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Pruebas diagnsticas
Utilidad de la gammagrafa sea
Joan Duch Renom y David Fuster Pelfort
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.
Cul es la utilidad
de la gammagrafa sea?
La gammagrafa sea es una tcnica de imagen
funcional que informa sobre el metabolismo
seo. La gammagrafa sea se emplea actual-
mente en mltiples afecciones, especialmente
debido a la alta sensibilidad para detectar lesio-
nes. Su aplicacin no se limita nicamente al
estudio de tumores primarios seos o a la de-
teccin de metstasis seas, sino que adems
tiene utilidad en la mayora de procesos osteo-
articulares benignos.
La gammagrafa sea (GO) es una exploracin de medicina
nuclear indicada en la mayora de patologas osteoarticulares,
tanto en tumores y metstasis como en procesos benignos de
diversa ndole. La GO destaca sobre todo por tener una eleva-
da sensibilidad para detectar cambios metablicos en el hueso
de forma muy temprana, lo que permite una valoracin preci-
sa del estado funcional seo.
Hay 3 factores clave que influencian la captacin del radio-
trazador:
La actividad metablica del hueso.
El flujo sanguneo local.
El contenido de calcio.
El mecanismo de eliminacin del radiofrmaco es renal, por
lo que se suelen visualizar las siluetas renales y la vejiga urina-
ria. Debido a ello, la GO puede detectar tambin alteraciones
renales no sospechadas, tanto anatmicas (agenesia renal,
ptosis renal) como funcionales (ureterohidronefrosis).
Para valorar correctamente las imgenes gammagrficas es
muy importante disponer de una historia clnica detallada que
incluya:
Existencia de traumatismos previos, ciruga osteoarticular
y colocacin de prtesis articulares.
Tratamiento con esteroides, etidronato o similares (provo-
can una disminucin en la captacin de difosfonatos).
Neoplasias concomitantes.
Tratamiento quimioterpico o radioterpico.
Tabla I. Fases que componen un estudio gammagrfico seo
Fase Tiempo Informacin
Angiogrfica En forma de bolo Perfusin arterial
Pool vascular En los primeros minutos Flujo sanguneo venoso
sea A las 2-4 h Metabolismo seo
Adems de una correcta anamnesis, tambin es muy impor-
tante disponer de las pruebas radiolgicas que se hayan reali-
zado, ya que la GO tiene una baja definicin anatmica.
Aspectos tcnicos de la gammagrafa sea
Radiofrmaco utilizado
El radiotrazador ms utilizado para la realizacin de la GO y
de la mayor parte de exploraciones de medicina nuclear es el
tecnecio-99 metaestable (99mTc). Este radiotrazador se une
a un compuesto difosfonado (metilendifosfonato, hidroxime-
tilendifosfonato) que se fija en los huesos mediante qui-
mioabsorcin en los cristales de hidroxiapatita y constituye
el radiofrmaco que se administra al paciente. La GO se rea-
liza tras la administracin intravenosa de 25 mCi de 99mTc-
difosfonato. El 99mTc-difosfonato tiene una vida media de 6 h,
por lo que en 24 h prcticamente se ha eliminado la dosis en
el organismo. Esto significa que la irradiacin del paciente es
muy baja.
Fases de adquisicin de las imgenes
Las imgenes gammagrficas se adquieren en 3 fases a distin-
tos tiempos, donde se visualizan distintos aspectos del estado
funcional seo (tabla I).
La fase angiogrfica y la fase de pool vascular permiten va-
lorar la perfusin sangunea local tanto del hueso como de los
tejidos blandos. En estas 2 fases se puede detectar una hiper-
vascularizacin del hueso o bien detectar procesos inflamato-
rios de los tejidos blandos. La fase sea indica el estado del
metabolismo del hueso. As, en los procesos patolgicos en
que existe un aumento del recambio seo (como puede ser
una metstasis sea osteoblstica) se ve una imagen caliente o
hipercaptante. En cambio, en los procesos patolgicos donde
exista un dficit metablico (metstasis sea osteoltica) pue-
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Utilidad de la gammagrafa sea

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Tabla II. Indicaciones principales de la gammagrafa sea Tabla III. Tipos de tumores con actividad metastsica
osteoblstica
Patologa sea maligna
Tumores seos primarios Sarcoma osteognico Metstasis seas osteoblsticas
Sarcoma de Ewing
Neoplasia de prstata
Metstasis seas Prstata Meduloblastoma
Mama
Carcinoma medular de tiroides

Patologa sea benigna Tumor carcinoide

Tumores seos primarios Tumores osteognicos Sarcoma osteognico

Tumores condrognicos Neuroblastoma

Tumor de clulas gigantes Carcinoma nasofarngico

Tumores vasculares
Metstasis osteoblsticas y osteolticas
Infecciones osteoarticulares Osteomielitis
Neoplasia de mama
Artritis sptica
Neoplasia de pulmn
Pie diabtico
Neoplasia de vejiga urinaria
Enfermedades metablicas seas Paget
Neoplasia pancretica
Osteoporosis
Neoplasia testicular
Osteomalacia
Neoplasia cervical
Hiperparatiroidismo
Neoplasia ovrica
Osteoartropata hipertrfica
Osteoartritis

Fracturas Fracturas ocultas

Seudoartrosis
ejemplo en la necrosis del semilunar o enfermedad de Kien-
Fracturas de estrs
bock.
Entesopatas La tcnica SPECT permite adquirir imgenes con una rbita
Espondillisis de 360 en los 3 planos del espacio. Este modo de adquisicin
Patologa vascular Distrofia simpaticorrefleja de imgenes es muy til para localizar con mayor precisin le-
Patologa osteocondral Osteonecrosis siones vertebrales y en el estudio de sospecha de hiperplasia
condlea de la articulacin temporomandibular. Recientemente
se ha desarrollado un sistema de fusin SPECT/TC que permi-
te combinar la resolucin anatmica de la tomografa computa-
rizada (TC) con las imgenes funcionales que ofrece la GO.

de verse la imagen fra o hipocaptante. En el caso que se trate

de lesiones que no alteren el metabolismo seo, las lesiones
seas sern isocaptantes y no se podrn identificar en la ima-
gen gammagrfica (quiste seo simple).
Tcnicas de adquisicin de imgenes
Las imgenes obtenidas en la GO se pueden adquirir en forma
de un rastreo corporal total que permite valorar globalmente
el estado de todas las estructuras osteoarticulares en una sola
imagen. Tambin pueden obtenerse imgenes selectivas de la
zona que se desea valorar y que van a proporcionar mayor de-
talle anatmico.
Las imgenes gammagrficas suelen ser planares (bidimen-
sionales), aunque existen tcnicas de adquisicin especiales
que permiten mejorar la resolucin y la sensibilidad de la gam-
magrafa planar, como son el uso de un colimador Pinhole o de
la tcnica SPECT (single photon emission computed tomo-
graphy, tomografa computarizada con emisin de un nico
fotn). El colimador Pinhole tiene forma cnica y la particula-
ridad de generar una imagen invertida magnificada. Con estas
caractersticas aumenta la resolucin de la imagen, por lo que
es muy til para estudiar patologa sea en nios y en huesos
o articulaciones de pequeo tamao en adultos, como por
Indicaciones de la gammagrafa sea
Como ya se ha mencionado en el anterior apartado, la GO se
utiliza en la mayora de enfermedades osteoarticulares. Sin
embargo, puede clasificarse en 2 reas bien diferenciadas, co-
mo se resume en la tabla II.
Patologa sea maligna
Tumores seos primarios
El papel de la GO en la evaluacin preoperatoria de los tumo-
res primarios es limitado, igual que sucede con las tcnicas ra-
diolgicas habituales utilizadas (radiologa simple, TC y reso-
nancia magntica [RM]), y se suele requerir una biopsia que
ofrezca el diagnstico de confirmacin histolgico. Sin embar-
go, la GO es muy til en el estudio de extensin de estas neo-
plasias para excluir la presencia de enfermedad en otras loca-
lizaciones, lo que conlleva una importante repercusin en el
manejo clnico del paciente.
Diagnstico inicial de metstasis seas
La GO es til en la deteccin de cualquier tipo de metstasis
sea, ya sea blstica o ltica, aunque es especialmente sensible

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Diagnstico inicial de metstasis seas
en detectar metstasis osteoblsticas. En la tabla III se indican
los tumores cuyas metstasis seas tienen actividad osteobls-
tica.
Las utilidades principales de la GO en la patologa sea me-
tastsica son:
Diagnstico inicial de metstasis seas (fig. 1).
Seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Los tumores de prstata, mama, pulmn, tiroides y rin
son los que ms metastatizan a los huesos. En los nios, las
metstasis seas provienen sobre todo del neuroblastoma,
del sarcoma de Ewing o del osteosarcoma. La realizacin de
una GO en el diagnstico de metstasis seas en pacientes
con neoplasia de mama y de prstata ha demostrado una
buena relacin coste-efectividad, mientras que en el resto de
neoplasias se sugiere realizar nicamente una GO en caso de
sintomatologa que sugiera extensin de la enfermedad al
hueso.
La GO ha mostrado un menor rendimiento diagnstico en
la deteccin de las metstasis en la columna vertebral com-
parado con la RM. Sin embargo, dada la capacidad de la GO
de realizar un rastreo de cuerpo entero, actualmente sigu
Figura 1.
Gammagrafa sea de un rastreo de
cuerpo entero. Se muestran mltiples
hipercaptaciones patolgicas atribuibles
a M1 seas localizadas en la calota
craneal, el esternn, la columna
vertebral, la parrilla costal y la pelvis.
siendo la exploracin de imagen de referencia en estos pa-
cientes.
La distribucin de las metstasis seas vara segn el tipo
de tumor primario, pero tpicamente suelen afectar al esque-
leto axial (80%). En la vrtebra, las metstasis afectan pre-
dominantemente a los cuerpos vertebrales y pedculos debi-
do a que son las estructuras donde asientan preferentemen-
te las metstasis por diseminacin hematgena en la
columna vertebral. Los huesos del esqueleto extraaxial ms
afectados en orden de frecuencia son los huesos de la pelvis,
de las costillas, del esternn, del fmur, del hmero y de la
calota craneal.
Seguimiento de la respuesta al tratamiento
y valoracin pronstica
La GO constituye la prueba de imagen fundamental en el segui-
miento del tratamiento y en la valoracin pronstica en pacien-
tes con neoplasia de mama o de prstata. Ms discutible es su
utilidad en el seguimiento de otros tumores con metstasis
seas mixtas o lticas, en que se aconseja realizarla en casos de
dolores seos, ya que la GO tiene menor sensibilidad de deteccin.
Se considera una buena respuesta al tratamiento si se ob-
serva una disminucin en el nmero o en la intensidad de las
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Utilidad de la gammagrafa sea
Pruebas diagnsticas J. Duch Renom y D. Fuster Pelfort
lesiones comparndolas con una GO previa. Se considera una
mala respuesta al tratamiento si hay un aumento de captacin
de las lesiones o bien si aparecen nuevas lesiones. En ocasiones
puede darse el fenmeno de flare o de la llamarada. Como con-
secuencia, durante la administracin de la quimioterapia o en
los 1-2 meses siguientes puede observarse un aumento transi-
torio de la captacin de las metstasis seas e incluso la apari-
cin de lesiones no visibles previamente. Este fenmeno suele
ser indicativo de una buena respuesta y es debido a la forma-
cin sea reactiva que acompaa al tratamiento quimioter-
pico.
Patologa sea benigna
Tumores seos primarios
La GO puede ayudar a determinar si un tumor seo es benig-
no o maligno, ya que la mayora de tumores seos malignos
presentan una hipercaptacin de trazador. Por tanto, la au-
sencia de captacin en la GO indica con alta probabilidad que
se trata de un tumor benigno. Sin embargo, tanto las lesiones
benignas como las malignas pueden mostrar hipercaptaciones
muy intensas, por lo que en este caso la GO es muy poco es-
pecfica.
Adems, la GO tambin permite detectar lesiones seas
mltiples en enfermedades poliostticas, como por ejemplo
en la enfermedad de Ollier (encondromatosis mltiple).
Infecciones osteoarticulares
La GO est indicada en:
Estudio de septicidad de prtesis articulares, sobre todo de
cadera y de rodilla. Es la indicacin por sospecha de infeccin
ms frecuente en la prctica clnica.
Osteomielitis aguda, en donde las alteraciones se manifies-
tan mucho antes que los cambios radiolgicos (24-48 h).
Espondilitis y discitis pigena.
Artritis sptica, destacando su utilidad en las articulaciones
de difcil acceso para una artrocentesis, como en las articula-
ciones sacroilacas.
Procesos inflamatorios articulares.
El patrn ms tpico en las infecciones seas consiste en
un incremento en las 3 fases de la GO, reflejando un aumento
de la perfusin local y un aumento de la actividad osteogni-
ca en el hueso afectado. La GO puede combinarse con la
gammagrafa con leucocitos o con galio-67, que aumentan la
especificidad para el diagnstico de patologa infecciosa
sea. As, cuando se quieren estudiar procesos infecciosos
agudos se suele utilizar la GO acompaada de una gammagra-
fa con leucocitos; mientras que para el estudio de la colum-
na vertebral o procesos infecciosos crnicos es preferible
combinarla con una gammagrafia con galio-67.
Enfermedades metablicas seas
La enfermedad metablica sea ms estudiada con GO es la
enfermedad de Paget, aunque tambin est indicada en el es-
tudio de la osteomalacia y del hiperparatiroidismo.
En la enfermedad de Paget, la GO est indicada para el
diagnstico y localizacin de las lesiones, extensin de la
enfermedad y evaluacin de la respuesta al tratamiento. La
enfermedad de Paget produce una aceleracin del metabo-
lismo seo y del flujo sanguneo, por lo que se caracteriza
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por un incremento en la vascularizacin y por una capta-
cin de trazador muy intensa en los huesos afectados. En
los huesos largos, la captacin se extiende de las epfisis a
las difisis, con una imagen caracterstica en punta de l-
piz. En la calota craneal y en los huesos planos, la capta-
cin es ms variable, y en las vrtebras, la captacin del
cuerpo y de las apfisis transversas puede adoptar una
morfologa caracterstica, conocida como vrtebra en Mic-
key Mouse.
Patologa osteoarticular inflamatoria y osteoartritis
El diagnstico de una osteoartritis se basa en criterios clnicos,
radiolgicos y bioqumicos, aunque en ocasiones la GO puede
ofrecer informacin muy til para determinar el grado de acti-
vidad de estos procesos. En la osteoartritis degenerativa la GO
es especialmente importante en regiones donde la radiologa
convencional tiene limitaciones, como por ejemplo en las arti-
culaciones sacroilacas, condrocostales o temporomandibula-
res.
Fracturas
La utilidad de la GO en las fracturas se resume en los siguien-
tes aspectos:
Deteccin temprana de una fractura: prcticamente el
100% de las fracturas presentan alteraciones en la GO antes de
72 h despus del traumatismo. La apariencia gammagrfica de
las fracturas est directamente relacionada con el estadio de
curacin, y se modifica segn el tamao de la fractura y el hue-
so afectado (fig. 2).
Deteccin de fracturas ocultas: sobre todo en las del cuello
femoral enclavadas y en el escafoides carpiano.
Diagnstico de la seudoartrosis: el grado de captacin en la
GO en los extremos seos indica la capacidad para responder al
proceso de curacin de la fractura.
Estudio de fracturas de estrs: permite establecer la locali-
zacin exacta y la extensin, y es de gran importancia para es-
tablecer la conducta teraputica.
Estudio de entesopatas: especialmente til en la fase
aguda, en que suele asociarse con un estudio radiolgico nor-
mal.
Sospecha de espondillisis: la sensibilidad de la gam-
magrafa planar se incrementa significativamente con el
estudio tomogammagrfico seo (SPECT), especialmente
en el estudio de los elementos posteriores de las vrte-
bras.
Patologa vascular sea
La GO permite una valoracin temprana de la distrofia simpati-
correfleja, ya que los cambios aparecen mucho antes que la os-
teopenia detectable en la radiologa convencional. Estos cam-
bios corresponden a un aumento de la vascularizacin de la zo-
na y un aumento de captacin de las estructuras seas
afectadas (fig. 3).
Patologa osteocondral
La GO es muy sensible en la deteccin temprana de la osteone-
crosis, aunque actualmente el mtodo diagnstico de eleccin
ante una sospecha clnica es la RM. La GO est indicada en pa-
cientes con alto riesgo de osteonecrosis multifocal, y en pacien-
tes con alta sospecha clnica de osteonecrosis en los que la RM
no es concluyente. J
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Hipercaptaciones en gammagrafa sea

Figura 3.
Gammagrafa sea en proyeccin anterior en fase de pool
vascular (A) y en fase sea (B) centrada en pies y tobillos.
Se observa hiperemia con aumento de captacin de radiotrazador
que afecta a todas las articulaciones del tobillo, del tarso y del pie
izquierdo en relacin con una distrofia simpaticorrefleja
de la extremidad inferior izquierda.

Figura 2.
Gammagrafa sea de un rastreo de cuerpo entero (A)
e imgenes selectivas de la columna dorsolumbar (B).
Se muestran hipercaptaciones en D8 y D9 caractersticas
de fracturas vertebrales recientes. Ntese la existencia
de hipercaptaciones menos activas en L4-L5 secundarias
a fracturas antiguas.

Errores habituales Bibliografa recomendada

Se debe conocer la distribucin normal del radiotraza-
dor en la GO para evitar interpretaciones inadecuadas
de la captacin fisiolgica.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de un mal mar-
caje del radiofrmaco, utilizacin previa de contrastes,
artefactos producidos por objetos metlicos o presen-
cia de contaminacin urinaria, que pueden producen
falsas imgenes.
Elgazaar AH. Orthopedic nuclear medicine. Berlin: Springer; 2004.
Love C. Radionuclide bone imaging: an illustrative review. Radiogra-
phics. 2003;23:341-58.
Minoves M. La gammagrafa sea en el diagnstico y valoracin de
las lesiones deportivas. Rev Esp Med Nucl. 2001;20:132-52.
Minoves M, Riera E. Nuclear medicine imaging in benign bone and
joint diseases. Barcelona: Masson; 2005.

El fenmeno de llamarada, habitualmente indicativo

de una buena respuesta al tratamiento quimioterpico,
puede dar lugar a una mala interpretacin, ya que
provoca un aumento transitorio de la actividad e inclu-
so la aparicin de lesiones seas no visibles previa-
mente.

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