ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY.

T USIA 23 TAHUN P1A0HI

POST PARTUM NORMAL HARIKE -6 di BPM
No.MR : 17830993

Masuk tgl/jam: 20 November 2016

I.PENGKAJIAN (Tgl/jam):

A.Identitas/biodata

Nama : Ny. T Nama Suami :Tn.S

Umur : 23 tahun Umur : 27 tahun

Suku/bangsa : minang/indonesia Suku/bangsa : Minang / indonesia

Agama : Islam Agama :Islam

Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kurao Alamat : Kurao

No Hp : 08136785xxxx No Hp : 08124564xxxx

B.Anamnesa (Data subjektif)

1. Alasan kunjungan : kunjungan pertama

2.keluhan utama : Ibu mengeluh masih merasa mules pada perut dan
merasa perih pada luka bekas jahitan

3.Riwayat perkawinan:

Perkawinan ke : pertama

Menikah sejak : 2 tahun yang lalu

Lama perkawinana : 2 tahun

4.Riwayat Obstetrik :
a.riwayat kehamilan,persalinan,nifas dan anak yang lalu:

N Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Peno Bayi Nifas

O lahir keha persalin persalin long
milan an an Ibu Bayi PB/ BB/ Keada Lokhea Laktasi
PK an
1 14 nov Aterm Sponta Bpm Tdk Tdk Bida 48/3000/ Baik Ada Ada
2016 n ada ada n P

b.riwayat kehamilan sekarang:

umur kehamilan : aterm

pergerakan janin pertama kali dirasakan : pada usia kehamilan 24 minggu

ANC: 4 kali di BPM

Imunisasi

TT Tanggal Tempat
TT 1 saat Catin Bpm
TT 2 Saat UK 12 BPM
mg
TT 3 Belum Tidak ada
TT 4 belum Tidak ada

c.riwayat persalinan

tanggal persalinan : 14 november 2016

jenis persalinan : spontan

lama persalinan: kala I : 5 jam 20 menit

kala II : 1jam

kala III : 5 menit

kala IV : 2 jam

keadaan plasenta: Lahir Spontan ,Lengkap

Panjang tali pusat : 30 cm

 Kelainan tali pusat: tidak ada

Laserasi jalan lahir : ada

Derajat : II

5.riwayat KB: Belum pernah menggunakan KB apapun sama sekali

6.riwayat kesehatan:

a.riwayat kesehatan yang lalu: Baik

b.riwayat kesehatan sekarang: Baik

c.riwayat kesehatan keluarga :Baik

7.pola kebutuhan sehari-hari:

a.nutrisi :

Tabel pola sehari-hari

Pola sehari-hari Sebelum Saat hamil Post partum

hamil
1. Makan
Frekuensi 3x / hari 3x / hari 1x / hari
Jenis makanan Nasi, lauk Nasi, lauk Nasi, ikan,
pauk, sayur pauk, sayur sayuran
Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
b.
2. Minum
Air putih, teh, Air putih, Air putih,
Jenis minuman
susu susu, jus teh manis
Frekuensi
8 gelas / hari > 10 gelas / 5 gelas
hari

b.Eliminasi: BAK: frekuensi : 4-5 x sehari BAB: frekuensi : 1 x sehari

Warna : kuning jernih Warna : kecoklatan

Keluhan : tidak ada Konsistensi: lembek

Keluhan : tidak ada

c.istirahat : istirahat siang : 2 jam

 istirahat malam: 7-8 jam

d.Aktivitas: beban kerja : ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga

olahraga : Senam Nifas

e.kegiatan spiritual : sholat

f.hubungan seksual : 3X seminggu, tidak ada masalah

8.riwayat psikologi spiritual:

a.respon ibu dan keluarga terhadap masa nifas: Baik

b.dukungan keluarga: Ada

C.PEMERIKSAAN FISIK (data objektif)

1.Pemeriksaan umum: kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah: 120 /80 mmHg

Nadi :80 x/menit

Pernafasan :20 x/menit

Suhu :36,5 C

BB : 57 Kg

TB : 152 cm

2.pemeriksaan khusus: kepala

Rambut : Hitam, tidak rontok, distribusi merata
Mata : a. Konjung tiva : Merah muda

b. Sklera : Putih

Muka : Tidak ada oedema, tidak terdapat cloasma

gravidarum

Mulut

Gigi : bersih , tidak ada karies

Leher : tidak ada pembekakan kelenjar limfe dan
pembesaran kelenjar tiroid

Payudara: Bentuk : simetris

Keadaan :bersih

Benjolan : tidak ada

Puting susu : menonjol

Pengeluaran : ada kolostrum

Abdomen:

Kontraksi uterus : Baik

TFU : 2 jari dibawah pusat

Ekstremitas atas: oedema: tidak ada

Sianosis: tidak ada

Pergerakan: aktif

Ektremitas bawah: oedema: tidak ada

Varices: tidak ada

Pergerakan : aktif

Tanda flebitis: tidak ada

Genitalia : lochea : sanguinolenta , Tidak berbau

Varices : tidak ada

Oedema : tidak ada

Anus : Haemoroid : tidak ada

3.pemeriksaan penunjang:

a. Hb : 11 g/dl

b.urine : protein (-)

petugas kesehatan padang,20..

(.) (..)
 Dokumentasi SOAP asuhan kebidan pada ibu nifas p1a0h1 hari ke-6 postpartum
normal pada tanggal 20-11-2016
S O
1.K.U : Baik
1.Tanggal : 20 nov 2016 Kesadaran : compes mentis
2.Alasan kunjungan :
2. TTV
kunjungan post partum
TD: 120 / 80 mmHg
hari ke 6
N:80 x/menit
P :20 x/menit
3. Keluhan : Ibu mengeluh
S:36,5 C
masih merasa mules pada BB : 57 Kg
perut dan merasa perih TB: 152 cm
pada luka bekas jahitan
3. pemeriksaan khusus:
kepala
merasa perih pada luka
bekas jahitan Rambut : Hitam, tidak
rontok, distribusi merata
Mata :
a.Konjuntiva : Merah muda
b. Sklera : Putih
Muka : Tidak ada oedema,
tidak terdapat cloasma
gravidarum
Mulut
Gigi : bersih , tidak ada
karies
Leher : tidak ada
pembekakan kelenjar limfe
dan pembersaran kelenjar
tiroid
Payudara:
Bentuk : simetris
A P
Diagnosa 1. 1. Memberitahukan hasil
: ibu P1A0H1 Post pemeriksaan pada ibu dan
partum hari ke 6 , K.U
keluarga bahwa saat ini
ibu baik .
ibu dalam keadaan baik.
Evaluasi: Ibu mengerti
Masalah : tidak ada
dan tampak senang dan
Diagnosa potensial :
bahagia
saat ini belum ada 2. 2. Memastikan involusi
uterus berjalan dengan
normal dan mendeteksi
adanya perdarahan
abnormal.
Evaluasi: TFU teraba 2
jari dibawah pusat
3. 3. Memberikan penkes
tentang cara menyusui
yang baik dan benar, yaitu
dengan cara:
a. a. Menganjurkan ibu
untuk menyusui bayi
sesering mungkin,
jadwaal menyusui teratur
aagar ASI terus
terproduksi dengan
adannya hisapan bayi.
b. b. Menganjurkan ibu
untuk mencoba beberapa
posisi menyusui sampai
menemukan posisi paling
tepat baagi bayi untukk
Keadaan :bersih menghisap ASI secara
Benjolan : tidak ada optimal.
Puting susu : menonjol c. c. Menganjurkan ibu
Kolostrum : ada
untuk memberikan ASI
Cairan lain : tidak ada
saat bayi tidak
Abdomen: mengantuk, sehingga bayi
Kontraksi uterus : Baik
TFU : 2 jari dibawah pusat dapat menghisap dengan
kuat.
Evaluasi : Ibu mengerti
Ekstremitas atas:
dan mengatakan akan
oedema: tidak ada
Sianosis: tidak ada melakukan anjuran bidan.
Pergerakan: aktif 4. 4. Memastikan ibu cukup
makanan dan cairan serta
Ektremitas bawah: mendukung ibu untuk
oedema: tidak ada
terus mengkonsumsi
Varices: tidak ada
Pergerakan : aktif makanan cukup gizi
Tanda flebitis: tidak ada seimbang dan tinggi
protein, seperti sayur dan
Genitalia : buah.
lochea : sanguinolenta , Evaluasi: Ibu
Tidak berbau mengatakan nafsu makan
Varices: tidak ada semakin membaik yaitu
Oedema: tidak ada
Anus : Haemoroid makan 3x/hari dengan
: tidak ada cukup gizi, makan sayur
dan buah, tidak ada
makanan ynga dipantang
dan minum air putih 8-9
gelas/hari, dan kadang-
kaadang minum susu.
5.
5.Mengingatkan kembali
ibu untuk istirahat tidur
yang cukup dan
 mengingatkan kembali
pada ibu tentang cara
mengatasi pola istirahat
dan tidur yang menjadi
kurang karena terganggu
oleh bayi yaitu dengan
cara ibu ikut tidur pada
saat bayi tertidur.
Evaluasi : Ibu
mengatakan sudaah
melakukannya.
6. 6. Mendeteksi dan
mengkaji ulang
pengetahuan ibu
mengenai tanda bahaya
masa inifas.
Evaluasi: Ibu
mengatakan masih
mengingatnya dan
mengatakan pada saat ini
tidak ada tanda bahaya.
7. 7. Mengkaji ulang ibu
mengenai perawatan bayi
sehari-hari terutama untuk
menjaga bayi agar tetap
hangat dan perawatan tali
pusat.
Evaluasi: Ibu
mengatakan masih
mengingatnya dan dapat
menjelaskan kembali cara
perawatan bayi sehari-
 hari.
9. 8. Memotivasi ibu untuk
ber KB
Evaluasi : Ibu mau ber
KB setelah 40 hari
10. 9. Memberitahukan kepda
ibu bahwa akaan
dilakukan kunjungan
rumah kembali, tetapi
apabila ibu ada keluhan
ibu boleh menemui bidan
kapan saja.
Evaluasi: ibu mengerti
dan bersedia akan
diadakan kunjungan
rumah kembali dan ibu
akan menemui bidan
apabila merasa ada
keluhan yang
mengganggu.