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natario de un libro mdico es, en todo caso, un agravante, pues no puede alegar ignorancia
o falta de capacidad intelectual.
Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Su reproduc-
cin mediante fotocopia o cualquier otro soporte fisico o electrnico es ilegal.
AUTORES
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS (1)
JAIME CAMPOS PAVN (2)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (2)
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1)
EDUARDO FRANCO DEZ (10)
Autores
BORJA DE MIGUEL CAMPO (2)
ANA DELGADO LAGUNA (3)
ELISEO VA GALVAN (1)
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (4)
PABLO DVILA GONZLEZ (5)
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (6)
SCAR CANO VALDERRAMA (1)
ANDRS CRUZ HERRANZ (7)
NGELA DOMINGO SANTOS (2)
FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUOZ (2)
MANUEL RIGAL ANDRS (2)
SARA PREZ RAMREZ (8)
SALVADOR PIRIS BORREGAS (2)
DIANA GARCA ALCZAR (2)
MARINA NOGUERAS CARRASCO (3)
SONIA SANT AMARA JAREO (3)
RUBN MOLINA FBREGA (9)
CRISTINA LA PARRA CASADO (1 O)
PAULA BARTUMEUS MARTNEZ (11)
FEDERICO BALLENILLA MARCO (12)
PATRICIA MART[N MEDINA (12)
SARA JIMNEZ ARRANZ (3)
DIANA EXPSITO JIMNEZ (3)
BEATRIZ LVAREZ DE SIERRA GARCA (3)
MANUEL GONZLEZ LEYTE (8)
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1)
JAIME CAMPOS PAVN (2)
BORJA RUIZ MATEOS (1)
EDUARDO FRANCO DfEZ (1)
VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
(1) Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid. (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid.
(2) Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. (8) Hospital Universitario Gregario Marann. Madrid.
(3) Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid. (9) Hospital de Manises. Valencia.
(4) Hospital Universitario de Getafe. Madrid. (10) Hospital Universitario de la Ribera. Valencia.
(5) Hospital de Manacor. Mallorca. (11) Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.
(6) Hospital Infanta Cristina. Madrid. (12) Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.
Autores Pg. 3
NDICE
ndice Pg.5
RADIOLOGA
RADIOLOGA DE TRAX
Proyecciones
La proyeccin es la relacin entre la direccin de los rayos y el
cuerpo que atraviesan. Imagina que el lugar donde situamos
la pelcula son nuestros ojos, y que el origen de los rayos es el
foco de luz que hace que el paciente se transparente. Como si
de sombras proyectadas se tratasen, las estructuras ms lejanas
a la placa (y ms cerca del foco de luz) aparecen proporcio
nalmente magnificadas y menos ntidas. Las estructuras ms
cercanas a la pelcula sufren el fenmeno contrario, aparecen
disminuidas pero ms ntidas. Aunque normalmente no repara
mos. en este fenmeno, tiene ciertas implicaciones sobre todo
en las proyecciones que no estamos habituados a ver.
Posteroanterior o PA
Es la proyeccin ms utilizada. Para realizarla se coloca al
paciente con el pecho pegado al chasis (donde va la pelcula)
y los rayos atraviesan su cuerpo de su parte posterior a su Figura 1 a. Radiografa posteroanterior.
parte anterior. Convencionalmente se realiza en bipedestacin,
en inspiracin profunda y a larga distancia para minimizar la
magnificacin.
RX en inspiracin I espiracin
Normalmente las radiografas se toman en inspiracin profun
da, de manera que el pulmn tiene la mayor cantidad de aire
posible y por tanto la menor densidad. En una placa correcta
mente inspirada deben poder contarse 1 O costillas por su parte
Figura 1 b. Radiografa anteroposterior del mismo paciente. posterior (o seis por la anterior).
Una placa en la que no se cuentan al menos siete costillas
posteriores se considera mal inspirada. En este caso hay que
Recuerda... ser muy cautos a la hora de diagnosticar condensacin basal o
Por tanto, i OJO! Es un error frecuente diagnosticar de insuficien cardiomegalia. En espiracin, al haber menos aire los pulmones
cia cardiaca a un paciente por culpa de una radiografa AP, ya se ven ms blancos y la trama vascular se comprime, aparecien
que los hallazgos son similares. Presta atencin a la proyeccin do ms resaltada.
sobre todo si te hablan de un paciente encamado. Tomamos radiografas en espiracin o bien por necesidades
clnicas (p.ej.: paciente encamado grave) o en algunas situa
ciones concretas:
Decbito lateral izquierdo o derecho Neumotrax: se distingue mejor en espiracin, ya que al
aparecer el parnquima pulmonar ms denso, contrasta ms
Toman su nombre del lado apoyado en la cama. Permiten
con el aire extrapulmonar.
visualizar aire o lquido en la caja torcica, en funcin de la
Atrapamiento areo (en enfisema u obstruccin): al no des
gravedad:
inflarse en espiracin, el parnquima afectado aparece ms
Si creemos ver aire en un hemitrax, por ejemplo el dere negro que el resto.
cho, pediremos un decbito lateral izquierdo. El aire ascende Patologa diafragmtica.
r y lo veremos por encima del parnquima pulmonar junto a
la pared torcica.
Si creemos ver liquido en un hemitrax, escogeremos el Recuerda...
decbito lateral ipsilateral. El lquido descender y veremos Si auscultas una sibilancia unilateral, pide una placa en espiracin
cmo se acumula, tambin junto a la pared torcica, pero para descartar atrapamiento areo.
bajo el pulmn.
Abdomen superior
Empieza buscando la silueta diafragmtica: debe verse como
una sombra lineal de convexidad superior. Verifica que la altura
del diafragma es la correcta. Para ello. recuerda que, debido al
peso del corazn, el hemidiafragma izquierdo es algo ms bajo
que el derecho. Los senos costofrnicos deben mostrarse como
dos ngulos muy agudos y completamente libres.
A continuacin estudia con detenimiento la parte superior del Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectpico,
abdomen poniendo especial atencin a las burbujas de aire. ganglios linfticos, arterias y venas mamarias internas, peri
Las estructuras que normalmente contienen gas son el est cardio, corazn y aorta ascendente.
mago y los ngulos heptico y esplnico del colon. El hgado Compartimento medio: contiene trquea, bronquios princi
siempre es visible y el bazo lo es a menudo. pales, hilios, ganglios linfticos, cayado artico, aorta ascen
dente, troncos supraarticos, vena cigos y esfago.
Compartimento posterior: aparecen ganglios linfticos,
Trax
cuerpos vertebrales, cadenas simpticas, races nerviosas,
Despus de estudiar el abdomen pasamos al estudio de las par nervios vagos, aorta descendente y conducto torcico.
tes blandas y los huesos. Para no pasar por alto ningn detalle
fundamental trata de seguir un orden. Comienza por la base
derecha de la pared torcica observando sucesivamente las
partes blandas (msculos, mamas, axilas, fosas supraclavicula
res y cuello) y la porcin del esqueleto visible (costillas, colum
na, esternn, escpulas, hmeros y clavculas). Termina, en
orden inverso, descendiendo por el lado izquierdo. No olvides
que la parte posterior de las costillas tiende a ser horizontal,
mientras que la parte anterior de las mismas desciende desde
lateral hacia medial.
---
Hemidiafragmas Trquea y bronquios: la trquea se ve como una columna de
aire central, con un ligero desplazamiento a la derecha. Fjate
en los bronquios principales; el bronquio derecho es ms
Figura S. Radiografa PA de trax: resaltados los hemidiafragmas, arcos costa vertical y el izquierdo ms largo. Comprueba que no existe
les anteriores (gris) y posteriores (verde). desviacin de la trquea ni amputacin de ningn bronquio.
Corazn y aorta: valora la morfologa de la silueta cardiaca
y el ndice cardiotorcico. Descarta la presencia de masas o
Mediastino
calcificaciones en la pared de la aorta.
En una placa convenci_onal, el mediastino ocupa una posicin
media en el trax. Una exploracin ordenada del mismo es
complicada porque existen muchas estructuras superpuestas. NDICE CARDIOTORCICO
Conviene revisar brevemente su anatoma para poder entender 1
mejor la imagen radiolgica. El ndice cardiotorcico (ICT) es la relacin que existe entre el
dimetro transverso del corazn y el dimetro transverso del
trax. Para calcularlo mide la anchura horizontal del corazn y
Anatoma
divdela entre el dimetro interno ms ancho del trax. Un ndi
El mediastino es el espacio comprendido entre los dos cam ce cardiotorcico normal debe ser inferior a 0,5.
pos pulmonares, por detrs del esternn y por delante de la
columna vertebral. Basndose en la radiografa lateral de trax,
Tabla 2. indice cardiotorcico.
se divide en anterior, medio y posterior en funcin de dos
lneas imaginarias. Anterior y medio estn separados por una
lnea imaginaria que va desde el borde anterior de la trquea
al borde posterior del corazn. El medio y el posterior estn Recuerda ...
separados por una lnea que va 1 cm por detrs de los bordes Estas mediciones no son fiables en la proyeccin AP
anteriores de los cuerpos vertebrales. debido a la magnificacin del corazn.
Recuerda la localizacin de algunas de las estructuras ms
importantes del mediastino:
Signo de la silueta
Las estructuras anatmicas se identifican radiolgicamente por
sus diferencias de densidad.
Recuerda...
Hay cuatro densidades radiolgicas bsicas:
aire, grasa, agua y calcio.
dad aproximada, no son diferenciables entre s, y definen la Tanto el lbulo superior derecho como el izquierdo ocupan
silueta cardiomediastnica. el trax anterior y medio. Una neumona del lbulo superior
El hallazgo de este signo en campos pulmonares casi siempre derecho borra la aorta ascendente y la lnea paratraqueal
es patolgico, y permite localizar la lesin pulmonar pues cada derecha. En el lbulo superior izquierdo provoca signo de la
lbulo produce un signo de la silueta caracterstico. silueta con la aurcula izquierda, el botn artico y el medias
tino. Un infiltrado en campos medios pulmonares que no
El lbulo medio y la lngula son estructuras anteriores que
haga esta silueta puede ser del segmento 6 (segmento apical
estn en contacto con el corazn. Sus consolidaciones borra
del lbulo inferior), valralo con la proyeccin lateral (se ver
ran el borde cardiaco.
posterior y bajo la cisura mayor).
Los lbulos inferiores estn en posicin posterior y reposan
sobre los diafragmas. Si un hemidiafragma est borrado la
patologa se sita en el lbulo inferior ipsilateral. Adems, las Signo del broncograma areo
consolidaciones del lbulo inferior izquierdo borran el contor
En una radiografa normal las estructuras ramificadas que se
no de la aorta descendente (infiltrado retrocardiaco).
observan en los pulmones se corresponden con los vasos (de
densidad agua). Los bronquios intrapulmonares no se observan
ya que contienen aire, estn rodeados por el aire alveolar y
sus paredes son tan finas que no hay contraste que los haga
visibles.
Cuando los alveolos se llenan de lquido esta situacin se
invierte, dejamos de ver los vasos (que ahora tienen la misma
densidad que los alveolos ocupados), y se hacen visibles los
bronquios (al contener aire que contrasta con el lquido alveo
lar)
La visualizacin de aire en los bronquios intrapulmonares
en una radiografa de trax se llama signo del broncograma
areo. Es diagnstico de enfermedad pulmonar parenquima
tosa. Puede verse en caso de neumona, edema pulmonar,
infarto pulmonar y en algunas lesiones pulmonares crnicas.
Si los bronquios estn obstruidos o llenos de secreciones la
lesin pulmonar no mostrar broncograma areo. Adems, los
infiltrados parcheados perifricos y la enfermedad intersticial
no causan una opacidad suficiente para producirlo.
Figura 13. Signo de la silueta en placa de trax PA. Neumona del lbulo infe
rior izquierdo. la consolidacin del lbulo inferior izquierdo borra el contorno
del hemidiafragma izquierdo.
Figura 15. Consolidacin del lbulo medio derecho en la que se aprecia el signo
del broncograma areo.
Signo de la embarazada
Cuando una masa o ndulo pulmonar es muy perifrico, hay
que diferenciarlo de una lesin extrapulmonar. Nos fijaremos
en el ngulo que forma la lesin con la pared torcica: si es
obtuso, orienta hacia masa extrapulmonar, mientras que si es
agudo probablemente est dentro del parnquima pulmonar.
(todos los TC instalados desde los aos 90, que tienen un solo
detector con movimiento helicoidal continuo de la camilla) y
los actuales multicorte o multidetector (tambin con tecnologa
helicoidal pero adquiriendo varios cortes en un solo giro). La
radiacin recibida en el detector se reconstruye por ordenador
en una imagen bidimensional. A partir de dichas imgenes se
pueden obtener posteriores reconstrucciones:
Axial: el ms usado en torcica y abdominal. Por convencin
se presenta el lado derecho del paciente a la izquierda y su
espalda hacia inferior (el corte equivale a mirar al paciente
desde los pies de la cama).
Sagital: muy utilizado para valorar patologa espinal.
Coronal: ayuda tambin a valorar lesiones en vrtices pul
monares, diafragmas ...
Oblicuas: segn la lesin que queramos valorar.
1.6. TC
A diferencia de
la radiografa simple, las tcnicas de obtencin Figura 19. Imagen del corazn obtenida por TC usando contraste yodado hidro
soluble. Proyecciones sagital (izda. arriba), axial (izda. abajo) y coronal (dcha.).
de cortes, como la tomografa computarizada (TC) y la reso
nancia magntica (RM), eliminan la superposicin de estruc
turas y permiten estudiar con ms detalle ciertas alteraciones. Con cortes en los tres ejes puedes hacerte una idea de las
Actualmente la tecnologa de TC multidetector permite realizar caractersticas de una estructura anatmica o patolgica; en
reconstrucciones tridimensionales de estructuras anatmicas, patologa pulmonar suele ser suficiente con los cortes axiales.
y son ya una alternativa a tcnicas intervencionistas como la
Con programas ms potentes pueden hacerse reconstruccio
coronariografa o la colonoscopia.
nes tridimensionales, muy tiles para la valoracin de patologa
Desde su aparicin la tomografa ha ido progresando y vol vascular. En el trax pueden ser tiles para valorar TEP, va
vindose ms accesible, aumentando sus indicaciones. Sin bronquial, coronarias, malformaciones vasculares ... Su prin
embargo, no sustituyen a la radiografa simple por el mayor cipal limitacin es la disponibilidad y el tiempo que consume
requerimiento tcnico y de tiempo que suponen, y sobre todo obtenerlas, por lo que sus indicaciones no estn an bien
por precisar dosis muy superiores de radiacin (entre 50 y 500 definidas.
veces segn la tcnica).
Cortes
Las imgenes en cortes se obtienen al hacer incidir rayos desde
muchos ngulos sobre el cuerpo Segn la configuracin de
los detectores y del tubo de rayos X hay TC axiales (ya en
desuso, con movimiento secuencial de la camilla), helicoidales Figura 20. Reconstruccin tridimensional de las coronarias por TC.
Figura 23. Corte sagital a nivel del pulmn derecho. En l se aprecian tanto la Figura 24b. Carina y cayado artico.
cisura mayor como la menor. LSD: Lbulo superior derecho. LSI: Lbulo superior izquierdo. LID: Lbulo
inferior derecho. LIJ: Lbulo inferior izquierdo. CM: Cisura mayor. Car: Carina
traqueal. Cayado Ao: Cayado artico.
La cisura mayor desciende oblicuamente desde la 5 vrtebra
dorsal hacia el diafragma, cerca de la pared anterior del trax.
El lbulo superior es anterior a la cisura mayor, y el inferior
posterior. En cortes axiales altos, puede verse el segmento 6
del lbulo inferior en posicin posterior.
La cisura menor (solo en el pulmn derecho), es totalmente
horizontal, y est a la altura del hilio pulmonar. Por tanto, en
cortes axiales por encima del hilio no aparece el lbulo medio,
slo el superior (anterior) y el inferior (posterior). El lbulo
medio slo aparece en cortes bajo el nivel del hilio, anterior al
lbulo inferior y posterior al lbulo superior.
Un visionado cuidadoso de los distintos cortes partiendo de los
hilios permitir identificar bronquios segmentarios.
Recuerda ...
Placa de trax en la insuficiencia cardiaca:
Cardiomegalia (ICT aumentado)
Redistribucin vascular
Edema intersticial (Lneas B de Kerley)
Edema alveolar
Derrame pleural
Costilla cervical
Malformacin del desarrollo en la que nace una costilla de la
ltima vrtebra cervical.
En la radiografa simple puede tener el aspecto de una peque
a asta.
Ensanchamiento mediastnico
Las enfermedades que afectan al mediastino son difciles de
detectar en la radiografa de trax. Ten en cuenta que muchas
de estas patologas afectan a los tejidos blandos que estn
rodeados a su vez de otras estructuras de densidad de partes
blandas. Su estudio de eleccin es la TC.
l. Masas mediastnicas
La radiografa de trax es la primera prueba que se realiza en
figura 28a. Derrame pericrdico en radiografa simple. el estudio de una masa mediastnica. En la proyeccin PA se
observa por lo general un ensanchamiento focal del mediastino
provocado por la presencia de una lesin con densidad de partes
blandas, de contorno ntido y delimitado por pleura. Al crecer,
forma un borde convexo con respecto al pulmn adyacente,
con ngulos obtusos en su borde superior e inferior (signo de
la embarazada propio de lesiones extrapulmonares). Los signos
secundarios de enfermedad mediastnica incluyen invasin, des
plazamiento y compresin de estructuras adyacentes.
Una masa mediastnica slo se detecta en la proyeccin PA
si tiene un tamao suficiente como para alterar el contorno
normal del mediastino. Por lo tanto, la radiografa lateral de
trax es de vital importancia en el diagnstico de este tipo de
lesiones. Junto con el signo de la silueta resulta til para ubicar
la situacin de la masa en uno de los compartimentos en los
que se divide el mediastino.
Aunque la radiografa tiene una sensibilidad razonable para el
diagnstico de las enfermedades mediastnicas se debe realizar
una TC a todos los pacientes para confirmar la presencia de la
masa, establecer su localizacin exacta y caracterizarla.
11. Adenopatas
Figura 31 a. Diseccin artica.
Los ganglios linfticos del mediastino pueden encontrarse
tanto en el compartimento anterior, como en el medio o el
posterior.
La mayor parte de las masas que se originan en el mediastino
medio tienen su origen en el aumento de tamao de los gan
glios linfticos. En pacientes jvenes puede ser de origen infla
matorio (sarcoidosis), infecciosos (tuberculosis) o tumoral (lin
fama), mientras que, en pacientes mayores hay que pensar en
cncer broncognico o metstasis de tumores extratorcicos.
111. Aneurisma artico
Un aneurisma de pequeo tamao no es visible en la PA. Si
Figura 31 b. Diseccin artica.
es de gran tamao (ms de 4 cm) puede apreciarse como una
masa mediastnica. En tal caso presenta densidad de tejido
blando, pero a menudo se encuentra una calcificacin fina y
curvilnea en su borde que es caracterstica. Recuerda...
La TC es la prueba de eleccin para evaluar el aneurisma. La ecografa transesofgica es la prueba ms sensible
Permite evaluar su tamao con precisin en todos los planos, para detectar la diseccin.
as como la presencia de trombos murales.
Dextrocardia
IV. Diseccin artica Se llama dextrocardia a la posicin del pex cardiaco apuntan
En radiografa simple no hay signos especficos. Suele aparecer do a la derecha. Puede ser un hallazgo incidental, sin mayor
una silueta artica prominente o un ensanchamiento mediast significado. Pero adems puede acompaarse de una rotacin
nico. Hallazgos ocasionales son el desplazamiento lateral de la de todo el eje visceral (corazn, grandes vasos, hgado, intes
trquea y derrame pleural izquierdo. tino ... ) hacia la derecha, lo que se denomina situs inversus.
En la TC se puede ver la doble luz que se forma por el despren Se diferencia fcilmente en radiografa porque el arco artico
dimiento de la ntima (trazo lineal o flap intima! en el interior es derecho, la burbuja gstrica es derecha, el hgado est a la
de la arteria, especialmente evidente con el uso de contraste izquierda ... Aunque puede no acompaarse de otra patologa,
intravenoso). Tambin puede evidenciar hemopericardio como tpicamente el situs inversus se asocia a malformaciones con
complicacin. gnitas cardiacas y de grandes vasos, sndrome de Kartagener,
asplenia o poliesplenia.
Recuerda ...
Piensa en un sndrome de Kartagener si descubres dextrocardia
ms bronquiectasias generalizadas.
Rotura diafragmtica
Se sospecha cuando se identifican en la placa de trax estruc
turas abdominales como el estmago o el intestino.
Recuerda ...
Figura 32b. Elongacin artica. El tumor fantasma o el tumor evanescente es un derrame locali
zado en una de las cisuras que separan los lbulos pulmonares. El
lquido al acumularse abomba las dos caras de la pleura visceral
creando una imagen redondeada de aspecto fusiforme pudien
do simular una lesin intrapulmonar. Desaparece al resolver las
causas que provocaron la acumulacin de lquido (generalmente
insuficiencia cardaca).
Infiltrados
l. Neumona
En la radiografa de trax se observa un infiltrado alveolar con
broncograma areo: el aire alveolar es sustituido por material
de secrecin, por lo que se observa una imagen de conden
sacin en la zona donde est la neumona. Por otro lado, los
bronquios, llenos de aire, hacen interfase con la condensacin
y se observan claramente dando lugar al signo del broncogra
Figura 35a. Atelectasia de lbulo medio con enfisema compensador. Prdida de
ma areo antes mencionado.
volumen del hemitrax derecho.
Recuerda...
Para localizar la neumona recuerda el signo de la silueta:
Neumona del lbulo.medio borra la silueta cardiaca derecha
Neumona de la lngula borra el borde cardiaco izquierdo.
Neumona del lbulo inferior borra el diafragma.
111. Miliar
Se presenta como pequeos ndulos diseminados por todo el
pulmn.
11. Postprimaria
Es tpica la distorsin de la arquitectura del pulmn por cica
trizacin y fibrosis, afectando sobre todo a lbulos superiores.
Los hallazgos ms frecuentes son opacidades irregulares, cavi
taciones, tractos fibrosos, engrosamiento pleural sobre todo
en los pices (casquete apical) y retraccin de los hilios. El
derrame y las adenopatas son menos frecuentes. Figura 42a. Ndulo pulmonar solitario.
Pulmn blanco
Ante una imagen de un pulmn completamente blanco debe
mos pensar en tres entidades:
Neumonectoma: despus de la ciruga es frecuente que el
espacio se llene de lquido progresivamente, hasta ocupar
todo el hemitrax. Un aumento del aire intrapleural puede
indicar infeccin o fstula broncopleural.
Atelectasia completa.
Derrame pleural masivo. Figura 46b. Neumomediastino.
Para diferenciarlos, adems de la historia clnica, tambin nos
fijaremos en la prdida o ganancia de volumen del hemitrax
Neumotrax
El neumotrax es evidente si se ve la silueta del pulmn colap
sado: al estar desinflado se marca la lnea de la pleura visceral,
separada de la parietal por un espacio areo radiolcido sin
broncograma ni vasos.
Cuidado! no tomes la lnea del borde de la escpula, como la
pleura visceral en un neumotrax.
Recuerda...
El neumoperitoneo indica siempre una urgencia quirrgica (perfo
racin de vscera abdominal), excepto cuando se observa en los 3
das siguientes a una laparotoma, donde puede ser esperable.
Recuerda que la mejor proyeccin para detectar neumoperitoneo
es la PA de trax.
RADIOLOGA DE ABDOMEN
Proyecciones radiolgicas
La proyeccin ms utilizada es la radiografa simple de
abdomen, que consiste en una radiografa abdominal ante
roposterior en decbito supino. Esta proyeccin es la que
ms informacin aporta: sin embargo, tiene dos importantes
limitaciones ya que no muestra niveles hidroareos ni permite
reconocer el neumoperitoneo cuando es escaso.
Las proyecciones adicionales ms usadas son:
- Anteroposterioren bipedestacin: permite ver niveles
hidroareos, as como neumoperitoneo, que se desplaza
hacia arriba, bajo las cpulas diafragmticas.
- Decbito lateral izquierdo: aporta las mismas ventajas
que la placa en bipedestacin (niveles hidroareos y neumo
peritoneo), por lo que se indica en pacientes que no pueden
soportar la bipedestacin.
- PA de trax en bipedestacin (mostrando las cpulas
diafragmticas) : es imprescindible hacer siempre una placa
de trax en pacientes con sintomatologa abdominal, pues el
Figura 2. Densidades radiolgicas: 1. Densidad calcio del fmur. 2. Densidad
origen del cuadro puede ser torcico. Adems, es la mejor
agua o partes blandas del psoas. 3. Densidad aire del gas clico. La densidad
proyeccin para detectar neumoperitoneo leve. grasa se observa en las lneas que delimitan los contornos anatmicos.
4 I \
\
\
1
\
\
1
1
\
\
\
Figura 9. Litiasis urinarias: litiasis renal derecha {flecha 1 ). litiasis vesicales Figura 11 a. Nefrocalcinosis. Mltiples calcificaciones de pequeo tamao
{flecha 2). Se observan cartlagos costales calcificados {flecha 3). diseminadas por todo el parnquima renal, suele asociarse a estados de hiper
calcemia o hipercalciuria, y puede aparecer asociada o no a clculos.
Figura 14. Apendicolito. Es un clculo que ocupa la luz del apndice, normal
mente en fosa ilaca derecha, y puede sugerir apendicitis en el diagnstico de
un dolor abdominal agudo.
Gas abdominal
Lo ltimo que observaremos en la placa simple es la distri
bucin de gas (luminograma). Segn su situacin, puede ser
intraluminal (dentro del tubo digestivo), intraparietal (en la
pared intestinal), extraluminal (libre en la cavidad peritoneal),
retroperitoneal, o localizada dentro de los rganos abdomi
nales.
Gas intraparietal: la neumatosis intestinalis es la presencia
de gas en la pared del intestino. En nios es patognomnica
de la enterocolitis necrotizante, mientras que en adultos se
relaciona con la isquemia mesentrica. Ante la duda, puede
confirmarse con una TC con contraste intravenoso.
Figura 18. Masa abdominal. Al contrario que en la ascitis, una masa abdominal
desplaza el gas de las asas hacia los lados. En este caso un teratoma ocupando
la mayor parte del abdomen desplaza las asas a la derecha. La imagen clcica
en la pelvis (flecha 1) result ser un diente del teratoma. Incidentalmente se
observa tambin una imagen clcica en hipocondrio derecho compatible con
litiasis biliar (flechas 2).
Figura 20. Neumoperitoneo en PA de trax. El aire libre asciende y se sita Figura 22. Signo de Rigler. En este importante neumoperitoneo se dibujan
entre el diafragma y el hgado. El diafragma queda perfectamente dibujado por perfectamente ambas caras de la pared intestinal debido a la presencia de aire
la presencia de gas a ambos lados (airelquidoaire). a ambos lados.
Figura 24. leo biliar. Se observa aerobilia (gas dibujando el rbol biliar) (1 );
dilatacin de intestino delgado en pila de monedas (2) con ausencia de gas
distal (3). En este caso el clculo no es radioopaco, pero se presume su locali
Figura 23. Signo del ligamento falciforme. La presencia de abundante aire libre zacin dado el stop brusco en el patrn de gas intestinal (4).
a ambos lados de este ligamento delimita una imagen clsica de neumoperi
toneo importante.
Figura 28. Patrn en miga de pan. La mezcla de gas con las heces forma un
patrn moteado tpico del intestino grueso, indicando la presencia de restos
fecales.
Obstruccin intestinal
Ante un cuadro de dolor, distensin abdominal, y una radio
grafa simple que muestra diltatacin de asas y/o niveles
hidroareos, nos plantearemos el diagnstico de leo intestinal,
debiendo diferenciar entre leo mecnico y paraltico.
Figura 26. Aire en intestino delgado. Patrn en pila de monedas. Se observa la
dilatacin de asas en filas paralelas, con las vlvulas conniventes atravesando
la luz de lado a lado. leo mecnico (obstruccin intestinal)
En el leo mecnico existe un obstculo fsico que impide el
avance del contenido intestinal, lo que produce una distensin
Dilatacin de intestino grueso: a diferencia del intestino
de las asas proximales a la obstruccin. Adems, la propia
delgado, es habitual la presencia de gas en colon, sigma y
peristalsis produce un vaciamiento distal a la obstruccin.
recto. Tambin se visualizan las heces, que suelen presentar
un patrn en miga de pan. La dilatacin de colon se distin
J:::::::::::1:c::::::::::::::1
gue del intestino delgado por su distribucin (sigue el reco
rrido ascendente, transverso y descendente, sin formar filas
paralelas) y su forma, delimitada por las haustras, mucho
ms anchas que las vlvulas conniventes y que a veces no
llegan a cruzar transversalmente la luz.
Obstruccin
I::::'.?.l r::::::::::::::;
Dilatacin proximal
1::::::~~::llf:::::::::::!
Vaciamiento distal
leo adinmico
El leo adinmico (o paraltico) es la detencin del trnsito
intestinal sin que exista obstruccin mecnica, pues se trata de
un problema funcional. En este caso se observa una dilatacin
difusa de todo el tubo digestivo, incluyendo intestino delgado
y grueso. Los criterios radiolgicos de leo paraltico son:
Retencin de gran cantidad de gas y lquido, con asas uni
formemente dilatadas tanto en intestino delgado como en
grueso (con presencia de gas distal)
Presencia de niveles hidroareos generalizados en las pro
yecciones en bipedestacin y decbito lateral.
leo adinmico
Obstruccin en IG con
Intestino delgado y grueso vlvula IC incompetente
Obstruccin en ID precoz (sin
tiempo de depuracin distal)
Existen formas localizadas de leo paraltico; el asa centinela, Figura 38. Sndrome de Ogilvie. Se observa dilatacin de todo el marco clico
donde se aprecia asas intestinales dilatadas, en regin vecina sin una imagen de stop y con gas distal.
a un proceso inflamatorio, y el megacolon no obstructivo
(megacolon txico), que aparece como complicacin grave de
la colitis ulcerosa. Obstruccin en el recin nacido
A los 30 minutos del nacimiento existe aire en el estmago,
hacia las 3 horas en el intestino delgado, y entre 46 horas, en
el colon. Ante la sospecha de obstruccin intestinal, se debe
hacer una radiografa simple de abdomen en decbito prono.
La causa ms frecuente es la obstruccin duodenal, donde se
visualiza el signo de la doble burbuja.
figura 47. Neoplasia de sigma. La neoplasia infiltra las paredes del sigma y
produce estenosis de su luz. Esta imagen se conoce como corazn de manzana
y puede verse en estenosis por otras causas, como en la enfermedad de Crohn.
Figura 51. Plipo de colon con doble contraste. Se observan los ngulos agudos
por el crecimiento endoluminal. En los estudios de doble contraste el bario
impregna la pared, dibujando los relieves de la mucosa.
Figura 50. Neoplasia de recto. Se observan los bordes en ngulo recto, como
corresponde a una masa intramural. Los bordes irregulares indican malignidad. Adems, se pueden producir varios fenmenos importantes:
- Sombra acstica: al chocar las ondas con un tejido muy
denso, todas ellas rebotarn hacia el transductor, y no podre
mos visualizar las estructuras posteriores a dicho tejido, que
quedarn anecoicas (negras).
Figura 53b. Ecografa que muestra dicho fenmeno. TD: Tejido denso (clculo
biliar). SA: Sombra acstica.
.;
Figura 54a. Esquema del fenmeno de refuerzo posterior. LH: Lquido homo
gneo (pseudoquiste). S: Tejido slido rodeando al tejido lquido (parnquima
pancretico). RP: Refuerzo posterior (hiperecoico).
2.3. TC abdominal
GeneraI idades
La TC se basa en la utilizacin de uno o varios haces de radia
cin que atraviesan el objeto a estudio. Posteriormente, se
capta la radiacin que ha atravesado el objeto. Tras hacer sto
en mltiples posiciones. podemos introducir en un ordenador
los datos obtenidos para que ste nos muestre una imagen que
figura 54b. Ecografa de pseudoquiste pancretico que muestra dicho fenme viene a ser una seccin del objeto analizado.
no. LH: Lquido homogneo (pseudoquiste). S: Tejido slido rodeando al tejido Con la TC, obtenemos un corte transversal a un nivel corpo
lquido (parnquima pancretico). RP: Refuerzo posterior (hiperecoico). ral determinado. El corte axial tiene un grosor que se puede
modificar. La imagen que se obtiene se debe interpretar como
La imagen se obtiene en movimiento, y la seccin obtenida si mirsemos desde los pies del paciente.
(sagital, coronal, transversal. .. ) depende de la posicin del
transductor.
Figura 56. Secciones ecogrficas normales. l. Hgado. 2. Vescula biliar. 3. Pncreas. 4. Bazo. 5. Rin. 6. Vejiga.
Figura 59a. Seccin de cortes de TC que muestran una fractura vertebral por un
tumor de clulas gigantes. Ventana de partes blandas.
Figura 58b. Fase arterial: a los 30 segundos; obsrvese que el contraste realza
las estructuras arteriales.
Figura 59b. Seccin de cortes de TC que muestran una fractura vertebral por
un tumor de clulas gigantes. Ventana sea; en ella se pueden definir mejor
los tractos de la fractura.
Sistemtica de lectura
Como en toda prueba radiolgica, una de las cosas ms
Figura 58c. Fase venosa, a los 70 segundos: valorar hgado, bazo ... vsceras importantes es seguir una sistemtica para analizar todos los
macizas. elementos de la imagen. Te proponemos una que te puede
resultar til:
Figura 60. Cortes de TC normales. 1. Hgado. 2. Bazo. 3. Aorta abdominal. 4. Esfago. 5. Estmago. 6. Vescula biliar. 7. Pncreas. 8. Vena porta. 9. Vena cava inferior.
1 O. Glndula suprarrenal derecha. 11. Glndula suprarrenal izquierda. 12. Rin derecho. 13. Rin izquierdo. 14. Duodeno. 15. Vena esplnica. 16. Arteria mesentrica
superior. 17. Colon. 18. Intestino delgado. 19. Vena renal. 20. Msculo psoas. 21. Msculo iliopsoas. 22. Sigma. 23. Arteria y vena ilaca externa. 24. Vejiga. 25. Recto.
Figura 68. Coleccin con captacin perifrica de contraste compatible con abs
ceso subfrnico izquierdo, de contenido hipodenso, que desplaza dorsalmente
al bazo.
Patologa vascular
Figura 67 a. Radiografa simple de abdomen: velamiento difuso del abdomen
secundario a ascitis. con desplazamiento de las asas a la lnea media. - Aneurisma de la aorta abdominal: es una dilatacin cir
cunscrita de la arteria por encima de su tamao normal (hasta
3 centmetros).
Figura 69a. Aneurisma de aorta abdominal. La luz permeable realza con con
traste intravenoso.
Figura 71. Diseccin de aorta abdominal. Obsrvese el flap intima! que divide
el vaso, produciendo la tpica imagen de doble luz.
Patologa ganglionar
Normalmente. los ganglios linfticos son alargados y de ate
nuacin homognea. El tamao es el principal y casi exclusivo
criterio diagnstico de anormalidad, considerndose patolgi
Figura 69b. Reconstruccin coronal del paciente anterior. Obsrvese el origen cos si el eje corto es mayor a 1 cm, lo que hace que existan
infrarrenal del aneurisma de aorta abdominal. muchos falsos positivos y falsos negativos. Por ello, la inter
pretacin radiolgica siempre se debe realizar en el contexto
Adems de medir el dimetro de la aorta, otra de las ventajas clnico.
de la TC es que nos permite evaluar el estado del aneurisma
y valorar si ha sufrido algn tipo de complicacin.
Figura 72. Signo de la aorta flotando en paciente con linfoma (aorta rodeada de
adenopatas), con adenopatas rodeando la salida del tronco celaco.
Gas intraheptico
Importante el diagnstico diferencial entre:
- Gas portal: de localizacin perifrica. Suele ser secundario
a isquemia intestinal severa.
- Aerobilia: de localizacin central. Debido a yatrogenia
(esfinterotoma o coledocoyeyunostoma), fstulas bilioentri
cas o transitoriamente tras la expulsin de coledocolitiasis.
Figura 77a. Quiste heptico simple visto por ecografa (flecha 1 ), hipoecoico,
con el tpico fenmeno de refuerzo posterior (flechas 2).
Lesiones benignas
- Quistes serosos hepticos benignos: son un hallazgo
incidental presente en el 510% de la poblacin general. Son
imgenes hipodensas bien delimitadas, de lmites impercep Figura 77b. Quiste heptico benigno visto por TC, hipodenso respecto al
parnquima heptico.
tibles y contenido a.cuoso, por lo que ecogrficamente son
hipoecognicas.
Figura 83b. Mltiples metstasis hepticas. TC. Figura 85a. Cortes de RM que muestran el citado fenmeno de vascularizacin
rpida arterial con gadolinio, que ocurre tambin en la TC. Corte en secuencia
T1.
- Carcinoma hepatocelular: los programas de cribado con
ecografa y medicin de alfafetoprotena han permitido un
diagnstico precoz.
Es el tumor heptico primario ms frecuente. Como se irrigan
a partir de la arteria heptica. tpicamente captan intensa
Patologa esplnica
- Esplenomegalia:- la ecografa es una tcnica rpida e
inocua para medir el tamao esplnico. Cabe recordar que
el tamao normal del bazo no debe exceder los 12 por 6
centmetros. En la TC, se debe medir en una reconstruccin
coronal y se debe valorar en fase venosa, porque en la fase
arterial presenta un aspecto atigrado.
Si estuviera aumentado de tamao, y adems se visualiza
sen adenopatas, habra que pensar en la posibilidad de un Figura 86b. Esplenomegalia. Scout TC.
linfoma.
rs 86a, 86b y 86c)
Patologa de la vescula y la va biliar - Clico biliar: se produce por la obstruccin transitoria del
cstico por un clculo, autorresolvindose generalmente en
La ecografa es la tcnica de eleccin en la valoracin inicial de
menos de 6 horas. La ecografa es til para valorar complica
la vescula y va biliar, debido a la alta sensibilidad para detectar
ciones como la colecistitis aguda.
litiasis y dilatacin de la va biliar.
- Coledocolitias is: en algunas ocasiones la TC tambin per
En el manejo diagnstico de la ictericia la ecografa es la tc mite visualizar un clculo en coldoco. La impactacin de un
nica de eleccin como primera opcin. La colangioRM es la clculo en el cstico se conoce como sndrome de Mirizzi.
segunda prueba indicada, si est disponible, con una sensibili
dad del 89100% para las coledocolitiasis, y la TC abdominal
en caso de que exista sospecha clnica de neoplasia o que la
ecografa demuestre la existencia de un tumor que dilate la
va biliar.
La va biliar se considera dilatada:
Va biliar intraheptica: ms de 2 mm, signo del doble ral o
doble can.
Conducto heptico comn y coldoco: ms de 7 mm.
Patologa benigna
- Colelitiasis: la prueba radiolgica de eleccin es la ecogra
fa, y la mayora de los hallazgos son incidentales al realizar la
prueba por otro motivo.
Patologa tumoral
- Colangiocarcinoma : adenocarcinoma de la va biliar que
puede ser intra o extraheptico. En ocasiones no se visualizan
Figura 87a. Ecografa que muestra colelitiasis (flecha 1) con fenmeno de y slo lograremos observar la dilatacin secundaria de la va
sombra acstica (flechas 2). biliar que producen.
Patologa pancretica
Al contrario que en el hgado, la TC es la tcnica de eleccin
para el estudio de la mayora de procesos pancreticos.
- Pancreatitis aguda: la TC sirve tanto para su diagnstico,
como para evaluar las posibles complicaciones. La causa ms
frecuente es la litisica. Para el diagnstico se observa un
pncreas desestructurado y con signos de edema y/o necrosis
(reas de parnquima no realzado). Los hallazgos se clasifican
segn el ndice de severidad de Balthazar (de AE) y el por
centaje de necrosis, asignndose puntos a ambos, y siendo de
mal pronstico si la puntuacin es >4.
Hay que recordar que estos signos no aparecen en las prime
ras horas/das tras el inicio del cuadro. En segundo lugar la TC
sirve para diagnosticar las posibles complicaciones como los
Figura 90. Dilatacin de va biliar intraheptica por colangiocarcinoma. pseudoquistes o los abscesos. Adems es til para el drenaje
de estas colecciones, en caso de que sea necesario.
Patologa tumoral
- Adenocarcinoma de pncreas: es la neoplasia pancre
tica ms frecuente. La TC se utiliza fundamentalmente para
valorar la resecabilidad y en la estadificacin perioperatoria.
El 60% se encuentran en la cabeza del pncreas y por ello
suelen dilatar la va biliar. El aspecto tpico es una masa hipo
densa.
rra 96)
Patologa obstructiva
La primera prueba solicitada tras la radiografa simple, debe
ser la ecografa.
En la ecografa, es tpica la existencia de litiasis (foco ecognico
con sombra posterior). Si causa uropata obstructiva, se aprecia
hidronefrosis (se visualizan la pelvis y grupos caliciales, con
morfologa de guante).
Cuando se quiere localizar los clculos renales, y la radiografa
simple es dudosa, o no aporta suficiente informacin, se puede
realizar una TC basal (sin contraste).
Anomalas congnitas
- Anomalas de la posicin renal (ectopia): la ms fre
cuente es la inferior, localizndose el rin en regin lumbar
baja o pelvis
- Anomalas de la fusin: la ms importante es el rinen
herradura. Es una anomala frecuente. en la que los riones
estn unidos por sus polos inferiores. En la urografa intrave Figura 98a. Ecografa. Dilatacin del urter izquierdo proximal a una litiasis
nosa hay medializacin de los polos inferiores. por Jo que los ureteral.
ejes renales forman un ngulo abierto hacia arriba.
Figura 104b. TC en fase venosa del mismo paciente. La RM es la tcnica que mejor los diagnostica, vindose cmo
pierden seal en secuencias fuera de fase (por su contenido
en grasa intracelular).
El tumor de Wilms (de origen mesenquimal) es el ms frecuen
te en la infancia
Patologa tumoral
Es muy importante la administracin de contraste yodado o
baritado por va oral e intentar una adecuada replecin de las
asas intestinales. El estmago se puede estudiar con agua.
De manera general, en la TC se presentan como masas hipo
densas que alteran la arquitectura normal del rgano. Su espe
cial inters es el diagnstico de extensin oncolgico.
Cncer gstrico: la prueba de eleccin sigue siendo la
endoscopia.
Patologa peditrica
Masa abdominal en el neonato
En general, tras la radiologa simple, la siguiente exploracin
a realizar es una ecografa, ya que la causa ms frecuente es
la hidronefrosis
Figura 11 Bb. Tumor de Wilms en rin izquierdo (flecha) en una TC con con
traste (comprese con el rin derecho).
NEURORRADIOLOGA
lctus
lctus isqumico (infarto cerebral)
En la fase aguda, la principal utilidad de la neuroimagen es
dilucidar si se trata de un proceso isqumico o hemorrgico,
ayudando asimismo a identificar el tejido no necrtico que
est en riesgo y que an puede salvarse. sta es la diana de las
tcnicas de reperfusin precoz.
Si bien la TC puede ser normal en las primeras horas de un
ictus isqumico, en ocasiones es posible apreciar signos indi
rectos de isquemia como la, hiperintensidad de la arteria cere
bral media, la prdida de diferenciacin crticosubcortical y el
borramiento de surcos, que orientan al diagnstico del infarto
cerebral agudo.
En la fase subaguda y crnica aparecer una marcada hipo
densidad del tejido infartado. La transformacin hemorrgica,
que ocurre con mayor frecuencia entre el segundo y el tercer
da postinfarto, se debe a reperfusin del tejido isqumico, y
aparecer en la TC como un rea de densidad mixta (sangre Figura 1. TC craneal que muestra signo de la arteria cerebral media hiperdensa
hiperdensa sobre tejido infartado hipodenso). en un infarto agudo de la ACM izquierda.
Pg.70 Neurorradiologa
Radiologa
La RM permite identificar procesos isqumicos desde las pri Figura 5. RM coronal (secuencia FLAIR) que muestra infarto en protuberancia
meras horas. Adems, ofrece mejor resolucin que la TC a la
izquierda.
hora de ver estructuras de la fosa posterior e infartos corticales
superficiales. La tcnica ms precoz de deteccin de isquemia
es la secuencia ponderada en difusin en RM (restriccin de la lctus hemorrgico (hemorragia cerebral)
difusin), aunque no siempre est disponible para su realiza La TC es la tcnica de eleccin para descartar sangrado intra
cin urgente. craneal, con una sensibilidad para la deteccin de hemorragia
subaracnoidea del 95% en las primeras horas (imagen hiper-
densa del sangrado) disminuyendo progresivamente a medida
que el sangrado se cronifica y se vuelve primero isodenso y
posteriormente hipodenso con respecto al parnquima cere
bral.
Neurorradiologa Pg. 71
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.com
Pg.72 Neurorradiologa
~---------------------Radiolog~
Aneurismas intracraneales
La rotura de aneurismas saculares, cuya localizacin ms fre
cuente es a nivel de la arteria comunicante anterior, constituye
la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea espon
tnea en la edad media de la vida, por lo que ante una TC
diagnstica de HSA deber realizarse angiografa.
Diseccin carotdea
Es causa frecuente de ictus isqumicos en jvenes, bien por
oclusin directa o por embolia arteriaarterial secundario. La
principal localizacin de las disecciones en la regin crvico
craneal es a nivel de la arteria cartida interna, respetando
el bulbo carotdeo y finalizando en la base craneal. Mediante
RM puede identificarse un hematoma intramural semilunar.
Las tcnicas angiogrficas (angiografa de sustraccin digital,
angioTC, angioRM) muestran estenosis que se afila progresi
vamente, pudiendo llegar a ocluir la luz verdadera.
Neurorradiologa Pg. 73
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Figura 13. RM axial que muestra diseccin con hiperintensidad del hematoma
en la pared carotdea derecha.
La TC sigue siendo la prueba de imagen de eleccin. para Figura 14. TC craneal. Hematoma subdural agudo derecho. Tpica imagen
diagnosticar lesiones asociadas a un TCE ya que es rpida, hiperdensa (sangre) con forma de semiluna. Obsrvese el desplazamiento de la
detecta fcilmente la hemorragia aguda y es excelente para lnea media y la herniacin subfalcial.
ver fracturas.
Signos de herniacin uncal progresiva de rpida Conmocin cerebral > Intervalo lcido >
evolucin. Desde el momento de la lesin: Herniacin uncal cerebral
somnolientos o comatosos (coma de rpida evolucin)
Craneotoma de urgencia
> 50% 15-30%
Pg.74 Neurorradiologa
Radiologa
Figura 17. Meningioma. Esta RM sagital con gadolinio muestra una masa extra
axial slida bien definida que capta contraste de forma uniforme. Se observa un
engrosamiento de la duramadre adyacente que se denomina cola dura! tpica
de los meningiomas (presente en el 70% de los casos), aunque tambin se ha
descrito en otras lesiones tanto benignas como malignas.
Figura 16. RM cerebral (T2) donde se observa masa temporal izquierda con
efecto masa y herniacin transtentorial y subfalcial.
3.3. Neoplasias
Neurorradiologa Pg. 75
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Los schwannom as o neurinomas son especialmente fre Los adenomas hipofisarios son los tumores intraselares ms
cuentes en el recorrido del VIII par craneal. frecuentes. La tcnica de imagen de eleccin para su estudio es
la RM; sin embargo la TC es mejor para evaluar la destruccin
de la silla turca.
Frecuente Infrecuente
Osteolisis o
Infrecuente
hiperostosis
Obtuso Agudo
20% Infrecuentes
Infrecuente 80%
Figura 21. Craneofaringioma. RM coronal (Tl) con gadolinio que muestra una
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre meningioma y neurinoma VIII. masa supraselar que capta contraste intensamente con focos de ausencia de
realce que corresponden a calcio. La masa comprime el 111 ventrculo (flecha).
Pg.76 Neurorradiologa
Radiologa
Figura 22. Astrocitoma piloctico. Esta RM axial {T1) con gadolinio muestra
una masa cerebelosa de contorno bien definido que capta contraste, rodeada
por quistes gue contienen un fluido hipointenso secretado por el propio tumor.
Obsrvese que uno de los quistes se encuentra dentro del ndulo tumoral {fle
cha). Si se tratara de una secuencia en T2, los quistes apareceran hiperintensos
con respecto al parnquima cerebeloso.
Neurorradiologa Pg. 77
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Metstasis
Suelen ser masas relativamente bien delimitadas que captan
contraste y producen edema moderado. Tienden a localizarse
en la unin entre sustancia blanca y sustancia gris.
Las metstasis suelen ser hipodensas en la TC sin contraste.
Prcticamente todas las metstasis captan contraste de forma
variable, mostrando un patrn slido o anular. Cuando no exis
te edema perilesional, las metstasis pueden pasar desaperci
bidas, por lo que en estos casos es necesario utilizar contraste.
A diferencia de los gliomas, las metstasis estn mejor delimi
tadas y tienen bordes ms ntidos.
Pg.78 Neurorradiologa
Radiologa
3.4. Enfermedades desmielinizantes Si bien pueden aparecer en cualquier zona del encfalo y la
mdula espinal, estas lesiones predominan en regin periven
tricular, cuerpo calloso, regin subcortical, nervios pticos y
Esclerosis mltiple
vas visuales, fosa posterior y regin cervical de la mdula espi
La esclerosis mltiple es la enfermedad desmielinizante ms nal. Aunque en menor medida, tambin pueden encontrarse
frecuente en la prctica clnica. Las imgenes de RM poten en la corteza y la sustancia blanca profunda.
ciadas en T1 muestran lesiones iso o hipointensas (llamadas
en ocasiones agujeros negros), mientras que en T2 sern
hiperintensas.
Figura 30. RM (Tl) con gadolinio que muestra hiperintensidad de seal debido
a captacin de contraste en nervio ptico izquierdo en el contexto de neuritis
ptica.
Figura 29. RM sagital (FLAIR) que muestra las tpicas lesiones desmielinizantes
en llama en cuerpo calloso.
Neurorradiologa Pg. 79
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Enfermedad de Alzheimer
El principal hallazgo neurorradiolgico es una prdida del
volumen de ambos hipocampos de manera desproporcionada
a la atrofia del resto de estructuras cerebrales esperable para
la edad. Los lbulos temporales aparecen atrficos en su parte
medial, con grandes astas ventriculares temporales.
Pg.80 Neurorradiologa
Radiologa
Figura 35. Hidrocefalia: borramiento de surcos. Abombamiento de ventrculos Figura 37. Estenosis acueductal congnita: aumento de la circunferencia
laterales.
craneal y dilatacin del tercer ventrculo y de los ventrculos laterales, con un
cuarto ventrculo de aspecto normal. La RM sagital permite distinguirla de la
La hidrocefalia se divide en dos grandes grupos: no comuni compresin por una masa extrnseca.
cante y comunicante. En la primera existe un obstculo al flujo
normal de LCR, por lo tanto los ventrculos dilatados sern
los situados proximales a la obstruccin (por ejemplo. en una
estenosis del acueducto de Silvia se producir una hidrocefalia
triventricular). En la hidrocefalia comunicante la circulacin
Neurorradiologa Pg. 81
3. 7. Infecciosas
Absceso cerebral
Suelen producirse por diseminacin hematgena a partir de
un foco infeccioso primario. Se localizan con ms frecuencia
en la unin crticosubcortical del territorio de distribucin de
la arteria cerebral media. Los abscesos pueden ser uni o mul
ticompartimentados. solitarios o mltiples. Es caracterstica.
aunque no patognomnica, la imagen de captacin en anillo
en la TC con contraste. La apariencia neurorradiolgica del
absceso depende de la etapa evolutiva en la que se encuentre.
En etapas precoces se observa una masa mal delimitada sin
cpsula, la cual va apareciendo progresivamente como un real
ce anular perifrico en las tcnicas con contraste.
Figura 39. RM cerebral (T1) con gadolinio. Absceso cerebral otgeno: rea
hipointensa temporal izquierda rodeada de rea de hiperintensidad en anillo
debido a la captacin de contraste de la cpsula.
Encefalitis
El VHS 1 causa encefalitis lmbica. La TC suele ser normal en
fases precoces, observndose posteriormente hipoatenuacin
y discreto efecto masa en nsula y lbulos temporales. La RM,
mucho ms sensible que la TC, muestra seal hipointensa en
T1 e hiperintensa en T2 en regiones temporales.
Figura 41. RM cerebral {T1) con gadolinio que muestra varios quistes (uno de
ellos en ventrculo lateral derecho) que captan contraste en anillo en el contex
to de neurocisticercosis aguda.
Neurocisticercosis
La mayora de sujetos con cisticercosis presentan parasitacin Infecciones oportunistas
a nivel del SNC consistente en la formacin de quistes nicos Toxoplasmosis
o en nmero pequeo muy epileptgenos (entre el 30 y el La infeccin del SNC por toxoplasma se encuentra en cerca
90% presenta alguna crisis). de localizacin preferente en los del 10% de los pacientes con SIDA. Existe realce anular en RM
espacios subaracnoideos de la convexidad. La apariencia en
potenciada en T1 y en TC tras la administracin de contraste.
neuroimagen vara en funcin del estadio evolutivo (en fases La respuesta a la antibioterapia distingue la toxoplasmosis del
tardas desaparece el edema circundante, quedando un ndulo linfoma primario del SNC.
involucionado calcificado).
Pg.82 Neurorradiologa
Radiologa
Figura 42. RM cerebral (T1 con gadolinio}. Mltiples lesiones nodulares con
captacin de contraste en paciente VIH con toxoplasmosis cerebral.
Neurorradiologa Pg.83
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Figura 47. Estenosis del canal lumbar. los cortes sagitales de RM ponderada
en T1 y T2 muestran ligera espondilolistesis L4/l5, hipertrofia de los ligamentos
posteriores y estrechamiento severo del canal lumbar (flechas).
Figura 48. RM sagital (T2) que muestra una fractura patolgica del cuerpo de
Tl 1, con invasin del canal raqudeo provocando compresin de la mdula
dorsal baja en una paciente con cncer de pulmn.
Pg.84 Neurorradiologa
Radiologa
En la espondilodiscitis, la radiografa simple es poco til La mdula espinal puede afectarse por defectos congnitos o
porque no comienzan a verse cambios hasta al menos 23 del desarrollo. Tal es el caso de la siringomielia , que consiste
semanas de iniciado el proceso. La primera manifestacin en la presencia de una o varias cavidades de LCR en el interior
radiolgica es una disminucin de la altura del espacio inter de la mdula espinal que produce una mielopata progresi
vertebral y, posteriormente, una rarefaccin de las superficies va. Ms del 50% se asocian a malformacin de Chiari tipo
de los cuerpos vertebrales. Si sospechamos una espondilodis 1, considerndose como un trastorno del desarrollo, aunque
citis debemos solicitar una RM o una TC ya que nos permiten tambin pueden aparecer secundariamente a un traumatismo,
evaluar tanto la destruccin sea y discal como la existencia infeccin, neoplasia ... Es importante realizar una RM completa
de abscesos epidurales/paravertebrales. La RM permite ade del neuroeje para estudiar la extensin de la siringomielia, las
ms valorar morfolgicamente las lesiones de las estructuras caractersticas de la fosa posterior y su contenido, la existencia
nerviosas. de hidrocefalia as como de mielomeningoceles.
Habitualmente una discitis se observa en la RM como una dis
minucin de intensidad de la seal del disco afecto en T1, que
realza con contraste, y seal aumentada en T2.
Figura 49. Discitis L4/LS. A: la RM sagital (T1) muestra hipointensidad del disco
afecto y de los cuerpos vertebrales adyacentes. B: al administrar contraste se
Figura SO. Malformacin de Chiari tipo I con siringomielia. La RM sagital (T2)
observa un realce de dichas estructuras, as como de un gran absceso prever
tebral. muestra descenso de las amigadas cerebelosas a travs del agujero magno
(flecha 1) y mltiples cavidades siringomilicas hiperintensas a nivel cervical
(flechas 2).
Neurorradiologa Pg.85
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RADIOLOGA MSCULO-ESQUELTICA
4.1. Introduccin
Radiologa msculo-esqueltica
1
Pg. 87
1
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Figura 4. A. Proyeccin lateral de columna dorsolumbar con fracturas a varios Figura 6. Fractura del tercio medio de clavcula.
niveles. B. RM del paciente de la imagen anterior, determina la gravedad de
la lesin.
Escpula
Realizar proyecciones anteroposterior y en Y de escpula.
Dada la alta incidencia de lesiones torcicas asociadas a estas
fracturas, hasta un 60%, es imprescindible realizar una radio- ...
grafa de trax a todo paciente con fracturade escpula.
La TC es til para la valoracin de la afectacin articular de la
glenoides.
Hmero proximal
Proyecciones:
- Anteroposteriorde escpula: las superficies articulares
de glena y cabeza humeral se superponen como un baln de
rugby. La cara inferior de acromion y clavcula estn al mismo
nivel.
Signos radiogrficos
En las fracturas de la cabeza radial suele ser suficiente con la
radiologa simple. En caso de duda o en fracturas complejas
solicitaremos una TC.
a
En las fracturasluxaciones es importante explorar las articula
ciones proximal y distal a la lesin para que no pasen desaper
cibidas lesiones a dichos niveles.
(.
Radio distal
Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral y, en caso de
dudas, proyecciones oblicuas. Debemos medir las relaciones
radiogrficas del radio distal que se muestran en la figura 19.
En las fracturas que afectan a la superficie articular y que estn
desplazadas debemos solicitar una TC para definir el patrn de
fractura y planificar el tratamiento quirrgico.
Figura 19. Relaciones radiogrficas del radio distal. A. Inclinacin radial y lon
Figura 17. A. Fracturaluxacin de Galeazzi. B. Fracturaluxacin de Monteggia. gitud radial. B. Inclinacin palmar.
Carpo
Realizar proyecciones anteroposterior y lateral. Si se sospecha
fractura de escafoides (dolor a la palpacin de la tabaquera
anatmica o con la desviacin forzada del carpo de cubital a
radial) se deben solicitar las proyecciones especficas de esca
foides . La dificultad para detectar lesiones en
el momento agudo hace que una radiografa normal inicial no
excluya una fractura de escafoides. En caso de dudas, tras 1 5
das de inmovilizacin y radiografa normal, se puede solicitar
una prueba de imagen adicional, RM o TC.
Figura 22. Proyeccin AP de pelvis. Figura 24. Reconstruccin 30 de una TC plvica: fracturaluxacin de cadera
derecha y fractura de ambos acetbulos.
La proyeccin anteroposterior de pelvis permite detectar: Signos radiogrficos de inestabilidad en las fracturas
Practuras de estructuras anteriores: ramas pbicas y lesiones plvicas
de la snfisis del pubis.
Desplazamiento de la articulacin sacroilaca en cualquier
Lesiones en sacro o en la articulacin sacroilaca. plano mayor de 5 mm.
Fracturas del ilaco.
Separacin de fragmentos seos en las fracturas de estruc
Fracturas de las apfisis transversas de L3 a LS. turas posteriores.
Avulsin de las apfisis transversas de LS, de la cortical
lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso) o de la espina
isquitica (ligamento sacroespinoso).
Acetbulo
Proyecciones: anteroposterior y proyecciones ilaca y obturatriz.
Fmur
Realizar proyecciones anteroposterior de la pelvis y axial de
cadera. Si existe sospecha clnica de fractura de cadera y radio
grafas normales est indicada la realizacin de una prueba de
imagen adicional para detectar fracturas ocultas o no despla
zadas: TC. RM (ms sensible) o gammagrafa.
Figura 31. Fractura patolgica de difisis femoral por carcinoma renal metas
tsico. Figura 33. Fractura de difisis tibia!.
Figura 36. Fractura de cuello de astrgalo. Figura 38. Epifisilisis Salter tipo 11.
En la radiografa lateral del codo peditrico debemos buscar Figura 41. Signos de la almohadilla grasa anterior y posterior.
desplazamientos de la fisis distal del hmero segn las lneas
que aparecen en la figura 40.
Artrosis
Los signos radiogrficos de la artrosis no tienen relacin directa
con las manifestaciones clnicas. Se puede observar:
Pinzamiento o estrechamiento de la interlnea articular.
Esclerosis subcondral.
Osteofitos en zonas marginales, en zonas de poco estrs.
Figura 42. Gonartrosis femorotibial interna.
Necrosisavascular de cadera
Tambin llamada osteonecrosis, indica la falta de aporte san
guneo con la consiguiente necrosis sea, seguida del hundi
miento de la superficie articular.
Las manifestaciones radiolgicas abarcan desde una esclerosis
parcheada, hasta hundimiento y fragmentacin de la superficie
articular. Previamente al colapso. en ocasiones se identifica una
radiolucencia subcondral, aunque es un signo tardo e incons
tante. Finalmente se aprecian los cambios artrsicos evolutivos.
En la RM se visualizan los cambios subcondrales. identificando
en secuencias potenciadas en T2 una lnea de alta intensidad
dentro de una zona de baja intesidad (signo de la doble lnea).
En la figura 43 se puede observar un caso de necrosis avascular Figura 44. A. Rotura del tendn del supraespinoso. B. Calcificacin del supra
de cadera que muestra zonas hiperintensas que delimitan la espinoso.
afectacin de la cabeza femoral.
En las primeras fases de la enfermedad las radiografas son Rotura del ligamento cruzado anterior
normales, por lo que la RM de ambas caderas es la prueba de
Ante un paciente que presenta una sospecha clnica de rotura
eleccin en los casos de alta sospecha con radiografa inicial
del ligamento cruzado anterior (LCA) debemos solicitar inicial
normal.
mente una radiografa (descartar fracturas y lesiones asocia
das). Posteriormente se realizar una RM en la que se debe
confirmar la presencia de la rotura, su morfologa y si sta pre
senta lesiones asociadas como fracturas, desgarros meniscales
o lesiones osteocondrales.
Espondilolisis y espondilolistesis
El defecto de la pars interarticularis se conoce como espondilo
lisis y se visualiza en la proyeccin oblicua.
El desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro se conoce
como espondilolistesis. En la radiografa lateral se puede cuan
tificar el grado de desplazamiento vertebral. La TC permite
cuantificar con mayor precisin el grado de desplazamiento. En
caso de que exista clnica neurolgica se debe solicitar una RM
para valorar la presencia de afectacin radicular.
Cadera peditrica
Ante la sospecha de displasia del desarrollo de la cadera en
un neonato se realizar una ecografa de ambas caderas.
Se utilizan cortes en los planos coronal y axial, y se realiza una
exploracin dinmica de la cadera. Permite evaluar tanto las
estructuras seas como las cartilaginosas.
<> ..
Figura 55. Patrones de destruccin osea. Tipo 1, patrn geogrfico: IA. Borde
esclertico. 18. Bordes ntidos. IC. Con halo. Tipo 11, patrn apolillado. Tipo 111,
patrn permeativo.
A B
3. Reaccin peristica
. Cuando el periostio se irrita por un - Tringulo de Codman. El tumor destruye la cortical
proceso patolgico reacciona formando hueso. Existen dos mediante un agujero, el periostio se eleva en forma de
tipos fundamentales de reacciones peristicas: tringulo.
Slidas (continuas). Tipicas de procesos benignos de lenta - Espiculado, en sol naciente. Crecimiento perpendicu
evolucin. lar a la cortical. Tpico del osteosarcoma.
Discontinuas. Tpicas de lesiones agresivas en tumores
malignos. Existen tres patrones: 4. Reaccin de partes blandas. Para poder emitir un diag
- Capas de cebolla. Capas concntricas radiotransparen nstico de presuncin, estos hallazgos se deben relacionar con:
tes. Tpico del sarcoma de Ewing. La edad del paciente.
El hueso afectado.
Localizacin dentro del hueso. Epfisis. metfisis, difisis.
Epifisarios
Condroblastoma
Osteoclastoma (tumor de clulas gigantes)
RADIOLOGA GINECOLGICA
Mamografa Figura 1. En esta imagen observamos las cuatro proyecciones de una mamo
Las lesiones se clasifican: grafa normal: craneocaudales (A y B) y oblicuas medio laterales (C y D) de
ambas mamas.
- Masa o ndulo: lesin ocupante de espacio en dos proyec Nota: obsrvese cmo en las proyecciones oblicuas se visualizan los msculos
ciones; analizar la morfologa, densidad y los bordes. pectorales.
- Calcificacioneso microcalcificaciones ; las microcalcifica Mama de densidad media, con aspecto y distribucin del tejido fibroglandular
homogneo y simtrico, sin signos sospechosos de malignidad.
Figura 5. Se observa una imagen nodular densa, irregular con MCCs en su seno.
Altamente sugestivo de malignidad.
Categora BI.RADS 5.
Figura 15. Corte longitudinal del tero en una ecografa transvaginal. Se obser
va un tero en anteversin, regular, con una formacin polipoidea que separa
ambas hojas endometriales. Dicha formacin parece depender, al Doppler
color, de un pedculo vascular que procede de la cara posterior del tero.
Imagen compatible con plipo endometrial.
Figura 18b. Se observa una masa ovalada, bien delimitada con mltiples
imgenes econegativas simples en su interior que corresponde con un ovario
normal.
Patologa anexial
'
1
Pg.110
CASOS CLNICOS
Comentario
Respuestas correctas: 2 y 5
Comentario
Respuestas correctas: 2 y 4
cetario
Respuestas correctas: 4 y 1
1. Sndromeansioso.
2. Embolia Pulmonar.
3. Neumotrax.
4. Hipertiroidismo.
S. Insuficiencia cardiaca.
1. Ecocardiograma.
2. Angiografa coronaria.
3. Angio TAC pulmonar.
4. Repetirdeterminaciones de troponina y mioglobina.
5. Hemocultivos y cultivos de esputos.
Comentario
Respuestas correctas: 1 y3
Comentario
Respuestas correctas: 7 y 2
1. Derrame cisural.
2. Infiltrado alveolar.
3. Bronquiectasias.
4. Ndulo pulmonar.
5. Secuestro pulmonar.
1. Lbulo superior.
2. Lbulo medio.
3. Lbulo inferior.
4. Pleura.
S. Mediastino.
1. Broncoscopia.
2. Toracocentesis.
3. Mediastinoscopia.
4. Gammagrafa de ventilacin perfusin.
5. Cultivo de esputos.
Comentario
Respuestas correctas: 4, 3 y 7
1. Paniculitis de WeberChristian.
2. Vasculitis leucocitoclstica.
3. Eritema indurado o enfermedad de Bazin.
4. Eritema nudoso.
5. Linfangitis nodular.
Comentario
Respuestas correctas; 2, 3 y 1
'
Comentario
Respuesta correcta: 3
Se muestra un corte axial de una angio TC a la altura del cayado artico en el que se aprecia la existencia de una doble luz separada
por un flap intima/ correspondiente a una diseccin artica tipo A. La presentacin clnica es la tpica de este cuadro que asocia
dolor sbito, interescapular, "desgarrador", con signos de hipoperfusin. La radiografa de trax es frecuentemente normal, o puede
mostrar un mediastino ensanchado, derrame pleural izquierdo, etc. Cabe recordar que la tcnica de imagen ms sensible para su
diagnstico es la ecografa transesofgica.
1. Labetalol i.v.
2. Ntroprusiato i.v.
3. Hidralacina.
4. Ciruga urgente.
5. Nitroglicerina i.v.
Comentario
Respuesta correcta: 3
El tratamiento de la diseccin de aorta consiste en hipotensores, especialmente el /abetalol y el nitroprusiato (tambin puede utili-
zarse nitroglicerina), y en ciruga urgente en los casos de diseccin de aorta tipo A de Bakey (como este caso),_sndrome de Marfan
o presencia de complicaciones como la insuficiencia artica o compromiso de rganos. Los hipotensores con efecto vasodilatador
directo como la hidralacina y el diazxido deben evitarse pues al actuar sobre la pared arterial pueden hacer progresar la diseccin.
Comentario
Respuesta correcta: 7
Se trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. Se aprecia dilatacin de asas de intestino delgado (asas con vlvulas
conniventes - "pilas de monedas"-, organizadas, que forma una imagen en escalera, y ocupan una posicin central}, con escasa can-
tidad de gas en marco colnico (flanco derecho, p.e.) y ausencia de gas distal en ampolla rectal. Los hallazgos descritos son signos
radiolgicos de obstruccin de intestino delgado que deben correlacionarse con la clnica del paciente. Como dato adicional existen
clips quirrgicos en hipocondrio derecho (colecistectoma).
1. Lngula.
2. Lbulo superior.
3. Lbulo medio.
4. Lbulo inferior.
5. Hilio pulmonar.
Comentario
Respuesta correcta: 1
El denominado "signo de la silueta" en las radiografas de trax hace referencia a que cuando dos estructuras que presentan la misma
densidad radiolgica se encuentran adyacentes su contorno se torna indistinto. En este caso una consolidacin basal izquierda (neu-
mona, p.e.) borra la silueta cardaca, lo que permite localizar/a al indicarnos que se ubica "en el mismo plano" que el corazn. Si se
apreciase una consolidacin asimismo superpuesta al corazn, en la que se conserva la silueta cardiaca y se "borra" el hemidiafragma
izquierdo, habra que suponer su localizacin en lbulo inferior izquierdo, "en distinto plano", retrocardiaca. La radiografa lateral
tiene un papel relevante cuando no es posible valerse del "signo de la silueta" en la radiografa PA.
Comentario
Respuesta correcta: 2
El paciente presenta una hernia diafragmtica de Bochdalek. Hay que sospechar/a ante un recin nacido con dificultad respiratoria
inmediata que tenga el abdomen excavado. A la auscultacin pulmonar, destaca la presencia de ruidos hidroareos en el hemitrax
que contiene la herniacin. Lo ms frecuente es que ocurra en el lado izquierdo, ya que el hgado sirve de contencin al tubo gas-
trointestinal en su "intento" por ascender hacia el trax.
Comentario
Respuesta correcta: 4
La imagen muestra un infiltrado alveolar perihiliar bilateral. En un contexto clnico adecuado, y si asociara cardiomegalia y datos de
edema intersticial (derrame pleural, engrosamiento de cisuras, lneas 8 de Kerley) podra plantearse /C. En otros contextos clnicos
podra ser una hemorragia alveolar. Sin embargo, en este contexto de infeccin respiratoria por virus influenza .(probablemente) hay
que denominar/o distress respiratorio. El pulmn de Hamman Rich o neumonitis intersticial aguda es similar radio/gicamente, pero
es de causa idioptica, luego no puede diagnosticarse en presencia de infeccin concomitante.
Respuesta correcta: 3
Se trata de una radiografa de abdomen realizada en bipedestacin. Se identifica un patrn gaseoso anormal, con dilatacin de asas
de intestino delgado ("asas en pila de monedas"), con mltiples niveles hidroareos, y ausencia de gas en marco colnico y ampolla
rectal. Esto, junto con la presentacin clnica del caso, sugiere una obstruccin de intestino delgado, que en un paciente operado
se debe a adherencias postquirrgicas en la mayora de ocasiones. La radiografa de abdomen no es sensible para la deteccin de
lquido libre intraperitoneal como s lo es la ecografa o la TC; tan solo en casos de ascitis abundante puede sospecharse su existencia
por el aumento de densidad abdominal y la situacin central de las asas intestinales. No se evidencia neumoperitoneo, consistente
en gas libre intraperitoneal que adopta por lo tanto posiciones no declives, pudindose identificar como imgenes o bandas ereas
hiperc/aras subdiafragmticas en bipedestacin. Cabe recordar que es preferible una radiografa de trax en bipedestacin a una de
abdomen en supino para su diagnstico.
Comentario
Respuesta correcta: 2
La radiografa muestra una consolidacin de espacio areo basal derecha. En la localizacin de la misma juega un papel importante
la aplicacin del "signo de la silueta". Se considera que ambos lbulos pulmonares inferiores tienen 5 segmentos: apical (situado a
la altura de campos medios pulmonares), y cuatro segmentos basales (lateral, anterior, medial y posterior), que se apoyan sobre el
diafragma. En este caso se aprecia ntidamente el contorno del diafragma (no ocupa segmentos basales) y el borde cardiaco derecho
(no ocupa lbulo medio), lo que permite localizar la consolidacin en el segmento 6, apical o superior del lbulo inferior derecho.
Para distinguirlo de procesos que afectan al lbulo superior es til la radiografa lateral, apreciando que el aumento de densidad es
inferior a la terica localizacin de la cisura mayor.
1. Cncer de colon.
2. Sndrome de Ogilvie.
3. Megacolon txico.
4. Obstruccin de intestino delgado.
5. lleo biliar.
Comentario
Respuesta correcta: 2
La imagen radiogrfica muestra una dilatacin difusa y uniforme del colon, con prdida de la haustracin, identificndose gas distal
en la ampolla rectal (es decir, no existe punto de cambio de calibre que sugiera en principio obstruccin mecnica - cncer de colon,
p.e.). No se evidencia dilatacin de intestino delgado (como se esperara en un leo biliar, en el que las litiasis biliares se alojan gene-
ralmente proximales a la vlvula leocecal, o en una obstruccin de intestino delgado). El cuadro clnico no es sugestivo de colitis
ulcerosa para que se plantee el diagnstico de un megacolon txico, sino que se refiere a un cuadro de Oqilvie, a sospechar por la
edad del paciente, el antecedente de Parkinson y tratamiento correspondiente, y la toma de diurticos que puede crear un desequi-
librio hidroelectroltico.
1. AmoxicilinaClavulnico.
2. Eritromincina.
3. Tetraciclinas.
4. TrimetoprimSulfametoxazol.
S. Ciprofloxacino.
Comentario
Respuesta correcta: 4
La radiografa muestra una extensa opacidad que afecta a campos pulmonares medio e inferior derechos, en la que se aprecia una
tenue imagen redondeada con un rea de hiperclaridad en su seno, con nivel hidroareo, fo que sugiere un absceso pulmonar cavi-
tado. En ef contexto def paciente estos hallazgos deben hacernos pensar en una nocardiosis pulmonar. El caso prototpico sera el de
un paciente inmunodeprimido (transpfantado renal en tratamiento inmunosupresor), con un cuadro clnico consistente en neumona
subaguda con el hallazgo morfolgico ndulos pulmonares cavitados. Un dato muy especfico es el de la microscopa de esputo con
filamentos ramificados o arrosariados gram positivos y cido alcohol resistentes. El tratamiento de eleccin es ef cotrimoxazof (opcin
4 correcta).
1. Granuloma eosinfilo.
2. Tuberculosis.
3. Silicosis.
4. Sarcoidosis.
5. Asbestosis.
Comentario
Respuesta correcta: 4
La radiografa de la izquierda muestra un patrn intersticial retculo-nodular bilateral y difuso, y engrosamiento hiliar bilateral y de la
banda para traqueal derecha sugestivo de adenopatas. Es un patrn radiolgico caracterstico de sarcoidosis (estadio 11). Es importante
recordar de esta entidad que se trata (corticoides) solo si existe afectacin del parnquima pulmonar o sntomas persistentes (como
en este caso). Si extiste respuesta al tratamiento se aprecia mejora de la afectacin parenquimatosa (radiografa de la derecha, esta-
dio t). De cara al MIR deben plantearse otras entidades con un patrn radiolgico similar: la histiocitosis (granuloma eosinfilo) que
cursa con pequeos ndulos que cavitan (quistes) y es tpica de varones jvenes fumadores; la tuberculosis, que se presentara con
un cuadro clnico ms trpido (fiebre, sudoracin nocturna, tos productiva, y datos de microbiologa caractersticos.. .), y la silicosis.
La asbestosis produce una afectacin basal y pleural (placas calcificadas) relacionndose con exposicin a asbesto.
Cometario . .
Respuesta correcta: 3
Se trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. Se aprecia una voluminosa masa erea centroabdomina/ con la tpica
morfologa en "grano de caf", que asocia dilatacin proximal de marco colnico, compatible con un vlvulo de sigma. No se aprecia
dilatacin de intestino delgado que pudiera ser por existir una vlvula ileocecal competente. Probablemente el paciente presente un
sigma redundante y haya tenido varios episodios de volvulacin auto/imitados previos al ingreso. Para su resolucin, de no poder
reducirse de forma conservadora, estara indicada la colonoscopia para devolvular/o.
'
1
1. Estreimiento funcional.
2. Estenosis anal.
3. Fisura anal.
4. Neuroblastoma plvico.
5. Enfermedad de Hirschsprung
_Comentario
Respuestas correctas: 5 y5
El cuadro clnico es de estreimiento alternando con lo que parecen episodios de deposicin por rebosamiento. Dentro del estrei-
miento en los nios, para el MIR, debes saber diferenciar fundamentalmente entre el estreimiento funcional y el megacolon agan-
glionar o enfermedad de Hirschsprung. La radiografa en la enfermedad de Hirschsprung presenta dilatacin de las asas intestina/es
y ausencia de gas distal, como en nuestro caso. El hecho de que la manometra ano-rectal sea patolgica orienta tambin hacia la
enfermedad de Hirschsprung aunque el diagnstico definitivo se realiza mediante biopsia (agangliosis colnica). Por ltimo, recordad
que en ms del 90% de los casos de enfermedad de Hirschprung existe historia de retraso en la eliminacin del meconio.
Respecto a la segunda pregunta, el tratamiento de la enfermedad de Hirschprung es quirrgico y consiste en ia reseccin del seg-
mento de intestino aganglinico.
1. Equivalente anginoso.
2. Reagudizacin de EPOC.
3. Edema agudo de pulmn.
4. Tromboembolismo de pulmn.
5. Taponamiento cardiaco.
Comentario
Respuesta correcta: 3
Se trata de una radiografa de trax AP tomada probablemente con el paciente en debbito. Se aprecia cardiomegalia (miocardiopata
dilatada, que puede sobrevalorase en proyeccin AP), un infiltrado perihiliar bilateral con distribucin en "alas de mariposa", y una
tenue veladura de la porcin basal de ambos hemitrax que sugiere leve derrame pleural (en esta proyeccin el lquido se sita en la
porcin posterior, ms declive, de la cavidad pleural y no forma el tpico menisco). En el contexto clnico del paciente (MCD, IC con
disnea de reposo) orienta a pensar en edema agudo de pulmn, en relacin con reagudizacin de la insuficiencia cardiaca de base.
Para diagnosticar un taponamiento cardiaco necesitaramos que nos dijeran que existe hipotensin y presiones venosas elevadas
(presin venosa yugular, presin de la AD, etc); para la reagudizacin de una EPOC (fiebre, aumento de la expectoracin, etc.); para
un TEP (disnea brusca, hipoxemia con hipocapnia, dolor pleurtico, etc).
Comentario
Respuesta correcta: 5
La radiografa muestra un hemitrax izquierdo hiperc/aro, sin que sea visible la trama broncovascular pulmonar normal, aprecindose
una mayor opacidad perihi!iar ipsilateral correspondiente al pulmn retrado y colapsado, de contorno ntido correspondiente a la
lnea de pleura visceral. Estos hallazgos son compatibles con neumotrax, siendo notable el desplazamiento mediastnico hacia el lado
derecho, lo que sugiere neumotrax a tensin. En este caso la presentacin clnica (paciente inestable, con hipotensin y taquicardia,
con distensin del hemitrax afecto) es clara y conlleva riesgo vital, por lo que corresponde un tratamiento urgente consistente en la
colocacin de un tubo de drenaje endotorcico (no se debe esperar a la confirmacin radiolgica).
comentrio
Respuestas correctas: 2 y 7
Rx de abdomen: edema de la pared intestinal, distensin de asas con ausencia de aire distal, neumatosis intestinal (flecha de la
izquierda) y gas en vena porta (flecha de la derecha). Se presenta un caso de enterocolitis necrotizante. El enunciado nos dice que el
paciente comienza con el cuadro tras la introduccin de alimentacin con frmula artificial. Esto nos induce a pensar que la lactancia
artificial es un factor de riesgo y por tanto la lactancia materna un factor protector (respuesta 2 correcta).
Respecto a la segunda pregunta, todos los signos radiolgicos de las opciones pueden aparecer en una enterocolitis necrotizante,
pero recordad que el gas en vena porta es un indicador de mucha gravedad.
1. Neumoperitoneo.
2. Insuficiencia cardiaca.
3. Neumona.
4. Edema.agudo de pulmn.
5. Derrame pleural.
Comentario
Respuesta correcta: 7
Se trata de una radiografa de trax en bipedestacin. Se demuestra abundante cantidad de gas libre subdiafragmtico que se adapta
a las estructuras anatmicas como el reborde heptico y el ngulo esplnico del colon. Los campos pulmonares no revelan hallazgos
patolgicos de significacin. El caso sugiere una posible clnica ulcerosa de larga evolucin que en el momento ectuel cursa con dolor
y una EF compatible con perforacin de vscera hueca. Como se muestra, debe realizarse una radiografa de trax en bipedestacin
si se sospecha neumoperitoneo.
Comentario
Respuesta correcta: 1
La radiografa muestra un ndulo pulmonar de contornos lobulados bien definidos en el lbulo superior derecho. El manejo de
un ndulo pulmonar solitario depende de la probabilidad a priori de malignidad, debindose considerar la edad del paciente, si es
fumador, enfermedades de base, tamao y caractersticas del ndulo, etc. Sin embargo un primer paso es siempre la comparacin
con radiografas anteriores ya que debe intentarse demostrar su estabilidad (ausencia de crecimiento en dos aos) y por lo tanto su
probable carcter benigno. De no ser as, la actitud ms adecuada sera el estudio de la lesin hasta llegar a un diagnstico (TAC,
PET, biopsia, etc). Cabe recordar que el granuloma es el NPS ms frecuente.
Comentario
Respuesta correcta: 4
5e trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. El patrn gaseoso es normal, aprecindose gas en marco colnico con
la haustracin caracterstica, y en ampolla rectal; no existe distensin de intestino delgado, y se identifican adecuadamente las lneas
del psoas, los planos grasos properitoneales y la mayora del resto de referencias anatmicas. La flecha seala una estructura ovalada
de aproximadamente 2 cm. en hipocondrio derecho, en la terica localizacin de la vescula biliar, que presenta alta densidad (clcica,
similar a la columna vertebral y costillas), con un centro lucente, imagen tpica de una coleltiasis. La clnica de la paciente sugiere cole-
cistitis aguda, que ocurre ms frecuentemente asociada a colelitiasis, debiendo realizarse una ecografa para confirmar el diagnstico
y valorar la posible existencia de complicaciones (perforacin, coleccin paravesicular o absceso heptico, diletecion de la va biliar,
etc.). Cabe recordar sin embargo que la gran mayora de las litiasis biliares no presentan calcificacin y no son visibles radiogrfica-
mente. La TC tampoco presenta alta sensibilidad para la deteccin de colelitiasis y no es la primera prueba para valorar la va biliar.
Comentario
Respuesta correcta: 3
Se trata de un corte axial de una TC de trax con ventana de mediastino (no se aprecia adecuadamente el parnquima pulmonar). Se
identifica un ndulo de contornos lobulados bien definidos con densidad de tejidos blandos (similar a los msculos visualizados), que
presenta un dimetro aproximado de 2-3 cm (escala de medida en margen derecho de la imagen). Se trata en principio de un ndulo
con riesgo de malignidad intermedio puesto que el paciente es fumador y de edad avanzada. Debe asi conseguirse un diagnstico por
lo que ha de obtenerse una muestra histolgica para descartar malignidad. Dado que el ndulo tiene una localizacin muy perifrica
se emplear la videotoracoscopia o la puncin transtorcica guiada con TC.
Comentario
Respuesta correcta: 2
La pregunta repasa un caso tpico de esclerosis mltiple. La imagen corresponde a un corte axial y coronal a nivel de los ventrculos
laterales de una secuencia Flair, en la que el lquido cfalorraqudeo se ve negro y las placas desmielinizantes blancas. stas tienen
una distribucin caracterstica, con afectacin predominante de sustancia blanca periventricular y de ambas coronas radiadas y cen-
tros semovales, s bien pueden existir lesiones crtico-subcorticales e incluso corticales, as como infratentoriales, cerebelosas y en
mdula espinal. Cuando son agudas en su evolucin suelen mostrar realce tras la administracin de gadolinio. Para el diagnstico de
esclerosis mltiples han de cumplirse una serie de criterios que incluyen una determinada evolucin temporal y espacial de los focos
de desmielinizacin que se estudia por RM.
Comentario
Respuesta correcta: 3
Se trata de un corte axial de TC a nivel de ganglios basales en el que se aprecia una extensa hipodensidad afectando al territorio
profundo, perforante, de la arteria cerebral media derecha, con sutil transformacin hemorrgica petequial. El paciente presenta una
clnica ictal compatible de probable causa cardioemblica (FA no anticoagulada .. .), con semiologa de afectacin de la arteria cerebral
media derecha (hemiparesia izquierda .. .). La transformacin hemorrgica durante la primera semana es msfrecuente en el ictus
cardioemblico que en el aterotrombtico. En cuanto al manejo de este cuadro, durante la fase aguda conviene mantener tensiones
moderadamente elevadas (por debajo de 7 8517 7 O mmHg) para favorecer la perfusin del rea potencialmente salvable.
Comentario
Respuestas correctas: 3 y 1
La pregunta repasa un caso tpico de esclerosis mltiple. La imagen corresponde a un corte axial y coronal a nivel de los ventrcu-
los En lo referente a la primera pregunta: RESPUESTA 1: falsa, pues en las crisis parciales simples no existe prdida de consciencia.
RESPUESTA 2: falsa, entre los 30 y fos 50 aos fa causa ms frecuente son tumores primarios de{ SNC. RESPUESTA 3: correcta.
RESPUESTA 4: falsa, fa crisis de ausencia por definicin se da en la infancia y fa adolescencia. En todo caso sospecharamos una crisis
parcial compleja. RESPUESTA 5: falsa, antes de tomar esta decisin tendr que comprobar que no existen factores de riesgo de nue-
vas crisis (enfermedad neurolgica basal, crisis focales, dficit neurolgico postcrtico, status epilptico, historia familiar de epilepsia,
presentacin antes de los 16 o despus de fas 59 aos, descargas epileptiformes en EEG).
En la segunda pregunta: se trata de una voluminosa tumoracin extraaxiaf frontotemporaf izquierda, que comprime sin infiltrar el
parnquima cerebral, que resulta compatible con meningioma. Este tumor presenta habitualmente un realce hqmogneo e intenso
tras la administracin de constraste. Ef realce en aniffo es tpico de metstasis, gliobfastoma, /infama cerebral, toxopfasmosis y absce-
so. Ef resto de las opciones son verdaderas.
\~9mentario
Respuestas correctas: 2 y 5
En lo referente a la primera pregunta: las demencias frontotemporales, entre las que se encuentra la enfermedad de Pick, se carac-
terizan clnicamente por la trada de alteracin del comportamiento con cambio en la personalidad, alteracin de la conducta social
y afectacin del lenguaje. La respuesta 2 es falsa, pues es en la enfermedad de Pick existe una tendencia a la agregacin familiar. El
resto de respuestas son correctas.
La segunda pregunta: la imagen muestra una atrofia cerebral difusa, aunque notablemente ms marcada a nivel frontal y de forma
bilateral, que es caracterstico aunque no es patognomnica (como suele ocurrir en medicina y ms an en el MIR) de la enfermedad
de Pick, tal y como explica la respuesta 5, que es verdadera. La trada anatomopatolgica que la define es de atrofia, prdida neuronal
y gliosis, y al igual que la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de Lewy es una taupata que produce demencia
cortical, no subcortica/.
Comentario
Respuesta correcta: 2
Como habrs sospechado desde un principio, se trata de un hematoma epidural. Fijate en el estudio TC que muestra una voluminosa
imagen hiperdensa parietal derecha con morfologa de lente biconvexa que desplaza contra/ateralmente las estructuras de referen-
cia de lnea media (herniacin subfa/cial) caracterstica de un hematoma epidural. ste se produce, en ms del 80% de los casos,
por desgarro arterial, principalmente de la arteria menngea media, a diferencia del subdural, de naturaleza venosa. Tpicamente, al
encontrase alojada la coleccin hemtica en un espacio virtual poco distensible sobre la duramadre, y al fijarse sta a las suturas seas,
se dice que est ms compartimenta/izado y no atraviesa suturas, a diferencia del hematoma subdural que se extiende ampliamente
por la convexidad cerebral con morfologa cncava. Debido asimismo a su localizacin s puede atravesar lnea media a nivel anterior
y posterior craneal. La opcin 2 es por tanto falsa. El resto de opciones son correctas.
Comentario
Respuesta correcta: 2
Un cuadro clnico caracterizado por dolor de cabeza SBITO e INTENSO mientras se realiza ejercicio fsico nos debe orientar autom-
ticamente hacia hemorragia subaracnoidea. En el 50% de los casos se produce prdida de conciencia transitoria, como en nuestro
caso. Tambin es muy frecuente que nos hablen de nuseas y vmitos. La imagen muestra un aneurisma en la arteria cartida interna
derecha intracraneal, que ha sangrado produciendo una hemorragia subaracnoidea que ocupa ambas cisuras de Silvia y cisternas
basales.
Comentario
Respuestas correctas: 5, 2 y5
En lo referente a la primera pregunta. la radiografa de trax muestra una opacidad triangular y perifrica basal derecha que en el
contexto de la paciente es sospechoso de corresponder a un rea de infarto pulmonar (signo de la joroba de Hampton). La clnica de la
paciente que aunque inespecfica es compatible (febrcula, dolor torcico, taquicardia y taquipnea) y los factores de riesgo asociados
(anovulatorios, fumadora) hacen que el tromboembolismo pulmonar sea la primera opcin diagnstica.
La segunda pregunta: se muestra un corte axial de una angio TC de arterias pulmonares a nivel de arteria pulmonar principal y
bifurcacin de arterias pulmonares principales. Ambas arterias pulmonares en su segmento proximal se ven "blancas", permeables,
fluyendo a su travs el contraste yodado endovenoso que se inyecta al realizar la exploracin. Por el contrario, en su porcin ms
distal la arteria presenta un defecto de replecin que ocupa su luz, se ve "gris", en relacin con el trombo. La angio TC es la prueba
de imagen ms sensible y especfica para su diagnstico. Debe restringirse su uso si es posible de existir alergia a contrastes yodados
o insuficiencia renal, emplendose como alternativa la gammagrafa pulmonar de ventilacin - perfusin.
Y relativo a la tercera pregunta: la paciente presenta un TEP extenso, con participacin de ambas arterias pulmonares principales y
mltiples ramas segmentaras en ambos pulmones, con inestabilidad hemodinmica (TA 85/60), por lo que es candidata a fibrinlisis.
No se debe iniciar anticoagulacin, puesto que de no ser efectiva la fibrinlisis la paciente podra ser sometida a tromboendarterec-
toma, operacin quirrgica para extraer directamente el trombo, de alto riesgo, y que aumentara an ms si la paciente estuviera
anticoagulada. En la gran mayora de casos de TEP el tratamiento consiste en heparina iv. y posteriormente anticoagulacin oral
durante 6 meses al menos.
Comentario
Respuesta correcta: 3
Pregunta sencilla acerca del tratamiento de una fractura diafisaria de tibia. En el caso de no recordar el tratamiento exacto de este
tipo de fracturas, cabe indicar que el tratamiento de una fractura diafisaria cerrada es el enclavado endomedular.
Respecto al resto de las opciones:
1. Se podra realizar tratamiento conservador si el paciente tuviera tal comorbilidad que contraindicara el tratamiento quirrgico.
2. El tratamiento de esta fractura no es necesario realizarlo de forma urgente, lo que no quiere decir que si se puede operar en
las primeras horas no se haga, pero en la inmensa mayora de los centros hospitalarios no es as. Adems no estara indicada la
reduccin abierta de la fractura.
3. Es el tratamiento de eleccin. Reduccin cerrada y enclavado endomedular.
4. La fijacin externa se realizara en caso de que fuera una fractura abierta grado 1118 o superior o como tratamiento provisional
hasta que el estado de las partes blandas permita realizar el enclavado.
5. En el caso de que optemos por un tratamiento conservador de la fractura, por las causas anteriormente mencionadas, el yeso
debe ser inicialmente abierto para disminuir el riesgo de sndrome compartimenta!, y el paciente debe permanecer en observacin
al menos 24h para control de las partes blandas.
1. Ms frecuente en hombres.
2. La mayora se producen como consecuencia de una cada con
la mueca en flexin.
3. La mayora responden favorablemente al tratamiento conser
vador.
4. La rotura del extensor largo del pulgar no es una complicacin
de estas fracturas.
5. El tratamiento quirrgico est contraindicado.
Comentario
Respuesta correcta: 3
La radiografa muestra una fractura de la extremidad distal del radio con desplazamiento posterior en la proyeccin lateral, lo que se
corresponde con la denominada fractura de Col/es, muy preguntada en el MIR. Esta fractura es tpica de mujeres postmenopusicas
(respuesta 1 incorrecta), y ocurre al caer sobre la mano en extensin (es decir, dorsiflexin; si se refiere "flexin", significa "flexin
palmar" -respuesta 2 incorrecta-, tpica del Col/es invertido o Goyrand-5mith).
Sus complicaciones ms tpicas son la lesin del extensor largo del pulgar (respuesta 4 incorrecta), y la del nervio mediano.
Su tratamiento es casi siempre conservador (opcin 3 correcta), pero si hay mucha desviacin de los fragmentos de fractura puede
ser quirrgico (opcin 5 correcta).
Respuesta correcta: 3
1. Prtesis.
2. Clavo intramedular.
3. Placa y tornillos.
4. Fijador externo.
5. Yeso.
Comentario
Respuesta correcta: 2
La radiografa muestra una fractura cerrada transversal de tercio medio de fmur. El tratamiento de las fracturas de la difisis femoral
en el adulto es eminentemente quirrgico, siendo el enclavado endomedular a foco cerrado el mtodo de osteosntesis ms reco-
mendado. Existen diversos tipos de clavos endomedulares, los llamados clavos encerrojados ofrecen la ventaja de bloquear los efectos
rotacionales de la fractura, pues al bloquearse mediante tornillos proximal y distal evitan el movimiento y el colapso fractuario.
Otros mtodos de osteosntesis, como las placas y tornillos, slo tendran indicacin en aquellos casos en los que el enclavado es difcil
o imposible. En cuanto al fijador externo, su indicacin principal sera para las fracturas abiertas. La traccin trensescueltice podra
emplearse como tratamiento provisional previo a la ciruga, pero rara vez como tratamiento definitivo.
Comentario
Respuesta correcta: 2
La imagen muestra un espectro en el que se aprecia inversin de la porcin diastlica de la onda de pulso arterial de la arteria umbi-
lical (signo ominoso) como consecuencia de un CIR. Ese CIR, probablemente est en relacin con una preeclampsia (refiere cifras de
tensin arterial elevadas) pero an no ha podido ser diagnosticada, pues se desconoce la existencia de proteinuria, por lo que se
indica recogida de orina de 24 horas para diagnosticar la preeclampsia, y seguimiento ecogrfico del bienestar fetal.
1. Gestacin incipiente.
2. Aborto incompleto.
3. Mola hidatidiforme.
4. Aborto completo.
5. Gestacin ectpica.
Comentario
Respuesta correcta: 3
Imagen ecogrfica en la que se aprecia un tero ocupado por una masa ecognica heterognea, con patrn tpico "en copos de
nieve", identificndose pequeas reas econegativas redondeadas de naturaleza qustica. Se trata de una mola hidatidiforme.
Comentario
Respuestas correctas: 5 y 4
En la mamografa se aprecia, en el seno de una mama predominantemente grasa, una imagen sugestiva de masa (si bien no se ofrece
la proyeccin crneocaudal para confirmarlo) que tiene una morfologa irregular con borde espiculado, de densidad intermedia -
elevada, que resulta altamente sospechosa de malignidad. Esta lesin no es palpable, por lo que para realizar la biopsia se precisa
control mediante un mtodo de imagen; as podra emplearse la mamografa y colocarse un arpn que permita la identificacin de
la lesin en quirfano (biopsia quirrgica). Si la lesin pudiera estudiarse por ecografa y se identificase adecuadamente en la misma,
podra realizarse biopsia con aguja gruesa guiada por ecografa de forma percutnea, y segn el resultado histolgico proceder o no
a la intervencin quirrgica.
Respecto a la segunda pregunta, no se puede realizar tumorectoma por la presencia de dos focos cancerosos en distintos cuadrantes
de la misma mama, por lo que se trata de un tumor multicntrico, que no debe confundirse con multifocal, consistente en varios
focos cancergenos en el mismo cuadrante de la misma mama y que s permite la tumorectoma. Por tanto, est indicada la mastec-
toma. Se programa biopsia selectiva del ganglio centinela para conocer la extensin locoregional y se asocia quimioterapia por ser
de mal pronstico (receptores hormonales negativos).
1. Diurticos y broncodilatadores.
2. Control de la frecuencia cardiaca con betabloqueantes o cal
cioantagonistas y mantener en la medida de lo posible el ritmo
sinusal. En caso de refractariedad podra plantearse miomectoma.
3. Trasplante cardiaco.
4. Pericardiectoma de frnico a frnico.
5. Pericardiocentesis.
aVR
rr aVL V2 V5
lll aVF V3 V6
rv
Comentario
Respuestas correctas: 2 y 4
Una clnica de insuficiencia cardiaca derecha (edema de miembros inferiores, hepatomegalia) con bajos voltajes en ECG y presencia de
pulso paradjico (RECORDEMOS pulso paradjico es /a disminucin de la presin sistlica arterial MS de 1 O mmHg con la inspiracin
profunda) puede presentarse en un paciente con derrame y taponamiento cardaco (en caso de ser una situacin con deterioro clnico
importante y de poco tiempo de evolucin) o una pericarditis constrictiva (situacin ms crnica y menor deterioro clnico). Adems,
el antecedente de tuberculosis pulmonar hace pensar en PERICARDITIS CONSTRICTIVA. Es frecuente que los pacientes se refieran a
la tuberculosis como "enfermedad de la pleura". La etiologa conocida ms frecuente de pericarditis constrictiva es la tuberculosis.
Por otro lado, el pulso paradjico aparece en un 70-90% de pacientes con taponamiento y nicamente en un 33% de pacientes con
pericarditis constrictiva. El pulso paradjico es ms caracterstico del taponamiento mientras que el signo de Kussmaul (ingurgitacin
venosa yugular que AUMENTA o no desciende con la inspiracin) lo es de la pericarditis constrictiva (aunque en este caso est ausen-
te). Es muy tpico de la pericarditis constrictiva que no se palpe el impulso apical, lo que s sucede en la miocardiopata hipertrfica.
S se suele apreciar un golpe o "knock" pericrdico. El tratamiento de eleccin de la pericarditis constrictiva es la pericardiectoma de
frnico a frnico (decorticacin cardiaca).
El ECG que se muestra presenta bajos voltajes (apreciable en las derivaciones de los miembros, sobre todo en t). Los bajos voltajes
pueden aparecer en cualquier patologa que aumente el espacio entre el corazn y el electrodo explorador: aire en el caso de los
pacientes EPOC, lquido en el derrame pericrdico o taponamiento, un pericardio engrosado en la pericarditis constrictiva o infiltracin
pericrdica en la miocardiopata restrictiva. La miocardiopata hipertrfica tiene voltajes aumentados. El ECG del paciente adems
presenta un hemibloqueo anterior izquierdo (eje superior izquierdo -QRS positivo en I y negativo en aVF y//-).
La presencia de calcificaciones pericrdicas como se muestra en la radiografa lateral de trax establece prcticamente el diagnstico
de certeza de la pericarditis constrictiva.
NOTAS
Pg. 157
www.academiamir.com
~
Pg.158
Radiologa
Pg. 159
www.academiamir.com
Pg. 160
Radiologa
Pg. 161
.
Manual AMIR
\
\
Pg. 162
TRONCO. TRAX (1)
~MSCULOS
Visin anterior. Plano superficial
60
Reproduccin a tamao real (1/1) de una pgina de: H~ Atlas comentado de ANATOMA
111.A ~ ~-1 ~ JI
El r,~ 2011 debe ser suyo
Porque es el nico "Atlas" con definiciones. (Esto es importantsimo)
Por sus imgenes y comentarios de alta definicin
Por su precio increible
--
............
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ERRNVPHGLFRVRUJ
_ _ 4-7101-734-5
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lSBN f\e1uhbro. 97 _ 750 pginas ........ .-o4
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ISBN: 9788471017406
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Harper 2011 www.marbanlibros.com