RA
Historia perinatal y familiar DA
Y
Sntomas presentes desde recin nacido Fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, malformaciones GR
o patologa pulmonar perinatal. pulmonares congnitas, disquinesia ciliar. AV
E
Historia familiar de enfermedad Fibrosis qustica, anomalas del desarrollo esqueltico, EN
pulmonar inusual. enfermedades neuromusculares. ME
NO
RE
Enfermedades de va area superior Anomalas congnitas de va area, inmunodeficiencias S
DE
Sntomas y signos 15
A
Fibrosis qustica, reflujo gastroesofgico, trastorno de OS
Tos productiva persistente deglucin, cuerpo extrao, disquinesia ciliar,
inmunodeficiencias.
De este modo se configuran distintos tipos de alteraciones espiromtricas (7) (ver tabla
2)
Un aumento en VEF1 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye una respuesta
broncodilatadora positiva y apoya el diagnstico de asma (4). Respecto a FEF 25-75%, el cambio
con broncodilatador tiene menor poder diagnstico y se considera cambio significativo desde
30% sin modificacin de la CVF (Evidencia 4C) (6).
En un ao, un cambio 15% respecto a su valor terico previo, en VEF1 y CVF puede
considerarse significativo (6).
AS Cmo es la espirometra en un asmtico en su etapa estable?
MA
BR En un gran porcentaje de los nios, la espirometra basal es normal en su perodo estable,
ON
QU inclusive el VEF1 generalmente es normal en nios con asma persistente. La espirometra post-
IA broncodilatador, cuando evidencia una respuesta positiva, apoya el diagnstico de asma. En caso
L
MO de ser negativa, se sugiere realizar exmenes de atopia (test cutneo) e hiperreactividad
DE
RA bronquial (test de ejercicio, metacolina) para aumentar la probabilidad diagnstica (4).
DA
Y
GR Es posible determinar la presencia de hiperreactividad bronquial mediante pruebas de
AV
E provocacin con ejercicio o metacolina?
EN
ME
Debe considerarse realizar una prueba de provocacin bronquial con metacolina cuando existe
NO duda diagnstica (9).
RE
S Debido a que el test tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad, es ms til para
DE
15
descartar asma (si el resultado es negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo). La
A prueba de provocacin bronquial con ejercicio tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad,
OS
por lo que es til para excluir asma en nios con dificultad respiratoria relacionada con el
ejercicio (4) y confirmar asma en nios con examen positivo.
Se debe realizar una radiografa de trax en las exacerbaciones de asma para descartar
complicaciones?
AS
Slo cuando los antecedentes clnicos y el examen fsico hagan sospechar una complicacin MA
BR
(infeccin, ruptura alveolar). ON
QU
IA
Cmo se clasifica el asma segn su nivel de control? L
MO
Los objetivos del tratamiento del asma bronquial es lograr el control de las DE
manifestaciones clnicas y mantenerlo en el tiempo. RA
DA
El control del asma se puede dividir en dos componentes: Y
GR
Control actual, que se refiere a los sntomas, nivel o limitacin de actividad, terapia de AV
rescate y funcin pulmonar E
EN
Componente de riesgo futuro, se refiere a la probabilidad de deterioro, exacerbaciones y ME
NO
en forma muy importante la declinacin de la funcin pulmonar. RE
En la tabla 3 se muestra la clasificacin del Asma de acuerdo a los niveles de control utilizada por S
DE
GINA (1) que se basa en las caractersticas clnicas y de funcin pulmonar. 15
A
OS
Tabla 3: Clasificacin del asma segn niveles de control
Parcialmente
Caracterstica Controlado No controlado
controlado
Sntomas diarios No Tres o ms
Ms 2 veces/semana
(2 o menos/sem) caractersticas del
Limitacin de actividades asma parcialmente
No cualquiera
controlada
Sntomas nocturnos
No Cualquiera
Necesidad medicamentos No
Ms de 2 veces/semana
de rescate (2 o menos/sem)
Funcin pulmonar < 80 % valor predictivo o
Normal
(PEF/VEF1) mejor valor personal
B. Evaluacin de riesgo futuro (riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, rpida disminucin de
la funcin pulmonar, efectos adversos)
El asma produce un impacto deletreo y costoso en los pacientes, familia y toda la sociedad.
Existe en la actualidad un gran desconocimiento sobre asma a pesar de su elevada frecuencia.
An hay mitos que impiden un adecuado manejo de la enfermedad. En Chile, menos de la mitad
de los padres de los nios hospitalizados por crisis de asma reconocen que sus hijos son
asmticos.
Se debe desarrollar una relacin de cooperacin entre el mdico, el paciente y su familia, para
acordar las metas del tratamiento, la medicacin y la prevencin de complicaciones con el fin de
lograr un adecuado control de la enfermedad (Evidencia 1B).
Es muy importante, reforzar y difundir mensajes sobre los aspectos teraputicos claves como
nivel de control del asma, tcnica inhalatoria, auto-evaluacin, reconocimiento precoz por parte
de los padres de una descompensacin y la importancia de la adherencia al tratamiento. El uso de
un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha demostrado mejorar la adherencia al
tratamiento con su favorable impacto (Evidencia 1B).
20
20
AS Se puede educar al paciente desde temprana edad: a los 7 aos un 20% asume el tratamiento
MA
BR diariamente, llegando a un 50% a los 11 aos de edad. Tambin se debe educar a los padres, los
ON cuidadores, los profesores y si es posible a todo aquel que est a cargo del cuidado del nio
QU
IA asmtico. (2).
L
MO
DE
RA
Los objetivos de la educacin son:
DA Desarrollar habilidades de autocuidado.
Y
GR Mejorar el cumplimiento del tratamiento
AV
E
Lograr el control de la enfermedad
EN Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria
ME
NO
RE
S Qu tipos de programas educativos son capaces de disminuir la morbilidad?
DE Los programas deben ser personalizados segn la valoracin realizada del paciente, considerando
15
A la cultura, la capacidad intelectual y la etapa del desarrollo de los que reciben esa educacin.
OS
Referencias
1. Expert Panel Report : Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full Report
2007. National Asthma Education and Prevention Program. National Heart, Lung and Blood
Institute.
2. Valente JK, Jarlsberg LG, Hill LG, Cabana MD. At what age do children start taking daily
asthma medication on their own? Pediatrics 2008; 122:e1186-e1192.
3. Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ. Educational interventions for asthma
in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD000326.
4. GINA (Global Initiative for asthma). Update 2009. www.ginasthma.org
5. Johnson Anne, Sandford Jayne, Tyndall Jessica. Written and verbal information versus verbal
information only for patients being discharged from acute hospital settings to home.
Cochrane Database of Systematic Reviews
6. Garbutt JM, Banister C, Highstein G, et al. Telephone coaching for parents of children with
asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164:625630.
7. Gua Espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. www.gemasma.com
AS
4.2 Control de factores agravantes MA
BR
ON
Preguntas clnicas abordadas en la gua QU
IA
L
MO
1. Qu medidas de prevencin son efectivas para evitar las crisis en DE
asmticos? RA
DA
2. Cules son las medidas intradomiciliarias? Y
3. Cules son las medidas extradomiciliarias? GR
AV
4. Qu medidas son efectivas para disminuir la incidencia de infecciones respiratorias en E
EN
asmticos? ME
NO
RE
Qu medidas de prevencin son efectivas para evitar las crisis en asmticos? S
DE
El control ambiental juega un rol importante en el origen y persistencia de asma, la severidad de 15
A
la obstruccin y el control adecuado del asma. OS
Evitar humo de tabaco, alergenos, irritantes en la casa y escuela, son medidas importantes en el
tratamiento de pacientes con asma. El control ambiental debe aplicarse en especial en aquellos
pacientes en que se pesquisa el desencadenante. Su beneficio clnico an es motivo de
controversias, pero su relacin costo-beneficio las hace recomendables.
Finalmente, para lograr un buen control del asma es necesario considerar los siguientes 5
componentes educativos en su conjunto, ya que ninguno por separado es suficiente (2):
1. Educacin
2. Definicin comn de objetivos
3. Autoevaluacin: La persona con asma es enseada a evaluar el estado de control del asma
con la interpretacin de los sntomas claves.
4. Revisin peridica del control del asma, tratamiento y habilidades por el equipo de
profesionales de salud.
Plan de accin escrito. Se debe ensear que medicamento usar regularmente y cual usar y como
ajustar el tratamiento en caso de exacerbacin.
AS
Recomendaciones claves de este captulo MA
BR
ON
GRADO DE QU
RECOMENDACIN IA
RECOMENDACION L
Los hijos de padres fumadores presentan mayor frecuencia de enfermedades MO
DE
respiratorias y crisis de asma, mayor prdida de funcin pulmonar y reduce la B RA
eficacia de la terapia esteroidal inhalada. DA
Y
Las medidas fsicas destinadas a la disminucin de la concentracin de antgenos GR
AV
del caro intradomiciliario no logran su eliminacin completa, por lo que su A E
EN
impacto clnico en asma es variable en cada caso.
ME
NO
RE
S
DE
Referencias 15
A
1. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. 2008. OS
www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html
2. GINA (Global Initiative for asthma). Update 2009. www.ginasthma.org
3. Gua Espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. www.gemasma.com
4.3 Farmacoterapia
IN
C
R
E
M
E
N
PASOS DE EPASOS
NTRENAMIENTO
DE E NTRENAMIENTO
P ASOP ASO P ASOP ASO PASOPASO PASOPASO PASO
PASO
1 12 3 2 4 3 5 4 5
Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update
Que se debe hacer si el asma persiste sin control despus de 2-3 meses?
Antes de pasar al paso 3 revisar detalladamente si:
Cumple el tratamiento segn indicaciones usando una tcnica y aerocmara adecuada? (Ver
anexo 6 y 7 de administracin de aerosoles)
Se han cumplido las indicaciones de control ambiental?
Es posible derivarlo a un especialista?
Paso 3
Para nios mayores de 4 aos , combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis
baja/moderada mas `2-agonista de accin prolongada (LABA) en un aerosol combinado con
ambos medicamentos (Evidencia 1A)(1)
El aumento de dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una alternativa
(Evidencia 1A)(1)
El uso de antileucotrienoses es una alternativa teraputica asociado a corticoesteroides
inhalados (Evidencia 1A) (1)(2)
Reduccin Aumento
Pasos de Tratamiento
Dosis baja de CI +
Modificador de
Leucotrieno
Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update
29
Referencias
1. Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010
update
2. British Guideline on the Management of Asthma
2011
3. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab as add on therapy to corticosteroids for
children and adults with asthma. Systematic review RodrigoG., Neffen H,. Castro-Rodriguez
JA. Chest;, 2010
AS
MA
La EA constituye una de las causas ms frecuentes de consulta en servicio de urgencia y BR
ON
hospitalizacin, lo que constituye una carga econmica importante para el pas. QU
IA
En USA se registran 2 millones de visitas al SU por esta causa y hasta un 20% de estas L
consultas se hospitalizan y otro 20% va a recaer en las prximas dos semanas. MO
DE
RA
DA
Cules son los objetivos del tratamiento de una EA? Y
Los principales objetivos del tratamiento son: GR
AV
1. Controlar los sntomas y detener la progresin de la exacerbacin para evitar hospitalizacin, E
EN
consultas adicionales y complicaciones. ME
2. Procurar las medidas necesarias para lograr control de la enfermedad luego de la crisis. NO
RE
S
DE
Cmo se clasifican la severidad de las EA previas? 15
La EA se clasifica de acuerdo a su severidad para efecto de categorizar respuesta clnica en: A
OS
EA leve: Evento que requiri uso de tratamiento aliviador (broncodilatadores) para el control
de sntomas por al menos 3 das seguidos, pero no signific deterioro de la funcin pulmonar,
ni ausentismo escolar ni requiri visita mdica. Se puede confundir con el deterioro del
control de la enfermedad que se presenta dentro de la variabilidad diaria individual que cada
paciente.
EA moderada: Evento que requiri un cambio en el tratamiento de mantencin. Los
elementos que definen esta exacerbacin son: deterioro de sntomas, deterioro de funcin
pulmonar, ausentismo escolar, aumento del uso de broncodilatador, consulta en servicio de
urgencia o visita mdica no programada.
EA severa: Evento que requiri tratamiento inmediato para detener la progresin de la
dificultad respiratoria. En general estos pacientes han necesitado corticoesteroides
sistmicos, visitas de urgencia y hospitalizaciones.
Cules son los factores de riesgo que pudieran predecir una EA?
Historia de exacerbacin de asma que requiri ingreso a UCI o intubacin alguna vez
Historia de EA con hospitalizacin en el ltimo ao
Suspensin de tratamiento preventivo
Uso excesivo de broncodilatadores (ms de un canister al mes)
Falta de adherencia al tratamiento
Antecedente de riesgo psicosocial
Audibles sin
Sibilancias Al fin de espiracin Inspiracin y espiracin
fonendoscopio
PEF (terico) >80% 60-80% <60%
SpO2 >94% 90-94% <90%
AS
MA
Cmo deben ser administrados los corticoides? BR
ON
Los corticoesteroides sistmicos son el tratamiento antiinflamatorio de eleccin en la EA. La QU
IA
recomendacin es su administracin en forma precoz (dentro de la primera hora) para reducir el L
riesgo de hospitalizacin (Evidencia 1A). La administracin de corticoesteroides por va oral es MO
DE
tan efectiva como aquella por va endovenosa por lo que se recomienda la primera (Evidencia 2B). RA
DA
Y
GR
AV
Para ver valores de flujometra ver anexo 8 E
EN
ME
NO
RE
S
DE
15
A
OS
34
34
AS Recomendaciones claves de este captulo
MA
BR
ON GRADO DE
QU RECOMENDACIN
IA RECOMENDACIN
L EL control de la enfermedad reduce el riesgo de exacerbacin aguda
MO
DE
A
RA
DA El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin (salbutamol) en
Y
GR dosis repetidas y en forma precoz es el tratamiento de eleccin para
A
AV evitar la progresin de la exacerbacin aguda
E
EN
ME La administracin en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara valvulada es
NO
RE equivalente a la nebulizacin, es ms barato y es ms rpido su uso en el servicio de
S A
urgencias
DE
15
A
OS El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin por medio de
nebulizacin (2.5 5 mg/NEB) se puede considerar ante una exacerbacin aguda que
C
amerita el uso de oxgeno en alta concentracin
Referencias
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention: Revised 2010. htpp//www.ginasthma.comBritish Guideline on the
Management of Asthma. A national clinical guideline. May 2008 revised May 2011
en www.sign.ac.uk.
2. Gua Espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. www.gemasma.com
3. Pedersen S, Hurd S, Lemanske R, Becker A Global Strategy for the Diagnosis and
Management of Asthma in Children 5 Years and Younger Pediatr Pulmonol. 2011;
46:117.
4. Reddel H, Taylor R, Bateman E et al. An Official American Thoracic Society/European
Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing
Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med
Vol 180. pp 5999, 2009
AS
5. IMPLEMENTACIN DE LA GUA MA
BR
ON
5.1 Diseminacin QU
IA
L
MO
Otras versiones de la gua: DE
Versin resumida (protocolo): disponible en http://www.minsal.cl RA
DA
Versin para pacientes: No disponible Y
GR
Versin de bolsillo: No disponible AV
E
NOTA: La Secretara Tcnica GES coordinar el desarrollo de protocolos (versiones resumidas) de EN
todas las guas GES. ME
NO
RE
S
DE
5.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua 15
A
OS
Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y los desenlaces
de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes:
Indicadores de proceso
% de nios menores de 15 aos que consultan por crisis obstructivas y estn en terapia regular
por asma
Formula: % de nios menores de 15 aos que consultan por crisis obstructivas y estn
en terapia regular por asma/ total de nios menores de 15 aos que consultan por crisis
obstructivas en el mismo servicio de Salud
Indicadores de resultado
% de pacientes hasta 15 aos con diagnstico de asma que son hospitalizados por
exacerbacin de su patologa
Coordinacin:
Nombre Establecimiento
Dra. Mara Francisca Rodrguez Secretara Tcnica AUGE
Camus Ministerio de Salud
Nombre Establecimiento
Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados
en la gua.
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos
(1)
Grado Descripcin
Sntomas Sin tos, sibilancia (silbido al pecho) ni disnea (dificultad para respirar)
Puedes hacer las actividades habituales
Flujo mximo Medida del flujo mximo es mayor a:.. (80% ms del mejor flujo mximo en
periodo estable)
Accin:
Toma los medicamentos de mantencin todos los das para lograr el control del asma a largo
plazo:
Nombre: Dosis:
Nombre: Dosis:
Observaciones:
Para los inhaladores con dosis medidas se recomienda el uso de una aero-cmara con vlvula
No olvide enjuagar la boca luego de realizar la inhalacin
Evita el humo del cigarrillo y aquello a lo que eres alrgico detectado por clnica o por exmenes
Visita a tu mdico cada 3 a 6 meses para atencin preventiva
Puedes inhalar 2 puff del medicamento de rpido alivio de nombre., 10 a 60 minutos antes
de realizar ejercicio si es necesario.
AS
ZONA AMARILLA: Precaucin MA
BR
Sntomas Con tos, sibilancia o disnea (dificultad para respirar) ON
Te despiertas por la noche con sntomas QU
IA
Flujo mximo Medida del flujo mximo est entre y L
MO
(50% al 80% del mejor FEM) DE
RA
DA
Y
GR
Accin: Toma tus medicamentos de la ZONA VERDE y adems para aliviar los sntomas AV
E
rpidamente, toma: EN
ME
Nombre: Dosis: NO
RE
Nombre: Dosis: S
Si has permanecido en la zona amarilla por ms de 24 horas, llama a tu mdico. DE
15
A
OS
ZONA ROJA: Alerta mdica
Sntomas Disnea (falta de aire), o dificultad para hablar, tos o sibilancia que no se alivia
con los medicamentos o
No puedes realizar actividades
No responde al medicamento de alivio rpido
Flujo mximo Medida de flujo mximo inferior a
(50% del mejor)
MEZCLAS (*)
BRONCODILATADORES
Salbutamol + bromuro de ipratropio g/puff (100/20)
Fenoterol + bromuro de ipratropio g/puff (50 /20)
Para el tratamiento del asma en el paciente ambulatorio, tanto los IDM con espaciador como los
inhaladores en polvo seco (IPS) son apropiados para administrar corticoides inhalados, (Evidencia
1A).
Muchos factores pueden llevar al clnico a escoger un tipo particular de dispositivo generador de
aerosol. Estos factores incluyen la capacidad del paciente para usar el dispositivo en forma
correcta, las preferencias del paciente por el dispositivo, la no disponibilidad de una apropiada
combinacin de droga/dispositivo, la compatibilidad entre la droga y el dispositivo
generador, falta de tiempo o habilidad para instruir adecuadamente al paciente en el uso del
dispositivo o de controlar su uso apropiado, y el costo del tratamiento, (Evidencia 2B).
AS
ANEXO 7: Formas correctas de administracin de aerosoles MA
BR
ON
a. Desde un inhalador de dosis medida (IDM) QU
IA
1. Escoger el espaciador segn edad del paciente L
MO
En paciente no colaborador usar valvulado con mscara facial. DE
En paciente colaborador (escolares y adolescentes usar valvulados con pieza RA
DA
bucal o abiertos (no valvulados), con mscara facial o pieza bucal. Y
GR
2. Agitar el IDM (para homogeneizar la suspensin) y conectar al espaciador AV
E
3. Adosar el espaciador a la cara (en caso de mscara facial) dejando afuera la nariz, o a EN
la boca en caso de pieza bucal. ME
NO
4. Descargar un puff y en forma simultnea inhalar lentamente, desde volumen residual RE
S
hasta capacidad pulmonar total. Retener la respiracin por 10 segundos, para luego DE
espirar lentamente. 15
A
5. Repetir el mismo procedimiento para los puffs siguientes OS
6. En nios no colaboradores emplear espaciador valvulado bloqueando la respiracin
nasal en mayores de 3 meses, administrar un puff y esperar hasta que el paciente
efecte 3-4 respiraciones.
7. Lavar semanalmente el espaciador en una solucin jabonosa y dejar secar boca abajo.
8. Al indicar un tratamiento con IDM, ensear en forma prctica la tcnica inhalatoria y
chequearla en cada control.
b. Desde un nebulizador
1. Conocer las caractersticas del nebulizador empleado: preferir aquellos que generen
partculas de menor tamao.
2. Conocer las recomendaciones de uso del fabricante, que en general corresponde a un
volumen de llenado del reservorio de 4 ml (frmaco + suero fisiolgico) y un flujo de 6-
8 L/min (enriquecido con O2 si es necesario), que se consigue usando flujmetros
compensados para la presin de la red.
3. En paciente no colaborador usar mascarilla de tamao adecuado y completamente
adosada a la cara. En pacientes colaborador (escolares y adolescentes), preferir el uso
de pieza bucal en T que optimiza el uso del frmaco y aleja la nube de aerosol de la
cara.
4. Idealmente la respiracin debe ser a volumen corriente (respiracin tranquila) y debe
hacerse una higiene facial despus del procedimiento.
5. Cuando se usa mascarilla y se nebulizan anticolinrgicos (Ej. bromuro de ipratropio),
debe haber proteccin ocular, para evitar la midriasis.
6. Nunca nebulizar con frascos humidificadores en el circuito (riesgo de explosin).
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