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Dolor neurtico: se extiende difusamente por el trayecto de los nervios intercostales, por lo que se distribuye
en el trax en forma de hemicinturn. Suele ser urente, a menudo constantes o continuos, pero matizados
con paroxismos intermitentes de dolor punzante por lo regular intensos. La zona adolorida suele ser sensible
al tacto, y en particular suelen ser dolorosos los puntos de Valleix a la altura de la lnea paraesternal (punto
anterior), lnea axilar (punto lateral) y lnea paravertebral (punto posterior). Su duracin depende de la
etiologa, pero por lo general se prolonga das o semanas. Su diagnstico es clnico, es decir no requiere de
exmenes paraclnicos.
Dolor radicultico: es un dolor difuso que se localiza en el dermatoma correspondiente a la raz nerviosa
afectada. Por ello, si es bilateral puede tener una topografa en banda, y si es unilateral se localiza en el trax
en forma de hemicinturn. Puede ser continuo o intermitente, y por lo regular es intenso y lancinante, y se
exacerba con la tos, el estornudo y la defecacin. Los cambios posturales pueden afectar la intensidad del
dolor. Puede existir dolor en el raquis que se exacerba con la percusin. Atendiendo a su etiologa ms
frecuente, suele prolongarse semanas y meses. Su diagnstico es clnico. Los exmenes diagnsticos solo se
utilizan en inters de la investigacin etiolgica.
Dolor diafragmtico: es por excelencia un dolor torcico-abdominal que se localiza en forma difusa hacia la
base del hemitrax, hipocondrio y flanco homnimo, y se irradia clsicamente al hombro, hueco
supraclavicular y borde del trapecio. Sin embargo, con frecuencia puede distinguirse nicamente (o ms) en
la regin torcica pudiendo alcanzar la regin submamaria y el precordio. Se exacerba con la tos y la
inspiracin profunda, por lo que se acompaa con frecuencia de polipnea antlgica. Suele ser intenso y
lancinante, aunque en ocasiones se percibe como un dolor opresivo asociado con dificultad para inspirar a
plena capacidad. Puede asociarse a hipo y tos superficial (tmida o abortiva) dependiendo de la etiologa. Es
por lo general un dolor de evolucin aguda y continua. La digito presin de los puntos de Valleix para el
nervio frnico (los cuales se localizan en la apfisis transversa de la 5ta vrtebra cervical en el cuello; por
encima de la clavcula y por dentro de la insercin del esternocleidomastoideo; por encima del 5to cartlago
costal y en la 10ma costilla en el arco costal) suelen ser dolorosos. Su identificacin diagnstica es clnica.
Las investigaciones imagenolgicas solo son tiles para el diagnstico etiolgico.
Dolor esofgico: se reconocen 3 variantes semiolgicas (el dolor esofgico espontneo, la pirosis y la
odinofagia). El dolor esofgico espontneo es en general un dolor difuso, retroesternal, de carcter urente o
constrictivo o punzante, de breve duracin e intermitente, que se exacerba tpicamente con la ingestin de
alimentos fros y calientes, el decbito, al agacharse (signo del cordn de zapato), al aumentar la presin
abdominal (maniobra de Vansalva), y que mejora con anticidos, al sentarse o al pararse y a veces con la
expulsin de gases (eructos). Puede ser fijo, o por el contrario irradiarse a cuello, miembros superiores y
regin interescapulovertebral. Se puede asociar a regurgitacin, disfagia y tialismo. La pirosis, es en realidad
una variante del dolor esofgico espontneo que se distingue por su carcter urente o quemante, y por
irradiar en sentido ascendente hacia la garganta; y la odinofagia es por el contrario un dolor esofgico
provocado que aparece con o tras la deglucin y cuyas caractersticas estn muy influidas por la etiologa.
En algunos casos (por ejemplo, la esofagitis) el dolor es fijo, urente (algunos pacientes lo describen ms bien
como una sensacin de araazo), no se asocia a disfagia y dura solo unos pocos minutos. En otros casos
(por ejemplo, espasmo esofgico agudo) el dolor es constrictivo, opresivo o punzante, y se irradia a la regin
interescapulovertebral, cuello y miembros superiores. Se asocia a disfagia de carcter espasmdica y puede
durar hasta 1 h. El diagnstico de un dolor esofgico es clnico. Las investigaciones (esofagograma,
esofagoscopia) solo ayudan a identificar su etiologa.
Dolor pleurtico: se localiza en cualquier regin del trax, pero con ms frecuencia hacia la base torcica.
Puede irradiarse a la regin superior del abdomen (punta de costado abdominal), es espontneo, difuso,
continuo, punzante (a tipo pualada), y se exacerba tpicamente con la tos y la inspiracin, lo que provoca
un aumento de la frecuencia respiratoria al limitar el paciente la incursin inspiratoria (polipnea antlgica).
La tos seca es frecuente. Atendiendo a sus causas suele tener una evolucin aguda (das) o subaguda
(semanas). El examen fsico del aparato respiratorio puede apoyar al diagnstico positivo de este tipo de
dolor, al distinguir signos propios de condensacin pulmonar, de derrame pleural o de neumotrax. Por la
misma razn la radiografa de trax puede ser de utilidad tambin para corroborar el origen pleurtico del
dolor.
Dolor pericrdico: casi siempre es precordial, aunque a veces puede ser retroesternal. Es difuso, suele ser
constrictivo o punzante, y en caso que se asocie a derrame puede ser sordo; puede irradiar al hombro y borde
del trapecio izquierdo, y muy raramente irradia al brazo. Es continuo y se exacerba con la inspiracin, la tos
y el decbito lateral. Se alivia al inclinarse hacia delante o sentarse. Su duracin depende de la etiologa,
pero por lo general suele durar unos pocos das. Se puede asociar a disnea. El signo clnico patognomnico
es el frote o roce del pericardio que puede ser por dems inconstante. La electrocardiografa es til para el
diagnstico positivo.
Dolor coronario: se distinguen 2 variantes: el dolor anginoso y el dolor de infarto. El primero se localiza
tpicamente en la regin retroesternal, aunque puede ser precordial. Es opresivo o gravativo, puede irradiar a
miembro superior izquierdo, cuello, mandbula, epigastrio, regin posterior del trax y brazo derecho
(irradiacin contralateral de Libman). A veces comienza en el miembro superior izquierdo y se irradia al
pecho (irradiacin inversa de Libman). Es difuso, y clsicamente un dolor episdico que aparece al esfuerzo
fsico o su equivalente (emocin, fro, digestin), y cede con el reposo o a la nitroglicerina en pocos minutos
(5 a 15 min). Se asocia a sudoracin, frialdad, vahdo, palidez y sensacin de muerte inminente. En algunos
casos puede aparecer espontneamente (angina de reposo). En muchos pacientes la angina es un dolor crtico
de larga evolucin (angina crnica). Su diagnstico es clnico, aunque el electrocardiograma puede ser de
ayuda diagnstica si se hace al momento del dolor. Por su parte, el infarto se expresa igual que la angina de
pecho, pero el dolor es espontneo, ms prolongado (de 30 min a 1 h) y no cede con la nitroglicerina, ni con
el reposo. Puede acompaarse de vmitos y nuseas. La astenia o el decaimiento es queja frecuente una vez
que termina el perodo crtico. Su diagnstico es clnico solo en las primeras horas de su evolucin. El
electrocardiograma y los estudios enzimticos son indispensables para el diagnstico definitivo.
Dolor psicgeno: es un dolor espontneo que se localiza con frecuencia en la regin submamaria. Es por lo
general circunscrito (se localiza con un dedo), punzante, breve (segundos), intermitente y tiende a recurrir
con frecuencia. Su diagnstico es clnico.6
Dolor atpico: dolor espontneo, casi siempre precordial, fijo (no tiene irradiacin), difuso, sin relacin con
el esfuerzo y que no se agrava con esfuerzo fsico, decbito, deglucin, inspiracin, movimientos fsicos, ni
dgito presin de la zona dolorosa. Carece de sntomas acompaantes que delaten su origen. Su intensidad y
frecuencia guardan relacin con la causa que lo origina.
DOLOR ABDOMINAL:
Tipos de dolor abdominal Bsicamente se describen tres tipos de dolor abdominal: dolor visceral, dolor
referido y dolor parietal. Dolor visceral Su origen se relaciona con la distensin o contraccin violenta de la
musculatura de una vscera hueca. El estmulo se transmite a travs de las fibras C que forman parte de los
nervios esplcnicos. stos transmiten impulsos de conduccin lenta que dan lugar a un dolor mal delimitado,
de comienzo gradual e intensidad creciente, denominado protoptico. As es el dolor referido por el paciente
en el epigastrio, durante las fases iniciales de un cuadro apendicular. La cualidad del dolor es variable y
oscila entre un dolor sordo y urente hasta un dolor manifiestamente clico. Es un tipo de dolor que
frecuentemente se asocia a sntomas vegetativos: inquietud, sudoracin, palidez, nuseas y vmitos. No
existen reas de hiperalgesia ni de contractura muscular y, debido a que la inervacin visceral alcanza ambos
lados de la mdula, su localizacin se sita en la lnea media
Dolor referido En ocasiones, el dolor originado en una vscera es percibido como si procediese de una zona
localizada a distancia del rgano afectado. Aparece cuando el estmulo visceral es ms intenso o bien el
umbral del dolor est disminuido. Su origen puede explicarse por la teora de la convergencia-proyeccin.
As, las fibras que conducen los estmulos viscerales convergen en la asta posterior de la mdula junto con
las fibras que conducen los estmulos somticos (p. ej: procedentes de la piel). Debido a que la densidad de
estos ltimos es muy superior y a que los impulsos procedentes de la piel son mucho ms frecuentes, cuando
un impulso de origen visceral es ms intenso o el umbral del dolor est disminuido, las neuronas de la asta
posterior medular localizan errneamente la procedencia del estmulo, situndolo en el rea cutnea inervada
por el mismo segmento medular. Por ejemplo, los impulsos nociceptivos procedentes de la vescula entran
en la mdula entre las dorsales D5-D10. Cuando la vescula es afectada por un proceso inflamatorio
colecistitis, la inflamacin hace descender
el umbral del dolor, justificando la aparicin de un dolor referido a la escpula. Dolor parietal Aparece en
casos de peritonitis. En este caso el impulso lgido se transmite a travs de fibras A D mielnicas, que se
hallan integradas en los nervios somticos o cerebroespinales. Son de conduccin rpida, poseen pequeos
campos de recepcin y producen un impulso lgido y bien localizado. En definitiva, son responsables del
denominado dolor epicrtico, como el que se describe en el punto de McBurney en un caso de apendicitis
aguda avanzada. Este tipo de dolor se localiza exactamente en la zona estimulada, agravndose con la tos, la
deambulacin y la palpacin de la zona afectada. En todos estos casos es caracterstica la presencia de
hiperalgesia y defensa muscular. La apendicitis aguda representa, probablemente, el ejemplo ms
representativo para ilustrar los tres tipos de dolor descrito, segn la fase evolutiva de la enfermedad. En una
etapa inicial, la distensin brusca del apndice provocada por la oclusin del segmento proximal conduce a
la aparicin de un dolor visceral verdadero, localizado en la lnea media superior del abdomen. En una fase
ulterior, la inflamacin de la mucosa disminuye el umbral de percepcin justificando la aparicin de un
dolor referido a la fosa ilaca derecha. Finalmente, la extensin del proceso inflamatorio al peritoneo
determina la aparicin de un dolor epicrtico, de mayor intensidad, localizado exactamente en la zona
estimulada, junto con un rea de hiperestesia cutnea y de defensa abdominal. Causas de dolor abdominal
agudo Existe un amplio espectro de causas de DAA intra y extraabdominales. Causas de dolor abdominal
que ponen en riesgo la vida del enfermo Se incluyen en esta categora aquellas entidades que entraan un
riesgo vital inminente para el enfermo, para distinguirlas de aquellas otras que aun pudiendo tener un curso
desfavorable (p. ej.: pancreatitis aguda necrotizante), ste no depende tanto de las consecuencias de un
retraso en el diagnstico, como de la propia naturaleza de su enfermedad y sus complicaciones.
3. Cefalea en brotes:
Es relativamente rara; afecta a menos de 1 en 1000 adultos; es ms frecuente en los hombres que en las
mujeres, con una relacin de 6:1. Generalmente se presenta a partir de los veintitantos aos. Se caracteriza
por episodios recurrentes y frecuentes, breves, pero sumamente dolorosos, de cefalea y dolor en torno a un
ojo, que lagrimea y se enrojece; se acompaa de rinorrea u obstruccin de la fosa nasal del lado afectado, y
el prpado puede estar cado. Puede ser episdica o crnica. Ha recibido otros nombres como cefalea
histamnica y cefalea de Horton.
4. Cefalea por uso excesivo de analgsicos (cefalea de rebote): Est causada por el consumo crnico y
excesivo de medicamentos para combatir las cefaleas. Es la forma ms comn de cefalea secundaria. Puede
afectar hasta un 5% de ciertos grupos de poblacin, ms a las mujeres que a los hombres. Es una cefalea
opresiva, persistente y generalmente peor al despertar.
7. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u
otras estructuras faciales o craneales.
Se incluyen las cefaleas causadas por alteraciones del odo, como la otitis, de los senos paranasales entre
ellas la sinusitis y del ojo (glaucoma agudo).
10. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario.
Incluye todas aquellas cefaleas que no pueden encuadrarse en ninguno de los apartados anteriores.
En 1953 -como valor histrico- Harold G. Wolff realiz un estudio clsico de las cefaleas que reconocen las
siguientes causas: