ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA

DEL CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PUBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
REUMATOLOGA
DR. URBANO SOLS

ESCLEROSIS SISTMICA

INTEGRANTES
PAUL ORTIZ, FERNANDO CISNEROS,
CRISTIAN MENA, DIEGO REINOSO

MARZO AGOSTO 2016

ESCLEROSIS SISTMICA
INTRODUCCIN:

La esclerosis sistmica progresiva es una enfermedad que afecta progresivamente

a piel y a otros rganos que contienen tejido conectivo; La primera descripcin
detallada de la enfermedad tipo esclerodermia provino de Curzio en Npoles Italia
en 1753 quien comunico un endurecimiento y tensin de la piel en una mujer joven
que podra haber sido el primer caso de esclerosis sistmica el describe un
endurecimiento especialmente en la cara y en el cuello, es probable que no haya
padecido esclerodermia ya que su padecimiento desapareci a los 11 meses,
despus de recibir leche caliente, sangras, baos de vapor y pequeas dosis de
mercurio. Adems tenia compromiso de la lengua y la desaparicin de sus
manifestaciones lo cual va a ser bien descrito en el 1900 por Abraham Buschke
quien describi a un pintor que luego de cruzar con una influenza desarrollo una
particular rigidez que gradualmente se extendi a piel y cara, trax y extremidades
superiores, quien aos despus diferencio a este padecimiento que difera de la
escleredema y de la esclerodermia que son dos padecimientos muy distintos tanto
clnica como patolgicamente especialmente por tener diferentes pronsticos y
mejoras y a la paciente de Curzio la describi con el padecimiento de Ictiosis
cornea

Casi 100 aos despus en 1847 se produjo o se dio a conocer el nombre de

esclerodermia como un neologismo utilizado por el profesor italiano Giovambatista
Fantonetti (1791-1861) y quien produjo una obra Esclerodermia general
Fantonetti se bas en las palabras de Aristteles quien escribi esclero = duro,
dermos = piel al describir la piel de los crustceos

Desde el punto de vista clnico se ha hecho claro que la esclerodermia representa

un aspectro de diferentes enfermedades que abarcan desde esclerodermia
localizada hasta sndromes de sobreposicin

CONCEPTO:
La esclerosis sistmica es una enfermedad de causa desconocida, pero de base
autoinmune caracterizada por el endurecimiento de la piel (esclerosis) que se
puede acompaar de afectacin de los rganos internos del cuerpo a las
estructuras que recubren las articulaciones conocida como membrana sinovial y
los vasos sanguneos.

Se divide en funcin del grado de extensin de la esclerosis cutnea

(esclerodermia) en Esclerosis sistmica, los hallazgos actuales sugieren que una
lesin primaria a nivel endotelial seria la responsable de una cascada de
acontecimientos que implicaran los siguientes fenmenos: activacin del sistema
auto inmune con liberacin de mediadores, proliferacin de fibroblastos, sntesis y
depsito de colgeno y dao en el orgnico.

Se admite que es una enfermedad del colgeno que se producen alteraciones a

nivel del endotelio vascular (recubrimiento de los vasos sanguneos), del sistema
inmune y del tejido conectivo, que dan lugar a la proliferacin de fibroblastos y
depsitos de colgeno con la siguiente esclerosis de piel y rganos internos.

EPIDEMIOLOGIA:

Comparada con todas las enfermedades sistmicas la esclerodermia es

relativamente rara la mortalidad promedio en EUA se reporta entre 2.1 y 2.8 /
1000.000 la frecuencia es mayor en hombres que en mujeres de 3:1 y de mayor
incidencia en gente caucsica. La forma difusa es ms comn en la poblacin de
raza negra.

La incidencia en la poblacin adulta es de 17 por milln, con una prevalencia de

240 por milln que representa el 0,9% de la consulta dermatolgica, las personas
con diagnstico de esclerodermia tienen una sobre vida de 7 aos en el 75% de
los casos.

El inicio de los sntomas aparece en general de los 40 a 50 aos de edad, en las

mujeres la edad promedio de inicio es entre los 30 y 40 aos en ellas se ha
reportado una sobre vida de 5 aos del 35 al 74%. Para los hombres de la tercera
edad se ha reportado un rango menor de sobre vida y por lo tanto un peor
pronstico que en mujeres y pacientes jvenes, solo el 10% de los pacientes
desarrollan esta enfermedad antes de los 20 aos.

Se han realizado varios estudios que indican que cierto genotipo familiar puede
tener una predisposicin para desarrollar esclerosis sistmica.

PATOGNESIS

la patognesis de la esclerosis sistmica se considera que un estmulo ambiental

en un individuo predispuesto genticamente activa al sistema inmunolgico con la
liberacin de mediadores inmunolgicos (citocinas), que producen dao del
endotelio, proliferacin de los fibroblastos y sntesis de colgeno. La liberacin de
citosinas endoteliales promueve mayor activacin del sistema inmunolgico

En la forma generalizada de la ES hay una alteracin difusa de la microcirculacin

que da como resultado una fibrosis intensa y no regulada. El sello de la
enfermedad es un proceso de cicatrizacin de heridas no controlado. Lesiones
arteriolares y capilares preceden a la fibrosis. El pronstico del paciente depende
principalmente de la intensidad y de la rapidez de aparicin de estas lesiones en
rganos vitales como riones, pulmones, corazn e intestino.

FIBROSIS

Depsito ininterrumpido de matriz extracelular en la ntima de los vasos

sanguneos, en el espacio pericapilar y en el intersticio de la piel por fibroblastos
activados. Una de las molculas solubles involucradas en gatillar este estado de
activacin de fibroblastos es el factor de crecimiento TGF-b (transforming growth
factor beta).

INMUNIDAD

Activacin del sistema inmunolgico

En las fases tempranas de la esclerosis sistmica existe migracin de los

linfocitos T CD4+ y CD8+, con mayor predominio de las CD4+ en la piel y de las
CD8+ en el lavado broncoalveolar de los pacientes con afeccin pulmonar. Se ha
demostrado que en la esclerosis sistmica existen varias citocinas, como la IL-2,
IL-4, IL-6 y el TNFa, as como autoanticuerpos, como los antitopoisomerasa 1
(SCl-70), anti-RNA polimerasa III y los anticentrmeros, stos son especficos de
la esclerosis sistmica. Dichas citocinas y autoanticuerpos pueden activar el
sistema inmunolgico.

Aunque no se conoce el papel de los autoanticuerpos en la patognesis de la ES,

el 80-90% de los pacientes con ES presenta algn autoanticuerpo. Son
especficos para esclerodermia el anticuerpo anticentrmero (antgeno blanco en
el ncleo, en el kinetocoro; es marcador de la variedad limitada o CREST) y el
antitopoisomerasa I (antgeno es la enzima DNA.topoisomerasa; marcador de la
variedad difusa). Adems de esos anticuerpos antinucleares, se encuentran
anticuerpos dirigidos contra estructuras de la matriz como anticuerpos anti tipos de
colgeno IV y Y.

Se ha identificado una respuesta exagerada de los linfocito T CD4 (ayuda) a

citoquinas (IL-2) lo que sera crucial en la activacin de fibroblastos.

De acuerdo con esas observaciones, las extensas lesiones vasculares de la

esclerodermia - que se caracterizan por activacin del endotelio, dao y
proliferacin de la ntima - pudieran ser explicadas por:

- una lesion inicial por agresin citoltica de las clulas T a clulas endoteliales; - la
continuacin del dao por autoinmunidad contra antgenos de la estructura
vascular, como el colgeno tipo IV y la laminina.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La esclerosis sistmica se distingue por tener afectacin multisistmica y crnica.

Las manifestaciones clnicas iniciales ms frecuentes son el fenmeno de
Raynaud, la fatiga y las alteraciones musculoesquelticas, las cuales pueden
persistir semanas o meses antes de que aparezcan otros signos. Uno de los
primeros signos clnicos que sugieren el diagnstico de esclerosis sistmica son
las alteraciones de la piel, que comienzan como edemas no dolorosos en las
manos; luego aparecen las manifestaciones del tubo digestivo, las pulmonares, las
cardiacas y las renales. Los pacientes con la forma limitada de la enfermedad
tienen endurecimiento de la piel de las extremidades, sin afectar el tronco. El
sndrome de CREST (calcinosis, fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica,
esclerodactilia y telangiectasias) es una forma limitada de la esclerosis sistmica.
Los sujetos con la forma difusa tienen endurecimiento de las extremidades, la cara
y el tronco. Los individuos con esclerosis sistmica limitada pueden manifestar el
fenmeno de Raynaud mucho tiempo antes que aparezca el resto de las
manifestaciones sistmicas, adems, con menor gravedad de afectacin
pulmonar, cardiaca y renal. Muchos pacientes con este tipo de esclerosis cursan
con manifestaciones del sndrome de CREST. La calcinosis se manifiesta como
pequeas placas duras en los dedos y los antebrazos. Las telangiectasias
aparecen principalmente en la cara, las mucosas y las manos. La esclerosis
sistmica difusa se distingue por el corto tiempo que hay entre el inicio del
fenmeno de Raynaud y la afectacin de los rganos internos. Los cambios en la
piel aparecen de forma rpidamente progresiva en los primeros meses de
evolucin y continan durante dos a tres aos; la fibrosis produce cambios
atrficos e irreversibles. El curso de la enfermedad es variable y su actividad es
difcil de medir. La esclerosis sistmica difusa es la forma ms grave de la
enfermedad; tiene el peor pronstico, con supervivencia a 10 aos de
aproximadamente 40 a 60% en comparacin con la esclerosis sistmica limitada,
con ms del 70% de supervivencia. La enfermedad cardiopulmonar es la principal
causa de muerte en la esclerosis sistmica difusa.

FENMENO DE RAYNAUD
La esclerosis sistmica se distingue por disfuncin grave en los mecanismos de
regulacin vascular. Se manifiesta en forma inicial como vasoconstriccin o
actividad vasoespstica que progresa a la degeneracin estructural o a la
vasculopata de la microcirculacin. El fenmeno de Raynaud se aprecia en ms
del 90% de los pacientes con esclerosis sistmica; el endotelio desempea un
papel muy importante en el estado activo. Hay aumento de las concentraciones
del factor de von Willebrand, del activador tisular del plasmingeno, de la E-
selectina, P-selectina, VCAM-1 (molculas de adhesin intercelular) y de las
endotelinas. Los estudios histolgicos de las arterias digitales de los pacientes con
esclerosis sistmica demuestran hiperplasia grave de la ntima y fibrosis con
mnima hipertrofia de la arteria muscular. Las consecuencias estructurales de la
enfermedad en las arterias producen disminucin del flujo sanguneo a los dedos y
a la piel. Los pacientes con esclerosis sistmica tienen hipoxia cutnea debida al
engrosamiento de la piel y al dao vascular de los vasos de la piel. Ante estmulos
como el fro, el estrs emocional y los agentes vasoconstrictores hay
vasoconstriccin.

Los pacientes con esclerosis sistmica tienen menor flujo sanguneo, reaccin
ms notoria a los cambios de temperatura y ms prolongada que en los pacientes
con fenmeno de Raynaud primario. El fenmeno de Raynaud que se observa en
los vasos que irrigan la piel tambin se encuentra en las arterias terminales que
irrigan el rin, el pulmn, el corazn y el aparato gastrointestinal. Dicho fenmeno
se distingue por el enfriamiento de las manos y de los pies, con cambios de
coloracin; es trifsico. Estas manifestaciones aparecen de manera sbita y se
aprecian como palidez, cianosis e hiperemia o enrojecimiento. Las alteraciones en
la capilaroscopia, con prdida de las asas capilares y de la morfologa normal de
los capilares en las uas, distinguen a la esclerosis sistmica del fenmeno de
Raynaud primario. En ms del 90% de los pacientes con esclerosis sistmica el
fenmeno de Raynaud se asocia con fibrosis de los dedos, prdida de los
pulpejos, lceras digitales y amputacin digital.

AFECTACIN DE LA PIEL
La afectacin de la piel se distingue por tres fases: 1) fase edematosa, 2) fase de
induracin, y 3) fase atrfica. La fase edematosa se debe al depsito en la dermis
de glucosaminoglucanos (figura 1). Los pacientes se quejan de hinchazn o
edema de las manos, con disminucin de la elasticidad de la piel, principalmente
en los antebrazos, los brazos, las manos, los pies, las piernas y los muslos; estos
sntomas pueden acompa- arse de prurito. Esta fase puede durar meses, luego
aparece el endurecimiento de la piel. Los dedos de las manos se encuentran
edematosos (dedos en salchicha), con prdida de los pliegues y anexos, hay
sequedad de la piel, fisuras y paroniquia; la prdida de los pulpejos se debe a la
isquemia y es frecuente en esta fase. La cara puede observarse ligeramente
tensa. En esta fase el diagnstico es difcil, a pesar de que muchos pacientes
manifiestan fenmeno de Raynaud.

La fase de induracin aparece durante la evolucin de la esclerosis sistmica. En

esta fase la mayora de los pacientes acuden al mdico, la piel tiene una textura
dura, firme, tensa y acartonada, con imposibilidad de pellizcarse. Est adherida a
planos profundos (tendones y articulaciones), lo que ocasiona una marcada
limitacin de los movimientos y contracturas. Disminuye la apertura bucal, se
observa la esclerodactilia, la facie es inexpresiva y se aprecian pliegues
peribucales. Esta fase se distingue por fibrosis y esclerosis de la piel; tambin hay
sequedad de la piel y prurito. Esta fase puede persistir y progresar de uno a tres
aos o ms. La inflamacin y la fibrosis pueden cesar y aparecer la fase atrfica.
En la fase atrfica o adelgazamiento epidrmico la piel vuelve a observarse
delgada y suave, el vello no crece; la piel puede tener un aspecto normal. La
extensin de la afeccin de la piel sirve como parmetro para clasificar la
esclerosis sistmica en limitada o difusa.

Otras manifestaciones cutneas son las lceras dolorosas en las puntas de los
dedos y pueden aparecer en sitios de contracturas en flexin. La calcinosis
subcutnea compuesta por cristales de hidroxiapatita es ms frecuente en la
forma limitada. sta se manifiesta en las zonas periarticulares de las manos y la
regin olecraneana, entre otras. Los sitios de la piel con calcinosis pueden
ulcerarse e infectarse. Otras lesiones son las fisuras y la paroniquia. Existen otras
alteraciones de la piel, como las manchas hipocrmicas o acrmicas, la
hiperpigmentacin de la piel, las telangiectasias y las lesiones asociadas con
vasculitis.

ALTERACIONES MUSCULOESQUELTICAS

Las alteraciones musculoesquelticas incluyen artralgias y artritis inflamatoria, que

puede ser erosiva o no erosiva, aunque es caracterstica la resorcin de los
extremos de las falanges distales. Las artralgias y las mialgias son algunos de los
sntomas ms tempranos de la esclerosis sistmica. Tambin puede observarse
artritis; sin embargo, es frecuente el dolor, la rigidez articular y el dolor en los
tendones. La movilizacin de las articulaciones puede ser dolorosa y acompaarse
de friccin o roces causados por la fibrosis e inflamacin de las vainas tendinosas.
Este frote casi siempre se observa en la forma difusa de la enfermedad y tiene mal
pronstico. La movilidad articular puede afectarse, principalmente en los dedos de
las manos, debido a las contracturas. La afectacin muscular consiste en miopata
o miositis; los tendones y las bursas tambin se afectan.38 Uno de los problemas
principales es la atrofia y la debilidad muscular, condicionada, en parte, por el
reposo prolongado y la inactividad causada por las contracturas por fibrosis. Esta
fibrosis muscular puede asociarse con elevacin de las enzimas musculares. Los
sntomas musculares de debilidad se manifiestan en cerca del 80% de los casos y
pueden ser leves o de menor importancia, en comparacin con otros sntomas.

AFECTACIN GASTROINTESTINAL

Las alteraciones del aparato digestivo pueden observarse hasta en 90% de los
casos, con dao en la boca, por dificultad para la apertura oral, y enfermedad
periodontal, que dificulta la masticacin con prdida de los dientes y desnutricin.
El esfago es el rgano ms afectado (80 a 90% de los casos) y se distingue por
disfagia, en especial a los slidos. Tambin existen manifestaciones de reflujo
gastroesofgico. Este ltimo y la esofagitis pueden expresarse como esclerosis
sistmica difusa o sistmica limitada. Las complicaciones esofgicas son:
aspiracin, tos inexplicable, disfona, dolor torcico atpico, entre otros. La
esofagitis puede ocasionar erosiones, sangrado, estenosis y esfago de Barret. La
afectacin del estmago se distingue por retardo en el vaciamiento gstrico; ste
retiene los alimentos slidos, lo cual agrava el reflujo y es causa frecuente de
nuseas, vmito, saciedad temprana y sensacin de distensin abdominal. El
sangrado del tubo digestivo puede ser causado por esofagitis, gastritis o por las
telangiectasias del mismo. La ectasia vascular antral (estmago en sanda) puede
ser una causa de sangrado del tubo digestivo en pacientes con esclerosis
sistmica. En el intestino delgado la dismotilidad puede ser asintomtica o, bien,
causar pseudoobstruccin con dolor abdominal, distensin y vmito. Los
problemas de la motilidad se manifiestan como: dolor abdominal leve, diarrea,
prdida de peso y desnutricin. La desnutricin y la diarrea son consecuencia de
la malabsorcin causada por el sobrecrecimiento bacteriano por estasis de
alimentos; tambin puede haber pneumatosis intestinal. Tambin hay afectacin
del intestino grueso y el recto, y se distingue por la disminucin de la
distensibilidad del colon. El estreimiento intestinal y la distensin abdominal son
las manifestaciones ms frecuentes.

AFECTACIN PULMONAR

El compromiso pulmonar asociado a la esclerodermia es clnicamente evidente

hasta en 40% de los pacientes y puede constituir una causa importante de
morbimortalidad. La enfermedad intersticial es la ms frecuente de las formas de
compromiso pulmonar y ha adquirido creciente inters en la medida en que,
debido al mejor manejo de las complicaciones renales en la esclerodermia, la
mortalidad asociada a enfermedad pulmonar ha sobrepasado a la asociada al
compromiso renal. Es conocido que la radiologa convencional es poco sensible
para detectar la presencia de enfermedad intersticial pulmonar, y que la tomografa
computada de trax con cortes de alta resolucin y la determinacin de la
capacidad de difusin para el monxido de carbono (DLCO) son indicadores ms
adecuados para poner en evidencia enfermedad intersticial inicial. Dado que la
mayor parte de los pacientes pueden estar asintomticos en esas fases iniciales,
la deteccin precoz por realizacin sistemtica de estos estudios diagnsticos a
pacientes con diagnstico de esclerodermia sera la nica forma de determinar la
presencia de compromiso pulmonar inicial.

La afectacin pulmonar se manifiesta en casi todos los pacientes y, junto con el

dao cardiaco, es una de las principales causas de muerte. Las manifestaciones
pulmonares son diversas, pero las ms importantes son la fibrosis intersticial
pulmonar y la afeccin vascular manifestada por hipertensin arterial pulmonar. La
disnea de esfuerzos y la tos seca son las manifestaciones ms frecuentes.

La fibrosis intersticial pulmonar es ms comn en la variedad difusa y los

estertores finos basales son caractersticos a la auscultacin. La hipertensin
arterial pulmonar aparece en 15% de los pacientes con esclerosis sistmica difusa
y tiene alta mortalidad. Puede aparecer como una manifestacin aislada o deberse
a la fibrosis pulmonar. La fibrosis intersticial pulmonar es ms grave en la
esclerosis sistmica difusa y la hipertensin arterial pulmonar puede manifestarse
en 35 a 80% de los pacientes con sndrome de CREST. El dolor torcico
generalmente no es causado por la enfermedad pulmonar y puede explicarse por
otros procesos, como: dolor musculoesqueltico, esofagitis por reflujo, pleuresa o
pericarditis. Cuando hay fibrosis intersticial pulmonar las pruebas de funcin
pulmonar se distinguen por un patrn restrictivo y la capacidad de difusin del CO
se encuentra disminuida. La radiografa de trax muestra un tpico patrn
reticulonodular bibasal. La fibrosis intersticial pulmonar se detecta mejor en una
tomografa computada de pulmn de alta resolucin y mediante el lavado
bronquioalveolar. Con la tomografa computada de alta resolucin puede
observarse un patrn en vidrio esmerilado, como expresin de alveolitis, y un
patrn reticular que traduce la manifestacin de fibrosis intersticial. El curso de la
enfermedad pulmonar es variable y aproximadamente una tercera parte de los
pacientes tiene una forma progresiva y grave de la enfermedad.
AFECTACIN CARDIACA

La afectacin cardiaca por esclerosis sistmica es una complicacin asociada a su

mayor mortalidad y se distingue por una amplia gama de manifestaciones; sin
embargo, estas alteraciones se hacen evidentes hasta las fases tardas de la
enfermedad y los sntomas son de mal pronstico.

Las manifestaciones ms habituales son: disnea, dolor torcico anginoso y

trastornos del ritmo, que pueden ser expresin de la fibrosis miocrdica. La
pericarditis, la insuficiencia cardiaca y la hipertensin pulmonar tambin son
manifestaciones de la enfermedad cardiaca. La afectacin miocrdica es ms
frecuente en los pacientes con esclerosis sistmica difusa que cursan con
miopata. En algunos estudios de necropsia la pericarditis se ha informado en 30 a
70% de los casos. Los estudios de perfusin con talio han demostrado la
existencia de la enfermedad vascular. A pesar de esto, el dolor precordial
isqumico no es muy frecuente.

La induccin del fenmeno de Raynaud produce anormalidades tempranas en la

movilidad ventricular en el estudio con talio, lo que sustenta que hay un fenmeno
de vasoespasmo coronario. La cardiomiopata puede ser causada por miocarditis
inflamatoria. Es probable que los pacientes con miopata resulten con insuficiencia
cardiaca y muerte cardiaca sbita. Los estudios con ecocardiograma sugieren
disfuncin diastlica del ventrculo derecho e izquierdo, pero es comn la
disfuncin diastlica y sistlica. El electrocardiograma muestra trastornos del
sistema de conduccin y arritmias; estos hallazgos son ms comunes cuando se
realiza el monitoreo Holter. Las arritmias y los trastornos de la conduccin son ms
frecuentes en los pacientes con esclerosis sistmica difusa y se asocian con mal
pronstico.

AFECTACIN RENAL

La crisis renal se manifiesta, sobre todo, en los pacientes con esclerosis sistmica
difusa de evolucin rpidamente progresiva. Su caracterstica sobresaliente es la
hipertensin maligna con encefalopata, hiperreninemia, anemia hemoltica
microangioptica e insuficiencia renal de rpido progreso; es la manifestacin
renal ms importante.

El 10% de los pacientes con esclerosis sistmica tienen crisis renal y en 80% de
ellos se desencadena durante los primeros cuatro aos de la enfermedad. Los
pacientes con crisis renal resultan con: hipertensin arterial, cefalea, alteraciones
visuales, insuficiencia cardiaca, trastornos neurolgicos, como convulsiones y
aumento de la tensin arterial mayor a 150/90 mmHg. Sin embargo, la crisis renal
tambin puede manifestarse en pacientes con normotensin. Los exmenes de
laboratorio muestran aumento de creatinina, proteinuria, hematuria microscpica,
anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia. Una de las alteraciones
renales que se observa durante la evolucin de la enfermedad es la afectacin
tubulointersticial, o puede haber proteinuria asociada con la utilizacin de dosis
altas de D-penicilamina.

OTRAS MANIFESTACIONES

En la esclerosis sistmica tambin existen varias alteraciones endocrinas, como

el hipotiroidismo y la tiroiditis de Hashimoto, adems de hiperprolactinemia,
adenomas hipofisiarios, osteoporosis, alteraciones neuropsiquitricas, como la
depresin, neuropata perifrica y sndrome del tnel del carpo. Asimismo, hay
alteraciones hepticas, como cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmunitaria.

DIAGNSTICO

Criterios de clasificacin de la esclerosis sistmica

A) Criterios mayores Esclerodermia proximal: endurecimiento simtrico de la piel
de los dedos y en forma proximal a las articulaciones metacarpofalngicas y
metatarsofalngicas. Los cambios pueden afectar toda la extremidad, la cara, el
cuello y el tronco.

B) Criterios menores

1) Esclerodactilia: endurecimiento de la piel de los dedos .

2) Cicatrices digitales o prdida de tejido en los pulpejos de los dedos.

3) Fibrosis pulmonar bibasal: patrn reticulonodular.

Para el diagnstico se requiere un criterio mayor y dos criterios menores.

Exmenes de laboratorio Cerca del 90% de los pacientes con esclerosis sistmica
tienen anticuerpos antinucleares, con un patrn moteado, homogneo o
antinucleolar. En 20% de ellos se encuentran anticuerpos contra las
ribonucleoprotenas (anti-RNP) y el factor reumatoide puede encontrarse positivo
en 30%. Los anticuerpos antitopoisomerasa I o anti-Scl se encuentran en 30% de
los pacientes, en particular en la forma difusa. En los pacientes con la variedad
CREST son frecuentes los anticuerpos anticentrmeros; se encuentran en 70 a
80% y corresponden a la esclerosis sistmica limitada.

La capilaroscopia es una tcnica til que consiste en utilizar un microscopio

estereoscpico para observar los capilares del lecho periungueal. En la esclerosis
sistmica se han encontrado anormalidades hasta en 90% de los casos y se han
identificado dos patrones: en el tipo difuso existe prdida de los capilares y
algunas dilataciones o hemorragias, mientras que en el tipo limitado predomina la
dilatacin capilar difusa.

TRATAMIENTO

Al tratarse de una enfermedad de etiologa desconocida, no existe un tratamiento

causal y, por lo tanto, curativo de la misma. Pero en los ltimos aos numerosas
terapias han demostrado su eficacia en algunas de las manifestaciones de la
enfermedad. Decimos pues que el actual tratamiento de la enfermedad es
sintomtico. Cada manifestacin requerir por tanto, un seguimiento y tratamiento
especficos. En este sentido son de suma importancia las medidas de carcter
general. El objetivo del tratamiento ha de ser conseguir mantener al paciente en
una remisin clnica que le permita desarrollar las actividades cotidianas.

ESCLEROSIS CUTNEA

Es conveniente indicar a los pacientes que eviten al mximo la sequedad de la

piel, evitando la utilizacin frecuente de jabones y aplicndose regularmente
pomadas hidratantes, adems de realizar un masaje de la piel varias veces al da.
El tratamiento del estadio inflamatorio de la lesin cutnea requiere habitualmente
la administracin de corticoides, que deben mantenerse en la menor dosis
efectiva. Cuando la fibrosis cutnea est establecida, el frmaco que actualmente
se considera de eleccin es la D-penicilamina. Hoy en da, la dosis recomendada
es de 250 mg/da, puesto que se ha demostrado que dosis mayores no implican
cambios sustanciales. Dicho frmaco no est exento de efectos secundarios ms
o menos graves como trastornos gastrointestinales, glomerulonefritis con aparicin
de albuminuria o sndrome nefrtico, anemia aplstica, leucopenia o miastenia
gravis, por lo que, dado que su eficacia no est del todo establecida, muchos
autores no son partidarios de su utilizacin. Los casos de calcinosis marcada
pueden requerir microciruga. En casos ms leves se ha propuesto la utilizacin de
diltiazem con resultados dispares.

Las empresas Dignabiotech e Isdn, estn estudiando un frmaco aplicable en

forma de pomada (conocido por el momento como p144) que por sus
caractersticas como anti-TNF Beta, parece ser de utilidad en la afectacin
drmica de la Esclerosis Sistmica .

FENMENO DE RAYNAUD

Para el tratamiento del fenmeno de Raynaud se recomiendan una serie de

medidas generales que incluyen evitar absolutamente el tabaco, el estrs, el fro y
la utilizacin de frmacos vasoconstrictores como bloqueadores beta o
ergotamnicos. Los frmacos recomendados son los antagonistas de los canales
del calcio (nifedipino o diltiazem en el caso de que existan trastornos esofgicos)
junto con antiagregantes. En el caso de que stos sean insuficientes se
recomienda aadir doxazosina. La utilizacin de anlogos de prostaciclina en
perfusin endovenosa se reserva par los casos de isquemia grave. Recientemente
se ha comunicado la utilidad de frmacos inhibidores de los receptores de la
endotelina (Bosentn) para el tratamiento de las lceras digitales asociadas a
fenmeno de Raynaud grave; este frmaco ya ha demostrado su utilidad para el
tratamiento de la hipertensin pulmonar primaria y la asociada a Esclerosis
Sistmica. La simpatectoma selectiva de las arterias digitales puede llegar a ser
necesaria en el caso de fracaso de las medidas mdicas. Cuando exista oclusin
de las arterias radial o cubital o de sus segmentos, puede estar indicada la
revascularizacin microquirrgica.

AFECTACIN PULMONAR

La afectacin pulmonar intersticial en forma de alveolitis, requiere la terapia

conjunta con corticoides e inmunosupresores en forma de pulsos mensuales, cuya
administracin se realizar en funcin a los resultados del scanner de alta
resolucin y las pruebas funcionales respiratorias que se realizarn de forma
peridica cada 6 meses. Cuando la fibrosis pulmonar est establecida, la nica
medida con fines curativos sera el trasplante pulmonar. La existencia de
insuficiencia respiratoria obliga a la administracin de oxigenoterapia.

La administracin de antagonistas de los canales de calcio puede ser de utilidad

en el tratamiento de la hipertensin pulmonar, aunque el control de esta entidad
tiene gran dificultad y ni la utilizacin de anlogos de la prostaciclina ya sea en
perfusin o nebulizados puede ceder su curso en fases avanzadas. Se ha
propuesto la utilizacin de acenocumarol, pero su utilidad es discutida.
Recientemente se ha demostrado la utilidad de frmacos inhibidores de los
receptores de la endotelina (Bosentn).
AFECTACIN GASTROINTESTINAL

La utilizacin de omeprazol y alcalinos est indicada para el tratamiento del reflujo

gastroesofgico y la esofagitis pptica. El paciente, debe recordar que la elevacin
de la cabecera de la cama y una pauta diettica razonable, puede ser de gran
utilidad.

En casos evolucionados y trpidos, cuando la estenosis esofgica est

establecida, las dilataciones peridicas mediante fibrogastroscopia estn
indicadas, aunque su eficacia es limitada.

AFECTACIN RENAL E HIPERTENSIN ARTERIAL

La hipertensin arterial asociada a esclerodermia responde bien a los IECA, que

constituyen los frmacos de primera eleccin. En caso de falta de respuesta o que
sta sea incompleta est indicado aadir doxazosina y frmacos betabloqueantes
(con precaucin en pacientes con sndrome de Raynaud).

AFECTACIN MUSCULOESQUELTICA

Para el tratamiento de la miositis se recomienda la utilizacin de corticoides en

pautas enrgicas. El tratamiento de las artralgias, artritis o tendosinovitis requiere
la utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y reposo. La utilizacin de
infiltraciones locales puede ser de gran utilidad.

NOVEDADES EXPERIMENTALES

En agosto de 2004, se public el resultado de un estudio multicntrico, utilizando

el trasplante de clulas madre en pacientes con Esclerosis Sistmica severa y
comparndolo con los pulsos de ciclofosfamida. Dos tercios de los pacientes
respondieron de forma positiva, lo que hace considerar el inters de efectuar ms
estudios al respecto.
El frmaco biolgico "Imatinib" (Gleevec), un inhibidor de la tirosina-kinasa,
utilizado en el tratamiento de malignopatas hematolgicas, parece haber
demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad, en estudios iniciales. Las
dosis oscilaron entre 100 y 400 mg/dia, y en general, fueron muy bien toleradas.
La mejora clnica se correlacin con mejoras en la biopsia y con la normalizacin
de la arquitectura del colgeno, tras tres meses de tratamiento.

Por el momento esta tcnica no puede recomendarse clnicamente en ningn

caso.

TRATAMIENTO SINTOMTICO.

El mdico de familia debe estar especialmente implicado en este tipo de tratam

-iento. Actualmente existen tratamientos de gran efectividad para muchas de las
complicaciones que presentan estos pacientes

--La fatiga puede responder a amantadina, 1 comprimido 100 mg, 2 veces/da, y a

estrategias de rehabilitacin. Otros frmacos ensayados son derivados de la
aminoperidina, el metilfenidato o incluso el empleo de medios ortopdicos.
--La depresin y las alteraciones del sueo pueden incrementar la fatiga. Se debe
reconocer y estar sobreaviso de este trastorno, e iniciar posteriormente un
tratamiento psicolgico de ayuda al paciente por medio de grupos de psicoterapia
o psicoterapia individual, a la vez que a sus familiares, que deben procurar que el
paciente lleve una vida lo ms normal posible, favoreciendo su independencia y
evitando situaciones de sobreproteccin o aqullas que generen ansiedad.
--Tratamiento de los fenmenos paroxsticos, esto es, episodios de disfuncin o
dficit neurolgico de duracin breve que ocurren en el seno de la EM y que
suelen repetirse con una alta frecuencia. Se agrupan en: a) trastornos por dolor:
neuralgia del trigmino; b) trastornos por dficit de la sensibilidad: parestesias,
prurito y el signo de Lhermitte; c) trastornos visuales: diplopia, signo de Unthoff; d)
trastornos motores: prdida sbita de fuerza, espasmos tnicos; e) trastornos de la
coordinacin de la marcha y del habla: ataxia paroxstica, disartria.
Por orden de efectividad, se pueden tratar todos estos trastornos con:
carbamacepina, el tratamiento de eleccin, a dosis de 100 mg cada 8 horas
aumentndose cada 3-4 das hasta llegar a dosis de 600 mg/da; la
acetazolamida, dosis de 250 mg/8 horas; la fenitona a dosis de 100 mg/8 horas;
baclofen 30-75 mg/da; amitriptilina 25-75 mg/da; ibuprofeno 600 mg/8 horas .

--La espasticidad, definida como aumento del tono muscular y reflectividad

medular relacionada con la hiperexcitabilidad de los reflejos de estiramiento
crnico. Se debe tratar desde un equipo multidisciplinar que se base en un
tratamiento rehabilitador (realizacin de movimientos pasivos y lentos, empleo de
estimuladores mecnicos y el empleo de baclofen oral a dosis de 75-100 mg/da o
bien otros medicamentos como la clonidina, dantroleno, benzodiacepinas y en
casos severos, por medio de tratamientos intensivos -la toxina botulnica o el
baclofen intratecal- o por ciruga -neurectoma tendinosa.

--El dolor, que puede aparecer en un 30-60% dependiendo de la forma clnica y el

tiempo de evolucin, se puede clasificar en dolor agudo, producido por las
fenmenos paroxsticos cuyo tratamiento ya comentamos, dolor subagudo del tipo
neuritis ptica, propugnndose el tratamiento con corticoides intravenosos, dolor
crnico, el ms comn, de tipo disestesias en la espalda, que se debe tratar con
amitriptilina 25-75 mg/da, imipramina a dosis de 25-75 mg/da, aparte de otras
medidas como la fisioterapia y el calor seco local, administracin de AINEs y
estimuladoreselctricos.

--La ataxia o incoordinacin aparece en un 75% de los pacientes, y se asocia a

temblor. Se debe valorar hasta qu punto la incapacidad del paciente es
secundaria al temblor. Se han utilizado frmacos empleados en el tratamiento del
temblor esencial;isoniacida, a dosis de 300-1.200 mg/da, administrndose
simultneamente con piridoxina a razn de 100 mg/da. Puede provocar
hepatotoxicidad y polineuropata; propranolol, a dosis de 40-160 mg/da; diazepam
5-15 mg/da; clonazepam 0,5-2 mg/da, con efecto sedante. Otros frmacos
empleados son: piridoxina, glutetimida, biperideno, hidroxicina, amitriptilina e
hidrocanabiol.

De cualquier forma el tratamiento de este sntoma pasa por la rehabilitacin, por

medio de muequeras lastradas, que aumentan la inercia del movimiento y
disminuyen as el temblor, ortsis mecnicas de resistencia variable, en fase
experimental, sillas de ruedas con soporte rgido, que inmovilizan la cabeza-cuello,
o bien adaptando instrumentos de la vida diaria cubiertos, peines por medio de
agarraderas y asas sobredimensionadas.

En casos muy graves queda reservada la opcin del tratamiento quirrgico, sin
que exista un consenso claro sobre sus indicaciones, aunque se propugna
nicamente en aquellos pacientes estables y con buen estado neurolgico. Se
utiliza la talamotoma, es decir, la reseccin de la porcin medial del ncleo
ventrolateral del tlamo contralateral al temblor, aunque tambin existe la
posibilidad de hacer una estimulacin talmica por medio de la implantacin de un
marcapasos, intervenciones en las que se tiene poca experiencia en la actualidad.
De cualquier forma, la incidencia de complicaciones por estas intervenciones es
alta, en torno al 20-30%, con hemiparesias residuales, hemihipoestesias,
disartrias, confusin mental e incluso que puedan desencadenar ms brotes.

En aquellos pacientes que sufran incontinencia vesical, lo primero es diferenciar si

se trata de un sndrome irritativo caracterizado por una urgencia miccional con
poliquiuria. El tratamiento debe basarse en frmacos anticolinrgicos oxibutinina
5- 10 mg/8 h, favoxato 100-200 mg/8 h o bien por ciruga intentar aumentar la
resistencia del urter, adems de otros tratamientos coadyuvantes, como el
empleo de paales y colectores; si es por un sndrome obstructivo, si presenta
dificultad para iniciar o mantener la miccin, debindose tratar con bloqueantes
fenoxibenzamina, alfuzosina, tamsulosina, doxazosina, terazosina a dosis
estndar con el fin de disminuir la resistencia uretral, al igual que el empleo de
cateterismos intermitentes y la aplicacin de ciruga endoscpica desobstructiva o
bien si es un sndrome mixto, con caractersticas solapadas.

Aunque la dieta en el papel patognico de la enfermedad es un tema que no

est suficientemente aclarado, se recomienda que contenga cidos grasos, que
disminuiran las citocinas circulantes, el empleo de sustancias antioxidantes
vitaminas A, C y E, carotenos, selenio-, cido retinoico y zinc que disminuiran los
radicales libres y tendran un efecto inmunomodulador, as como suplementos de
hierro y cido ascrbico, que en teora disminuiran la desmielinizacin.

EVOLUCION Y PRONOSTICO

Normalmente, la esclerosis mltiple presenta una evolucin constante y se

manifiesta en una de las siguientes formas:

Remitente recurrente: En esta variante, los trastornos aparecen en pocos

das. Se dan durante varios das o semanas y despus desaparecen (en la
mayora de los casos completamente). Sin embargo, cuanto ms tiempo
permanezcan los sntomas, ms posibilidades hay de que queden daos. Entre
dos brotes suelen pasar entre seis meses y tres aos, en algunos casos incluso
ms tiempo.

Progresiva primaria: Los trastornos y discapacidades se producen desde el

principio y de forma progresiva. No se dan brotes agudos.

Progresiva secundaria: El nmero de recadas se reduce hasta que

desaparecen completamente. Sin embargo, las discapacidades producidas por
la enfermedad avanzan de forma constante .

En general, un tratamiento precoz y adecuado de laesclerosis mltiple puede

influir de forma favorable en su evolucin. Por eso es importante
un diagnstico precoz de la esclerosis mltiple para tratarla cuanto antes. Sin
embargo, an no es posible una completa curacin de la esclerosis.
El embarazo y el parto no afectan negativamente al curso de la esclerosis mltiple.
Durante el embarazo, la frecuencia de los brotes incluso disminuye.
Inmediatamente despus del parto puede que esta frecuencia sea un poco mayor.
Los hijos de los afectados tienen, con un 3% ms (en comparacin con el resto de
la poblacin), 30 veces ms riesgo de padecer esclerosis mltiple. Esto significa
que la mayora de estos nios (97%) no desarrollarn la enfermedad.

Pronstico

Puesto que la esclerosis mltiple (EM) presenta en cada caso una evolucin muy
diferente, no es posible realizar un pronstico nico.

En raras ocasiones, la esclerosis mltiple presenta una evolucin benigna. En

estos casos, los afectados pasan aos sin brotes y no muestran empeoramiento o
solamente pequeas limitaciones que les permiten llevar una vida normal (y
continuar con su vida profesional). En otros casos, la enfermedad puede ser grave
y causar graves discapacidades en pocos aos y en ocasiones incluso la muerte.

Por lo general, la esclerosis mltiple tiene un mejor pronstico de lo que se cree.

Tras una media de 18 aos de enfermedad, alrededor de un tercio de los
afectados todava pueden realizar su trabajo o trabaja relativamente sin
limitaciones desde casa.

Cabe esperar una evolucin favorable cuando los sntomas tras el primer brote de
esclerosis mltiple remiten en parte o desaparecen completamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS DE MI PARTE ESTAN CON LAS REGLAS

VANCOUVER PILAS

Referencias
Consenso sobre esclerodermia. (2015). [online] p.84. Available at:
http://www.sad.org.ar/wp-content/uploads/2016/04/CONSENSO-
ESCLERODERMIA.pdf [Accessed 8 Jul. 2016].
ESCLERODERMIA. (2016). Dermatologa clnica y patolgica, [online] p.5.
Available at:
https://www.menarini.es/images/dermatopatologia/Derma051.pdf [Accessed
10 Jul. 2016].

Esclerosis sistemica. (2016). Educacin mdica continua, [online] p.11.

Available at: http://www.medigraphic.com/pdfs/derma/cd-2005/cd051b.pdf
[Accessed 7 Jul. 2016].

Etimologias.dechile.net. (2016). ESCLERODERMIA. [online] Available at:

http://etimologias.dechile.net/?esclerodermia [Accessed 9 Jul. 2016].

HISTORIA DE LA ESCLEROSIS SISTMICA. (2016). Gentica medica

Mexicana, [online] p.8. Available at:
http://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n2/GMM_148_2012_2_201-208.pdf
[Accessed 8 Jul. 2016].

Institutferran.org. (2016). Esclerodermia. [online] Available at:

http://www.institutferran.org/esclerodermia.htm [Accessed 8 Jul. 2016].

Versin en ingls revisada por: Gordon A. Starkebaum, a. (2016). Esclerodermia:

MedlinePlus enciclopedia mdica. [online] Nlm.nih.gov. Available at:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000429.htm
[Accessed 9 Jul. 2016].
Fonollosa V, Vilardell M . ESCLEROSIS SISTEMICA
(ESCLERODERMIA): CLASIFICACION Y SUBTIPOS . Revista Espaola de
Reumatologa . 1989 01 de diciembre; 16 (5): 139-145.

Fernndez-Codina A, Simen-CP Aznar, Pinal-Fernndez I, J Rodrguez-

Palomares, Pizzi MN, Hidalgo CE et al. La afectacin cardaca en la esclerosis
sistmica: las diferencias entre los subgrupos clnicos y la influencia sobre la
supervivencia .Reumatologa Internacional . 2015 octubre 25.

Simen-Aznar CP, Fonollosa-PLA V, Tolosa-Vilella C, Espinosa-Garriga G ,

Campillo-Grau M , Ramos-Casals M et al. Registro de la red espaola para la
esclerosis sistmica: la supervivencia, factores pronsticos, y las causas de la
muerte . Medicine (Estados Unidos) . 2015; 94 (43). e1728.

Balada E , Selva-Ocallaghan A , Felip L, Ordi Ros-J, Simen-CP Aznar, Solans-

Laqu R et al. Anlisis de secuencias de TMEM173 exn 5 en pacientes con
enfermedades autoinmunes sistmicas . Autoinmunidad . 2016 Ene 2; 49 (1): 12-
16.

Lpez-Ferrer A, Barnadas MA, Rodrguez-Arias JM, Geli C, Alomar

A. Esclerodermia sistmica Asociada una sarcoidosis con afectacin cutnea: A
propsito de Un caso . Actas Dermo-Sifiliogrficas . 2012 Mayo 1; 103 (4): 337-
338.