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GUIA CLNICA PARA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL NIO QUE,

PROBABLEMENTE, DEGLUTIO UNA SUBSTANCIA CAUSTICA (para borrar)

Dr. Lorenzo Prez-Fernndez.

INTRODUCCION

La deglucin accidental de agentes o substancias custicas produce lesiones


anatmicas y trastornos funcionales semejantes a las quemaduras, cuya severidad
puede ocasionar la muerte del nio, o bien, la aparicin de secuelas inflamatorias y
fibrosas que estenosan el esfago y que invalidan al paciente de manera permanente.
El tratamiento de estas lesiones es altamente especializado, costoso, prolongado, y
con resultados no siempre satisfactorios. El crecimiento, el desarrollo y la escolaridad
suelen verse retrasados como consecuencia de mltiples hospitalizaciones y de la
morbilidad propia del padecimiento. En otro aspecto, los padres del paciente
experimentan sentimientos de culpa y se acusan entre si, lo cual afecta la estabilidad
del ncleo familiar con la consecuente alteracin en las esferas emocional y
psicosocial del nio. Se trata por lo tanto de un accidente sumamente grave, que
ocurre generalmente en el seno del hogar, con una frecuencia que suponemos elevada
en nuestra poblacin general, pero que en realidad se desconoce.

La posibilidad de prevenir el accidente y el mejor pronstico de los nios con


diagnstico oportuno y tratamiento correcto, justifican la revisin de este captulo donde
se presenta la guia clnica para diagnstico y tratamiento del nio que es admitido por
sospecha fundada de deglucin de substancias custicas. Se analizan los resultados a
largo plazo y se discuten los niveles de evidencia cientifca que la fundamentan, las
controversias sealadas por los autores, y las perspectivas en investigacin.
EPIDEMIOLOGIA

La Clasificacin Internacional de las Enfermedades no incluye como entidad


nosolgica definida la deglucin accidental de substancias custicas. En su X revisin,
capitulo XIX, se codifican los traumatismos, envenenamientos y algunas otras
consecuencias de causa externa (S00-T98) bajo los cdigos 717 y 718. (1) Se
menciona que los accidentes ms frecuentes en infantes, preescolares y escolares
son: atropelllamiento por vehculo en movimiento, ahogamiento, sumersin y cadas
accidentales, excepto en menores de un ao donde el segundo lugar corresponde a
intoxicaciones o envenenamiento, (2-4) probablemente por estas razones no existen
estadsticas internacionales ni nacionales al respecto.

En el Instituto Nacional de Pediatra se atiende un promedio de 28 casos por ao, sin


que se hayan observado variaciones significativas en los ltimos 30 aos. Esta cifra
representa el sexto lugar en frecuencia dentro de los ingresos al Departamento de
Urgencias por causa accidental, envenenamientos y violencia, con una tasa de 25.5
por cada 1000 pacientes atendidos (5).

En el programa de Accin Investigacin en Salud (PAIS) la deglucin o aspiracin


accidental de cuerpos extraos y de substancias custicas no se considera un
problema de salud pblica puesto que no se cuenta con estadsticas nacionales que lo
justifiquen, por lo tanto, no constituye una prioridad nacional de investigacin, (6) sin
embargo, la frecuencia relativa y la morboletalidad propia de este accidente hacen
mandatorio que, dentro de la visin y misin del Instituto Nacional de Pediatra se
mantenga una lnea de investigacin con rigor metodolgico.

ETIOPATOGENIA

Para efectos de esta revisin proponemos entender por agentes custicos a las
substancias o elementos cuya naturaleza fisicoqumica determina que, al ponerse en
contacto con los tejidos animales ocasionen lesiones semejantes a las quemaduras
con inflamacin aguda, formacin de ampollas, escaras y necrosis que puede llegar a
la perforacin de las vsceras huecas. La fibrosis cicatricial, en su caso, destruye los
rganos lesionados. Se trata generalmente de lcalis fuertes o de cidos fuertes.
Lquidos calientes como son los atoles o el chocolate y otros como el hielo seco han
sido mencionados como agentes causales. En nuestro medio el agente etiolgico ms
frecuente es la sosa custica que se utiliza en el hogar en diversas presentaciones,
como destapacaos y para limpiar el cochambre en las cocinas. Estos productos se
expenden sin reglamentacin, en envases inadecuados y en botellas de refresco. El
accidente sobreviene cuando los adultos, concretamente los padres, por ignorancia y
por descuido dejan estos envases al alcance de los nios que degluten su contenido al
confundirlo con refrescos o golosinas. En adolescentes y adultos es mandatorio
investigar la posibilidad de intento suicida.

Los detergentes de patente que se compran en envases sellados de fbrica no son


custicos, sin embargo, los comerciantes agregan sosa custica en estos envases
ofertando un producto altamente peligroso que hemos dado en llamar artesanal.

ANATOMIA PATOLGICA

Los modelos experimentales de esofagitis por instilacin de substancias custicas


han permitido conocer la evolucin natural de las lesiones y el efecto de los frmacos
en el animal de experimentacin. El siguiente es un resumen de los hechos relevantes
informados:

En las primeras 48 horas despus de la instilacin del agente custico ocurre edema,
hemorragia y ulceracin de la mucosa esofgica con infiltrado de leucocitos
polimorfonucleares, trombosis y gangrena; el animal puede morir por broncoaspiracin
del custico y neumonitis qumica o por perforacin del esfago con mediastinitis y
sepsis. En el curso de la segunda y tercera semanas se observa gran proliferacin de
fibroblastos; el esfago se muestra friable y se puede perforar fcilmente. Despus de
la tercera semana la necrosis es reemplazada por tejido de granulacin, fibrosis y
cicatrizacin que destruye las estructuras anatmicas y estenosa el esfago. (7-9)
La lesin se produce de manera prcticamente instantnea siendo intil y peligroso el
empleo de antdotos y neutralizantes. Un mililitro de hidrxido de sodio, hidrxido de
potasio o cido clorhdrico en concentraciones del 8% al 10%, actuando durante treinta
segundos, produce lesiones esofgicas de segundo a tercer grado. ((10-11)

La severidad de las lesiones depende de la naturaleza fisicoqumica del agente


custico, de su concentracin y del tiempo que permanece en contacto con los tejidos.
Las presentaciones en grnulos o en jaleas aumentan el tiempo de exposicin. Los
lcalis producen coagulacin y necrosis de los tejidos con formacin de escaras, en
tanto que, los cidos producen licuefaccin, necrosis y saponificacin con formacin de
lesiones penetrantes. Se dice que los lcalis daan mas severamente al esfago en
tanto que, los cidos daan ms al estomago y al intestino llegando en ocasiones a
producir la perforacin de estas vsceras huecas. (12-13) La ingestin de cidos fuertes
en casos particularmente graves se ha relacionado con hemlisis, falla renal,
disfuncin heptica y coagulacin intravascular diseminada. Los investigadores han
informado la generacin de especies reactivas de oxigeno y radicales libres en las
lesiones por custicos, con peroxidacin lipidica implicada en el dao esofgico inicial y
la subsecuente formacin de estenosis. (14) OJO, RECHECAR ESTOS DATOS

El empleo parenteral de cortizona en las horas siguientes a la instilacin de custicos


disminuye la formacin de granulomas en el animal de experimentacin. (15) La
infeccin bacteriana que se agrega a las lesiones se considera un factor coadyuvante
en la formacin de cicatrices fibrosas.

Esta informacin experimental y clnica permite asumir que, la toma de decisiones


teraputicas en las horas siguientes a la deglucin de una sustancia custica
determinara en gran medida el pronostico, esto es, la sobrevida del nio y su curacin
sin secuelas, o bien, la eventualidad mas frecuente que es, la sobrevida del paciente
con secuelas fibrosas cicatriciales y estenosis esofgica de grado variable.
Sobre estas bases, los pioneros en el tratamiento de la esofagitis secundaria a la
deglucin de agentes custicos justificaron el empleo parenteral de antibiticos y
esteroides durante la etapa aguda de la enfermedad. (16-18)

CUADRO CLINICO

El nio que deglute una sustancia custica presenta inmediatamente dolor, sensacin
de quemadura, incapacidad para deglutir, sialorrea, vomito, irritabilidad y llanto. Puede
o no haber signos de aspiracin del custico con tos y severa dificultad respiratoria.
Los casos extremos que evolucionan con perforacin del esfago, mediastinitis y
empiema pleural presentan un estado sumamente grave de shock y de sepsis.

En la practica clnica ocurre que el nio no siempre es llevado a consulta con la


seguridad absoluta de que haya deglutido una sustancia custica. La semblanza
clnica ms frecuente es la de una madre que consulta porque encontr a su nio
llorando frente a un recipiente que contena una sustancia desconocida.
Frecuentemente es imposible saber si el nio bebi o no de esa sustancia y, en todo
caso, en que cantidad. El problema se complica ms porque, si bien es cierto que en la
mayora de los casos la deglucin del agente custico produce lesiones periorales,
bucofarngeas y esofgicas del tipo de las quemaduras, tambin es cierto que,
algunos nios que presentan lesiones en la boca no tienen lesiones en el esfago, en
tanto que, otros nios, que no presentan lesiones en la boca si tienen lesiones
esofgicas. (16-17) El mdico que prescribe antibiticos y esteroides porque su
paciente presenta lesiones en la mucosa oral y asume que el esfago tambin se
encuentra lesionado puede cometer el error de emplear, sin indicacin precisa,
medicamentos costosos, con efectos secundarios peligrosos y, peor an, el mdico
que asume que el nio no degluti substancias custicas porque no presenta lesiones
orofarngeas, puede cometer el grave error de no diagnosticar el dao producido por el
custico en las vas digestivas, perdiendo as la oportunidad de tratar al paciente
cuando an es posible modificar la evolucin natural de las lesiones. (figuras 1-3)
Figura1. Escolar con lesiones por deglucin accidental de sosa custica diluida, localizadas en la mejilla,
en la mucosa oral y bucofarngea y en el esfago, documentadas por endoscopia y serie
esofagogastroduodenal. Resultado satisfactorio del tratamiento con dilataciones esofgicas guiadas.
Figura 2. Lactante mayor con lesiones semejantes a quemaduras en la cara, en la boca, y en diversas
partes del cuerpo, particularmente graves a la altura de los tobillos, que se produjeron al caer
accidentalmente en un recipiente que contena detergente artesanal, al cual se le haba agregado sosa
custica liquida. Se descart la presencia de lesiones esofgicas por panendoscopia y serie
esofagogastroduodenal.

Figura 3. Lactante menor sin lesiones bucofarngeas pero con lesiones esofgicas que se produjeron
accidentalmente cuando se le dio a comer trociscos de sosa custica que fueron confundidos con
grnulos de azcar. Se documentaron con estudio endoscopio y serie esofagogastroduodenal. Resultado
satisfactorio despus del tratamiento con dilataciones esofgicas guiadas.
Se plantea de esta manera la necesidad de establecer o descartar con certeza y con
premura el diagnostico de esofagitis por deglucin de substancias custicas, de
manera de evitar la muerte del nio en los casos extremos, o bien, de prevenir en lo
posible la secuela mas grave que es la estenosis esofgica por fibrosis cicatricial.

Sobre estas bases fue elaborada esta gua clnica para diagnstico, tratamiento y
seguimiento longitudinal del nio con sospecha fundada de deglucin de una sustancia
custica, diseado en funcin de la problemtica referida en nuestro medio, de los
conocimientos sealados en los modelos experimentales y de informes semejantes
publicados en la literatura internacional. (12,18 )

HIPOTESIS

Asumimos la siguiente hiptesis de trabajo: la panendoscopa y/o broncoscopa son


procedimientos auxiliares de diagnstico clnico que permiten afirmar o negar, CON
CERTEZA, la presencia de lesiones por agentes custicos en las vas digestivas y/o
respiratorias, luego entonces, su prctica esta indicada en todos los casos de
sospecha fundada de deglucin substancias custicas.

De manera convencional definimos el concepto de sospecha fundada como la probable


deglucin de una sustancia de reconocida accin custica, o bien, de naturaleza
desconocida, independientemente de que el nio presente o no lesiones periorales y/o
bucofarngeas semejantes a quemaduras.

LA TOMA DE DECISIONES
Una vez fundamentada la sospecha de deglucin de una sustancia de naturaleza
desconocida, probablemente custica, se tomaran las siguientes medidas y decisiones,
con carcter urgente y en orden sucesivo: Figura ( 1 )

SOSPECHA FUNDADA DE
INGESTIN DE CUSTICOS

Anamnesis y exploracin fsica completa


Sopor
Exitacin
Normal Anormal Miosis
Midriasis
Coma
Protocolo de Protocolo de
custicos envenenamiento
independientemente
de que presente o
no lesiones
periorales y/o
bucofarngeas Lo que SI se debe hacer:

Prescribir ayuno,
Lo que NO se debe antibiticos, esteroides,
hacer: analgsicos
Traslado directo al
Provocar el vomito hospital
Recetar antdotos
Recetar
neutralizantes
Sondear estmago Hospitalizaciin en todos
Lavar el estmago los casos
(venoclisis, B. H.,
Radiografa de trax)

Con signos de Sin signos de


Mediastinitis mediastinitos

Tratamiento en Panendoscopia a las


Terapia Intensiva 24 hrs. De evolucin

Normal Con lesiones

Suspender Continuar antibiticos


medicamentos Continuar esteroides
ALTA
Figura 4. La toma de decisiones en el momento mismo del accidente y al ingreso del
paciente al hospital de alta especialidad.

Se practicaran la anamnesis y la exploracin fsica completa, con especial atencin a la


esfera neurolgica.

Si el paciente presenta signos de intoxicacin como pudieran ser: somnolencia, sopor,


prdida de la conciencia, miosis, midriasis, taquicardia, bradicardia, cianosis,
hipotermia, convulsiones, etc. se tratar de acuerdo al protocolo de probable
intoxicacin por frmacos o venenos.

Si la exploracin neurolgica es normal, se tratar de acuerdo al protocolo de probable


deglucin de substancias custicas, independientemente de que presente o no
lesiones periorales y/o bucofarngeas.

Es muy importante sealar en este momento lo que no se debe hacer:

No administrar cidos dbiles o lcalis diluidos a manera de antdotos porque con ello
se agregar un nuevo trauma.

No administrar substancias neutras del tipo de la clara de huevo porque se corre el


riesgo de broncoaspiracin.

No administrar vomitivos porque el custico contenido en el estmago volver a


lesionar el esfago al ser vomitado.

No practicar sondeo para lavado gstrico porque se corre el riesgo de perforar el


esfago o el estmago.

Lo que s se debe hacer es:


Suspender la va oral.
Prescribir esteroides sistmicos por va endovenosa, antibiticos para cubrir grmenes
Gram positivos y anaerobios Gram negativos, y analgsicos.

Referir al paciente a un hospital que cuente con servicios especializados

Al ingresar el paciente al hospital de alta especialidad se continuara el desarrollo del


protocolo en los siguientes trminos: hospitalizacin en todos los casos, suspensin
de la va oral continuar el tratamiento establecido o bien iniciar esteroides por va
endovenosa, antibiticos y analgsicos, radiografa de trax y abdomen, anlisis
clnicos y preoperatorios.

Los pacientes en los cuales el cuadro clnico, la radiografa de trax y la biometra


hemtica muestren una catstrofe mediastinal con perforacin del esfago,
neumomediastino, neumotrax, derrame pleural y sepsis, sern tratadas con criterios
de terapia intensiva valorando la indicacin de drenaje quirrgico a cielo abierto y
desfuncionalizacin del esfago por esofagostoma cervical.

Cuando no se presente esta situacin de suma gravedad se practicar panendoscopa


y/o broncoscopia electiva en todos los casos, 24 horas despus de la probable
ingestin de la sustancia custica para as uniformar en lo posible el tiempo de
evolucin de las lesiones, para efectos comparativos

Si la panendoscopia descarta la presencia de lesiones esofgicas, gstricas o


duodenales, se proceder a suspender los medicamentos, informar a los padres y dar
de alta al paciente.

Si la panendoscopia confirma la presencia de lesiones por custicos se continuar el


tratamiento antibitico hasta completar tres semanas y el tratamiento con esteroides
hasta completar siete semanas, disminuyendo la dosis progresivamente a partir de la
tercera semana.
Despus de diagnosticar por panendoscopia la presencia de lesiones en la va
digestiva secundarias a la deglucin de substancias custicas, se confronta una de
estas dos condiciones clnicas: que el paciente pueda deglutir o que no pueda deglutir.
(figura 5)
DESPUES DE LA PANENDOSCOPIA

Si no puede Si puede deglutir


deglutir

Gastrostoma, Alimentacin por va oral


alimentacin y Medicamentos por va oral
medicamentos por Serie esofagogastroduodenal
la gastrostoma

En la cuarta semana de
evolucin valoracin
endoscpica y con serie
esofagogastroduodenal

Si no tiene Si tiene
estenosis Estenosis esofgica
esofgica

Iniciar dilataciones
Esofgicas guiadas,
ALTA Una vez por semana
durante tres meses

En el cuarto mes de
evolucin, valoracin
endoscpica y con serie
esofagogastroduodenal

Si no tiene Si persiste la estenosis


estenosis esofgica
esofgica
Valorar nuevo programa
de dilataciones
esofgicas o la
ALTA substitucin del esfago
por otra vscera hueca

Figura 5. La toma de decisiones en presencia de lesiones en la va digestiva


secundarias a la deglucin de substancias custicas, diagnosticadas por
panendoscopia
Si el paciente con lesiones esofgicas puede deglutir satisfactoriamente se continuara
la medicacin por va oral y se iniciar la alimentacin con licuados y papillas. Se
practicar serie esofagogastroduodenal para documentar por imagen las
caractersticas de la lesin esofgica y para valorar los resultados del tratamiento
comparando esta serie con estudios semejantes posteriores.

Si el paciente no puede deglutir se practicar gastrostoma para su alimentacin, para


la administracin de los medicamentos y por la eventual necesidad de practicar
posteriormente dilataciones esofgicas guiadas. La prctica de funduplicacin de
Nissen en este tiempo quirrgico tiene la intencin de evitar el deslizamiento
mediastinal de la unin esofagogtrica secundario al proceso cicatricial del esfago,
que da lugar a un esfago corto adquirido.

En la cuarta semana de evolucin se repetirn la evaluacin clnica, la panendoscopa


y la serie esofagogastroduodenal. Si no se observan secuelas se completar el
tratamiento mdico establecido y se dar de alta al paciente despus de haber retirado
la gastrostoma. En presencia de secuelas cicatriciales con estenosis del esfago se
iniciar la prctica de dilataciones esofgicas guiadas, con sondas de tipo Tucker, una
vez por semana, durante doce semanas, al cabo de las cuales el paciente ser
valorado nuevamente con serie esofagogastroduodenal y panendoscopia. La
desaparicin de la estenosis supone la curacin del paciente. La persistencia de
estenosis esofgica sintomtica con 50% o ms de estrechamiento del calibre
esofgico ser indicacin de substitucin quirrgica del esfago por otra vscera hueca.

Algunos nios presentan al final del programa de dilataciones estenosis o cicatrices


esofgicas mnimas y asintomticas. Estos casos solo ocasionalmente requerirn de
dilataciones con sondas mercuriales de tipo Hurst o de tipo Savarich; por ejemplo,
cuando presenten impactacin de alimentos duros en el sitio de la estenosis.
Los pacientes referidos despus de tres semanas de evolucin fueron clasificados
como crnicos de acuerdo con la evolucin natural de las lesiones anatomopatolgicas
sealadas en los modelos experimentales. A diferencia de lo que ocurre en los casos
agudos, el antecedente de deglucin de substancias custicas siempre es sealado en
la historia clnica. La disfagia progresiva es el sntoma predominante. La desnutricin y
el ataque al estado general son constantes. La radiografa de trax muestra signos de
broncooaspiracin crnica. La panendoscopia y la serie esofagogastroduodenal
permiten documentar por imagen las caractersticas de la lesin. El esfago proximal
muestra constantemente dilatacin proximal a la estenosis, con retencin de alimentos
en putrefaccin lo cual determina Neumopata crnica por broncoaspiracin repetida.
Estos pacientes fueron tratados inicialmente con funduplicacin de Nissen y
gastrostoma para su alimentacin, evitando de esta manera la broncoaspiracin de
alimentos y de secreciones. Una vez mejoradas sus condiciones nutricionales y
broncopulmonares se intento la rehabilitacin esofgica con dilataciones guiadas. La
persistencia de estenosis sintomticas en los trminos sealados fue indicacin de
substitucin del esfago por otra vscera hueca

RESULTADOS

En la experiencia institucional ha sido analizada una serie de 462 casos consecutivos


referidos en la etapa aguda entre los aos 1972 a 1993. Fueron incluidos en el estudio
todos los pacientes en los cuales se integr el concepto de sospecha fundada de
deglucin de substancias custicas, independientemente de que presentaran o no
lesiones periorales y/o bucofarngeas. En todos se practic estudio endoscopio de la
va digestiva alta, y en su indicacin, de la va area. Se descart la presencia de
lesiones por custicos en 64 casos (14%). Estos pacientes fueron excluidos del
estudio. En los 398 restantes (86%) se document con certeza la presencia de
lesiones por custicos en diversas localizaciones de la va digestiva y en otros rganos
de los aparatos digestivo y/o respiratorio. Se estableci la proporcin en la cual
coexistieron lesiones periorales y/o bucofarngeas con lesiones esofgicas. Se
tabularon los datos clnicos, las caractersticas del accidente y la naturaleza del agente
custico. Fueron evaluados los resultados del tratamiento definiendo como curacin la
ausencia completa de sntomas y de trastornos funcionales relacionados con la
deglucin del custico. Se analizaron en retrospecto los casos de mortalidad y de
fracaso del tratamiento con la intencin de encontrar las causas de la mala evolucin
de estos pacientes.

La localizacin y la extensin de las lesiones permiti conformar tres grupos de


pacientes: un primer grupo, el mas numeroso, con lesiones periorales, bucofarngeas y
esofgicas (68%), un segundo grupo con lesiones bucofarngeas, sin lesiones
esofgicas (11%) y un tercer grupo, el menos numeroso, sin lesiones periorales ni
bucofarngeas pero con lesiones esofgicas de grado variable (7%). (cuadro I)

Cuadro I.
Resultados de la exploracin fsica y del estudio endoscopio en 462 pacientes referidos
por sospecha fundada de deglucin de substancias custicas, en la etapa aguda.
1972-1993.

DIAGNSTICO ENDOSCPICO No. %


Se descart la presencia de lesiones 64 14

Con lesiones bucofarngeas y lesiones 314 68


esofgicas
Con lesiones bucofarngeas, sin 52 11
lesiones esofgicas
Sin lesiones bucofarngeas, pero con 32 7
lesiones esofgicas

Durante el mismo lapso fueron admitidos 147 pacientes referidos en la etapa crnica,
en los cuales se integr el diagnstico de estenosis esofgica secundaria a esofagitis
por deglucin accidental de agentes custicos. La serie que se analiza esta integrada
por los 346 pacientes con lesiones esofgicas y/o en otros rganos, referidos en la
etapa aguda, y por los 147 pacientes referidos en la etapa crnica, lo cual hace un
total de 493 casos comprobados por criterios endoscpicos.
La mayora de los casos se present entre los dos y los cinco aos de edad, con
predominancia no significativa en el sexo masculino. Llama la atencin la presencia en
la serie de cuatro recin nacidos; se trat de un lamentable accidente en la sala de
obstetricia donde, por error, los biberones fueron lavados con una solucin de sosa
custica. Estos cuatro pacientes sobrevivieron al estado de alcalosis metablica severa
que presentaron al ingreso siendo dados de alta sin secuelas. (cuadro II)

Cuadro II
Distribucin por edad y sexo

GRUPO ETREO MASCULINO FEMENINO


Recin nacidos 2 2

Lactantes 97 82
Preescolares 146 120
Escolares 18 19
Adolescentes 3 4

En todos los casos la ingestin de la sustancia custica fue accidental excepto en tres
adolescentes, dos masculinos y uno femenino, quienes ingirieron el agente custico
con fines suicidas.

La sosa custica que se expende en forma de lquidos o grnulos en presentaciones


industriales de patente, o en jaleas coloreadas de preparacin domestica que se
presentan en envases de plstico o en botellas de refrescos, fue el agente etiolgico
mas frecuente. En 15 casos (3%) no fue posible identificar el agente custico. (cuadro
III)

Cuadro III.
Agente etiolgico
NOMBRE No. %
Sosa custica 453 92.0

Se ignora 15 3.0
Amonaco 7 1.4
cido sulfurico 5 1.0
cido salicilico 5 1.0
Otros 8 1.6
(cido clorhdrico, cido muritico,
formaldehdo, hielo seca

El antecedente de tratamiento medico correcto y referencia oportuna por parte del


primer medico consultado se encontr solo excepcionalmente, en tanto que, la
prescripcin de vomitivos, antdotos, leche o clara de huevo como neutralizantes y
sondeo para lavado gstrico, por parte de familiares y facultativos, fue la regla.

En 28 pacientes (5.6%) se diagnosticaron lesiones severas en dos o mas rganos


digestivos, mediastinales y/o del aparato respiratorio. Se trato siempre de nios que
deglutieron sosa custica o cidos concentrados. Estos paciente fueron tratados con
criterios de terapia intensiva y con diversas combinaciones de operaciones quirrgicas
a veces muy complejas, tales como: drenaje mediastinal, drenaje pleural,
esofagostomia derivativa, traqueotoma, gastrostomia, reseccin pulmonar, sutura de
perforacin de estomago y duodeno y substitucin del esfago por otra vscera hueca.
(cuadro IV)

Cuadro IV.
Lesiones por la sustancia custica en otros rganos de los
aparatos digestivo y respiratorio

RGANOS AFECTADOS No.


Perforacin de esfago y mediastinitos 14
Perforacin de estmago y duodeno 6
Neumonitis de lbulo superior derecho 4
Fibrosis de esfnter cricofarngeo y cuerdas 3
vocales
Fibrosis y bronquiectasia del lbulo inferior 1
del pulmn izquierdo

La curacin con tratamiento medico y dilataciones esofgicas guiadas permiti


restablecer el calibre y rehabilitar la funcin del esfago, apenas en el 67% de los
casos agudos y en el 55% de los casos crnicos. La mortalidad directamente
relacionada con la ingestin del custico, incluyendo la mortalidad quirrgica, se
encontr casi exclusivamente en el grupo de casos agudos. La causa de la muerte fue
sepsis con falla orgnica mltiple. (cuadro V)

Cuadro V
Evaluacin del tratamiento

TRATAMIENTO DEFINITIVO Y CASOS CASOS


RESULTADOS AGUDOS CRNICOS
No. % No. %

Curacin con tratamiento 32 9 0 0


exclusivamente mdico
Curacin con tratamiento mdico ms 201 58 0 0
dilataciones esofgicas guiadas
Curacin con dilataciones esofgicas 0 0 81 55
exclusivamente
Substitucin del esfago por otra 49 14 54 37
vscera hueca
Continan en tratamiento o en 27 8 6 4
observacin
Desercin 12 4 4 3
Mortalidad relacionada con la ingestin 25 7 2 1
de custicos y mortalidad quirrgica
TOTAL 346 100 147 100

Estos resultados sugieren que:

La ingestin accidental de substancias custicas en nios menores de cinco aos de


edad, es un problema de salud pblica que necesariamente confrontara el medico
pediatra en su practica clnica.

El tratamiento incorrecto y la referencia tarda son indicativos de poca sensibilidad


clnica de los mdicos que tuvieron la oportunidad de tratar al paciente en el momento
del accidente.

Los sntomas y signos que se recogen al ingreso del paciente no tienen valor predictivo
en cuanto a la presencia y severidad de las lesiones esofgicas, lo cual coincide con lo
sealado por diversos autores ( )
Los criterios para sospechar de manera fundada la ingestin accidental de un agente
custico fueron correctos y de aplicacin til en la prctica puesto que esta sospecha
se vio confirmada en el 86% de los casos.

La panendoscopia y broncoscopia son procedimientos auxiliares de diagnostico que


permiten diagnosticar o descartar con certeza la presencia de lesiones esofgicas y, en
su caso, cuantificar en grados la severidad del dao, luego entonces, su indicacin es
precisa en todos los casos de sospecha fundada.

Se trata de un accidente de tal suerte grave que, la rehabilitacin esofgica despus


del tratamiento especializado se alcanz apenas en el 67% de los casos referidos en la
etapa aguda y en el 55% de los casos crnicos. Fue necesario practicar la substitucin
del esfago por otra vscera hueca en el 20.8% del total de los casos. La mortalidad
directamente relacionada con la ingestin del agente custico se present en el 8% de
la serie.

En la prctica Institucional la interposicin isopristaltica de colon transverso ha sido


aceptada como la operacin de eleccin para substitucin esofgica, debiendo
particularizarse cada caso.

En los ltimos quince aos los autores se muestran cada vez ms escpticos en
relacin con la utilidad de los esteroides en el tratamiento de la esofagitis custica de
cualquier grado. ( ) En la experiencia analizada, la proporcin de pacientes curados
con la prescripcin de antibiticos, esteroides y dilataciones esofgicas guiadas en el
grupo de los casos agudos fue similar a la encontrada en el grupo de los casos
crnicos tratados sin antibiticos ni esteroides sino nicamente con dilataciones
esofgicas, ( ) de igual manera, es un hecho de observacin generalmente
aceptado que, las graves lesiones por ingestin de agentes custicos concentrados,
clasificadas como grado tres en las escalas de Maratka Z y de Anderson K, ( ) no
modifican su evolucin natural hacia la fibrosis con el empleo de esteroides, sin
embargo, en la practica clnica se siguen utilizando los esteroides durante la etapa
aguda con la intencin de reducir el fenmeno cicatricial. ( ) De igual manera se
investigan numerosos procedimientos no invasivos o menos invasivos como son la
colocacin de stents o frulas de materiales sintticos mejor tolerados como el
silastic.

Es necesario difundir en la comunidad medica el concepto de sospecha fundada de


ingestin de substancias custicas, de manera de incrementar en lo posible el
diagnostico temprano y el tratamiento correcto.

Se plantea la necesidad de investigar alternativas de tratamiento no esteroideo en la


etapa aguda de la esofagitis por ingestin de substancias custicas.

BIBLIOGRAFIA
1. Organizacin Panamericana de la Salud. Clasificacin estadstica internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima Revisin. Estados
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esta cita en el original)
5. Fuente: Instituto Nacional de Pediatra. Departamento de Archivo Clnico y
bioestadstica. Causas de accidentes, envenenamientos y violencias. Informe anual
2004. ( revisar el ltimo informe y confirmar o actualizar este dato)
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sin embargo, estas observaciones, esencialmente experimentales, no han sido


confirmadas en el estudio de Andersen KD donde las lesiones esofgicas de primero y
segundo grados que fueron tratadas sin esteroides, no desarrollaron fibrosis cicatricial,
en tanto que, las lesiones de tercer grado desarrollaron estenosis fibrosa del esfago,
a pesar del tratamiento esteroideo. (12 )
5. Prez-Fernndez L, Cuevas Schacht F, Smith S A: Gua para estudio y tratamiento
del nio que probablemente ingiri una sustancia custica. Anlisis de 493 casos
consecutivos. Acta Peditrica de Mxico 1993.