Algoritmo diagnstico de tumor periampular y uso racional

de tcnicas de imagen.

Poster no.: S-0471

Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: A. Garca Valiente, L. Sarra Octavio de Toledo, E. Martinez
Mombila, H. Esteban Cuesta, L. E. Dinu, S. Paterna Lopez;
Zaragoza/ES
Palabras clave: Procedimiento diagnstico, TC, Abdomen
DOI: 10.1594/seram2012/S-0471

Cualquier informacin contenida en este archivo PDF se genera automticamente

a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones cientficas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o informacin se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendacin del tercero, la informacin, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas pginas y no hace ninguna representacin
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, as como la reproduccin o la distribucin mltiple con cualquier mtodo
de reproduccin/publicacin tradicional o electrnico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daos, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas pginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a pelculas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no estn disponibles en la
versin en PDF de las presentaciones.

Pgina 1 de 28
Objetivo docente

Revisar el algoritmo diagnstico por imagen empleado en los tumores periampulares

(TPA) y compararlo con nuestra prctica clnica.

Describir la semiologa radiolgica de los TPA.

Revisin del tema

Introduccin

Los TPA son un grupo heterogneo de tumores que surgen a una distancia mxima de 2
cm de la papila duodenal mayor (PDM) a la que aboca la ampolla de Vater, formada por
la confluencia de la va biliar y el conducto pancretico principal (CPP). Fig. 1 on page
9. En un 38% de los casos los dos conductos desembocan en una ampolla en forma
de doble conducto o independientemente en un 2%, en el duodeno. Fig. 2 on page 7

La PDM se ubica en la cara posteromedial del tercio medio del duodeno descendente y
como variante anatmica en un 25% de la poblacin general, en la porcin horizontal.

Los TPA tienen una incidencia anual de 30 casos por milln de habitantes y surgen en la
ampolla de Vater , conducto biliar o duodeno. En la bibliografa, el cncer de cabeza de
pncreas es el mayor responsable de los TPA; nosotros lo excluimos de nuestro estudio
por constituir un grupo aparte.

Correlacin antomo-radiolgica.

La importancia de la diferenciacin histolgica de los TPA reside en su distinto

comportamiento, con un abordaje terapetico y un pronstico diferente.

TPA dependientes de la ampolla de Vater. Ampulomas Fig. 3 on page 7

Son infrecuentes e incluyen adenomas, carcinomas subtipos intestinal, pancreatobiliar ,

adenocarcinoma pobremente diferenciado, intestinal mucinoso y papilar invasivo.

Tienen una mayor incidencia en pacientes con sndromes hereditarios polipsicos y los
de estirpe intestinal tienen un mejor pronstico y respuesta al tratamiento.

Pgina 2 de 28
Morfolgicamente los ampulomas se pueden clasificar en tumores nodulares
(intramurales o exofticos), infiltrativos (con engrosamiento periductal en RM) o mixtos.

Recientemente se ha observado relacin entre el tipo histolgico y los hallazgos de

imagen, asocindose el ampuloma de origen pancreatobiliar con el patrn infiltrativo, y
el ampuloma intestinal con el patrn nodular Fig. 4 on page 8; ste ltimo aparece
como un defecto de llenado ovalado en el extremo distal del CDB en colangioRM. Fig.
5 on page 10

Ms frecuentemente observamos signos indirectos de patologa ampular:

a-Signo del doble conducto: Fig. 6 on page 11

Es un dilatacin del CB y del CPP secundario a un stop en la regin ampular.

b-Dilatacin de la va biliar intra/extraheptica y/o dilatacin abrupta del conducto

pancretico con bordes irregulares sin evidencia de otros hallazgos. Fig. 7 on page 12

La visualizacin de un CPP dilatado asociado a una lesin qustica multiloculada

lobulada es muy sugestiva de neoplasia mucinosa papilar intraductal NMPI. Aunque en
ocasiones solo se visualiza una dilatacin segmentaria del CPP. Fig. 8 on page 13

TPA dependientes del duodeno Fig. 9 on page 14

-Adenocarcinoma duodenal

Se manifiesta como un estrechamiento anular, irregular, de aspecto nodular o ulcerado

y suele ser hipovascular.

-GIST

Son tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal que pueden ser

1-benignos; pequeos de aspecto ovoide o redondeado,

de localizacin endoluminal y con realce homogneo. Fig. 10 on page 15

2-malignos; grandes, extraluminales, de realce

heterogneo por necrosis central y de contornos irregulares o lobulados.

-Adenomas

Pgina 3 de 28
Se clasifican en tres tipos: velloso, Fig. 11 on page 16 que es hipervascular y
potencialmente maligno, de glndulas de Brunner, y tubulares (ambos benignos).

TPA dependientes del coldoco.Fig. 12 on page 17

Son adenocarcinomas en un 95% de los casos. Se describen por su aspecto en imagen

como:

1- infiltrativos-estenosantes con un trayecto del conducto engrosado e irregular.(Fig. 13

on page 23 y Fig. 14 on page 18)

2- polipoides o papilares intraluminales, poco frecuentes.

En RM suelen ser hipointensos en T1 e hiperintensos en T2, son hipovasculares con

respecto al parnquima adyacente y presentan un aumento de realce en fases tardas.

Las metstasis son raras como causa de TPA (Fig. 15 on page 19 y Fig. 16 on page
20)

Independientemente de su origen, la dilatacin de vas biliares intra y extrahepticas

junto con el engrosamiento de la pared de la segunda porcin del duodeno es muy
sugestivo de TPA.

Diagnstico por imagen

El conocimiento de las indicaciones y limitaciones de las mltiples pruebas de imagen

en el diagnstico de los TPA, as como su utilizacin de forma protocolizada mejora el
rendimiento diagnstico de los TPA y la valoracin de resecabilidad tumoral.

El abordaje inicial depende de su clnica de debut que suele ser ictericia obstructiva en
el 80% de los casos y/o dolor epigstrico en 37-60%.

1-ECOGRAFIA ABDOMINAL

Por su accesibilidad y bajo coste suele ser la primera exploracin realizada ante
la sospecha de patologa obstructiva biliopancretica. El hallazgo ms comn es
la dilatacin de la va biliar intra y extraheptica que orientar hacia patologa
obstructiva distal. Tambin puede mostrar una masa de localizacin periampular, pero su
sensibilidad es baja tanto en el diagnstico como en el estadiaje y no evita la realizacin
de otras pruebas de imagen.

Pgina 4 de 28
2-TCMD

Es actualmente la tcnica de eleccin en el diagnstico de TPA. Sus contraindicaciones

se deben a las radiaciones ionizantes y a las del uso de medios de contraste iodado iv.

La tcnica de adquisicin bifsica, pancretica (40-50 sg) y portal (60-70 sg) y la

realizacin de reconstrucciones 2D, 3D y vasculares, permiten una mejor evaluacin de
la regin periampular y de la infiltracin vascular, haciendo de la TCMD la mejor prueba
en el diagnstico, estadiaje y en la valoracin de resecabilidad tumoral.

El tratamiento y pronstico de los TPA est determinado por el grado de infiltracin

tumoral, presencia de adenopatas, metstasis a distancia y especialmente por el
tipo histolgico y la infiltracin vascular local, definindose los mismos criterios de
irresecabilidad que para los tumores de cabeza de pncreas. (Fig. 17 on page 21 y
Fig. 18 on page 22)

Con la incorporacin del TCMD y las tcnicas de reconstruccin vascular, la sensibilidad

y especificidad en la evaluacin de resecabilidad tumoral es del 90-100% y del 94-98%
respectivamente, con un VPP para resecabilidad del 91-98% y un VPN del 99%.

Una limitacin es la posible confusin de invasin vascular con fibrosis tras la

administracin de quimioterapia.

3-ULTRASONOGRAFIA ENDOSCPICA (USE)

La mayor aportacin de la USE al diagnstico de TPA es la posibilidad de tomar

muestras de las lesiones as como proporcionar tratamiento endoscpico guiado por US
(papilectoma endoscpica que se reserva a los adenomas ampulares superficiales).

Es la tcnica con mayor VPN para la deteccin de TPA. Su especifificidad para definir
la invasin vascular es alta, siendo su indicacin de rutina la dudosa invasin vascular
en TC de porta y v. esplnica, con ms limitaciones para la AMS y la VMS.

Es una prueba invasiva, y precisa de personal muy entrenado para su realizacin, por
lo que su disponibilidad es limitada.

4-RM

Entre sus contraindicaciones figuran las inherentes a la realizacin de la prueba y

sus limitaciones son la menor resolucin espacial con respecto a la TC y la falta de

Pgina 5 de 28
visualizacin de la regin papilar, que puede aparecer sin seal de lquido de manera
funcional por las contracciones frecuentes del Oddi.

Por ello conviene realizar colangioRM dinmica del esfnter de Oddi, que se efecta con
repeticin de cortes radiales cada 5 segundos durante 5 minutos.

Su indicacin es la valoracin de la obstruccin de la va biliar, teniendo una sensibilidad

y especificidad similar a la TC en la valoracin de la masa tumoral y en el estudio
de invasin vascular. Tiene un papel importante en la filiacin de lesiones hepticas
dudosas en TCMD.

La exploracin con RM incluye secuencias potenciadas en T1 en fase y fuera de fase,

secuencias potenciadas en T2, SSFSE y secuencias de gradiente SPGRE 3D T1 con
saturacin grasa antes y despus de la administracin de gadolinio. El estudio dinmico
debe ser trifsico incluyendo una fase arterial-pancreatogrfica (35-45 s), una fase portal
(70 s) y una fase retardada (180-300 s).

Se realizan secuencias colangiogrficas SSFSE de corte grueso, obteniendo alta

resolucin espacial.

Su sensibilidad y especificidad es similar a las de la TCMD siendo una alternativa a sta.

La CPRE es una prueba invasiva no exenta de complicaciones, que se incluye dentro de

las tcnicas terapeticas, si bien la toma de muestras de la lesin permite el diagnstico
no lo incluimos en el algoritmo diagnstico de pruebas de imagen.

Nuestra experiencia

En nuestro hospital, durante los aos 2007 al 2011 se diagnosticaron histolgicamente,

tras reseccin quirrgica 26 TPA (15 hombres y 11 mujeres) de los cuales 10 eran
ampulomas, 10 colangiocarcinomas y 6 tumores duodenales (1 GIST, 2 adenomas
vellosos, 2 adenocarcinomas de duodeno y 1 metstasis duodenal de sarcoma).

Se realizaron 21 ecografas como prueba de imagen inicial en pacientes que debutaron

con ictericia obstructiva encontrndose dilatacin de la va biliar intraheptica y/o
extraheptica en 19 casos; en 1 de ellos se observ dilatacin de vas biliares y una
lesin nodular ocupante de espacio en ampolla que sugera ampuloma. En un caso no
se encontraron hallazgos ecogrficos.

Pgina 6 de 28
De los 24 TC realizados, 21 fueron tras ecografa y 3 de inicio. Se detect TPA como
diagnstico ms probable en 16 casos, realizndose RM en 7 de ellos, sin aportar ms
datos. Se practic USE en dos de ellos que result diagnstica tras PAAF.

En 2 casos en los que no se efectu TC en los 8 en que sta fue negativa, el diagnstico
se hizo por CPRE en 9 RM en 1 caso.

Images for this section:

Fig. 2

Pgina 7 de 28
Fig. 3

Pgina 8 de 28
Fig. 4: Varn de 71 a con ictericia, prurito, coluria y acolia. b, c Masa ampular a, c
Dilatacin de va biliar extraheptica. AP: Adenocarcinoma ampular intestinal de bajo
grado.

Pgina 9 de 28
Fig. 1

Pgina 10 de 28
Fig. 5: Mujer de 49 a con dolor epigstrico postprandial y prurito de 1 m de evolucin.
a.Protrusin intraluminal nodular de la papila. b.ColangioRM. Dilatacin del coldoco con
defecto de llenado ovalado distal. c,d.Dilatacin de va biliar intra y extraheptica AP-
Adenocarcinoma ampular medianamente diferenciado

Pgina 11 de 28
Fig. 6: Varn 46 a con dolor en hipocondrio dcho y prdida de peso de 2 meses de
evolucin. a,b-Dilatacin del coldoco y Wirsung AP:Adenocarcinoma ductal infiltrante
ampular. SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO c-ColangioRM. Dilatacin de coldoco y
CPP separados en la zona ampular.

Pgina 12 de 28
Fig. 7: Varn 66 a con ictericia. a, b-dilatacin de VB intra y extraheptica. AP: Papiloma
adenovelloso intraductal

Pgina 13 de 28
Fig. 8: Mujer de 64 a con dolor epigstrico postprandial a,b,c Dilatacin qustica
segmentaria del Wirsung . d. Ausencia de dilatacin Wirsung en cuerpo y cola de
pncreas. AP-Neoplasia mucinosa papilar intraductal

Pgina 14 de 28
Fig. 9

Pgina 15 de 28
Fig. 10: Mujer de 65 a con anemia y ulcus duodenal. Presenta tumoracin en rodilla
duodenal adyacente a cabeza de pncreas a,b,c,d-Lesin nodular dependiente de
mucosa duodenal e-Levemente hiperintenso en T2 f-SPGR3D T1 (LAVA) CORONAL
desflecamiento de mucosa duodenal por masa. AP. GIST de bajo grado

Pgina 16 de 28
Fig. 11: Ndulo hiperatenuado con defecto de repleccin en la luz duodenal. AP-
Adenoma velloso duodenal

Pgina 17 de 28
Fig. 12

Pgina 18 de 28
Fig. 14: Mujer de 65 a con ictericia obstructiva. a-Aumento de realce circunferencial
en coldoco distal, b,c-Ndulo hiperatenuado d-Dilatacin de coldoco por obstruccin
distal. AP-Colangiocarcinoma ulceroinfiltrante.

Pgina 19 de 28
Fig. 15

Pgina 20 de 28
Fig. 16: Mujer de 27 a con antecedentes de sarcoma alveolar en el muslo y mtx
pulmonares que debuta con epigastralgia postprandial, astenia intensa y melenas . a.TC
s/c Masa que rechaza cabeza de pncreas. b-SSFSE, c-LAVA dinmico T1 c/c, d-T1
s/c, e- coronal LAVA dinmico, f-DWI BH 500 Masa intraduodenal con necrosis central
sugestiva de metstasis confimada en biopsia

Pgina 21 de 28
Fig. 17

Pgina 22 de 28
Fig. 18

Pgina 23 de 28
Fig. 13: Varn de 72 a con ictericia de 10 d. de evolucin, dolor epigstrico y prurito
a,e. Dilatacin va intraheptica. b,c. Realce de la pared del coldoco distal. d,e. Ndulo
slido discretamente hiperatenuado AP: Colangiocarcinoma bien diferenciado

Pgina 24 de 28
Conclusiones

El algoritmo ms rentable en el diagnstico y estadificacin de los TPA es la realizacin

de TCMD seguida de ultrasonografa endoscpica en caso de resecabilidad tumoral
dudosa. Fig. 19 on page 25 La RM tiene una sensibilidad, especificidad y precisin
diagnsticas similares a la TCMD en los TPA, utilizndose como alternativa a sta, para
la visualizacin de la va biliar o para la filiacin de las lesiones dudosas en estadiaje.

La colangiopancreatografa retrograda endoscpica se considera una tcnica

terapetica, siendo la TCMD de eleccin para la estadificacin

y el diagnstico de invasin vascular.

El papel de la ecografa queda limitado a la valoracin inicial de la va biliar en el

estudio de ictericia obstructiva, si bien pone sobre la pista de la existencia de patologa
periampular.

En nuestra prctica clnica la falta de disponibilidad de USE increment el nmero de RM

realizadas tras TCMD, sin mejorar la precisin diagnstica corroborando la rentabilidad
de la aplicacin del algoritmo diagnstico por imagen en los TPA. Fig. 20 on page 26

Images for this section:

Pgina 25 de 28
Fig. 19

Pgina 26 de 28
Fig. 20

Pgina 27 de 28
Pgina 28 de 28