XXXV Curso de Reumatologia dos CHUC

Cincia na Prtica
Coimbra, 16 e 17 Outubro de 2014

Diagnsticos Frequentes
em
Reumatologia Peditrica

Manuel Salgado
Unidade de Reumatologia Peditrica
Hospital Peditrico de Coimbra, CHUC
 Desafiante

Rheumatology remains one of the few

medical specialities where the story and
examination are the most important aspects
in establishing a differential diagnosis.(1)

Foster HE. Cabral DA. Is musculoskeletal history and examination so different in paediatrics?
Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(2):241-62.
 More cries from joints
Ausncia de formao pr e ps graduada no
aparelho musculoesqueltico .

A reviso da histria clnica (anamnese e exame

fsico) de 257 internamentos de crianas mostrou:
> 90% da observao (e dos registos)
dos aparelhos respiratrios e cardaco
apenas 4% de registos sobre
o aparelho musculoesqueltico.

Meyers A et al. More cries from joints: assessment of the musculoskeletal system is
UK poorly documented in routine paediatric clerking. Rheumatology 2004;43:1045-9
 Todo o diagnstico se baseia na clnica isto na
SEMIOLOGIA.
A SEMIOLOGIA a interpretao do PORMENOR.

No existe nenhuma associao de exames complementares

que informem mais do que uma anamnese cuidadosa
complementada com uma observao minuciosa.
A SEMIOLOGIA:
interpretao
do
PORMENOR.
Erra-se mais por no observar

do que por no saber.

Arnold Capute

Quem no sabe o que procura,

no entende o que encontra.

Claude Bernard
S se encontra o que se
procura.
S se procura o que se
traz em mente.
Hercule Poirot
(Agatha Christie)
Dores musculoesquelticas e/ou
claudicao em Ambulatrio
Idades > 12 meses 17 anos

Total MMEc %

Crianas 4.292 396 9,2%

Consultas 11.052 487 4,4%

Salgado M. Consulta privada informatizada FileMaker 20 anos, Outubro 2014

MME Ambulatrio: Os 10 mais
Doenas N %*
Dores crescimento 83 1,9
Dores membros inf., cronicas / recor 68 1,6
Artralgias recorrentes 39 0,9
Reumatismos agudos 36 0,9
Osteocondrites / Osteocondroses 22 0,5
Infees agudas graves / severas 17 0,4
Titulites (TASO 15; RA teste 1) 16 0,4
Pronao dolosa 16 0,4
Doena soro 12 0,3
Reumatimos crnicos 11 0,3
Salgado M. 2014 * 332 = 7,7% das crianas (84%)
DORES de CRESCIMENTO

Primeira descrio:

Duchamp M. Maladies de la Croissance.

In: Levrault FG,ed. Mmoires de Mdicine
Practique. Paris.
Jean-Frederic Lobstein, 1832
http://areadospais.asic.pt/
 DC: Localizao
80-90 % exclusiva/. membros inferiores
Face anterior coxas, face anterior e posterior
das pernas, joelhos (cavado poplteo, zonas
periarticulares), dorso ps.
Mais raro: m. superiores
Nunca articulares (exceto joelho, ...)
Localizao imprecisa: no aponta, antes
desliza a palma da mo ao longo da coxa,
perna, joelho,..
BILATERAIS
 DC: Horrio e Periodicidade:

Vespertinas e/ou nocturnas

25% exclusivamente noturnas
primeira metade da noite (++ no 1 1/3)
s uma vez por noite
Durao: < 30 minutos (excecional at 2 H)
Raramente ocorrem durante o dia
NUNCA pela matinais

Das raras situaes clnicas no orgnicas com dor noturna

 DC: Outras Caractersticas:
Localizao imprecisa so profundas
Intermitentes - intervalos livres variveis
Mimetismo: horrio, localizao, padro
Ausncia de outras manifestaes:
sinais sistmicos
pontos dolorosos
EO sempre normal (crise e intervalos)
Marcha normal
Crescimento normal
Melhoria com massagem / calor local
 DC: Diagnstico
Manifestaes clnicas caractersticas:
Intermitncia, bilaterais, horrio, durao crises,
localizao, mimetismo das crises, desencadeantes,
clnica associada, exame objetivo sempre normal,
NO um diagnstico de excluso
Exames complementares so dispensveis

Critrios de Excluso bastar > 1 (um)

DC: 11 Critrios Excluso

Salgado M, Estanqueiro P. Dores decrescimento. Sade Infantil 2007;29(2):83-6

DC: 11 Critrios Excluso

Salgado M, Estanqueiro P. Dores decrescimento. Sade Infantil 2007;29(2):83-6

 Osteochondrosis: Common Causes of Pain in Growing Bones
Am Fam Physician.
2011;83(3):285-291.

2 Legg-Perthes

2 van Neck

8 Larsen

3 Osgood-Schlatter 7 Sever
22 osteocondrites
(0,5% populao)
Padro Mecnico
 Caso Clnico
Idade: , 5 A+ 8 M
MC: Dores no joelho direito (JD) + alteraes RX JD

DA:
Dor + claudicao intermitente do MID desde 2A

5A - dor mobilizao do joelho direito +

claudicao matinal breve
VS (22), hemograma N, TASO < 200

RX joelho D discreta irregularidade do

contorno do ncleo epifisrio distal do fmur,
 Caso Clnico

Amiotrofia msculos coxa e Sinal Galeazzi

perna direitas positivo direita
 O nervo obturador passa junto da cpsula articular
5A + da anca, e tem expresso cutnea a nvel do joelho.
8M

27.10.95 4324.93
 REGRA BSICA

Perante uma dor referida a um determinada

local dum membro, deve-se examinar tambm
cuidadosamente:
Articulaes acima e abaixo do local da dor
Segmentos compreendidos entre articulao
acima e a articulao abaixo.
Anca: Presso Intra-Capsular
FAbRe
Na Sinovite Transitria Anca:
- Flexo 45: 18 mmHg
- Extenso e Rotao interna 178 mmHg

Posio antlgica:
Flexo, Abduo e Rotao
externa

Leet A I, Skaggs D L. Evaluation of the Acute Limping Child. Am Fam Physician 2000;61:1011-8
 Joelho: POSTURA ANTLGICA
Artrite sptica JE

Posio antlgica: FABRe:

Flexo Abduo e Rotao externa
Manobras de Explorao da Anca
Limitao movimentos (+ a rotao interna):
Artrite anca esquerda
Log-roll test
Manobras de Explorao da Anca:
ROTAO INTERNA

Posio antlgica:
Flexo, Abduo e Rotao Externa
, 13 A
Osgood-Schlatter

- dor relacionado com esforo

- pontos dolorosos
- arrancamento parcial da tuberosidade proximal da tbia
na insero do tendo
- formao ssea na insero do tendo tumorao
Fausto
, 13 A Osgood-Schlatter

94010353
Doena Soro-like

12 casos
(0,3%)
2 dias aps suspender cefaclor Doena Soro-like
(D.11)
rash + febre elevada + poliartrite + rash sobre as articulaes

Idade: 26 meses

Mais
comum do
D7 D11
de frmaco

Dbora
D9 cefaclor (re-exposio): Doena Soro-Like
- exantema polimorfo / multiforme
- exantema sobre articulaes
- poliartrite migratria
- impotncia funcional
- febre 40 C
artrite
 Infeciosas (17)
Doenas N
Osteomielite 4
Artrite septica 4
Celulite membros 4
Miosite vrica 2
Piomiosite 1
Bursite 2

Salgado M. 2014
 Presena de Rubor
Erythema of the skin overlying a swollen joint is unusual in JIA and suggest
an alternative diagnosis such as acute rheumatic fever or septic arthritis. 1

1. Davies K, Coperman A. The spectrum of paediatric and adolescent rheumatology.

Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(2):179-200.

Poliartrite sptica Artrite (cotovelo) + artrite calcneo

 Osteoartrite Multifocal:
Reumatolgico ou Infeccioso?
Febre + artrite (tibiotrsica d.ta e cotovelo esq.)
Artrite com padro aditivo, com dor muito intensa,
calor ++ e rubor ++ Reumatolgico.
Hemocultura D3: Streptococcus pyogenes
Caso clnico

98003119 , 10 anos
 Caso de artrite sptica por Kingella Kingae
Surtos em infantrios 3
29.09.2010 O segundo grmen mais
comum de osteomielite/artrite
em < 3 anos idade 3

Febre em 50% casos de

osteomielite atraso 3

Caracterstico:
16 - Infeco respiratria prvia
meses - VS ligeiramente
- PCR normal 3
Dor despertada pelo Choro /
DOR Impotncia funcional exame object. articulao queixume

Incapaz de utilizar a
Intensa articulao Com qualquer movimento Sim

3. Kuhls TL. Kingella species. In: Feijin & Cherry Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 2009:1773-7.
 Caso clnico
, 27 M
MC: Anca dolorosa esquerda D7
DA: Claudicao + dor espontnea + mobilizao
Apirtico.
AP e AF: irrelevantes
EO:
Recusava a carga
Anca em posio Flexo, Abduo Rotao
externa (FAbRe)

93003256 JPBF
 Sinovite transitria anca esquerda
- Ecografia: derrame articular
- RX bacia / ancas: normal

Leuco: 6.200 5.400 6.780

JPBF 93003256
D2 D4
, OSTEOMIELITE
27 meses metfises:
Manifestaes radiolgicas (sseas): surgem > 7 10 dias depois
incio infeco
manifestaes lticas surgem aps 2 a 6 semanas
manifestao mais precoce: perda da estrutura trabecular

93003256 JPBF

16.06.93

D15 D15

Artrotomia: osteomielite sptica complicada de artrite

Lquido: muitos leuccitos; cultura negativa (flucloxacilina)
 Reumatismos (47)
Doenas N
Sinovite transitria anca 17
Artrite reactiva 11
Purpura Schoenlein-Henoch 6
RAA + ARe ps-Strept pyog 2
Artrites Idioptica Juvenis 10
LES 1

Salgado M. 2014
The irritable hip in childhood

Current Orthopaedics 2004;18:284-290

Sinovite Transitria da Anca

Causa + freq. de dor na anca na criana

Idades: 18 mese - 13 anos; pico 4-7 anos
Sexo: > = 2 : 1
Etiologia ?
CRS 2 semanas antes em 30%

Excessivamente diagnosticada
 Sinovite Transitria- Clnica
Deita-se bem
Ao acordar - dor, claudicao; por vezes
recusa em caminhar e a apoiar MI afectado
Dor pode irradiar para coxa ou joelho
Posio antlgica (FAbRe)
Febre baixa por vezes
VS / Leuccitos: normal ou ligeiramente
Ecografia anca: derrame articular (70%)
RX bacia / anca: normal ou alargamento
interlinha*
* Mais para excluso de outras patologias
 Sinovite Transitria (cont.)

Bilateral < 4%

Durao da crise: 4 a 5 dias a 1 a 2 semanas

Recorrncia: 4 - 17% (+++ primeiros 6 meses)

Se bilateral
deve-se questionar diagnstico !!!
 Sinovite Transitria (cont.)
Diagnstico diferencial:
Artrite sptica sem febre ou febre baixa
Osteomielite sem febre !!!
Brucelose
Legg-Perthes, etc... se recorrente ou prolongada
RAA / FR / ARe ps estreptoccica
AIJ oligoarticular

2% das Sinovites Transitrias Anca

 Prevalncia

1 : 1.000 crianas tem reumatismo

6 vezes mais frequente que o sndroma nefrtico

2. J Rheumatol 2005;32.1992-2001
CASUSTICAS 12.939 1 3.269 2 2.460 3 3. HPC
Artrites Idiopticas Juv. 28,1 21,0 18,1

Resultados em %
31,3%
42,7%
Conectivites

40,4%
12,4 8,5 13,6
Outras d. reumticas = 1,3 3,1
Acrossndromes 2,2 0,5 3,7

3. Rev Bras Reumatol 2007;47:418-23.

S. Auto-inflamatrios ? ? 1,9
Dores / artrite sem causa 6,2 26,1 11,6
Dores crescimento 1,9 0,2 3,2
Fibromialgia 2,0 1,1 1,3
Algoneurodistrofia (DRCT1) 1,9 0,3 3,5
1. J Rheumatol 1996;23:1968-73

Mecnicas / Ortopdicas 8,7 10,6 3,3

Infecciosas 3,6 7,0 3,3
Displasias esquelticas 0,08 0,1 0,4
Doenas metablicas 0,01 0,03 0,04
Doenas malignas 0,3 0,8 1,2
Imunodeficincias ? ? 0,5 0,2% 3
Iatrogenia (D. soro-like +++) 0,8 0,2 2,7
Miscelnea 32 24 18,8
2. J Rheumatol 2005;32.1992-2001
CASUSTICAS 12.939 1 3.269 2 2.460 3 3. HPC
AIJ 28,1 21,0 18,1

Resultados em %
LES 1,8 1,0 2,3
LES Neonatal 0,8 0,2 0,3
DMJ 1,3 0,6 0,9
S. Sjgren 0,8 0 0,4

42,7%

31,3%

40,4%
DMTC (..%) + DITC (..%) 0,4 0,06 0,2
Behet 0,1 0,06 1,0
Vasculites graves 0,2 0,2 0,4
Artrites Reactivas ? ? 2,9
1. J Rheumatol 1996;23:1968-73

F. reumtica / ARe Str py 2,1 0,9 1,8

Esclerodermias 0,8 0,7 0,7
Sind. Auto-inflamatrios ... 1,9
Artrites Idiopticas Juvenis
AIJ Poli FR negativo
AIJ Poliarticular

, 7 anos (incio 3,5 A)

02002061
Nov. 2005
Definio de Artrite
ARTRITES IDIOPTICAS
JUVENIS

Incio < 16 anos = juvenil

Idiopticas no se sabe a causa
AIJs (plural) associa grupo heterogneo
 7 Subtipos AIJ

2
3
4
5
6
7
 Subtipos AIJ (ILAR*, 1997):
UK 1 Ger 2 Fra. 3 Sp 4 HPC
2000 2000 2000 2001 2014
Sistmica 15 17 17 14 9
Oligoarticular 44 27 35 38 52
Poliarticular FR neg. 20 26 15 22 19

em %
Poliarticular FR pos. 5 3 2 2 2,2
Artrite com entesite 7 6 7 7 12
Artrite Psoritica 8 5 4 2 5
Indiferenciada 2 16 20 15 2
DOENTES (n) 572 172 194 125 448

1. Thomas E et al. Subtyping of juvenile idiopathic arthritis using latent class analysis. Arthritis Rheum 2000;43:1496-503
2. Krumrey-Langkammerer M et. al. Evaluation of the ILAR criteria for juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2001;28:2544-7
3. Hofer M, et al. Juvenile idiopathic arthritis evaluated prospectively in a single center according to the Durban criteria. J Rheumatol 2001;28:1083-90
4. Merino R, et J. Evaluation of ILAR classification criteria for juvenile idiopathic arthritis in Spanish children. J Rheumatol 2001;28:2731-6
Dor na Artrites Idiopticas Juvenis
 AIJ: AUSNCIA / DOR LIGEIRA
25% das crianas com AIJ oligoarticular NO tm
dores ou comportam-se como no tendo dores,
observando-se apenas a tumefaco articular (1).

10024474 AIJ oligoarticular

 AIJ: AUSNCIA / DOR LIGEIRA
25% das crianas com AIJ oligoarticular NO tm
dores ou comportam-se como no tendo dores,
observando-se apenas a tumefaco articular (1).

AIJ
psoritica

+++ Tumefaco e rigidez articular com padro inflamatrio

1. Woo P, Laxer RM, Sherry DD. Pediatric Rheumatology in Clinical Practice
London, Springer-Verlag 2007: pg 25
 AIJ Oligoarticular (52%)
2 meses depois de
Hexacetonido triamcinolona.
03004020 intra-articular JD + JE

Dor +

Flexo articular
e/ou
rigidez articular
mantidas

Dor +
04005835
Qualquer articulao a Inaugural
abertura da boca 1,5 dedos da prpria doente ( 3 cm)

Martini G et al. Isolated temporomandibular synovitis as unique presentation of

juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2001;28:1689-92.

Normal (3 dedos)
, 4 A Febre D13 + rigidez nuca com LCR normal
+ peritonite +
2 episdios de rash morbiliforme transitrio

2 manif. - Uvete

Envolvimento inaugural e nico coluna cervical

(vrios meses)
5 das 448 AIJ (1%) 01.07.2003
AIJ sistmica 1
01.07.2003
AIJ oligoarticular (> 6 meses) 4 (3 oligoestendida) 03004842
03004842
 Uvete nas AIJs (HPC):
(durao > 5 anos)
TOTAL Uvetes %
Oligoarticular 58 24 41%
Poliarticular FR negat. 25 2 8%
Poliarticular FR posit. 4 - -
Sistmica 16 1* 6%
Espondiloartropatias 13 1 8%
Psoritica 4 2 50%
No classificvel 7 1 14%
TOTAL 127 31 24%
* 1 vitrite
AIJs avaliadas: 312
 UVETEs nas AIJs
Uvetes agudas
Espondiloartropatias
Incidncia: ++
: :
Sintomas / sinais evidentes
> 8 anos
HLA.B27 +++ (80%)
Boa resposta tratamento
No evoluo crnica Cronicidade +++
Histria familiar ++ (=)
Uvetes crnicas
AIJ oligo / Psoratica
Incidncia: ++++
Ausncia sintomas / sinais
+++ < 5 anos
ANA positivos
M resposta tratamento
Histria familiar ausente
 UVETEs nas AIJs
Uvetes agudas

Uvetes crnicas
 Demora entre Artrite e 1 Uvete
Incio da ARTRITE (127 AIJs durao > 5 A)

2 / 7 (29%) 69 Outras AIJs

7 Uvetes (10%)

em 3 (10%) a uvete precedeu a artrite: 0,4; 5; 9 meses

58 AIJ Oligoarticulares
8 / 24 (33%)
24 uvetes (41%)

Idade
(anos)
3 /31 (10%) uvete precedeu artrite.
+ 3 /31 (10%) artrite desvalorizada at ocorrncia de uvete.
 CONCLUSES

Exame Objectivo e Exames Complementares

Em reumatologia a tecnologia no substitui o convencional .
 CONCLUSES
Semiologia, semiologia, semiologia, semiologia, semiologia
 CONCLUSES
O crescimento no faz doer

O nome dores de crescimento ambguo. Inclui:

- Dores idiopticas dos membros inferiores (noturnas)
- Osteocondroses (estas relaciondas c/. crescimento)

As dores de crescimento tm manifestaes clnicas

muito caractersticas

RX osteocondrose sem clnica no tem valor clnico

 CONCLUSES
A doena soro-like uma complicao muito
frequente do uso indescriminado de antibitico
A artralgia na criana com reumatismo bem
tolerada ao invs das infees e dos
reumatismos agudos
As Artrite idiopticas juvenis so o reumatismo
crnico mais frequentes, sendo uvete crnica a
principal complicao extra-articular
 CONCLUSES
Os critrios de excluso das dores de
crescimento podero ser um instrumento de
seleco nos doentes a investigar e/ou a a
referenciar.
Obrigado pela vossa ateno

Contactos: reumatologia@chc.min-saude.pt
consultoriosalgado.blogspot.pt