Fascculo 2 - Ano 2002

temas de nutrio em pediatria

Pa
tro
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Publicao elaborada pelo Departamento de

Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria

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 Fascculo 2 - Ano 2002

temas
de nutrio em pediatria
Pa
tro
cn
io

Publicao elaborada pelo Departamento de

Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria

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 DIRETORIA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (1998-2000)
PRESIDENTE
Lincoln Marcelo Silveira Freire - MG
1 Vice-presidente
Dioclcio Campos Jnior - DF
2 Vice-presidente
Joo Cndido de Souza Borges - CE
SECRETARIA GERAL
Secretrio Geral:
Eduardo da Silva Vaz - RJ
1 Secretrio
Vera Lcia Queiroz Bomfim Pereira - RJ
2 Secretrio
Marisa Bicalho Pinto Rodrigues - MG
3 secretrio
Fernando Filizzola de Mattos - MG
DIRETORIA DE PLANEJAMENTO GERAL
Diretora de Planejamento, Administrao
e Finanas
Maria Tereza Fonseca da Costa - RJ
1 Diretor Financeiro
Carlindo de Souza Machado e Silva Filho - RJ
2 Diretor Financeiro
Ana Maria Seguro Meyge - MG
Diretor de Patrimnio
Mrio Jos Ventura Marques - RJ
Coordenador do Selo de Certificao
de Produtos
Cludio Leone - SP
Coordenador de Informtica
Eduardo Carlos Tavares - MG
CONSELHO ACADMICO
Presidente
Nelson de Carvalho Assis Barros - BA
Secretrio
Reinaldo Menezes Martins - RJ
CONSELHO FISCAL
Raimunda Nazar Monteiro Lustosa - PA
Sara Lopes Valentim - ES
Nilzete Liberato Bresolin - SC
ASSESSORIA DA PRESIDNCIA
Pedro Celiny Ramos Garcia - RS
Fernando Antnio Santos Werneck - MG
Cludio Leone - SP
DEPARTAMENTO DE NUTRIO
NCLEO GERENCIAL
Presidente
Fernando Jos de Nbrega (SP)
Vice-Presidente
Cristina Maria Gomes do Monte (CE)
Secretrio
Domingos Palma (SP)
CONSELHO CIENTFICO
Ary Lopes Cardoso (SP)
Alfredo Floro Cantalice Neto (RS)
Helenice de Ftima Muniz (ES)
Hlio Fernandes da Rocha (RJ)
Maria Marlene de Souza Pires (SC)
Rosa de Ftima da Silva Vieira Marques (PA)
Suzana de Souza Queiroz (SP)
Virgnia Resende Silva Weffort (MG)
4
Luciana Rodrigues Silva - BA
Nelson de Carvalho Assis Barros - BA
Reinaldo Menezes Martins - RJ
COMISSO DE SINDICNCIA
Euze Mrcio Souza Carvalho - MT
Jos Gonalves Sobrinho - AL
Rossiclei de Souza Pinheiro - AM
Antnio Rubens Alvarenga - GO
Maringela de Medeiros Barbosa - PB
DIRETORIA DE QUALIFICAO
E CERTIFICAO PROFISSIONAL
Clvis Francisco Constantino - SP
CEXTEP
Coordenador: Hlcio Villaa Simes - RJ
reas de Atuao
Coordenador: Jos Hugo Lins Pessoa - SP
Recertificao
Coordenador: Jos Martins Filho - SP
DIRETORIA DE RELAES INTERNACIONAIS
Fernando Jos de Nbrega - SP
Coordenadores
Mercosul: Remaclo Fischer Jnior - SC
AAP: Conceio Aparecida de Mattos Segre - SP
IPA: Srgio Augusto Cabral - RJ
DIRETORIA DE DEPARTAMENTOS
CIENTFICOS
Nelson Augusto Rosrio Filho - PR
DIRETORIA DE CURSOS E EVENTOS
Dirceu Sol - SP
Coordenadores
Reanimao Neonatal
Jos Orleans da Costa - MG
Reanimao Peditrica
Paulo Roberto Antonacci Carvalho - RS
Seres
Edmar de Azambuja Salles - MS
Treinamento em Servios
Mrio Ccero Falco - SP
Congressos e Eventos
lvaro Machado Neto - AL
CIRAPs
Maria Odete Esteves Hilrio - SP
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Lcia Maria Oliveira Moreira - BA
MEMBROS PARTICIPANTES
Claudio Leone (SP)
Eneide Quadro de Oliveira Veiga (RJ)
Fbio Ancona Lopez (SP)
Ftima Maria Doherty (PE)
Fernanda Luisa Ceragiolli Oliveira (SP)
Hugo da Costa Ribeiro Junior (BA)
Joo Albuquerque Rocha (PE)
Luiz Anderson Lopes (SP)
Maria Arlete Meil Schmith Escrivo (SP)
Mauro Srgio Toporovski (SP)
Naylor Alves Lopes de Oliveira (RJ)
Roseli Saccardo Sarni (SP)
COORDENADORES
Graduao
Dalva Coutinho Sayeg - RJ
Residncia e Estgio - Credenciamento
Cleide Enoir Petean Trindade - SP
Residncia e Estgio - Programas
Joaquim Antnio Csar Mota - MG
Ps-Graduao
Francisco Jos Penna - MG
Pesquisa
Marco Antnio Barbieri - SP
DIRETORIA DE PUBLICAES
Renato Soibelmann Procianoy - RS
Jornal de Pediatria
Jefferson Pedro Piva - RS
Pronap
Joo Coriolano Rgo Barros - SP
Pronap / Correios SBP
Antnio Carlos Pastorino - SP
Documentos Cientficos
Paulo de Jesus Hartmann Nader - RS
Centro de Informaes Cientficas
rcio Amaro de Oliveira Filho - RS
DIRETORIA DE BENEFCIOS E PREVIDNCIA
Guilherme Mariz Maia - RN
Diretor Adjunto
Mrio Lavorato da Rocha - MG
DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL
Eliane de Souza - MG
DIRETORIA DE PROMOO SOCIAL
DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
Joo de Melo Rgis Filho - PE
Coordenadores
Promoo de Campanhas
Rachel Niskier Sanchez - RJ
Defesa da Criana e do Adolescente
Clia Maria Stolze Silvany - BA
Diva de Lourdes Azevedo Fernandes - CE
Francisca Maria Oliveira Andrade - CE
Gilberto Pascolat - PR
Mrio Santoro Jnior - SP
Sociedade Brasileira de Pediatria
Rua Santa Clara, 292 - Copacabana
Rio de Janeiro - RJ CEP. 22041-010
Tel.: (021) 548-1999
e-mail: sbp@sbp.com.br
Departamento de Nutrio / SBP
Rua Traipu, 1251 - Perdizes
So Paulo - SP - CEP. 01235-000
Tel.: (011) 3107-6710 / 3872-1804
e-mail: fjnobrega@sti.com.br
Fax: (011) 3872-1001
Prezado(a) Colega:

D
estacamos, mais uma vez, o trabalho do Departamento Cientfico de Nutrio, sob a

coordenao do Prof. Fernando Jos de Nbrega, que possibilitou o desenvolvimento

desta revista pela Sociedade Brasileira de Pediatria, de grande utilidade para o pediatra e

para todos aqueles que trabalham com o estado nutricional das crianas em nosso Pas.

Neste segundo fascculo, a temtica escolhida destaca aspectos relativos s deficincias

nutricionais, como o atendimento criana desnutrida em ambulatrio e comunidade, o

tratamento hospitalar da criana gravemente desnutrida e a conduta nutricional na doena

diarrica aguda e persistente.

A publicao tambm enfoca o manejo nutricional na obstipao intestinal e a conduta

frente anemia ferropriva na criana hospitalizada, pontos importantes no atendimento a

crianas e adolescentes.

Os nossos cumprimentos a todo o Departamento de Nutrio por esta excelente obra e

pela grande contribuio que tem dado SBP. E aos pediatras, a certeza de que muito

aproveitaro do contedo desta revista.

Um grande abrao,

Lincoln Marcelo Silveira Freire

Presidente da SBP

5
 O
Departamento de Nutrio (DN) da SBP,

patrocinado por Nestl Brasil Ltda, tem

duas reunies anuais, quando so discutidos

temas de relevncia na rea de Nutrio, de

interesse do pediatra. Estamos seguindo uma

forma de trabalho que propicia atuao ampla,

em pouco tempo. A tcnica resume-se em

convidar especialista na rea que ser abordada

e solicitar que apresente um relatrio sobre

o tema em pauta. Os componentes do DN

recebem o documento com antecedncia,
levantam suas dvidas e sugestes e as
apresentam por ocasio da discusso dos temas.
O relator responde s dvidas e os
componentes do grupo discutem e aprovam,
ou no, os relatrios e/ou sugestes. Resulta,
A Nestl aceitou a sugesto de publicar os temas que
foram aprovados, nas duas reunies anuais, o que
corresponde a duas publicaes/ano.
Na primeira reunio o presidente sugeriu e foram
aprovadas as atuaes do DN, apresentadas abaixo:
Atendimento ao Pediatra
Atendimento SBP
Atuao em conjunto com os Ministrios
Atuao atendendo s Secretarias de Sade
(Estados e Municpios)
Participao em Eventos Nacionais e/ou Regionais

portanto, um documento final com a Participao com as Regionais no sentido da criao

e desenvolvimento de Departamentos de Nutrio.
participao efetiva de todos os membros.
Quanto ao item Atendimento ao Pediatra foram
identificados e selecionados os temas que constaram
na primeira publicao:

O Papel do Ferro na Alimentao Infantil

Proposta de Atuao no Combate Anemia Ferropriva

na Comunidade

Proposta de Atuao no Combate Hipovitaminose A

na Comunidade

Fortificao de Alimentos e suas Implicaes

Avaliao da Condio Nutricional

Dficit de Estatura de Causa Nutricional

Obesidade

6
 Acompanhamento Ambulatorial de Crianas Desnutridas
Portadoras do HIV
Ateno Criana Desnutrida em reas Urbanas
Interveno Nutricional no Recm-Nascido de Baixo
Peso em Unidade Bsica de Sade
Preveno na Infncia e na Adolescncia das Doenas
do Adulto
Preveno na Infncia e na Adolescncia das Doenas
do Adulto - Osteoporose e Neoplasias
Uso de Flor na Infncia
O presente volume abordar os seguintes temas:
Conduta Nutricional na Doena Diarrica Aguda e
Persistente
Atendimento a Criana Desnutrida em Ambulatrio e
Comunidade
Tratamento Hospitalar da Criana Gravemente Desnutrida
Manejo Nutricional na Obstipao Intestinal
Conduta Frente Anemia Ferropriva na Criana
Hospitalizada
Em relao ao Atendimento s Solicitaes Tcnicas
da SBP, o Departamento de Nutrio encaminhar
Diretoria os pareceres para eventuais publicaes nos
rgos de divulgao (Jornal de Pediatria, Boletins,
imprensa leiga, entre outros).
O Departamento de Nutrio props, ainda, atuao
em conjunto com os ministrios, sugerindo discusso
sobre os temas que seguem:
Projeto de Ateno Criana Desnutrida,
em reas Urbanas
Alimentos Infantis
Anemia Ferropriva
Suplementao de Vitamina A
Nosso grupo poder atender, tambm, s Secretarias
de Sade (Estados e Municpios). Foram sugeridas as
seguintes aes:
Escolha de seis Estados onde a prevalncia de
Desnutrio, Anemia Ferropriva e Hipovitaminose A
seja grande. Oferecimento de assessoria nestes
campos, visando a preveno e o tratamento das
situaes acima mencionadas.
O Departamento de Nutrio participar de eventos
nacionais e/ou regionais elaborando relao de temas
de interesse, no campo da nutrio, bem como,
estimulando e participando da criao e desenvolvimento
de Departamentos de Nutrio das filiadas.
Ao divulgar esta introduo no poderia deixar de
agradecer Nestl Brasil Ltda. Pela sua participao na
publicao e divulgao desses temas que, acreditamos,
sero teis ao pediatra brasileiro.
Prof. Dr. Fernando Jos de Nbrega
Presidente do Departamento de Nutrio da SBP
7

NDICE
Conduta nutricional na doena
diarrica aguda e persistente
pg 8
Atendimento a criana desnutrida
em ambulatrio e comunidade
pg 13
Tratamento hospitalar da criana
gravemente desnutrida
pg 24
Manejo nutricional na
obstipao intestinal
pg 51
Conduta frente anemia ferropriva
na criana hospitalizada
pg 58
8
Conduta nutricional na doena
diarrica aguda e persistente
Relatora: Roseli Saccardo Sami
Apesar dos grandes progressos na conduta da doena diarrica e do uso da
terapia de reidratao oral (TRO) , calcula-se que nos pases em
desenvolvimento esta doena ainda contribua com 30 % das hospitalizaes
no Brasil. O uso da TRO aumentou 35% na regio Nordeste entre 1991 e
1996, contribuindo significativamente para reduo na mortalidade.
Outro fator de enorme impacto na reduo da prevalncia da doena
diarrica diz respeito ao aumento no nmero de domiclios com
abastecimento de gua e saneamento bsico (esgoto). De acordo com dados
da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS) - 1996, 72,7 % e
41,7% dos domiclios apresentam gua encanada dentro de casa/terreno e
banheiro/esgoto ligado rede coletora, respectivamente.
Embora tenha apresentado significativa reduo como causa de mortalidade
infantil, a doena diarrica ainda a nossa terceira causa. De acordo com as
informaes obtidas com as mes, na PNDS, 13 % das crianas brasileiras
tiveram diarria durante as duas semanas que antecederam a pesquisa. Este
resultado refletiu um perfil epidemiolgico bastante favorvel no contexto
Latino-americano. Observou-se maior prevalncia de casos de diarria no
Nordeste (18 %), seguida do Norte (13%). Nas demais regies este
percentual se situou em torno de 10 %. A faixa etria mais acometida foi de
6 a 11 meses, poca em que o nvel de exposio contaminao ambiental
aumenta por ocasio do desmame.
Outro fator intimamente relacionado ocorrncia de diarria diz respeito ao
curto tempo de amamentao exclusiva e erros alimentares. Infelizmente,
embora mostrando progressos, nossa mediana de amamentao, de acordo
com a ltima PNDS, est pouco acima de um ms, sendo marcadamente
mais elevada na regio urbana, em So Paulo e na regio Sul, aumentando
claramente segundo o nvel de educao.
Estudos realizados no Brasil, ndia e Peru demonstraram que os recm-
nascidos amamentados exclusivamente ao seio correm risco
significativamente menor de apresentar episdios de diarria. Outra proteo
importante, diz respeito ao risco de persistncia (durao superior a 14 dias)
da doena diarrica. Estudos realizados na ndia demonstraram que as
crianas exclusivamente amamentadas apresentavam probabilidade 16,7
vezes menor de persistir o quadro quando comparadas quelas com
alimentao artificial.
A doena diarrica desencadeia diminuio da absoro Conduta nutricional na
de nutrientes, no diretamente em funo do grau de doena diarrica aguda
leso da mucosa intestinal e pode favorecer o agravamento
Uma das principais caractersticas da diarria aguda sua
do estado nutricional por levar a: auto-limitao, durando no mximo dez dias. Sua principal
PREJUZO NA ABSORO DE HIDRATOS DE CARBONO - ocorre causa infecciosa sendo os principais agentes envolvidos
em nosso meio: Rotavrus, Escherichia coli entropatognica,
quando o dano aos entercitos reduz e altera a superfcie
Escherichia coli enterotoxignica, Shiguella sp., Salmonella sp.
absortiva reduzindo a concentrao das enzimas
e Cryptosporidium.
hidrolticas das vilosidades. A m-absoro resulta em
Em estudo realizado por Toporovsky, et al, 1999 em 100
diarria osmtica. A lactase a primeira enzima a ser
crianas atendidas no Pronto-Socorro da Santa Casa de So
afetada, seguida pela sacarase e menos intensamente a
Paulo evidenciou-se a importncia do Rotavirus sp. como
maltase-isomaltase. O transporte de monossacardeos
agente etiolgico da diarria aguda, tendo sido detectado
menos afetado o que pode ser comprovado pela
em 21 % dos pacientes com diarria e 3 % dos controles.
efetividade das solues de rehidratao oral na terapia.
A doena diarrica aguda pode comprometer o estado
PREJUZO NA ABSORO DE LIPDEOS - ocorre em menor grau
nutricional da criana pelas seguintes razes:
que o anterior. decorrente da reduo do pool de cidos
biliares por prejuzo na reabsoro em nvel ileal e do a.anorexia;

sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado b.retirada ou diluio desnecessria dos alimentos;

determinando desconjugao e agravamento da leso da c. aumento da perda de nitrognio urinrio e fecal pelo

mucosa intestinal. processo infeccioso;

d.m-absoro de carbohidratos, lipdeos, protenas e
PREJUZO NA ABSORO DE PROTENAS - ocorre mais raramente.
micronutrientes (diretamente relacionada ao estado
nutricional);
Um importante fator agravante, iatrognico,
e. uso de medicamentos antibiticos, anti-espasmdicos e
representado pelo perodo de jejum imposto criana,
anti-diarricos que podem prolongar a durao do quadro.
quer pelas crenas populares ou pelas prticas mdicas
que prescrevem perodos de jejum prolongado seguidos
Nas crianas em aleitamento materno ou alimentao
frequentemente por dietas com baixa densidade calrica
artificial, deve-se respeitar os seguintes preceitos:
(diludas). Tais prticas, favorecem para o agravamento do
estado nutricional concorrendo para perdas ponderais Tratar a desidratao com a utilizao de solues de

significativas que afetam o processo de crescimento e rehidratao oral contendo 75-90 mEq/litro de sdio.

desenvolvimento da criana. As solues com 45-60 mEq/litro de sdio devem ter seu
uso restrito preveno da desidratao e manuteno
do estado de hidratao, nunca para o tratamento.
A administrao do soro de rehidratao oral por sonda
naso-gstrica deve ser avaliada quando a criana
apresentar perda de peso aps 2 horas de TRO, vmitos
incoercveis (4 episdios/hora, dificuldade de ingesto
(estomatite) ou em casos de desidratao grave, at a
instalao da hidratao venosa). A hidratao venosa s
deve ser empregada em casos de desidratao grave,
alterao de estado de conscincia, septicemia ou
sndrome convulsiva. Especificamente para crianas
desnutridas recomenda-se a utilizao de soluo de

9
 rehidratao oral especfica (Resomal - OMS,1999)
ou da SRO adaptada diluindo-se 1 pacote do soro em
2 litros de gua e acrescentando-se 50 g de sacarose e
soluo de eletrlitos e minerais. Esta soluo melhor
tolerada pelas crianas desnutridas pelo seu menor teor
de sdio e baixa osmolalidade.
No utilizar refrigerantes, sucos ou solues esportivas
objetivando a hidratao ou preveno da desidratao,
uma vez que, apresentam alta osmolalidade, quantidades
elevadas de hidratos de carbono (refrigerantes) e
quantidades inapropriadas de eletrlitos.
Tipo de alimentao
Crianas em aleitamento materno
manter o aleitamento materno mesmo durante a fase
de reparao da desidratao.
a manuteno do aleitamento materno acelera a
recuperao dos danos ocasionados mucosa intestinal
e previne os agravos nutricionais.
o leite materno apresenta baixa carga de solutos e
excelente digestibilidade que o tornam bem tolerado
mesmo durante o episdio de diarria. Fornece ainda,
fatores imunolgicos fundamentais no processo de
defesa contra fenmenos de translocao bacteriana,
particularmente, em lactentes mais jovens.
Crianas em uso de frmulas infantis
nas crianas em aleitamento artificial, iniciar o mais
precocemente a dieta aps rehidratao, com a
finalidade de preservar o estado nutricional e a
integridade da mucosa intestinal. Frequentemente, o
processo de realimentao se d num perodo de 4 a 6
horas, evitar perodos prolongados de jejum;
oferecer a alimentao no mnimo cinco vezes ao dia;
manter a diluio correta para a idade, visto que, um
estudo colaborativo, envolvendo 159 crianas, avaliando
os benefcios da diluio da frmula no foi revelada
reduo no tempo de diarria, apenas contribuindo tal
diluio para agravamento do estado nutricional;
10
oferecer quantidades crescentes, de acordo com a
aceitao alimentar, do alimento visando compensar
eventuais perdas decorrentes da anorexia inicial;
orientar as mes sobre tcnicas de preparo, higiene
e conservao dos alimentos oferecidos.
Crianas em uso de alimentos slidos:
utilizar alimentos habituais (cereais, feijo, carne e legumes);
a dieta deve conter um adequado balano de nutrientes e
densidade energtica (quantidade de nutrientes por unidade
de peso de alimento) adequada (> 0,7/g de alimento),
capaz de assegurar absoro adequada de nutrientes e
prevenir agravo do estado nutricional. Essa densidade
calrica pode ser aumentada pelo acrscimo de uma a
duas colheres das de ch de leo vegetal s misturas.
o uso de cereais com leite, cereais com legumes e frutas
locais permitido;
oferecer alimentos em perodos mais curtos para vencer
a reduo de apetite;
a incluso de refeio extra no perodo de recuperao,
onde o apetite j retornou ao normal, pelo menos
durante uma semana, ajudar o retorno da criana mais
rapidamente ao seu canal de crescimento.
Crianas com intolerncia alimentar
eventualmente, podem ser observadas intolerncias
alimentares transitrias, particularmente, nas situaes
onde o agente infeccioso leva a alteraes significativas
na mucosa do intestino delgado;
a intolerncia lactose a situao mais frequentemente
detectada, mas o envolvimento da m-absoro de
outros carboidratos, inclusive monossacardeos, pode
ocorrer. Em consequncia da mucosa lesada, pode
ocorrer tambm, particularmente em lactentes mais
jovens, sensibilizao protena heterloga da dieta.
Estes fatos colaboram para o prolongamento da durao
da diarria. Nestes casos, a conduta nutricional
orientada no mais para a diarria aguda simples mas,
para a diarria aguda complicada com potencial
possibilidade de evoluir para a diarria persistente.
Conduta Nutricional na Doena
Diarrica Persistente
Entende-se por doena diarrica persistente aquela com
durao superior a 14 dias, frequentemente originada da
aguda.
A doena diarrica aguda habitualmente se resolve dentro
dos 10 dias de evoluo. Nos pases em desenvolvimento, 8
a 16 % destes episdios evoluem para persistncia. Nestes
pacientes o risco de mortalidade se eleva, atingindo cerca
de 36 a 50 % de todas as mortes por diarria. As principais
causas do prolongamento da diarria, infelizmente, esto
muito ligadas a condutas inadequadas do profissional de
sade no manuseio do processo agudo promovendo
desnutrio e agravamento da leso de mucosa intestinal o
que favorece o aparecimento de intolerncias.
Na experincia no Ncleo de Nutrio, Alimentao e
Desenvolvimento Infantil do CRSMNADI da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo, observando a evoluo de
96 crianas gravemente desnutridas hospitalizadas com
doena diarrica persistente, verificou-se que apenas 10 %
manifestaram intolerncia (vmitos, distenso abdominal,
agravamento da diarria) dieta inicialmente utilizada que
consistiu em frmula infantil isenta de lactose, entretanto,
na metade do grupo inicial foi necessria a administrao
desta dieta por sonda naso-gstrica utilizando-se
gotejamento intermitente ou contnuo.
Em estudo multicntrico conduzido pela OMS com a finalidade
de se estabelecer um algoritmo para o tratamento da diarria
persistente verificou-se que 13 % das crianas avaliadas que
receberam dieta simplificada (lactose de 2 a 4 %) consistindo
de leite ou iogurte, cereais e leo vegetal , apresentaram
manifestaes de intolerncia necessitando retirada da lactose e
modificao da protena da dieta. Neste estudo ressaltou-se a
importncia da suplementao vitamnica, mineral e de
oligoelementos no processo de recuperao.
Dentre os fatores de risco envolvidos na persistncia da
doena diarrica, devemos ressaltar: baixa idade, baixo peso
de nascimento, prematuridade, desnutrio, comprometimento
imunolgico ligado desnutrio ou carncia de
micronutrientes e patgenos especficos (rotavrus, E.coli
enteroagregativa, Cryptosporidium e outros).
Baseado nos estudos da literatura preconizamos no manejo
diettico da diarria persistente:
Correo da desidratao e distrbios hidro-eletrolticos
e cido-bsicos. Lembrar que na desnutrio
fundamental a reposio de minerais intra-celulares:
magnsio (0,2 a 0,5 mEq/kg/dia), potssio (2 a 4 mEq/
kg/dia) e fsforo (1 a 2 mmol/kg/dia).
Crianas em aleitamento materno
manter aleitamento materno exclusivo e suspender
alimentao mista.
Crianas em uso de frmulas infantis
conforme visto anteriormente, a maior parte dos pacientes
melhora com a reduo ou retirada da lactose no leite;
quando no for possvel utilizar uma frmula infantil
isenta de lactose, recomenda-se reduzir o teor de lactose
do leite, atravs da diluio do leite de vaca integral
metade da concentrao habitualmente utilizada pela
criana, acrescentando-se cereais cozidos 5 a 10%
(creme de arroz ou amido) e leos vegetais 5 ml/100 ml
de mingau (densidade calrica de 97 cal/100 ml com
contedo de lactose inferior a 3 %);
oferecer a dieta em intervalos menores;
reavaliar a criana aps 5 dias. Se a diarria melhorou
manter esta dieta por mais uma semana, avaliando ganho
ponderal e retornar, paulatinamente dieta usual.
As crianas devero ficar com dieta adicional pelo
menos por um ms para total recuperao nutricional,
e as desnutridas at normalizao do ndice peso/altura.
Se a diarria persiste com comprometimento do estado
nutricional avaliar a possibilidade de troca da protena
(soja, frango ou preferencialmente, hidrolisado protico).
Crianas em uso de alimentos slidos:
usar misturas a base de cereais, legumes e carnes com
acrscimo de leo vegetal (1 a 2 colheres das de ch
no prato);
em caso de intolerncia a lactose pode ser oferecido
iogurte apresenta melhor digestibilidade em funo
da presena da beta-galactosidase;
suspender leite e derivados nos casos de intolerncia
protena heterloga;
manter frutas.
11
 REPOSIO DE MICRONUTRIENTES: vitamina A (2.000 a 4.000
UI), zinco (estudos demonstraram reduo na durao,
intensidade da diarria e agravamento do estado
nutricional (em especial, em desnutridos graves com a
suplementao de 10 a 20 mg de zinco elementar/dia) e
cobre - 0,3 mg/kg/dia.
A internao deve ser indicada nos casos onde a
instabilidade do estado de hidratao persiste, na
ocorrncia de agravo infeccioso associado e na desnutrio
severa. Nestes casos, a dieta inicialmente utilizada deve ser
a isenta de lactose por via oral ou naso-gstrica (lactentes
com aceitao inferior a 80 kcal/kg/dia ou com persistncia
das manifestaes de intolerncia ao hidrato de carbono).
Se as manifestaes persistirem, introduzir o hidrolisado
protico (lactoalbumina ou casena).

Referncias Bibliogrficas

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D.; RAZENBERG, M.C.A.C.; SZAJEWSKA, H.; TAMINIAU, J.;
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12
Atendimento a criana desnutrida
em ambulatrio e comunidade
o direito inalienvel de no padecer de fome e desnutrio
1. Introduo
A desnutrio infantil uma doena de origem
multicausal que tem suas razes na pobreza, e ocorre
quando o organismo no recebe os nutrientes de que
necessita para o seu metabolismo fisiolgico, em
decorrncia de falta de aporte ou problema na utilizao
do que lhe ofertado. Na maioria dos casos, a
desnutrio o resultado de uma ingesto insuficiente
ou fome, e de doenas. Tanto a fome como as doenas
podem ser decorrentes de inmeros fatores, de uma longa
sequncia de acontecimentos interligados. Isto dificulta
anlises conclusivas sobre os determinantes da
desnutrio em uma dada populao.
Segundo a Organizao Mundial da Sade(OMS), o termo
desnutrio energtico-proteica engloba um grupo de
condies patolgicas resultantes da falta concomitante
de calorias e protenas, em propores variveis, que
acomete com maior frequncia os lactentes e pre-
escolares. Reconhece-se atualmente que a desnutrio
infantil uma deficincia de natureza predominantemente
calrica. Deficincias de minerais e vitaminas esto
comumente presentes.
A nutrio adequada, alm ser um direito de cada
indivduo, essencial para que as sociedades e naes
possam se desenvolver. A desnutrio infantil, quando
problema de sade pblica, erode o potencial humano
de uma nao. Seus efeitos so repassados de gerao a
gerao, particularmente atravs da nutrio das mulheres.
A maior parte da literatura disponvel sobre o tratamento
da criana desnutrida descreve o tratamento a nvel
hospitalar e em centros de recuperao nutricional de
atendimento dirio ou em regime de semi-internato.
A OMS/OPAS lanou recentemente a Iniciativa Ateno
Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia(AIDIPI)
Relatora: Cristina M. G. Monte
Todos os homens, mulheres e crianas tm
Conferncia Mundial de Alimentao das Naes Unidas, 1974
que foi adotada em 1997 pelo Ministrio da Sade do
Brasil e inclui o aconselhamento nutricional ambulatorial
s mes de crianas menores de 5 anos sadias e doentes.
Mas a conduta referente criana desnutrida ainda
pouco detalhado e no contempla a interdisciplinariedade
essencial para o sucesso do tratamento de crianas
com esta condio.
A maior parte da literatura disponvel sobre o tratamento
da criana desnutrida descreve o tratamento a nvel
hospitalar e em centros de recuperao nutricional de
atendimento dirio ou em regime de semi-internato.
A definio da pauta para sistematizao de condutas
para tratamento da criana desnutrida a nvel ambulatorial
e de comunidade aqui apresentada adapta as pautas
preexistentes e inclui relatos de experincias prticas
e isoladas de instituies governamentais e no
governamentais. A adaptao s diferentes realidades
socio-culturais do pais deve ser feitas, embasada nos atuais
princpios bsicos de tratamento para se maximizar as
chances de sucesso no acompanhamento destas crianas.
As condutas recomendadas nesta pauta no devem
ser aplicadas a crianas gravemente desnutridas que
apresentam alguma das seguintes condies: sinais
de desidratao grave com inconscincia; distrbios
hidroeletrolticos graves ou choque ou convulses; sinais
de infeco grave localizada ou disseminada; ulceraes de
crnea; anemia grave que necessite de correo transfusional.
Estas crianas necessitam de hospitalizao e cuidados
mdicos especializados nos primeiros dias de tratamento,
para que possam ser tratadas em consonncia com a
fisiopatologia da desnutrio grave. Alguns tratamentos
de emergncia para a criana gravemente desnutrida, por
exemplo, so feitos de forma diferente da criana normal.
13
 Modelo causal da desnutrio
A desnutrio tem um efeito universal sobre os rgos
e metabolismo da criana. As alteraes resultantes da
doena devem ser terapeuticamente corrigidas para evitar
consequncias graves e desastrosas para as crianas,
incluindo deficits definitivos de crescimento e
desenvolvimento, e morte. Um modelo causal
compreensivo da desnutrio proposto por Nbrega
e Campos. diferena dos modelos tradicionais, neste
modelo est incluido o aspecto do fraco vnculo me-
criana, como importante fator para a instalao
e perpetuao da desnutrio.
Modelo Causal da desnutrio infantil
Baixo peso Baixo nvel
ao nascer scio-econmico
Saneamento Abandono
bsico ausente do aleitamento
ou inadequado materno
DESNUTRIO
Baixa Desajustamento
estimulao familiar
Baixa Fraco vnculo
escolaridade me-filho
O fraco vnculo me-filho um importante fator de risco
para desnutrio infantil. Vrios fatores como sentimentos
de ambiguidade em relao maternidade, insegurana da
mulher quanto a sua capacidade de ser boa me e esposa,
e a relao interna da me com a criana que ela mesma
foi, o tipo de filha que ela foi e de me que teve, a
discriminao social da mulher (particularmente em classes
socio-econmicas menos favorecidas), as caractersticas
fsicas da criana (cor de olhos, cabelo, pele), entre outros,
influenciam na forma como se estabelece a relao me-filho.
Mes imaturas e inseguras vem no beb um reflexo
constante da sua incapacidade materna. Cuidar do beb
passa a ser um investimento insatisfatrio que resulta em
mais diminuio auto-estima materna e mais auto-
desvalorizao materna. Consequentemente constitui-se
um crculo vicioso onde a me cada vez investe menos e a
criana cada vez se desenvolve menos e se desnutre mais.
14
Uma forte evidncia para a importncia do vnculo me-
filho na gnese e perpetuao da desnutrio infantil so
relatos de literatura que indicam que uma proporo
considervel de mes de crianas gravemente desnutridas
apresentam peso normal ou at mesmo sobrepeso.
O complexo desnutrio-infeco
A desnutrio reduz a resistncia infeco e acentua a
sua durao e gravidade. As infeces reduzem o aporte
de nutrientes criana atravs da reduo do apetite e do
aumento das perdas a nvel intestinal e por catabolismo
metablico. Deficincias de vitamina A, riboflavina, Ferro
e Zinco, presentes na desnutrio calrico-proteica, podem
influenciar a resposta do hospedeiro infeco e as taxas
de proliferao bacteriana no organismo e assim, para
prolongar a durao da reabilitao nutricional.
A alta exposio a infeces e dieta inadequada, so
caratersticas comuns das comunidades menos favorecidas.
Esta relao desnutrio-infeco tambm influenciada
pelos fatores econmicos. Se, por exemplo, 2 crianas da
mesma faixa etria so vizinhas e sofrem um episdio
diarrico, a rapidez de recuperao pode variar,
dependendo da alimentao e do cuidado materno que
lhe so dados. Se a me, por exemplo, trabalha fora e no
tem dinheiro para comprar alimento para a criana e/ou
condies de amament-la, esta criana poder ter um
agravo nutricional mais srio e maior risco de morrer do que
a sua vizinha amamentada cuja me no trabalha fora.
importante saber que as crianas desnutridas tm um alto
risco de infeco, em qualquer comunidade onde vivam.
Importncia e magnitude do problema da desnutrio
carencial infantil no mundo
O direito essencial de todo ser humano alimentao e
nutrio adequadas, tem sido afirmado sucessivamente em
conferncias dos pases membros das Naes Unidas desde
1948 (Declarao Universal dos Direitos Humanos, 1948;
Conferncia Mundial de Alimentao das Naes Unidas,
1974; Pacto Internacional de Direitos Econmicos e
Declarao da OMS sobre Sade para todos no ano 2000,
1978; e na Conveno sobre os Direitos da Criana em
1989), mas a desnutrio infantil continua a ser um dos
problemas mais importantes de sade pblica do mundo Apesar de o indicador peso/altura ser reconhecido como
atual, apesar dos esforos governamentais realizados. mais adequado para acompanhar o perfil nutricional das

A Organizao Mundial da Sade estima que a desnutrio crianas do pas, o indicador peso/idade, tem sido

est associada a 29% das mortes de crianas de 0-4 anos frequentemente usado para as crianas menores de 2 anos

nos pases em desenvolvimento. Se os efeitos como alternativa, devido a dificuldades operacionais no

potencializadores das formas leves so includos, esta solucionadas para a medida do peso/estatura, apesar de

percentagem se eleva para 56%. Cerca de 150 milhes de treinamento adequado. De acordo com o peso/idade, a

menores de 5 anos tm peso inferior ao normal. Mais de prevalncia da desnutrio no Brasil nos 6 primeiros meses

20 milhes de crianas nascem com baixo peso a cada ano. muito baixa (0,4%) mas aumenta em 6 vezes entre as
crianas de 6-11 meses, indicando que as crianas menores
A situao no Brasil de 1 ano so a prioridade indiscutvel para aes preventivas
da desnutrio infantil. Estudos indicam que esta a faixa
Nos ltimos anos no Brasil, como na maioria dos pases
etria onde se inicia o desenvolvimento do nanismo
em desenvolvimento, a situao nutricional das crianas
nutricional nos paises em desenvolvimento, em direta relao
melhorou mas a desnutrio infantil ainda continua a ser
com desmame e alimentao complementar inadequados.
um problema de sade pblica.
Impem-se, no minimo, o incansvel estmulo ao aleitamento
Entre 1975 e 1989, e particularmente durante os ganhos
materno e a cuidadosa orientao durante a alimentao
econmicos extraordinrios e grande expanso de servios
complementar ao seio at os 2 anos de idade.
e programas de sade da dcada de 70, a prevalncia da
desnutrio foi reduzida em cerca de 60% e o contingente de Estratgias do setor sade para o combate desnutrio
crianas desnutridas foi reduzido em mais de 1 milho. Os
A desnutrio a nvel de populao, enquanto produto
benefcios foram menores para as regies Norte e Nordeste
de pobreza e deprivao, s pode ser eliminada a longo
e seus extratos populacionais mais pobres. Nestas regies,
prazo, atravs de uma ao poltica adequada para a
a prevalncia era inicialmente mais elevada, os ganhos
reduo das inequalidades socio-econmicas.
econmicos foram menos expressivos e a universalizao
A ateno primria sade, como internacionalmente
dos servios de sade ocorreu de forma mais lenta.
definida em Alma-Ata a essncia de estratgias do setor
O Ministrio da Sade, na avaliao do avano atingido
sade para a promoo da nutrio adequada. A OMS no
at o momento para atingir as metas governamentais
entanto, tem chamado ateno para o fato de que, devido a
propostas para o ano 2000, considera que o indicador
sua natureza multi-causal, a desnutrio frequentemente
mais adequado para aferir a prevalncia de desnutrio
preocupao de muitos mas a sua soluo tem sido
em menores de 5 anos no Brasil a altura/idade. No
responsabilidade de poucos. Muitos profissionais de sade
perodo de 1989-1996, foi detectada uma reduo de
rotulam a desnutrio infantil como sendo um problema
cerca de 1/3 na prevalncia da desnutrio segundo este
social e adotam atitudes de descaso, de pouca importncia
indicador, coletado em 2 estudos transversais nacionais.
ou derrotista face criana desnutrida ou em risco de
Disparidades foram observadas entre as zonas urbanas e
desnutrio. Da mesma forma, adotando uma atitude de
rurais. Nas reas urbanas ocorreram redues superiores
menosvalia em relao importncia prtica da nutrio
mdia, enquanto nas reas rurais, o declnio foi menor, em
para a sade da criana e de seu carter interdisciplinar,
torno de 20%. No Nordeste, onde se concentra o maior
eles atuam de forma desintegrada e tambm se mantm
contingente de crianas desnutridas no pas, a reduo da
distanciados dos avanos que continuam ocorrendo para
prevalncia da desnutrio foi de 34,4%, chegando a
tentar solucionar o problema da desnutrio.
45,6% nas reas urbanas. Estes valores so
respectivamente similar ao resto da Amrica Latina (34%) Na Reunio da Cpula Mundial em Favor da Infncia, em
e mais alto que o observado para a frica (41%). 1989, o Brasil se comprometeu a reduzir em 50% at o

15
 ano 2000 constam a reduo em 50% da taxa de
desnutrio moderada e grave em crianas menores de 5
anos e a reduo do baixo peso ao nascer para menos de
10% dos nascidos vivos a nvel nacional. As aes para
colocar em prtica as estratgias programticas nacionais e
adapt-las realidade local, devem ser implementadas a
nvel dos servios de sade dos estados e municpios, em
conjunto com a participao da comunidade. Este o nvel
de contato direto com as mes e suas crianas onde cabe
ao profissional de sade agir.
Abordagens no tratamento da desnutrio
Identificar e implementar estratgias e abordagens de
tratamento que sejam viveis, adequadas realidade local
e eficazes para a preveno e combate a desnutrio no sejam repassadas s mes no ambulatrio e comunidade
uma tarefa fcil e exige uma ao interinstitucional
integrada e de carter multidisciplinar. Apenas no que se
refere reabilitao nutricional por exemplo, a literatura
atual revela que existem 3 abordagens principais sobre
onde devem ser tratadas as crianas:
1. internao hospitalar;
2. centros de reabilitao nutricional; e
3. domiclio.
Estas abordagens variam no seu nvel custo, de superviso,
e de obteno de resultados.
TRATAMENTO HOSPITALAR
Este tipo de tratamento pode ser muito efetivo mas
caro. sistematicamente indicado especificamente apenas
para os desnutridos graves que apresentam complicaes
graves e necessitam de cuidados mdicos especializados
durante os primeiros dias de tratamento.
TRATAMENTO EM REGIME DE SEMI-INTERNATO
Esta uma alternativa intermediria entre o hospital e o
ambulatrio e habitualmente denominada Centro de
Nutrio. Tambm pode ser efetiva, mas, mais comumente
os resultados so desapontadores devido principalmente
falta de deciso poltica para apoi-los de forma efetiva a
garantir a qualidade da prestao de servios. Outra razo
pode ser dificuldade de comparecimento dirio das mes,
preconizado na maioria destes centros. Em consequncia,
abandono de tratamento e recadas podem ocorrer.
16
Centros de recuperao, particularmente os que trabalham
com semi-internatos, podem tambm dar mais nfase aos
cuidados curativos em detrimento da educao. Se isto
ocorre, o potencial existente para prevenir a desnutrio
ento perdido.
TRATAMENTO A NVEL AMBULATORIAL/DOMICILIAR
o mais barato para o setor sade e pode ser o preferido
pelas mes. Grande parte da responsabilidade do sucesso
dos resultados colocada sobre os pais e h menos
oportunidade para uma educao efetiva do que aquela
que pode ser feita em centros de reabilitao nutricional.
extremanemte importante que, orientaes culturalmente
adequadas e viveis de execuo em condio de pobreza,
para prevenir que a reabilitao se prolonge
desnecessariamente/ou que ocorram recadas.
A recuperao nutricional em tratamento ambulatorial/
nvel domiciliar possvel embora seja mais lenta que a
hospitalar. Dura entre 2 a 3 meses, e deve incluir efetiva
orientao nos servios de sade e garantia de extenso
dos cuidados ambulatoriais para o nvel domiciliar atravs
das estruturas de ateno comunitria. Isto essencial para
o sucesso do tratamento e preveno de novas recadas e
agravamentos de situao com consequente internao.
2. Objetivo
O objetivo do atendimento da criana desnutrida a nvel
ambulatorial e na comunidade propiciar a reabilitao
nutricional e prevenir recadas.
3. Como proceder
Os pressupostos bsicos da conduta para o sucesso na
realizao deste atendimento so:
a. a identificao precisa do melhor local de tratamento
para uma dada criana;
b. o atendimento da criana e sua famlia por uma equipe,
de preferncia, interdisciplinar;
c. processo educativo intenso para as mes a fim de
capacit-las, de forma prtica, a tratar e prevenir a
desnutrio a nivel domiciliar;
d. o envolvimento de elementos da comunidade treinados
para dar o suporte adequado me no domiclio, tais
como Agentes de Sade, visitadores domiciliares,
profissionais do Programa de Sade da Famlia, e
voluntrios da comunidade. Todos estes podem ser
capacitados, de acordo com a especificidade de sua
atuao, em todos os aspectos do atendimento
multidisciplinar do desnutrido;
e. a identificao precisa das crianas que no podem ser
tratadas a nvel ambulatorial e na comunidade e seu
encaminhamento imediato pra tratamento nos nveis de
referncia de maior complexidade.
Os seguintes passos so recomendados:
1 Passo - Diagnstico da desnutrio, sua gravidade
e deciso do local de tratamento
Este passo compreende as seguintes tarefas:
a. Coletar a histria da criana, incluindo: a histria
nutricional pregressa e atual da criana (amamentao,
ingesto recente de alimentos e lquidos, frequncia de
alimentao, apetite, pessoa que cuida da criana,
utenslios utilizados para alimentar a criana e sua
higiene, durao e frequncia de diarria e vmitos,
circunstncias familiares, contato com sarampo e
tuberculose.
b. Pesar e medir a criana de acordo com tcnicas
padronizadas, verificar a tendncia da sua curva de
crescimento, e classificar o seu estado nutricional
de acordo com os indicadores peso por altura
(preferencialmente), peso por idade e altura por idade,
de acordo com o padro de referncia do NCHS. So
normais as crianas com peso/altura entre a mediana e
-1DP, desnutridas leves entre -1DP e -2DP, moderadas
entre -2DP e -3DP, e gravemente desnutridas aquelas
com DP igual ou maior que -3DP.
De uma forma prtica, as crianas gravemente
desnutridas so as que apresentam emagrecimento
grave(menos de 70% do peso por altura padro para a
sua idade segundo o NCHS) ou peso para idade muito
baixo(menor de 60% do padro de referncia do
NCHS), associado ou no presena de edema e de
sinais clnicos de deficincia de nutrientes especficos.
A maioria dos servios de sade e de comunidade
utiliza apenas o peso por idade para classificar o estado
nutricional. Neste caso, considerar como:
i. desnutridas as crianas com P/I igual ou menor que
o percentil 3 do grfico do Carto da Criana, e
ii. em risco nutricional aquelas com P/I menor que 10.
No primeiro caso, as crianas precisam ser encaminhadas
a centros ou postos de sade. As em risco devem ser
cuidadosamente monitorizadas. Em algumas situaes,
estas crianas tem sido encaminhadas para suplementao
alimentar em programas governamentais.
A suplementao alimentar atravs de, por exemplo,
leite em p, acar e leo, ou cesta bsica de alimentos
doados para serem dados pela me no domiclio um
recurso que vem sendo amplamente utilizado. Este
recurso pode ser mais eficiente quando a administrao
do alimento feita no prprio servio, como no caso
dos centros de recuperao nutricional.
Algumas das crianas com peso muito baixo para
a idade podem ter nanismo nutricional ao invs de
emagrecimento grave. Nanismo indica um problema
nutricional crnico ao invs de agudo e o seu
tratamento no precisa ter carter intensivo dirio,
a menos que tenham uma srie de complicaes.
c. Pesar e medir a me e avaliar o vnculo me-filho
2 Passo - Tratar/prevenir a infeco
A frequncia de infeces em crianas desnutridas alta,
a severidade maior e a durao mais prolongada que nas
crianas normais. Tratamento vigoroso das infeces e sua
preveno sistemtica so aspectos chave para a
sobrevivncia e reabilitao adequada dos desnutridos.
Particularmente na forma mais grave de desnutrio, sinais
usuais de infeco tais como a febre, frequentemente esto
ausentes. Infeces (respiratria, de ouvido, urinria, de
pele, etc) devem, portanto, ser cuidadosamente rastreadas
e vigorosamente tratadas em todas as crianas desnutridas.
A escolha adequada do antibitico a ser usado crtica
para o sucesso da evoluo da criana. Antibiticos de
largo espectro e/ou associao de antibiticos so mais
aconselhveis para as crianas desnutridas, particularmente
graves, do que para crianas normais.
17
 Se possveis sinais de infeco generalizada e/ou grave
(hipotermia, letargia, aspecto de criana muito doente,
meningite, dispneia importante) so detectados, a criana
deve ser imediatamente encaminhada para servio de
emergncia e hospitalizao.
O manejo diettico adequado da criana um
importante instrumento tanto para a preveno como
durante o tratamento de infeces. Na preveno, o
objetivo assegurar uma dieta nutricionalmente adequada
e limitao do gasto de energia para proteger o estado

Se a criana tiver mais de 6 meses e ainda no estiver nutricional. Durante a infeco, o manejo diettico visa

imunizada contra sarampo, dever ser imediatamente modificar o curso e desfecho da doena, atravs da

encaminhada para imunizao, exceto se estiver em ingesto de alimentos durante a infeco e convalescena,

choque. Neste caso, a imunizao ser retardada at que particularmente nas crianas pequenas. As aes gerais de

a criana saia desta complicao. manejo diettico que podem ser promovidas atravs de
orientao direta s mes podem ser vistas na Tabela 1.

Tabela 1 - Aes que podem ser promovidas pelos profissionais de sade para o manejo diettico das crianas

Ao a ser promovida Preveno da infeco Tratamento da infeco

Aleitamento materno Exclusivo at 4- 6 meses Continuar, e de preferncia, aumentar

Continuar at o segundo ano de vida a frequncia e durao das mamadas

Alimentao Frequncia e quantidade adequada de Manter os mesmos princpios usados

complementar para as alimentos com valor nutricional, densidade na preveno E
crianas acima de 4-6 energtica e em condies adequadas
Aumentar a ingesto durante o perodo
meses de higiene de convalescena
Encorajar mtodos que aumentem a densidade
energtica e/ou a palatabilidade da dieta
particularmente importante na diarria
prolongada

Micronutrientes tais Assegurar a ingesto adequada, aconselhando
como Vitamina A, Ferro, me alimentos ricos em vitamina A e
Zinco, Vitamina D localmente disponveis
Dar suplemento de vitamina A periodicamente
em reas de risco de deficincia de vitamina
A. Isto particularmente importante se existe
risco de sarampo e/ou alta prevalncia de
infeces respiratrias.
Caso haja programa para distribuio de vitamina
A na sua rea, motive o comparecimento da me
e monitore a frequncia de administrao
Utilizar os mesmos princpios de aconselhamento
diettico que para a preveno
Se a criana no recebeu vitamina A nos ltimos
6 meses e vive em rea de risco de deficincia
de vitamina A, administr-la particularmente
durante e na fase imediatamente aps
sarampo e infeces do trato respiratrio

Reidratao oral na Aconselhe, preferencialmente o uso da SRO Estimule a ampla ingesto de lquidos
diarria aguda adequados, comumente usados pelas mes
e facilmente disponveis a nvel local

18
3 Passo - Corrigir a deficincia de micronutrientes
Todas as crianas desnutridas tem algum grau de
deficincia de vitaminas e minerais que to mais
acentuado quanto maior a gravidade da desnutrio.
Embora anemia seja comum, Ferro NO DEVE ser dado
inicialmente em desnutrido grave, com processo
infeccioso, mas sim apenas quando for afastada a infeco
e a criana comear a ganhar peso.
Recomenda-se a administrao diria de:
suplemento de multivitaminas
cido flico 1mg/d (d 5mg no Dia 1)
acetato de zinco 2mg Zn/kg/d
sulfato de cobre (0.2mg Cu/kg/dia)
sulfato ferroso 3mg Fe/kg/d apenas quando
o crescimento j recomeou.
NB: Se vitamina A no foi dada durante o ltimo ms, d:
vitamina A 200000 UI via oral no incio do tratamento
(idade de 6-12 meses d 100000UI; idade 0-5m d
50000iu).
Se existe a possibilidade, suplementos de Zinco e Cobre
podem ser adicionados s refeies. Alternativamente, se
estiverem disponveis, use sachets pre-misturados contendo
eletrlitos e todos os micronutrientes apropriados; eles so
mais completos e mais fceis de usar.
As crianas gravemente desnutridas podem ter deficincias
de potssio e magnsio que podem tomar pelo menos 2
semanas para corrigir.
4 Passo - Realimentar/reorientar a alimentao de
forma a facilitar o crescimento rpido
Atualmente considera-se que o tratamento da criana
desnutrida inclui uma fase inicial de estabilizao e uma fase
de reabilitao propriamente dita ou de crescimento rpido.
A fase inicial de estabilizao particularmente
direcionada para as crianas gravemente desnutridas
tratadas em hospital. Nesta fase, as condies mdicas
agudas so manejadas e a alimentao deve ser
desenhada para prover apenas a energia suficiente e
protena para manter os processos biolgicos bsicos.
A abordagem alimentar nesta fase deve ser cuidadosa,
respeitando-se o estado fisiolgico frgil e a reduzida
capacidade homeosttica da criana.
Na fase de crescimento rpido ou recuperao do
crescimento, o objetivo propiciar a reposio dos
tecidos perdidos. Nesta fase de reabilitao, necessria
uma abordagem vigorosa para atingir ingestes muito
altas e crescimento rpido de >10g/kg de peso/dia.
Para esta fase recomenda-se:
Ter como alvo nutricional o fornecimento de 150 -220
kcal/kg/dia e de 4-6 g de protena/kg/dia.
Para atingir a meta mnima de 150kcal/kg/dia e de
protena adequada (no mnimo 4g/kg/dia), a criana deve
ser alimentada pelo menos 5 vezes ao dia, com alimentos
que contm aproximadamente 100kcal/100g e 2-3g de
protena/100g de alimento. Mingaus e alimentos
complementares preparados a partir de alimentos da
famlia podem ser utilizados desde que forneam
quantidades equivalentes de energia a protena
Orientar a me a dar essencialmente alimentos densos
em energia e nutrientes e preparadas com os alimentos
disponveis no domiclio.
Orientar refeies frequentes, idealmente no mximo
de 3 em 3 horas.
Orientar para que o volume seja de acordo com a
aceitao da criana. O ponto em que a criana deixa
resto provvel de ocorrer quando a refeio atinge
cerca de 30ml/kg/refeio.
Recomendar me que as merendas oferecidas sejam
de alto contedo energtico entre as refeies (ex: leite,
banana, po, biscoito).
Dar orientao prtica e vivel s mes sobre como
preparar os alimentos.
Recomendar que os alimentos sejam preferencialmente
dados de copo e prato e colher, para facilitar a higiene
dos utenslios e reduzir o risco de diarria.
Oriente para que a criana seja encorajada a comer toda
a refeio.
19
 No caso de infeco, recomende que mais alimento
(frequncia e volume) seja oferecido criana to logo
o apetite volte.
Se a criana amamentada, encoraje a continuar a
amamentao to freqentemente quanto a criana
queira.
A adio de gordura desejvel para facilitar que a
cobertura calrica seja atingida. Freqentemente, no
entanto, existem tabus por parte das mes sobre a
utilizao de oleo para a alimentao das crianas. Isto
deve ser trabalhado de forma culturalmente aceitvel.
Verifique junto me se:
a criana est mesmo sendo alimentada ad libitum (de
acordo com o que aceita);
as refeies noturnas esto sendo dadas;
a quantidade de refeio recalculada proporo que
a criana ganha peso e se a criana est vomitando ou
ruminando;
se a tcnica de alimentao est correta. A criana est
sendo alimentada ad libitum (de acordo com o que aceita?);
a qualidade do cuidado dado criana motivado/gentil/

Recomende a adio de leo a 3% em mamadeiras. amoroso/paciente?

todos os aspectos da preparao e administrao dos

5 Passo - Monitorar, frequentemente, a forma
alimentos incluindo medidas de ingredientes, mistura,
como o crescimento est ocorrendo durante
a reabilitao sabor, higiene de estocagem;

O progresso da reabilitao avaliado atravs da taxa de se os alimentos dados (mingaus, alimento modificado
ganho ponderal. da famlia) esto adequadamente modificados para
prover > 100kcal/100g. (Se no, remodifique).
a. pese a criana semanalmente no incio do tratamento e
Se recursos para modificao so limitados ou as
depois no mximo quinzenalmente. Registre o peso no
crianas no esto internadas, compense atravs da
grfico e veja a tendncia da curva de crescimento.
substituio por frmula lctea que contenha 135 kcal/
b. a cada semana calcule e registre o ganho de peso em
100ml para fase de crescimento rpido da reabilitao.
g/kg/dia.

Lembre que edema discreto pode levar a alguma pequena b. investigue infeco
perda de peso nos primeiros dias sem que isto signifique
Se a alimentao adequada e no h malabsoro,
falha no tratamento.
investigue infeces tais como de trato urinrio, otite
mdia, tuberculose, HIV e parasitoses como giardase,
O ganho de peso durante a reabilitao classificado em:
que so facilmente desapercebidas.
Para crianas acima de 6 meses
reexamine a criana cuidadosamente
Deficiente < 5g/kg/dia
repita o exame de urina para clulas sanguneas brancas
Moderado 5-10g/kg/dia
examine as fezes
Bom > 10g/kg/dia
se possvel faa RX
Para as crianas desnutridas e menores de 6 meses de
trate com antibiticos como indicado
idade considerar como bom 25g/kg/dia.
sempre considere a possibilidade de infeco com
HIV e investigar
Se o ganho de peso deficiente (<5g/kg/d):

a. investigue se as metas de ingesto esto sendo

atingidas.

20
c. verifique se h deficincias especficas de nutrientes
verifique a adequao da composio da multivitamina
que est sendo dada e verifique o prazo de validade
verifique se minerais esto sendo corretamente
administrados. Se em regio com bcio, d a todas as
crianas lugol iodeto (5-10 gotas/dia) ou adicione
iodeto de potssio mistura de minerais (12mg/
2500ml)
Se ganho de peso insuficiente est ocorrendo para a
maioria dos casos tratados, isto sugere necessidade de
mudana importante do manejo como um todo.
reveja as rotinas de atendimento esto sendo
corretamente implementadas;
reveja a qualidade dos servios prestados criana
e sua famlia
Se ocorre para casos especficos, reavalie a criana e
seu componente materno/familiar aprofundadamente.
investigue detalhadamente a qualidade do vnculo
me filho
verifique se a criana tem algum comportamento
anormal tal como movimentos estereotipados (rolando
sobre si mesmo), ruminao (auto-estimulao atravs
de regurgitao) e busca de ateno.
encaminhe para orientao especializada
6 Passo - Prover estimulao essencial e suporte
emocional
Para que a reabilitao nutricional tenha sucesso
fundamental prover a estimulao essencial. Isto ainda
mais crtico na desnutrio grave, onde ocorre retardo
de desenvolvimento mental e comportamental.
Oriente a me para:
ter cuidado delicado e amoroso com a criana.
propiciar criana um ambiente alegre e estimulante.
brincar com a criana conforme orientao dada pelo
profissional que trabalha com estimulao essencial ou
fazer terapia recreativa, durante 15-30 minutos/dia.
atividade fsica, sempre que a criana esteja
suficientemente bem para isto.
envolvimento materno, sempre que possvel, no
cuidado direto da criana (ex: confortar, alimentar,
dar banho, brincar).
participao de outros familiares no cuidado da criana.
til citar para a me formas prticas de interagir com a
criana usando, ao mximo possvel e criando situaes
favorveis para interagir com a criana no dia-a-dia.
7 Passo - Preparar para acompanhamento aps
a recuperao, objetivando a preveno
de recadas
Uma criana que tem 90% do peso para altura ou
comprimento (equivalente a - 1DP) pode ser considerada
como recuperada. A criana provavelmente ainda tem um
baixo peso para a idade por causa do nanismo. Dever ser
acompanhada at que recupere tambm a altura. Boas
prticas de alimentao e estimulao psicolgica deve ser
continuada em casa.
Ensine/Mostre aos pais ou a quem cuida da criana a:
como alimentar frequentemente e com alimentos
densos em energia e nutrientes
como fazer estimulao essencial/terapia recreativa
estruturada
Aconselhe:
imunizaes atualizadas
vitamina A a cada 6 meses
8 Passo - Assegurar o suporte comunitrio para a
realizao do tratamento prescrito
O suporte comunitrio para a realizao do tratamento
prescrito e preveno de recadas deve ser dado a nvel
domiciliar mais diretamente por Agentes Comunitrios de
Sade e Visitadores Sanitrios. Estes trabalhadores de
sade devem, essencialmente:
ser bem treinados em sade e nutrio infantil
ser especificamente treinados para examinar a criana
clinicamente em casa, para saber quando reencaminhar,
pesar a criana, e para dar aconselhamento apropriado
de acordo com o prescrito e ou corrigir distores
porventura introduzidas pelas mes
21
 motivados
capazes de usar linguagem clara e culturalmente
adequada para falar com as mes.
O pediatra deve dar apoio e superviso e estar envolvido na
coordenao das atividades destes trabalhadores de sade.
Orientaes teis para serem repassadas s mes na
comunidade, em reforo ao j ensinado em ambulatrio
devem visar fornecer informaes bsicas de nutrio,
incluindo:
importncia dos nutrientes,
aleitamento materno,
aproveitamento, higiene e conservao de alimentos,
identificao de receitas apropriadas e de baixo custo
e orientao prtica sobre como prepar-las, incluindo
cuidados de higiene.
As oportunidades de contato com as mes devem
tambm ser usadas para promover a mudana de hbitos
alimentares desfavorveis, esclarecer sobre tabus e crenas
alimentares com repercusso no estado nutricional,
promover melhorias nas condies de higiene do lar,
orientar o tratamento/cuidados com a gua de beber.
9 Passo - Assegurar o encaminhamento da criana ao
nvel de complexidade adequado para o seu
tratamento
O atendimento ambulatorial e na comunidade
desempenham importante papel na preveno da
desnutrio e de seu agravamento. Isto facilitado quando
o controle de crescimento da criana realizado
sistematicamente. As crianas que no ganham peso ou
que perdem peso devem ser monitoradas de forma
prioritria pelos programas comunitrios e ambulatoriais,
e com mais freqncia que as crianas que crescem bem.
As crianas com P/I igual ou menor que o percentil 3 do
grfico do Carto da Criana, desnutridas, devem ser
encaminhadas da comunidade para o tratamento em
ambulatrio, e deste para o centro de nutrio, se existir, ou
para hospital se a gravidade do caso da criana assim o exigir.
22
As crianas com P/I maior que 3 e menor que 10 so
consideradas em risco nutricional e devem ter a sua curva
de crescimento cuidadosamente monitorizada, de forma
prioritria no ambulatrio e na comunidade. Em algumas
situaes, estas crianas tm sido encaminhadas para
suplementao alimentar em programas governamentais e
para atendimento em centros de recuperao nutricional para
intensificar o processo educativo das mes. A participao
das mes fundamental para o sucesso do tratamento.
A suplementao alimentar atravs de, por exemplo, leite
em p, acar e leo, ou cesta bsica de alimentos doados
para serem dados pela me no domiclio um recurso que
pode ser mais eficiente quando a administrao do
alimento feita no prprio servio, como no caso sos
centros de recuperao nutricional.
Algumas das crianas com peso muito baixo para a idade
podem ter nanismo nutricional ao invs de emagrecimento
grave. Nanismo indica um problema nutricional crnico ao
invs de agudo e o seu tratamento no precisa ter carter
intensivo dirio, a menos que tenham uma srie de
complicaes.
10 Passo - Assegurar s crianas que receberam
tratamento hospitalar um segmento
ambulatorial na comunidade para completar
a reabilitao, prevenir recadas e manter o
bom crescimento e a sade
As crianas desnutridas graves tratadas em hospital
comumente recebem alta antes que a reabilitao esteja
completa, para continuar o tratamento a nvel domiciliar.
Para dar suporte adequado a esta criana alm de
existirem no ambulatrio e na comunidade os recursos
qualificados anteriormente descritos, os seguintes critrios
so preenchidos a nvel de domiclio:
a. criana
idade > 12 meses;
tratamento antibitico completo no hospital;
bom apetite;
bom ganho ponderal;
j recebeu 2 semanas de suplemento de potssio/
magnsio/ mineral/ vitaminas (ou fornecimento do
mesmo para continuao da suplementao em casa).
b. me/pessoa que cuida da criana
no trabalha fora de casa;
especificamente treinada para dar alimentao
apropriada (tipos, quantidade, frequncia de refeies);
accessvel para readmisso urgente se a criana adoecer;
pode ser visitada semanalmente;
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treinada para dar estimulao essencial ou terapia de
recreao estruturada;
motivada.
Caso estas condies no existam, a criana dever ser
monitorada ainda com mais rigor que o habitual para as
crianas desnutridas tratadas em ambulatrio. A
possibilidade de recada e necessidade de reinternao
nestes casos, alta.
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23
 Tratamento hospitalar da criana
gravemente desnutrida

Relatora: Cristina M.G. Monte e Roseli Sarni

1. Introduo imediato e a abordagem teraputica dos aspectos

A desnutrio continua a ser uma das causas de
morbidade mortalidade mais comuns entre crianas
de todo o mundo. No Brasil, apesar dos resultados
positivos alcanados para a melhoria da sade e
nutrio das crianas nos ltimos anos, a desnutrio
entre as crianas menores de 5 anos, e
particularmente entre os menores de 3 anos, continua
sendo um grave problema de sade pblica. Embora
as mais altas prevalncias de desnutrio na infncia
ocorram entre as crianas das regies Nordeste e
Norte do Pas, o problema tambm ocorre nas outras
regies, particularmente nas localidades onde existem
bolses de pobreza.
Apesar do progresso de conhecimento cientfico, a
mortalidade das crianas gravemente desnutridas nas
ltimas 5 dcadas, continua inalterada e
inaceitavelmente alta, atingindo cerca de 20 a 30%
sendo as taxas mais altas, em torno de 50 a 60%,
observadas em crianas desnutridas graves com
edema. As principais causas para isto tem sido o
encaminhamento tardio das crianas para tratamento
hospitalar e as condutas inadequadas de tratamento
durante a internao. Uma alta proporo de crianas
morre durante os primeiros dias de internao por
tratamento inadequado de distrbios hidro-eletrolticos,
hipotermia, hipoglicemia, infeco e/ou morte sbita
por realimentao inadequada.
Face a esta situao, a Organizao Mundial da Sade
(OMS), recentemente, definiu diretrizes para promover
a melhor terapia para o tratamento de crianas
gravemente desnutridas, de forma a reduzir o risco de
morte, encurtar o tempo de permanncia em hospital,
e facilitar a reabilitao e recuperao completa.
Sabe-se atualmente que o sucesso do tratamento das
crianas gravemente desnutridas requer o diagnstico
mdicos, nutricionais e problemas sociais. Embora
as recomendaes para o tratamento mdico no
tenham modificado muito, o tratamento diettico
mudou consideravelmente.
No Brasil, apesar dos avanos j atingidos neste
aspecto at o momento a experincia dos
profissionais de sade que atuam no atendimento
a crianas desnutridas graves indica que premente
o aperfeioamento e atualizao da conduta e
procedimentos adotados, para incluir os novos
conhecimentos cientficos disponveis. Este documento
contm uma pauta de condutas para o tratamento da
criana gravemente desnutrida em hospital e seu
acompanhamento at que se atinja a sua reabilitao.
Est prioritariamente embasado nas atuais diretrizes
da OMS para a reabilitao da criana gravemente
desnutrida e na experincia de longos anos de trabalho
dos profissionais do Departamento de Nutrio da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) sobre este tema.
2. Desnutrio na infncia: suas
causas e consequncias
Segundo a Organizao Mundial da Sade, o termo
desnutrio energtico-protica engloba um grupo de
condies patolgicas resultantes da falta
concomitante de calorias e protenas, em propores
variveis, que acomete com maior frequncia os
lactentes e pr-escolares. Reconhece-se atualmente
que a desnutrio infantil uma deficincia de
natureza predominantemente calrica. Deficincias de
minerais e vitaminas esto comumente presentes.
A desnutrio uma desordem tanto de natureza
mdica como social que tem as suas razes na
pobreza. o resultado final da privao nutricional e,
freqentemente, emocional por parte daqueles que

24
 cuidam da criana os quais, devido a falta de entendimento, conseqncias graves e desastrosas para as crianas,
pobreza ou problemas familiares, so incapazes de prover incluindo dficits definitivos de crescimento e
a nutrio e o cuidado que a criana requer. desenvolvimento, e morte. A fisiopatologia das crianas

Embora a soluo imediata dos problemas sociais no seja desnutridas est sumarizada no Anexo 1.

funo dos profissionais de sade, de sua responsabilidade

assegurar que, na medida do possvel as crianas desnutridas
3. Diagnstico e Conduta
cujo tratamento est sob sua responsabilidade recebam a
3.1. Avaliao inicial da criana
melhor qualidade de assistncia possvel. essencial a
Em qualquer servio de sade que a criana for assistida,
articulao entre os servios de sade e outros recursos
a definio do local de encaminhamento e tipo de
que possibilitem a correo tambm do problema social.
tratamento deve ser feita com base na sua avaliao inicial.
Se isto no feito, a criana fica exposta ao risco de
Esta deve incluir a avaliao nutricional e o diagnstico de
recada quando retorna a sua casa, e possvel que outros
condies associadas apresentadas pela criana, obtidos
menores de 5 anos daquele domiclio estejam tambm em
atravs da histria mdica e exame fsico, incluindo a
risco de desnutrio.
classificao do seu estado nutricional e, quando possvel
As causas e consequncias da desnutrio podem ser vistas
e necessrio, a realizao de exames laboratoriais.
no esquema sugerido por Nbrega e Campos. diferena
dos modelos tradicionais, neste modelo est incluido o 3.1.1. Histria mdica e exame fsico
aspecto do fraco vnculo me-criana, como importante
Uma lista de checagem para colher a histria mdica da
fator para a instalao e perpetuao da desnutrio.
criana e conduzir o exame fsico mostrada a seguir. til
usar um formulrio impresso, de modo que a informao
MODELO CAUSAL DA DESNUTRIO NA INFNCIA
seja coletada e registrada de maneira padronizadada.

Dados que devem ser considerados (histria e antecedentes):

Baixo peso Baixo nvel
ao nascer scio-econmico
Dieta habitual antes do episdio de doena atual

Saneamento Abandono Histria de amamentao e alimentao complementar

bsico ausente do aleitamento
ou inadequado materno Alimentos e lquidos ingeridos nos ltimos dias e perda
DESNUTRIO de apetite
Baixa Desajustamento
estimulao familiar Olhos encovados recentemente

Histria patolgica pregressa

Baixa Fraco vnculo
escolaridade me-filho Durao e freqncia de vmitos ou diarria,
aparncia do vmito ou das fezes diarricas

Hora em que urinou pela ltima vez

A desnutrio tem um efeito universal sobre os rgos e
Contato com pessoas com sarampo ou tuberculose
metabolismo da criana, causando alteraes que devem
Morte de algum irmo e sua causa
ser levadas em conta e corrigidas atravs dos
procedimentos teraputicos adotados. O sucesso do Peso ao nascer

manejo inicial requer avaliao clnica freqente e Marcos de desenvolvimento atingidos (sentar, ficar
cuidadosa e a antecipao de problemas comuns, para que de p, etc.)
possam ser prevenidos, ou reconhecidos e tratados em Imunizaes
estgio precoce. Do tratamento inadequado pode resultar
Antecedente de internao ou tratamento
para desnutrio

25
 Presena de desnutrio em outros irmos Sede
menores de 5 anos Olhos: leses corneais indicativas de deficincia
Presena de desnutrio em adultos da famlia de vitamina A

Vnculo me-criana Ouvidos, boca, garganta: evidncia de infeco

Condies de vida da famlia Pele: evidncia de infeco ou prpura

Impresso sobre o informante Freqncia respiratria e tipos de respirao: sinais

de pneumonia ou insuficincia cardaca
Durante o exame fsico observe, colete e registre a Caractersticas das fezes
presena ou ausncia de, no mnimo, os seguintes dados:
Reao ao exame fsico
Peso e comprimento ou altura
Relao me-filho
Edema
3.1.2 Classificao do estado nutricional
Hepatomegalia e ictercia
e critrios de internao
Distenso abdominal, movimentos peristlticos
Desnutrio grave definida nesta pauta como sendo
intestinais, sinal do piparote
emagrecimento acentuado (menos de 70% do indicador
Palidez grave peso/estatura ou escore z de peso/estatura < 3 DP) com
Nvel de atividade ou sem presena de edema.
Sinais de colapso circulatrio: mos e ps frios, pulso Um resumo da avaliao de estado nutricional de acordo
radial fraco, conscincia diminuda com os indicadores peso para a estatura ou estatura para a
Temperatura: hipotermia ou febre idade, e edema pode ser visto na tabela que se segue.

TABELA 1 - CLASSIFICAO DA DESNUTRIO

Desnutrio moderada Desnutrio grave (tipo)

Edema simtrico No Sim (desnutrio edematosa)

Peso para estatura 3 DP escore < 2 (70-79%) DP escore < 3 (< 70%)

Estatura para idade 3 DP escore < 2 (85-89%) DP escore < 3 (< 85%)

Nanismo moderado Nanismo grave

DP= Desvio Padro os escore Z; Um peso por estatura de -2DP indica que a criana est no limite inferior da faixa normal, e - 3DP indica
emagrecimento severo. Um peso por estatura de - 3DP aproximadamente equivalente a 70% do peso por estatura da criana.

O escore de DP definido como o afastamento do valor de um indivduo em relao ao valor da mediana da populao de referncia,
dividido pelo desvio padro da populao de referncia.

(valor observado) (mediana de referncia)

Escore de DP =
Desvio padro da populao de referncia

O padro de populao de referncia atualmente recomendado pela OMS e pelo Ministrio da Sade o do NCHS.

26
O diagnstico ser obtido pela anlise dos dados acima Crianas com DEP grave (P/I < -3DP) que no podem
referidos, sendo os diagnsticos chave: ser referidas a tratamento ambulatorial, centros de

emagrecimento acentuado visvel (menos de 70% do recuperao nutricional e outros.

peso para a altura ou comprimento)

4. Tratamento
edema (kwashiorkor ou kwashiorkor marasmtico)
O tratamento pode ser didaticamente dividido em trs fases:

NOTA Fase de Estabilizao (1 ao 7 dia)

Se o peso por estatura no pode ser avaliado, use os sinais Fase de Reabilitao (2 a 6 semana)
clnicos de acentuado emagrecimento.
Fase de Acompanhamento (7 a 26 semana)

Quando a criana tiver completado a fase inicial do

Crianas com < 60% do peso por idade podem ter
tratamento, no apresentar complicaes, e estiver
nanismo nutricional, e no emagrecimento acentuado.
comendo e ganhando peso satisfatoriamente (geralmente
Algumas crianas no necessitam de admisso hospitalar a
2-3 semanas aps a admisso), ela pode usualmente ser
menos que tenham uma doena grave. As crianas que so
manejada em um centro de reabilitao nutricional
referidas apenas na base do baixo peso por idade devem
(CRN), sem ser em regime de internao. Um CRN um
ser reavaliadas para ver se algum dos aspectos
hospital dia, centro de sade ou instalao semelhante,
caractersticos chave de desnutrio grave est presente.
que presta cuidado dirio atravs de equipe treinada em

3.1.3. Exames laboratoriais reabilitao de crianas desnutridas. A criana dorme em

casa, trazida ao centro a cada manh e retorna sua casa
A clnica da criana soberana em todos os
ao final de cada dia. necessrio haver colaborao entre
momentos do tratamento, inclusive nas situaes de
o hospital e o CRN para assegurar a continuidade do
impossibilidade de realizao ou de dificuldades de
cuidado da criana e facilitar o seu rpido retorno ao
interpretaes de exames laboratoriais.
hospital, caso surja algum problema grave. Em reas
Onde os recursos o permitirem, exames laboratoriais
urbanas, os CRNs devem ser preferivelmente estabelecidos
podem ser feitos para ajudar no tratamento. Os exames
perto do hospital. Em reas onde no h centros
que mais freqentemente so solicitados sero abordados
especializados, o hospital deve continuar a acompanhar a
conjuntamente com o tratamento.
criana at que ela esteja pronta para a alta do tratamento.

3.1.4. Critrios de internao O sucesso do tratamento em um servio deve ser

avaliado atravs da taxa de mortalidade, relacionando-
Devem ser internadas em hospital, as crianas que
se a mesma com o tipo e o grau de desnutrio na
apresentam uma ou mais das seguintes caractersticas::
admisso, a abordagem de tratamento utilizada e em que
Criana com Peso para a Idade (P/I) menor que - 3DP ou
perodo do tratamento o bito ocorreu. Este
menos de 70% da mediana dos valores de referncia do
relacionamento importante para que se possa identificar
NCHS , associado s seguintes complicaes:
em que aspecto do tratamento esto ocorrendo problemas.
a. Inapetncia acentuada; e/ou Considera-se que uma taxa de mortalidade > 20%

b. Diarria e/ou vmitos; e/ou inaceitvel, 10-20% ruim, 5-10% moderada, 1-4%
boa, e < 1% excelente.
c. Qualquer infeco associada

27
 4.1. Fase de Estabilizao
4.1.1. Diagnstico, tratamento, monitorizao
e preveno das seguintes condies
A. HIPOGLICEMIA
Fato: Todas as crianas gravemente desnutridas esto em
risco de hipoglicemia (glicose sangnea <54mg/100ml
ou <3mmol/l), o que uma importante causa de morte
durante os primeiros 2 dias de tratamento. Hipoglicemia
pode ser causada por uma infeco sistmica grave ou se a
criana no foi alimentada nas ltimas 4-6 horas, como
freqentemente acontece durante o trajeto para o hospital.
Algumas crianas, se no alimentadas, podem fazer
hipoglicemia mais cedo, entre 2 a 3 horas.
A.1. DIAGNSTICO
glicose sangunea abaixo de 3mmol(54mg/dl).
Onde possvel use fitas glicoreagentes
baixa temperatura corporal (temp axilar<36,5C),
sudorese e palidez habitualmente no ocorrem
em crianas desnutridas com hipoglicemia
letargia, incoordenao e perda de conscincia
podem ocorrer
NOTA
Freqentemente, o nico sinal antes de morrer por
hipoglicemia a sonolncia. Caso no seja possvel dosar
a glicemia assuma que todas as crianas gravemente
desnutridas tm hipoglicemia.
A.2. TRATAMENTO
Se h suspeita de hipoglicemia, o tratamento deve
ser dado imediatamente, mesmo sem confirmao
laboratorial; o que no trar nenhum malefcio
mesmo que o diagnstico esteja incorreto.
Se o paciente est consciente ou puder ser
levantado e for capaz de beber, d 50ml de glicose
ou sacarose a 10%, ou d a dieta F-75 pela boca, o que
estiver disponvel mais rapidamente. Se h apenas a
28
soluo de glicose a 50% estiver disponvel, dilua uma
parte em quatro partes de gua estril. Fique com a
criana at que ela esteja totalmente alerta.
Se a criana est perdendo conscincia, no pode
ser elevada ou tem convulses, d 5ml/kg de peso
corporal de soluo estril de glicose a 10% intra-
venosa (IV).
Se a criana tem convulses por hipoglicemia,
manter a infuso venosa de glicose com velocidade
entre 4 a 6 mg/Kg/hora, at melhor estabilizao do
paciente. No passar para infuso por sonda
nasogstrica antes de se conseguir esta estabilizao.
A seguir, d de 50ml de glicose a 10% ou sacarose, por
sonda nasogstrica(NG). Se a glicose no puder ser
imediatamente dada na veia, d a primeira dose por
sonda nasogstrica. Quando a criana recuperar a
conscincia, imediatamente comece a dar a dieta F-75
ou soluo de glicose em gua (60g/l).
Continue a alimentao freqente oral ou NG com a
dieta F-75 para prevenir uma reincidncia, a cada 2
horas dia e noite no mnimo durante o primeiro dia.
A.3. MONITORIZAO
com fitas reagentes a cada 30 minutos. A maioria das
crianas tratadas melhora em 30 minutos.
A.4. PREVENO
alimentar de 2 em 2 horas, dia e noite.
B. HIPOTERMIA
Fato: Hipotermia associada com mortalidade aumentada
em crianas gravemente desnutridas. So altamente
susceptveis a hipotermia as crianas desnutridas graves:
a) menores de 12 meses; b) com marasmo, c) com
grandes reas de pele lesada ou d) com infeces srias
B.1- DIAGNSTICO:
Se a temperatura axilar estiver abaixo de 35,0C ou no
aparece para leitura no termmetro axilar disponvel,
assuma que a criana tem hipotermia.
B.2. TRATAMENTO com desnutrio grave. Em muitos casos de choque

Aquecer a criana atravs de algumas das formas a seguir:
Tcnica Canguru (colocar a criana sobre a pele despida
do trax ou abdome da me(pele a pele) e cobrir
ambos.
Vestir bem a criana(inclusive a cabea).
Cobrir com cobertor aquecido e colocar aquecedor ou
lmpada prxima da criana (evite contato ou
proximidade excessiva com a fonte de aquecimento.
No use bolsa de gua quente sobre a pele da criana.
Lmpadas fluorescentes no so teis para aquecimento.
sptico, h uma histria de diarria e um grau de
desidratao leve ou moderada, produzindo um quadro
clnico misto.
FATO 2
Muitos dos sinais habitualmente usados para avaliar
desidratao no so confiveis em uma criana com
desnutrio grave, tornando difcil ou impossvel detectar
desidratao e sua gravidade de forma confivel. Alm do
mais, muitos sinais de desidratao tambm so
encontrados no choque sptico. Assim, desidratao tende
a ser hiperdiagnosticada e sua gravidade hiperestimada.

Alimentar a criana imediatamente (se necessrio,

reidrate primeiro). C.1. DIAGNSTICO

Os aspectos clnicos de desidratao e choque sptico na

Trate as infeces associadas de forma apropriada.
criana gravemente desnutrida so comparados na Tabela 2.
Verifique e trate/previna hipoglicemia.

TABELA 2 - COMPARAO DE SINAIS CLNICOS DE DESIDRATAO E

B.3. MONITORIZAO
DE CHOQUE SPTICO NA CRIANA GRAVEMENTE DESNUTRIDA

Mea a temperatura axilar a cada 30 minutos, se estiver

Desidratao Desidratao
usando algum aquecedor ou lmpada, uma vez que a Sinais clnicos
Moderada grave
Choque sptico
criana pode se tornar hipertrmica rapidamente..
Diarria aquosa Sim Sim Sim ou noa
Assegure que a criana esteja coberta todo o tempo,
Sede Bebe com avidezb Bebe pouco Noa
particularmente a cabea para reduzir a perda de calor.
Hipotermia No No Sima ou no
Sinta a temperatura da criana.
Olhos encovados Simbc Simbc Noa
Pulso radial fraco
B.4- PREVENO Nob Sim Sim
ou ausente
Alimente a cada 2 horas, inclusive no perodo noturno. Mos e ps frios Nob Sim Sim

Mantenha a criana coberta e coloque a sua cama em Fluxo de urina Sim No No

uma parte quente da enfermaria, livre de correntes de ar. Inquieta, Letrgica, Aptica ou
Estado mental
irritvelb comatosa letrgicaa
Mude as fraldas, roupas e lenois molhados, para
Hipoglicemia s vezes s vezes s vezes
manter as roupas e cobertas secas.
a
Evite exposio ao frio (ex: banho prolongado e exame Sinais que podem ser teis para o diagnstico de choque sptico
b
Sinais que podem ser teis para diagnosticar desidratao
mdico). c
Se confirmado pela me como sendo recente

Deixe a criana dormir junto com sua me para receber

A presena das veias superficiais dilatadas, especialmente a jugular e as
aquecimento durante a noite. veias capilares, sugere o choque sptico. Existe dificuldade respiratria por
aumento da congesto pulmonar levando a criana a tossir, gemer e a ter
dificuldade para respirar. Insuficincia intestinal (distenso abdominal,
C. Distrbios hidro-eletrolticos
vmitos em borra de caf), insuficincia renal, heptica e cardaca so
FATO 1: situaes de catstrofe metablica que costuma ocorrer na evoluo da
criana desnutrida grave que no recebe tratamento adequado a tempo.
difcil diferenciar desidratao e choque em uma criana

29
 C.2. TRATAMENTO DA DESIDRATAO
A. PRINCPIOS BSICOS E COMO DAR A REIDRATAO ORAL
A via oral a preferencial. Usar a via IV apenas quando
h sinais definitivos de choque. Infuso IV facilmente
causa hiperidratao e insuficincia cardaca.
As crianas gravemente desnutridas so deficientes em
potssio e tm nvel de sdio corporal total alto e,
portanto, a soluo para reidratao oral deve ter
menos sdio e mais potssio que a soluo padro
(SRO) recomendada pela OMS (veja no anexo 2 a
composio e como preparar a ReSoMal recomendada
pela OMS para desnutridos graves).
Magnsio, zinco e cobre tambm devem ser dados para
corrigir a deficincia destes minerais.
Quantidade de ReSoMal a ser dada
Usualmente, uma quantidade entre 70 e 100ml de
ReSoMal por Kg de peso o bastante para restaurar
a hidratao normal.
D esta quantidade durante 12 horas, em velocidade
mais lenta que para as crianas no gravemente
desnutridas.
Comece com 5ml/kg a cada 30 minutos durante
as primeiras 2 horas.
E ento d 5-10ml/kg/hora.
Reavalie a criana a cada hora, no mnimo.
A quantidade exata a ser dada deve ser determinada a
partir de a) quantidade que a criana bebe, b) quantidade
de perdas fecais existentes na ocasio, e c) de se a criana
est vomitando e tem algum sinal de hiperidratao,
especialmente sinais de insuficincia cardaca.
Como dar a reidratao oral
Para as crianas que podem beber, dar a quantidade
necessria em goles ou com colher a intervalos curtos,
de alguns minutos.
Em situaes de estomatite dolorosa ou dispnia intensa
utilizar sonda naso-gstrica.
30
A reidratao oral deve ser suspensa se:
a frequncia respiratria e de pulso aumentam
as veias jugulares se tornam ingurgitadas; ou
h um edema crescente (exemplo: plpebras inchadas).
A reidratao est completa quando:
a criana no apresentar mais sede
apresentou diurese e quaisquer outros sinais de
desidratao desaparecerem
Fluidos dados para manter a hidratao devem ser baseados
na vontade da criana de beber e, se possvel, na quantidade
de perdas fecais que ocorram. Como um guia, as crianas
abaixo de 2 anos devem receber 50-100ml (entre um
quarto a metade de um copo grande) de ReSoMal depois
de cada evacuao com fezes amolecidas, enquanto as
crianas mais velhas devem receber 100-200ml. Continue
este tratamento at que a diarria tenha parado.
B. REIDRATAO VENOSA
A principal indicao de infuso intravenosa em uma
criana gravemente desnutrida colapso circulatrio
causado por desidratao ou choque sptico.
Use uma das solues, em ordem de preferncia:
0,45% (metade normal) salina com glicose a 5%2
(soro glicosado fisiolgico a 5% - 1:1)
soluo de Ringer lactato com glicose a 5%
Como proceder
essencial ficar ao lado da criana e estar atento ao pulso
e frequncia respiratria a todo o tempo.
D 15ml/kg IV durante 1 hora e monitore a criana
cuidadosamente para sinais de hiperidratao.
Reavalie a criana depois de 1 hora.
Se a criana melhorar, a freqncia respiratria e pulso
tiverem baixado mas, persistirem sinais de desidratao
repita 15ml/kg durante 1 hora e ento troque para a
reidratao oral com soluo apropriada para criana
desnutrida grave, oralmente ou por sonda NG (10ml/kg
por hora), por at 10 horas.
 Se a criana no melhorar depois do primeiro tratamento
IV e seu pulso radial ainda est ausente, ento assuma
que a criana tem choque sptico e trate adequadamente.
Alimente durante a reidratao
se a criana for amamentada, continue a amamentao.
a criana no amamentada, pode ser alimentada ao
final dessa fase com F75 e caso recuse, comece a
infundir pequenos volumes por sonda naso-gstrica.
C.3. DISTRBIOS ELETROLTICOS MAIS FREQENTES
FATO
Todas as crianas desnutridas tm deficincias de potssio
e magnsio que podem demorar 2 ou mais semanas para
serem corrigidas. Edema parcialmente resultante destas
deficincias. Excesso de sdio corporal existe embora o
sdio plasmtico possa ser baixo. A administrao de altas
quantidades de sdio pode levar a criana a bito.
D potssio extra (2-4mmol/kg/dia).
D magnsio extra (0,3-0,6mmol/kg/dia).
No trate edema com diurtico.
Como proceder:
Potssio e o magnsio extra devem ser adicionados s
refeies durante a preparao. (Veja a soluo de
eletrlitos e minerais e como adicion-la aos alimentos e
ReSoMal no Anexo 4).
Durante a reidratao, d fluidos com baixo teor de sdio.
Prepare alimento sem adicionar sal.
D. INFECO E CHOQUE SPTICO
Conforme visto na seo anterior, o colapso circulatrio pode
ocorrer na criana gravemente desnutrida, em conseqncia
da desidratao ou do choque sptico. Trata-se de uma
situao de urgncia e que idealmente deve contar com a
presena do mdico. A avaliao das necessidades de fluidos e
eventualmente de drogas para o colapso circulatrio, no deve
ser preconizada por indivduos no devidamente capacitados.
D.1. INFECO
A criana gravemente desnutrida no costuma ter febre e
sinais inflamtrios como as eutrficas. Muitas vezes o
processo infeccioso suspeitado apenas porque
apresentam-se apticas ou sonolentas. Dessa forma
presume-se que todas as crianas gravemente desnutridas
tenham infeco que freqentemente sub-clnica. Isso
aceito, significa que a antibioticoterapia deva ser instituda
para tratar esse quadro.
Cada instituio deve normatizar qual antimicrobiano
dever ser utilizado. Um lembrete ao mdico que acolhe
essas crianas o de no deixar de recomendar a
vacinao rotineira assim que tiverem condies para tal.
D.2. CHOQUE SPTICO
Toda as crianas gravemente desnutridas com sinais de
choque sptico devem ser tratadas com urgncia. Isto
inclui especialmente crianas com os seguintes sinais:
sinais de desidratao mas sem uma histria de diarria
com fezes aquosa
hipotermia ou hipoglicemia
edema e sinais de desidratao
hipotenso
alteraes de ritmo cardaco
Como proceder:
D antibioticoterapia de largo espectro.
Se possvel encaminhe a criana para uma Unidade de
Cuidados Intensivos ou Semi-Intensivos
Mantenha a criana aquecida e faa a limpeza com
pano mido ao invs de banhar inicialmente.
Comece a reidratao IV imediatamente
D soro fisiolgico 10ml/kg ou , se no estiver
disponvel, apenas Ringer lactato (15ml/kg IV durante
1 hora). Pese a criana (ou estime o peso) para calcular
o volume de fluido a ser dado.
31
 NOTA Pense: recebeu muito lquido (VO ou IV)?, tem anemia

A OMS recomenda que a criana receba primeiro soluo importante?, recebeu muito sdio?

salina ao meio, sendo 10ml de soro fisiolgico por kg Tratamento:

sendo dado quando a criana no evolui satisfatoriamente.
diminua a infuso de lquidos,
Observe e reavalie cuidadosamente a criana a inicie furosemide - 1 a 3 mg/kg,
cada 5-10 minutos para detectar sinais de
no use digitlico at ter certeza que existe aumento
hiperidratao e insuficincia cardaca.
de presso venosa central e que os nveis de potssio
so normais, quando estritamente necessrio usar
Permanea ao lado do paciente avaliando:
5 microgramas/kg de peso de digoxina IV (ou oral) -
pulso e frequncia respiratria: assim que o pulso radial
dose nica.
se tornar mais forte e a criana recuperar a conscincia
introduza a reidratao oral e a alimentao com F-75
NOTA
com o objetivo de retir-la da hidratao venosa to
O uso de drogas vasoativas controvertido em determinadas
logo a sua condio permitir.
situaes e deve Ter seu uso criteriosamente avaliado.
algum sinal sugestivo de insuficincia heptica (ex.:
prpura, ictercia, fgado aumentado e doloroso), d uma E. DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES
dose nica de 1 mg de vitamina K1 por via intramuscular.
FATO 1
Observar e fazer controle laboratorial para avaliar a
necessidade subsequente de doses subsequentes. Todas as crianas gravemente desnutridas tm deficincia
de vitaminas e minerais. Muitas crianas desnutridas so

Hidratao deficientes em vitamina A e tambm em riboflavina, cido

ascrbico, piridoxina, tiamina e em vitaminas lipossolveis
assim que mostrar melhora da desidratao, inicie
D, E e K. O dficit de potssio, presente em todas as
Resomal em volumes de 10 ml/kg, durante as prximas
crianas desnutridas, afeta de forma adversa a funo
7 a 10 horas. Cogite iniciar a alimentao com F 75.
cardaca e o esvaziamento gstrico. Magnsio essencial

Instabilidade hemodinmica para o potssio entrar nas clulas e ser retido. Todas as
dietas devem ser fortificadas com estas vitaminas atravs
se aps os primeiros 25 a 30 ml/kg de soluo
da adio da mistura de vitaminas e minerais.
cristalide IV a criana no apresentar melhora
considerar papa de hemcias ou soluo colide
FATO 2
(plasma ou albumina - 20 ml/kg).
Embora a deficincia de Ferro seja comum, na opinio de
e reavaliar; alteraes de coagulao (tempo de
vrios autores a adminstrao de Ferro a partir do primeiro
tromboplastina e/ou tempo de protrombina alongados)
dia de tratamento deve ser evitada pois o Ferro pode piorar
podem ser corrigidas com uso de plasma fresco - 10 ml/
a leso tecidual j existente. Altos nveis de ferritina plasmtica
kg a cada 12 horas, por vrios dias at normalizao
(um pr-oxidante) e baixa transferrina esto intimamente
dos parmatros de coagulao.
relacionadas a mortalidade aumentada, indicando que
existe ferro disponvel no plasma. A recomendao da
Insuficincia Cardaca
OMS que Ferro seja administrado apenas a partir do
distenso das jugulares, taquicardia, arritmias, momento em que a criana comea a ter bom apetite e a
desconforto respiratrio e hepatomegalia so sinais ganhar peso (geralmente na segunda semana de tratamento).
sugestivos de insuficincia cardaca.

32
Como proceder a) Para administrao oral, preferivelmente em uma
D diariamente (por um mnimo de 2 semanas): preparao de base oleosa, exceto em crianas com
anorexia grave, desnutrio edematosa ou choque
suplemento de multivitaminas (sem ferro)
sptico. Para estas dar a preparao aquosa via IM.
cido flico (d 5mg no Dia 1 e a partir da 1mg/dia)
b) Se h sinais clnicos de deficincia de vitamina A
zinco (2mg /kg/d)
(cegueira noturna, xerose conjuntival com mancha de
cobre (0,2mg Cobre/kg/dia) Bitot, xerose corneana ou ulcerao, ou queratomalcia),

quando comear a ganhar peso, sulfato ferroso uma dose alta deve ser dada nos primeiros 2 dias,

(3mgFe/kg/d) seguida de uma terceira dose no mnimo 2 semanas

depois. Examine os olhos, com cuidado para evitar
Vitamina A oralmente no dia 1 (crianas menores de 6
rompimentos. Procure sinais de xeroftalmia, xerose e
meses: 50000UI; 6-12 meses: 100000UI; crianas mais
ulcerao da crnea, opacificao e queratomalcia.
velhas: 200000 UI).
Se h inflamao ocular ou ulcerao, proteja os olhos
com compressas midas em salina 0.9% e instile gotas
Suplementos de Zinco e Potssio podem ser combinados
oftlmicas de tetraciclina (1%) 4 vezes ao dia, at que
com potssio e magnsio para fazer uma soluo de
os sinais de inflamao e ou ulcerao desapaream.
eletrlitos/minerais (Anexo 4) e adicionar a ReSoMal
Gotas oftlmicas de atropina(1%) tambm devem ser
e s refeies.
aplicadas. O olho(s) lesado(s) devem ser tamponados,
pois se arranhado(s) com dedo pode ocorrer rotura de
E.1. DEFICINCIA DE VITAMINA A
uma crnea ulcerada.
FATO
E.2. ANEMIA MUITO GRAVE
Crianas gravemente desnutridas esto em alto risco de
desenvolver cegueira devida a deficincia de vitamina A. Hb < 4g/dl

D vitamina A rotineiramente a todas as crianas Ou HB entre 4 e 6g/dl e h dificuldade respiratria.

desnutridas graves no primeiro dia de internao, a

D:
menos que uma dose de vitamina A foi dada no ms
Papa de hemcias 10ml/kg lentamente, durante 3 horas
anterior. A dose como se segue:
(Na desnutrio grave, a transfuso deve ser mais lenta
e menor que para uma criana bem nutrida)

Furosemida 1mg/kg IV no comeo da

TABELA 5 - TRATAMENTO DE DEFICINCIA CLNICA DE VITAMINA A EM CRIANAS transfuso.

Prefira papa de hemcias ao invs de sangue

Tempo Dosagem(a,b)
total, uma vez que este provavelmente

Dia 1 piorar a condio cardaca da criana.

< 6 meses de idade 50 000UI Monitore o pulso e respirao a cada

6-12 meses de idade
> 12 meses de idade
Dia 2
No mnimo 2 semanas depois
15 minutos durante a transfuso. Se um dos
100.000UI
dois aumenta (respirao em 5/minuto e pulso
200. 000UI em 25/minuto), transfunda mais lentamente.
(Nota: se depois da transfuso,
Dose especfica para a idade
a Hb ainda estiver baixa, no repita
Dose especfica para a idade
a transfuso).

33
 NOTA
Onde no for possvel fazer teste para HIV e hepatite viral,
transfuso s dever ser dada quando a concentrao de
hemoglobina cair abaixo de 30g/l(ou hematcrito abaixo
de 10%), ou quando h sinais de insuficincia cardaca
com risco de vida.
4.2. REALIMENTAO
4.2.1. REALIMENTAO POR OCASIO DA ADMISSO
FATO
No momento da admisso para tratamento hospitalar,
quase todas as crianas gravemente desnutridas tm
infeces, funo heptica e intestinal impedidas, e
desequilbrio de eletrlitos. Porisso elas so incapazes de
tolerar as quantidades dietticas habituais de protena,
gordura e sdio e devem ser inicialmente alimentadas com
dieta na qual o contedo destes nutrientes baixo, e o de
carboidratos alto. A realimentao inicial adequada to
importante quanto qualquer outra medicao dada criana.
Os requerimentos nutricionais dirios para as crianas
gravemente desnutridas so apresentados no Anexo 5.
Princpios bsicos:
Comear a alimentar to logo quanto possvel aps a
admisso,
Dar refeies que forneam energia e protena
suficientes para manter os processos fisiolgicos bsicos.
Caractersticas essenciais da alimentao inicial so:
pequenas e frequentes refeies com baixa
osmolaridade e baixo teor de lactose a cada 2, 3 ou
4 horas, dia e noite.
refeies preferencialmente por via oral ou por sonda
nasogstrica (No se recomenda a alimentao IV para
a desnutrio primria. Esta s deve ser usada em casos
excepcionais, sob critrio mdico).
100kcal/kg/dia (mnimo aceitvel 80kcal/kg/dia).
1-1.5g protena/kg/dia.
130ml/kg/d de lquido(100ml/kg/dia se a criana tem
edema grave).
34
Frmulas lcteas utilizadas:
preparaes lcteas tais como a inicial F-75 contendo
75kcal/100ml e 0.9g de protena/100ml, sero satisfatrias
para a maioria das crianas (veja Apndice para as
receitas). F-75 preparada com uma substituio parcial do
acar com farinha de cereal tem a vantagem de baixar a
osmolaridade, o que pode beneficiar algumas crianas
com diarria persistente, mas necessita cozimento.
frmulas infantis com teor reduzido ou isentas de
lactose podem ser utilizadas.
Como proceder:
D de copo ou de um prato fundo. Crianas muito
fracas podem ser alimentadas de colher, contagotas ou
seringa. Evite ao mximo o uso de mamadeiras.
Coloque a criana no colo da me ou da pessoa que a
alimenta.
Mantenha o volume de F-75 em 130ml/kg/dia.
Inicie com refeies a cada 2 horas e gradativamente
reduza a freqncia e aumente o volume por mamada
at que atinja a freqncia de 4 em 4 horas (6 refeies
por dia).
Assegure que a criana receba no mnimo 80kcal/kg/dia
e no mximo 100kcal/kg/dia. Se a quantidade de calorias
ingerida for inferior a 80 kcal/kg/dia, o catabolismo tissular
continua e o estado da criana se deteriorar. Se superior a
100 kcal/kg/dia nesta fase de estabilizao, a criana pode
desenvolver srio desequilbrio metablico devido sua
fragilidade metablica neste perodo).
Encoraje a criana a comer toda a refeio.
Se ocorrerem vmitos, reduza a quantidade dada
em cada refeio e o intervalo entre as refeies.
Se a ingesto (depois de descontar para vmitos)
no atingir 80kcal/kg/dia a despeito das refeies
frequentes, insista gentilmente e reoferea.
D o restante por sonda nasogstrica. No exceda
100kcal/kg/dia nesta fase inicial. As sondas, se
possvel, devem ser de calibre o mais reduzido possvel
(< 6) e de material malevel (silicone ou poliuretano)
reduzindo, desta forma, a ocorrncia de complicaes
 mecnicas. A criana deve ser mantida em decbito
elevado durante a infuso da dieta e o posicionamento
da sonda frequentemente monitorizado.
A quantidade de F-75 a ser dada para atingir as metas
nutricionais propostas para a fase de estabilizao podem
ser vistas no anexo 5.
NOTA 1
Se o staff limitado e for impossvel ampli-lo, priorize
refeies de 2 em 2 horas para as crianas mais graves, e
tenha como meta alimentar pelo menos de 3 em 3 horas
inicialmente. Busque ajuda das mes ou de outras pessoas
que cuidam das crianas. As refeies noturnas so
essenciais e os esquemas de trabalho do staff podem
necessitar de ajuste. Se, a despeito de todos os esforos,
nem todas as refeies noturnas podem ser dadas, as
refeies devem ser igualmente espaadas durante a noite,
para evitar longos perodos sem refeio (o que resulta em
aumento da mortalidade Uma forma confivel de medir o
volume da refeio rapidamente e de forma acurada deve
estar disponvel na enfermaria.
NOTA 2
Se a criana precisar ser alimentada por sonda isto deve
ser feito de forma cuidadosa e por profissional experiente
no uso de sonda. A alimentao dever ser sempre
oferecida primeiro por via oral. A sonda deve ser retirada
quando a criana aceita 3/4 do total da dieta diria
oralmente, ou que aceitar pela boca o volume total da
refeio em 2 refeies consecutivas. Observar
rigorosamente a aceitao da criana nas 24 horas
subsequentes retirada da sonda. Se a ingesta nestas
prximas 24 horas no atingir o mnimo de 80kcal/kg/dia,
reintroduzir a sonda.
Monitoramento
Monitorize e registre:
quantidades oferecidas e restos
vmitos
frequncia e consistncia das evacuaes
peso corporal dirio em grfico de peso
Durante a fase inicial, a diarria deve diminuir gradualmente
e as crianas edematosas devem perder peso proporo que
o edema desaparece. Para a orientao sobre o que fazer se
a diarria continua inalterada ou piora substancialmente,
veja a seo adiante sobre Intolerncia ao leite.
Para uma criana com bom apetite e sem edema,
a fase de estabilizao, se feita cuidadosamente,
pode ser completada em 2 a 3 dias sem problema.
Isto inclui ter uma forma confivel e acurada de
medir as quantidades de alimentos ingeridos pela
criana na enfermaria.
4.2.2. FASE DE REABILITAO
Procedimento
Nesta fase a alimentao visa propiciar a volta do
crescimento rpido da criana. Faa uma transio gradual
da frmula inicial para a frmula de crescimento rpido.
substitua a F-75 com a mesma quantidade de F-100
(para crescimento rpido) durante 48 horas. Podero ser
utilizadas frmulas infantis com contedo de lactose
inferior a 4%.
D uma frmula lctea tal como a frmula para
crescimento rpido F-100, contendo 100kcal e 2.9g de
protena/100ml (veja Anexo 4 e 5). Mingaus
modificados ou alimentos complementares modificados
podem ser usados desde que forneam quantidades
comparveis de energia e concentraes de protena.
Ento aumente cada refeio sucessiva em 10ml at que
a criana deixe resto.
O ponto em que a criana deixa resto provvel de
ocorrer quando a ingesta atinge 200ml/kg/dia.
Depois da transio gradual d:
refeies frequentes e de acordo com a aceitao
(quantidades no limitadas)
150-220kcal/kg/dia
4-6g de protena/kg/dia
35
 Se a criana amamentada, encoraje a continuar.
Entretanto, o leite materno no tem energia e protena
suficiente para prover o crescimento rpido de que a
criana severamente desnutrida precisa. Ento, se for
necessrio para assegurar a ingesto de nutrientes, d
F-100 primeiro em cada refeio).
Se a criana tem mais de 24 meses podem ser dados
alimentos comumente utilizados para a alimentao da
famlia, garantindo-se o contedo nutricional. Dar F-100
entre as refeies de outros alimentos para evitar a
reduo da absoro de minerais contidos na F-100.
Monitoramento:
Evite causar insuficincia cardaca
improvvel que ocorra insuficncia cardaca se a
transio gradual descrita acima for seguida. Entretanto,
por precauo, monitorizar para detectar sinais precoces
de insuficincia cardaca (pulso e respirao rpidos).
Se ambos, o pulso e a frequncia respiratria aumentam
(respirao em 5 respiraes por minuto e pulso em 25
batimentos por minuto), e este aumento se mantem em 2
tomadas sucessivas feitas com intervalo de 4 horas ento:
reduza o volume dado para 100ml/kg/24 horas
lentamente aumente como se segue:
115ml/kg/dia durante as prximas 24 horas
130ml/kg/dia pelas prximas 48 horas e ento,
aumente cada refeio em 10ml, como descrito acima
Avalie o progresso:
Depois da transio, o progresso avaliado atravs da taxa
de ganho ponderal.
pese a criana a cada manh, antes de que seja
alimentada. Registre o peso no grfico.
a cada semana calcule e registre o ganho de peso em
g/kg/dia (veja como calcular no Anexo 6).
Se o ganho de peso :
insuficiente (<5g/kg/d), a criana necessita reavaliao
completa.
36
moderado (5-10g/kg/dia), verifique se os alvos de
ingesto esto sendo atingidos ou se existe infeco
desapercebida.
Nota Sobre intolerncia ao leite
A intolerncia a leite, clinicamente significante, rara
quando estas diretrizes de tratamento so seguidas.
Embora as preparaes sem lactose no faam nenhum
mal, elas no so necessrias para a maioria das
crianas. Se usadas elas devem ser modificadas para
fornecer as metas de contedos correspondentes para
energia e protena.
Na desnutrio grave, os nveis de enzimas intestinais
esto reduzidos, incluindo os nveis de dissacaridase. O
intestino se recupera rapidamente uma vez que a
alimentao comeada e as deficincias de nutrientes
comeam a ser corrigidas, incluindo-se as deficincias de
vitaminas e minerais. A diarria raramente devida a
intolerncia de lactose.
Na fase de reabilitao, fezes amolecidas e mal
formatadas no so causa de preocupao, desde que o
ganho de peso da criana seja satisfatrio e que ela se
mantenha hidratada.
Intolerncia deve ser diagnosticada apenas se ocorrer
diarria aquosa copiosa imediatamente depois que se
comeam refeies lcteas (ex:F-100); se a diarria
melhora claramente quando a ingesto de leite
reduzida ou o leite retirado da alimentao, e
reaparece quando leite dado de novo. Outros sinais
incluem fezes cidas (pH < 6,0) e a presena de nveis
aumentados de substncias redutoras nas fezes, distenso
abdominal e vmitos.
S trate para intolerncia lactose se a diarria
continua e est impedindo a melhora geral da criana.
Em tais casos, o leite deve ser parcial ou totalmente
substitudo por iogurte ou por uma frmula comercial
sem lactose. Se forem usadas frmulas adequadas
modificadas livres de lactose, reintroduza as refeies
lcteas integrais antes de dar alta do hospital, para
determinar se a intolerncia foi resolvida.
Registro da ingesto alimentar
O tipo de refeio dada, as quantidades oferecidas e
ingeridas, e a data e o horrio devem ser acuradamente
registrados depois de cada refeio. Se a criana vomitar,
a quantidade perdida deve ser estimada em relao ao
tamanho da refeio (ex.: a refeio toda, metade da
refeio), e deduzida da ingesto total. Uma vez por dia,
a ingesto de energia nas ltimas 24 horas deve ser
determinada e comparada com o peso da criana. Se a
ingesto diria menos que 80kcals/kg, a quantidade de
refeio oferecida deve ser aumentada. Se mais de 100
kcals/kg foram dadas, a quantidade de refeio oferecida
deve ser reduzida.
4.3. FASE DE ACOMPANHAMENTO
4.3.1. ESTIMULAO ESSENCIAL, RECREAO, CUIDADO AFETIVO,
E REFORAR O VNCULO ME CRIANA
Na desnutrio grave h um retardo de desenvolvimento
mental e comportamental. Portanto, assegure:
cuidado delicado e amoroso
um ambiente alegre e estimulante
terapia recreativa estruturada, durante 15-30 minutos/dia
atividade fsica, assim que a criana esteja
suficientemente bem para isto
envolvimento materno, quando possvel (ex: confortar,
alimentar, dar banho, brincar)
ensine a me a como fazer estimulao essencial
4.3.2. PREPARAO PARA A ALTA
Uma criana que tem 85% - 90% do peso para estatura
(altura ou comprimento) equivalente a - 1DP, pode ser
considerada como recuperada. A criana provavelmente
ainda tem um baixo peso para a idade por causa do nanismo.
Boas prticas de alimentao e estimulao psicolgica
deve ser continuadas em casa. Mostre aos pais ou a quem
cuida da criana:
como alimentar frequentemente e com alimentos
densos em energia e nutrientes
como fazer terapia recreativa estruturada/estimulao
essencial
Pea aos pais para trazer a criana regularmente para as
consultas de acompanhamento (semanas 1, 2 e 4 e ento
mensalmente por 6 meses, e assegure que a criana recebe:
imunizaes sistematicamente
vitamina A a cada 6 meses
Toda tentavia deve ser feita para o manejo da criana
at a recuperao e evitar recada e morte depois da
alta. Onde for possvel encaminhe para centros ou
unidades de reabilitao nutricional.
5. Seguimento
5.1. QUANDO DA ALTA HOSPITALAR
importante que voc e os pais tenham aprendido a dar
adequado cuidado no domiclio e que eles estejam
confiantes em como alimentar sua criana em casa.
Oriente as mes sobre como preparar as refeies e diga
que necessrio alimentar a criana no mnimo 5 vezes
por dia com alimentos que contm aproximadamente
100kcal e 2-3 g de protena por 100g de alimento. Uma
abordagem prtica deve ser adotada, usando-se simples
modificaes dos alimentos usuais da casa. Os suplementos
de vitamina, ferro e eletrlitos/minerais devem ser
continuados em casa.
Faa um plano de acompanhamento at que a criana
esteja completamente recuperada. Isto pode ser feito no
hospital, em uma unidade de reabilitao nutricional, no
centro de sade local ou em casa por um trabalhador de
sade treinado, dependendo das circunstncias locais e
disponibilidade de servios. importante que um destes
servios tome a responsabilidade para assegurar o
acompanhamento da criana.
Escreva um resumo de alta dirigido ao trabalhador de
sade que vai acompanhar a criana, contendo informao
essencial sobre o tratamento do paciente no hospital, sobre
a continuidade de qualquer tratamento, o peso da criana
por ocasio da alta, as recomendaes nutricionais e as
aes que se espera que sejam tomadas pelo trabalhador
de sade. Geralmente a criana deve ser pesada
semanalmente depois da alta .Se a criana no ganha ou
perde peso durante um perodo de 2 semanas, ela dever
37
 ser referida de volta ao hospital para reavaliao. Se a
criana evolui bem o comparecimento pode ser
progressivamente espaado por 1 vez a cada 15 dias
durante 3 meses, mensalmente durante 3 meses, a cada 2
meses por 6 meses e depois semestralmente, at que a
criana complete 3 anos.
5.2. QUANDO DA ALTA PRECOCE
Uma criana pode ser considerada como recuperada e
pronta para alta quando atinge 85-90% do peso para a
altura (90% equivalente a - 1DP). Alguns hospitais no
tm recursos para cuidar de todas as crianas gravemente
desnutridas at que elas estejam completamente
recuperadas. Em alguns casos, os pais insistem para que as
suas crianas tenham alta precocemente, devido a
compromissos familiares.
Para algumas crianas, a alta precoce pode ser planejada
(e reduzir o risco de infeco hospitalar) se superviso
alternativa confivel e efetiva estiver disponvel. As
crianas que ainda no esto completamente recuperadas,
tm um risco consideravelmente alto de recada e morte.
Se for preciso considerar dar alta para a criana antes da
recuperao completa, faa uma cuidadosa avaliao da
criana e do provvel suporte comunitrio disponvel
(agentes de sade). Veja detalhes sobre isto em outra
pauta do Departamento de Nutrio da SBP para ateno
criana desnutrida no ambulatrio e na comunidade.
6. Indicadores do desempenho
do servio
Avalie e aperfeioe continuadamente o desempenho
do seu servio usando os indicadores que se seguem.
a. Mortalidade
Se a mortalidade > 5%, determine se a maioria das
mortes ocorre:
dentro de 24 horas: considere o no tratamento ou
retardo no tratamento de hipoglicemia, hipotermia,
septicemia, anemia severa ou lquido ou volume de
reidratao incorretos.
38
dentro de 72 horas: verifique se a realimentao foi
feita com um volume muito alto/refeio ou se com a
formulao incorreta.
noite: considere hipotermia devido a aquecimento
insuficiente ou ausncia de refeies noturnas.
quando comea a recuperar com F-100: considere
transio demasiadamente rpida.
b. Baixo ganho ponderal durante a fase de reabilitao
Calcule o ganho ponderal das crianas e calssifique-o em:
Deficiente <5g/kg/dia
Moderado 5-10g/kg/dia
Bom 10g/kg/dia
Se o ganho de peso < 5g/kg/dia determine:
isto para todos os casos? (se sim, necessita uma mudana
importante no manejo de casos como um todo).
para casos especficos (reavalie a criana para uma nova
admisso).
reas gerais a serem verificadas se o
ganho de peso for insuficiente:
Alimentao inadequada
Verifique:
se as refeies noturnas esto sendo dadas
se as metas de ingesta de energia e protena esto
sendo atingidas. A ingesto real (oferecido - restos) est
sendo corretamente registrada? A quantidade de
refeio recalculada proporo que a criana ganha
peso? A criana est vomitando ou ruminando?
a tcnica de alimentao. A criana est sendo
alimentada frequentemente, quantidades ilimitadas (de
acordo com o que aceita)
qualidade do cuidado. O staff motivado/gentil/
amoroso/ paciente?
 todos os aspectos da preparao dos alimentos: balanas,
medidas de ingredientes, mistura, sabor, higiene de
estocagem, mistura adequada na ocasio da separao.
se esto sendo dados alimentos complementares
com F-100, verifique se eles so adequadamente
modificados para prover mais de 100kcal/100g.
adequao da composio da multivitamina/vida mdia
em prateleira.
preparao de mistura de minerais e se corretamente
prescrita e administrada. Se em regio de bcio,
verifique se KI est adicionado mistura de eletrlitos
e minerais (12mg/2500ml). Ou d a todas as crianas
gotas de lugol iodine (5-10 gotas/dia)
que se alimentos complementares esto substituindo
consideravelmente a formulao de crescimento rpido
F-100, a soluo de eletrlitos/minerais adicionada ao
alimento complementar(20 ml/dia).
Infeco no tratada
Se a alimentao adequada e no h malabsoro,
suspeite de infeco escondida. As seguintes infeces
podem passa desapercebidas: infeces do trato urinrio,
otite mdia, tuberculose e giardase.
reexamine cuidadosamente
repita o exame de urina tipo I e urocultura
examine as fezes (parasitolgico)
se possvel faa RX
S mude o esquema de antibitico se uma infeco
especfica for identificada.
HIV/AIDS
possvel uma boa recuperao da desnutrio em
pacientes com HIV/embora possa demorar mais e falhas
de tratamento ocorram mais comumente. A intolerncia
lactose comum em diarria crnica severa associada
a HIV. O tratamento da desnutrio em HIV/AIDS deve ser
o mesmo para as crianas HIV negativo.
Problemas psicolgicos
Verifique se h comportamento anormal tal com movimentos
estereotipados (rolando sobre si mesmo), ruminao (auto-
estimulao atravs de regurgitao) e busca de ateno.
Trate as crianas dando carinho especial e ateno. Para a
ruminao, firmeza e ateno podem ajudar.
39
 Anexo 1
Base fisiolgica para o tratamento da desnutrio grave

Efeitos Tratamento

Dbito cardaco e volume circulatrio reduzido Se a criana parece desidratada, d ReSoMal ou a dieta
Sistema cardiovascular

Infuso de salina pode causar aumento da presso venosa F-75(veja seo 4.4 do texto principal); no d lquido
intra-venoso a menos que a criana esteja em choque
Qualquer aumento no volume sangneo pode facilmente
Restrinja transfuso de sangue para 10ml/kg e d
produzir insuficincia cardaca aguda: qualquer reduo
diurtico
posterior comprometer mais ainda a perfuso tissular

Presso sangnea baixa

Perfuso renal e tempo de circulao esto reduzidos

Volume plasmtico usualmente normal e o hematcrito

baixo
Fgado

Sntese de todas as protenas est reduzida No d refeies grandes criana

Metablitos anormais de amino-cidos so produzidos
A capacidade do fgado para retirar, metabolizar e
excretar toxinas est severamente reduzida
Assegure que a quantidade de protena dada no excede
a capacidade metablica do fgado, mas suficiente para
garantir a sntese de protenas (1-2g/kg/dia)

A produo de energia a partir de substratos tais como Reduza a dose das drogas que dependem de excreo

galactose e frutose muito mais lenta que o normal heptica ou so hepatotxicas

Assegure que carboidrato suficiente dado para evitar a

A gliconeognese est reduzida o que aumenta o risco
necessidade de gliconeognese
de hipoglicemia durante infeco

A secreo de bile est reduzida No d suplemento de ferro, que pode ser perigoso
porque os nveis de transferrina esto reduzidos
Sistema gnito-urinrio

A filtrao glomerular est reduzida
A capacidade do rim de excretar excesso de cido ou
sobrecarga de gua est reduzida
Previna catabolismo tratando as infeces e dando uma
quantidade adequada de energia (80-100kcal ou 336-
420kJ/kg/dia)

A excreo de fosfato urinrio baixa
A excreo de sdio reduzida
Infeco do trato urinrio comum
No d criana mais protena que o necessrio para
manter os tecidos
Asegure que seja dada protena de alta qualidade, com
animo cido balanceados e com aminoacidos equilibrados

Evite nutrientes que do sobrecarga cida tais como

cloreto de magnsio

Restrinja o sdio da dieta (veja Apndice 5) Assegure que

a ingesta de gua suficiente mas no excessiva

40
 Efeitos Tratamento

Produo de cido gstrico reduzida D criana refeies pequenas e freqentes

Sistema gastrointestinal

Motilidade intestinal reduzida Se a absoro deficiente, aumente a freqncia e reduza

o volume das refeies
Pncreas est atrofiado e a secreo de enzimas digestivas
est reduzida A mucosa do pequeno intestino est Se h na absoro de gorduras o tratamento com enzimas
atrofiada, a secreo de enzimas digestivos est reduzido pancreticas pode ser til

Absoro de nutrientes reduzida quando so ingeridas

grandes quantidades de alimento

Todos os aspectos da imunidade esto diminudos Trate todas as crianas com antibitico de largo espectro
Sistema imune

Glndulas linfticas, amgdalas e timo esto atrofiados
A imunidade mediada por clulas T est severamente
deprimida
Devido ao risco de transmisso de infeco assegure que
as crianas recm-admitidas sejam mantidas isoladas de
crianas que esto recuperando de infeco

Os componentes do complemento esto baixos

Os fagcitos no matam eficientemente as bactrias

ingeridas

Leso tissular no resulta em inflamao ou migrao de

clulas brancas para a rea afetada

A fase aguda da resposta imune est diminuda

Sinais tpicos de infeco, tais como aumento da

contagem de clulas brancas e febre esto
freqentemente ausentes

Hipoglicemia e hipotermia so ambos sinais de infeco

severa e usualmente esto associadas com choque sptico

Nveis de insulina esto reduzidos e a criana tem D criana refeies pequenas e freqentes
Sistema endcrino

intolerncia glicose
No d esteroides
Nveis de fator 1 de crescimento insulina(IGF 1) esto
reduzidos embora o hormnio de crescimento esteja
aumentado

Nveis de cortisol geralmente aumentados

41
 Efeitos Tratamento

A taxa de metabolismo basal est reduzida em cerca de 30% Mantenha a criana aquecida para prevenir hipotermia;
Sistema circulatrio

O gasto de energia devido a atividade muito baixo
Tanto a gerao de calor como a perda de calor esto
impedidas, a criana se torna hipotrmica em ambiente
frio e hipertrmica em ambiente quente
seque a criana rpida e adequadamente aps lavar e
cubra com roupas e cobertores, assegure que as janelas
estejam fechadas noite e mantenha a temperatura do
ambiente a 25-30 C.
Se a criana tem febre, esfrie a criana passando uma
esponja com gua tpida (no fria) (nunca passe lcool)

A atividade da bomba de sdio est reduzida e as D doses grandes de potssio e magnsio para todas as
Funo celular

membranas esto mais permeveis que o normal, o que crianas(veja Apndice 5)

leva a um aumento do sdio intracelular e uma reduo Restrinja a ingesta de sdio(veja Apndice 5)
no potssio intracelular e magnsio

A sntese de protena est reduzida

A pele e a gordura subcutnea esto atrofiadas, o que Reidrate a criana com ReSoMal ou dieta F-75 (veja seo
Pele, msculos e glndulas

leva a pregas frouxas da pele 4.4 do texto principal)

Muitos sinais de desidratao no so confiveis; olhos

podem ser encovados devido a perda de gordura
subcutnea na rbita

Muitas glndulas, incluindo as sudorparas, lacrimais e

glndulas salivares esto atrofiadas; a criana tem secura
da boca e olhos e a produo de suor reduzida

Os msculos respiratrios so facilmente fatigados; falta

energia criana

42
Anexo 2
Valores de referncia normalizados do NCHS/OMS para peso para altura e peso para comprimento

Meninos (peso em kg) Meninas (peso em kg)

Comprimento
-4 DP -3 DP -2DP -1DP Mediana (cm) Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP
1.8 2.1 2.5 2.8 3.1 49 3.3 2.9 2.6 2.2 1.8
1.8 2.2 2.5 2.9 3.3 50 3.4 3.0 2.6 2.3 1.9
1.8 2.2 2.6 3.1 3.5 51 3.5 3.1 2.7 2.3 1.9
1.9 2.3 2.8 3.2 3.7 52 3.7 3.3 2.8 2.4 2.0
1.9 2.4 2.9 3.4 3.9 53 3.9 3.4 3.0 2.5 2.1
2.0 2.6 3.1 3.6 4.1 54 4.1 3.6 3.1 2.7 2.2
2.2 2.7 3.3 3.8 4.3 55 4.3 3.8 3.3 2.8 2.3
2.3 2.9 3.5 4.0 4.6 56 4.5 4.0 3.5 3.0 2.4
2.5 3.1 3.7 4.3 4.8 57 4.8 4.2 3.7 3.1 2.6
2.7 3.3 3.9 4.5 5.1 58 5.0 4.4 3.9 3.3 2.7
2.9 3.5 4.1 4.8 5.4 59 5.3 4.7 4.1 3.5 2.9
3.1 3.7 4.4 5.0 5.7 60 5.5 4.9 4.3 3.7 3.1
3.3 4.0 4.6 5.3 5.9 61 5.8 5.2 4.6 3.9 3.3
3.5 4.2 4.9 5.6 6.2 62 6.1 5.4 4.8 4.1 3.5 DP: escore de desvio
padro(ou escore Z). Embora a
3.8 4.5 5.2 5.8 6.5 63 6.4 5.7 5.0 4.4 3.7
interpretao de valor fixo de
4.0 4.7 5.4 6.1 6.8 64 6.7 6.0 5.3 4.6 3.9 percentagem da mediana varie
com a idade e altura, e
4.3 5.0 5.7 6.4 7.1 65 7.0 6.3 5.5 4.8 4.1
geralmente as 2 escalas no
4.5 5.3 6.0 6.7 7.4 66 7.3 6.5 5.8 5.1 4.3 possam ser comparadas, os
4.8 5.5 6.2 7.0 7.7 67 7.5 6.8 6.0 5.3 4.5 valores aproximados de
percentagem da mediana para
5.1 5.8 6.5 7.3 8.0 68 7.8 7.1 6.3 5.5 4.8 -1DP e - 2DP so 90% e 80%
5.3 6.0 6.8 7.5 8.3 69 8.1 7.3 6.5 5.8 5.0 da mediana, respectivamente
(Gorstein et al. Issues in the
5.5 6.3 7.0 7.8 8.5 70 8.4 7.6 6.8 6.0 5.2
assessment of nutritional status
5.8 6.5 7.3 8.1 8.8 71 8.6 7.8 7.0 6.2 5.4 using anthropometry. Bulletin of
the World Health Organization,
6.0 6.8 7.5 8.3 9.1 72 8.9 8.1 7.2 6.4 5.6
1994. 72:273-283).
6.2 7.0 7.8 8.6 9.3 73 9.1 8.3 7.5 6.6 5.8
Comprimento medido para
6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 74 9.4 8.5 7.7 6.8 6.0 crianas abaixo de 85cm. Para
crianas com 85cm ou mais,
6.6 7.4 8.2 9.0 9.8 75 9.6 8.7 7.9 7.0 6.2
medida a altura. Comprimento
6.8 7.6 8.4 9.2 10.0 76 9.8 8.9 8.1 7.2 6.4 deitado em mdia 0.5cm
7.0 7.8 8.6 9.4 10.3 77 10.0 9.1 8.3 7.4 6.6 maior que a altura em p;
embora a diferena no seja
7.1 8.0 8.8 9.7 10.5 78 10.2 9.3 8.5 7.6 6.7 importante para uma criana
7.3 8.2 9.0 9.9 10.7 79 10.4 9.5 8.7 7.8 6.9 individual, uma correo pode
ser feita, subtraindo-se 0.5cm
7.5 8.3 9.2 10.1 10.9 80 10.6 9.7 8.8 8.0 7.1
de todos os comprimentos
7.6 8.5 9.4 10.2 11.1 81 10.8 9.9 9.0 8.1 7.2 acima de 84.9cm se a altura
em p no pode ser medida .
7.8 8.7 9.6 10.4 11.3 82 11.0 10.1 9.2 8.3 7.4
7.9 8.8 9.7 10.6 11.5 83 11.2 10.3 9.4 8.5 7.6
8.1 9.0 9.9 10.8 11.7 84 11.4 10.5 9.6 8.7 7.7

43
 Meninos (peso em kg) Meninas (peso em kg)
Comprimento
-4 DP -3 DP -2DP -1DP Mediana (cm) Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP
7.8 8.9 9.9 11.0 12.1 85 11.8 10.8 9.7 8.6 7.6
7.9 9.0 10.1 11.2 12.3 86 12.0 11.0 9.9 8.8 7.7
8.1 9.2 10.3 11.5 12.6 87 12.3 11.2 10.1 9.0 7.9
8.3 9.4 10.5 11.7 12.8 88 12.5 11.4 10.3 9.2 8.1
8.4 9.6 10.7 11.9 13.0 89 12.7 11.6 10.5 9.3 8.2
8.6 9.8 10.9 12.1 13.3 90 12.9 11.8 10.7 9.5 8.4
8.8 9.9 11.1 12.3 13.5 91 13.2 12.0 10.8 9.7 8.5
8.9 10.1 11.3 12.5 13.7 92 13.4 12.2 11.0 9.9 8.7
9.1 10.3 11.5 12.8 14.0 93 13.6 12.4 11.2 10.0 8.8
9.2 10.5 11.7 13.0 14.2 94 13.9 12.6 11.4 10.2 9.0
9.4 10.7 11.9 13.2 14.5 95 14.1 12.9 11.6 10.4 9.1
9.6 10.9 12.1 13.4 14.7 96 14.3 13.1 11.8 10.6 9.3
9.7 11.0 12.4 13.7 15.0 97 14.6 13.3 12.0 10.7 9.5
9.9 11.2 12.6 13.9 15.2 98 14.9 13.5 12.2 10.9 9.6
10.1 11.4 12.8 14.1 15.5 99 15.1 13.8 12.4 11.1 9.8
10.3 11.6 13.0 14.4 15.7 100 15.4 14.0 12.7 11.3 9.9
10.4 11.8 13.2 14.6 16.0 101 15.6 14.3 12.9 11.5 10.1
10.6 12.0 13.4 14.9 16.3 102 15.9 14.5 13.1 11.7 10.3
10.8 12.2 13.7 15.1 16.6 103 16.2 14.7 13.3 11.9 10.5
11.0 12.4 13.9 15.4 16.9 104 16.5 15.0 13.5 12.1 10.6
11.2 12.7 14.2 15.6 17.1 105 16.7 5.3 13.8 12.3 10.8
11.4 12.9 14.4 15.9 17.4 106 17.0 15.5 14.0 12.5 11.0
11.6 13.1 14.7 16.2 17.7 107 17.3 15.8 14.3 12.7 11.2
11.8 13.4 14.9 16.5 18.0 108 17.6 16.1 14.5 13.0 11.4
12.0 13.6 15.2 16.8 18.3 109 17.9 16.4 14.8 13.2 11.6
12.2 13.8 15.4 17.1 18.7 110 18.2 16.6 15.0 13.4 11.9

DP: escore de desvio padro (ou escore Z). Embora a interpretao de um valor fixo de percentagem da mediana varie com a idade e
altura, e geralmente as 2 escalas no possam ser comparadas, os valores aproximados de percentagem da mediana para -1DP e - 2DP so
90% e 80% da mediana, respectivamente (Gorstein et al. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bulletin of the
World Health Organization, 1994. 72:273-283).

aComprimento medido para crianas abaixo de 85cm. Para crianas com 85 cm ou mais, medida a altura. Comprimento deitado em
mdia 0.5cm maior que a altura em p; embora a diferena no seja importante para uma criana individual, uma correo pode ser feita,
subtraindo-se 0.5cm de todos os comprimentos acima de 84.9cm se a altura em p no pode ser medida

44
Anexo 3 Anexo 4
Composio da soluo da mistura de minerais Composio da ReSoMal (soluo de sais de reidratao
oral para crianas gravemente desnutridas)
Substncia Quantidade

Componente Concentrao (mmol)

Cloreto de potssio 89.5 g

Glicose 125
Citrato tripotssico 32.4 g

Sdio 45
Cloreto de magnsio (MgCl2. 6H2O) 30.5 g

Potssio 40
Acetato de zinco 3.3 g

Cloreto 70
Sulfato de Cobre 0.56 g

Citrato 7
Selenato de Sdio 10 mg

Magnsio 3
Iodide de potssio 5 mg

Zinco 0.3
gua para 1000 ml

Cobre 0,045
Se no for possvel pesar estas substncias acuradamente quantidades
muito pequenas, estas substncias podem ser omitidas.
Osmolalidade 300
A soluo acima pode ser estocada temperatura ambiente, adicionada a
ReSoMal ou refeio lquida em concentrao de 20ml/litro.

Preparar a soluo de reidratao oral ReSoMal

Ingrediente Quantidade

gua 2 litros

SRO-OMS um pacote para 1 litro*

Sacarose 50 gramas

Soluo de eletrlitos/mineral 40 ml

* 3.5g de cloreto de sdio, 2.5g de bicarbonato de

sdio, 1.5g de cloreto de potssio, 20g de glicose

ReSoMal contm aproximadamente 45mmol de sdio,

36mmol de potssio e 3mmol de magnsio por litro

45
 Receita para a soluo de eletrlitos/minerais usada na preparao de ReSoMal e refeies lcteas

Prepare os seguintes ingredientes para 2500ml:

Gramas Contedo molar de 20ml

Cloreto de Potssio: KCl 224 24mmol

Citrato tripotssico (Tripotassium citrate) 1 2mmol

Cloreto de Magnsio: Mg Cl26H2O 76 3mmol

Acetato de Zinco: Zn acetate2H2O 8.2 300umol

Sulfato de Cobre: CuSO45H2O 1.4 45umol

gua: quantidade para completar 2500ml

Se estiver disponvel, adicione tambm selnio (Selenato Se a preparao desta soluo de eletrlitos/minerais no
de sdio 0.028g NaSeO4 10H2O) e iodeto (iodeto de possvel e se os sachets pr-misturados no esto
potssio 0.012g KI) por 2500ml. disponveis, d K (potssio), Mg (magnsio) e Zn (Zinco)
separadamente:

Faa uma soluo estoque de Cloreto de Potssio

NOTA
dissolva os ingredientes em gua fervida e fria
Estoque a soluo em frascos esterilizados para retardar
a deteriorizao. Despreze se se tornar turva. Faa a
soluo fresca a cada ms.
Adicione 20ml da soluo de eletrlitos e minerais a
cada 1000ml de refeio lctea.
a 10% (100g KCl em 1 litro de gua) e uma soluo
a 1.5% de Acetato de Zinco (15 de acetato de Zinco
em 1 litro de gua).
Para a soluo de reidratao oral, use 45ml da soluo
estoque de KCl ao invs de 40ml da soluo de
eletrlitos/minerais.
Para refeies lcteas, adicione 22.5ml da soluo
estoque de KCl ao invs de 20ml da soluo de
eletrlitos/minerais a 1000ml da preparao lctea.

D a soluo de Acetato de Zinco a 1.5% pela boca

1ml/kg/dia.

D 2ml de Sulfato de Magnsio a 50%, intramuscular,

1 vez.

46
Anexo 5 Anexo 6
Ingesto diria desejvel de nutrientes durante a fase Frmulas lcteas para a realimentao inicial e durante o
inicial de tratamento crescimento rpido.

Quantidade Receitas para preparao das formulaes F-75 e F-100

Nutriente corporal
por kg de peso

Ingrediente Quantidade
gua 120-140 ml
Leite em p integral F-75 F-100
Energia 100kcal (420kJ)
Sem farinha de cereais
Protenas 1-2 g
Leite em p integral 35g 110g
Eletrlitos
Acar 100g 50g
Sdio 1.0 mmol (23mg)
leo vegetal 20g 30g
Potssio 4.0 mmol (160 mg)
Mistura mineral/eletrlitos g 20 ml 20 ml
Magnsio 0.6 mmol (10 mg)
gua para completar 1000 ml 1000 ml
Fsforo 2.0 mmol (60 mg)
Com farinha de cereais
Clcio 2.0 mmol (80mg)
Leite em p integral 35g
Minerais trao
Acar 70g
Zinco 30 mol (2.0 mg)
Farinha de cereal 35g
Cobre 4.5 mol (0.3 g)
leo vegetal 17g
Selnio 60 mol (4.7 g)
Mistura mineral/eletrlitos g 20 ml
Iodo 0.1 mol (12 g)
gua para completar 1000 ml
Vitaminas solveis em gua

Tiamina (vitamina B1) 70 g

Leite de vaca lquido
Riboflavina (vitamina B2) 0.2 mg (se leite em p integral no estiver disponvel)
Sem farinha de cereais
cido Nicotnico 1 mg
Leite integral 300ml 880ml
Piridoxina (vitamina B6) 70 g
Acar 100g 75g
Cianocobalamina(vitamina B12) 0.1 mg
leo vegetal 20g 20g
Acido flico 0.1 mg
Mistura mineral/eletrlitos g 20 ml 20 ml
Acido ascrbico (vitamina C) 10 g
gua para completar 1000 ml 1000 ml
cido pantotnico (vitamina B5) 0.3 mg

Biotina 10 g

Vitaminas lipossolveis NOTA

Retinol (vitamina A) 0.15 mg Se est sendo preparada quantidade pequena poder ser
Calciferol (vitamina D) 3 g difcil usar a soluo de eletrlitos e minerais. Neste caso
buscar preparaes comerciais que permitam a
Tocoferol (vitamina E) 2.2 mg
administrao das necessidades dirias da criana para
Vitamina K
estes nutrientes da melhor forma possvel.
Valor se refere mxima ingesta diria recomendada

47
 Quantidade de F-75 a ser dada em cada refeio na fase de estabilizao para atingir uma ingesto diria de 100kcal/kg/dia

Peso da criana (kg) Volume de F-75 por refeio (ml)

2 em 2 horas 3 em 3 horas 4 em 4 horas

12 refeies 8 refeies 6 refeies

2.0 20 30 45

2.2 25 35 50

2.4 25 40 55

2.6 30 45 55

.8 30 45 60

3.0 35 50 65

3.2 35 55 70

3.4 35 55 75

3.6 40 60 80

3.8 40 60 85

4.0 45 65 90

4.2 45 70 90

4.4 50 70 95

4.6 50 75 100

4.8 55 80 105

5.0 55 80 110

5.2 55 85 115

5.4 60 90 120

5.6 60 90 125

5.8 65 95 130

6.0 65 100 130

6.2 70 100 135

6.4 70 105 140

6.6 75 110 145

6.8 75 110 150

7.0 75 115 155

7.2 80 120 160

48
 Peso da criana (kg) Volume de F-75 por refeio (ml)

2 em 2 horas 3 em 3 horas 4 em 4 horas

12 refeies 8 refeies 6 refeies

7.4 80 120 160

7.6 85 125 165

7.8 85 130 170

8.0 90 13 175

8.2 90 135 180

8.4 90 140 185

8.6 95 140 190

8.8 95 145 195

9.0 100 145 200

9.2 100 150 200

9.4 105 155 205

9.6 105 155 210

9.8 110 160 215

10.0 110 160 220

Arredondado para o prximo 5ml

Anexo 7
Como calcular o ganho ponderal (g/kg/dia) Veja o exemplo:

O exemplo abaixo para ganho ponderal semanal, Tera-feira 3 de Maio peso= 5.830kg (PI)
podendo o mesmo procedimento ser aplicado a qualquer
Tera-feira 10 de maio peso = 6.500g (P2)
intervalo.

Subtraia o peso da criana (PI) do peso de uma semana ganho de peso semanal P2 P1= 0.67kg = 670g

depois (P2) e exprima em gramas. ganho de peso dirio = 670g dividido por 7 = 95.7 g/dia

Divida o valor obtido por 7 para determinar a mdia

5.830 + 6.500
diria de ganho de peso em g/kg/dia. peso mdio da criana = = 6.16kg
2

95.7
taxa de ganho de peso = = 15.5g/kg/dia
6.16

49
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50
Manejo nutricional na obstipao intestinal

Relatora: Virgnia Resende Silva Weffort

1. Definies intestinal. Muitos deles eliminam fezes semipastosas

vrias vezes ao dia, outros podem passar at dez dias
Obstipao ou constipao intestinal geralmente
sem evacuar, mas quando o fazem eliminam fezes
definida como a dificuldade de eliminao de fezes,
com caractersticas normais.
quase sempre endurecidas, com menor contedo
Lactentes entre 8 e 12 meses percebem a sensao de
hdrico, ressecadas, em pequenas quantidades, com
poder reter as fezes atravs da contrao do esfncter
sofrimento, dor e dificuldade. Geralmente ela vem
anal externo. Estas crianas ao evacuarem, fletem as
acompanhada por aumento do intervalo entre as
pernas, ficam vermelhas e fazem esforo que
evacuaes, pela no eliminao intestinal completa em
freqentemente confundido como sofrimento,
cada evacuao. Poder apresentar, tambm, escape
quando na realidade, o esforo uma tentativa de
fecal e sangue em torno das fezes.
reter as fezes e no de evacuar.
Escape fecal quando ocorre evacuao sem controle
em criana que j deveria ter controle esfincteriano anal.
2. Prevalncia
Podemos ter 3 tipos de escapes:
Os distrbios da evacuao so freqentes em lactentes
Incontinncia fecal orgnica: escape fecal
e pr-escolares. Nesta faixa etria no h prevalncia
conseqente leso neurolgica e/ou muscular
quanto ao sexo. A idade de incio da obstipao costuma
ao nvel do aparelho esfincteriano anal.
ser inferior a 1 ano em 25% dos casos e atinge o pico
Encoprese: eliminao fecal completa na sua mximo entre 2 e 4 anos.
seqncia fisiolgica, porm extempornea. Implica
As crianas em idade escolar muitas vezes so
em problemas psquicos.
encaminhadas consulta peditrica somente quando
Soiling: sujidade, a roupa de baixo est sempre j apresentam soiling, e a prevalncia de 2,5 a 6 do
suja por pequena quantidade de fezes lquidas ou sexo masculino para 1 do feminino. Estas crianas
semilquidas que escorrem ao redor do fecaloma geralmente tm seus escapes fecais durante o dia,
formado devido reteno voluntria de fezes, em casa e freqentemente no final da tarde.
conseqente ao medo de evacuar e sentir dor. Essa
A freqncia da encoprese varia de uma a vrias vezes
massa fecal retida distende e irrita a parede do reto,
ao dia, podendo haver perodos nos quais desaparece.
que passa a produzir uma secreo que flui
involuntariamente, atravs do nus. Caracteriza a A reao dos familiares costuma ser de raiva, punio

obstipao intestinal crnica funcional psicognica, ou medo de doena no esclarecida, aumentando a

mas tambm pode ocorrer no megaclon congnito, insegurana da criana.

variedades curta ou ultracurta.

3. Fatores potencializadores para
s vezes, os termos encoprese e soiling so usados
o risco de escape fecal:
indiferentemente.
At 2 anos de idade:
Algumas situaes devem ser lembradas, para no serem
A prpria constipao;
tomadas erroneamente como obstipao intestinal:
Problemas anorretais;
Os lactentes, em aleitamento natural, nos primeiros
meses de vida podem ter grande variao no hbito Intervenes mdicas inadequadas.

51
 Dos 2 aos 5 anos de idade:
Treinamento de controle esfincteriano inadequado;
Angstias psicossociais durante o perodo de
treinamento;
5. Manifestaes clnicas
A avaliao da obstipao deve comear com uma
anamnese detalhada, verificando a existncia de
obstipao e caracterizando-a. O exame fsico deve ser

Dor evacuao. minucioso, inclusive com toque retal. Aps estes

procedimentos avalia-se a necessidade da realizao de
Escolares:
investigao laboratorial.
Proibio ou medo de usar banheiros extradomicilares;
A obstipao intestinal aguda de curta durao, ocorre
Gastroenterocolites prolongadas;
em situaes como interveno cirrgica e doena aguda.
Intolerncias alimentares; A defecao geralmente restabelecida espontaneamente,
stress sem necessidade de tratamento. Exame fsico normal.

A obstipao crnica funcional simples resultante de uma

4. Classificao dieta com pouco resduo. Essas crianas geralmente no

Uma vez feito o diagnstico de obstipao intestinal deve- apresentam distrbios emocionais e tm histria familiar

se classific-la quanto a sua etiologia ou os fatores que de constipao. O incio dos sintomas geralmente se d

participam da sua fisiopatogenia. entre 6 e 12 meses e o exame fsico, de modo geral,

Obstipao intestinal aguda

normal. Respondem bem ao uso de dieta rica em fibra.

Obstipao intestinal crnica Mais de 95% das crianas com obstipao crnica

FUNCIONAL enquadram-se na forma funcional, onde podemos destacar

o fator constitucional e familiar, provavelmente associado
Simples
a distrbio da motilidade intestinal, dieta pobre em fibras
Complicada (gentica, erro alimentar, fatores e o comportamento de reteno, desencadeado por
psicolgicos) episdios de evacuao dolorosa.
ORGNICA
Na obstipao intestinal crnica funcional complicada
Intestinal ou psicognica observamos como ponto fundamental a
reteno voluntria das fezes que se desenvolve e se
Estenose retal ou anal
agrava a partir de distrbios emocionais de que a criana
M-formao anorretal (nus imperfurado, nus
portadora. Na maioria das vezes, existe tambm, histria
ectpico anterior, nus anteriorizado)
familiar de obstipao. So fatores precipitantes
Aganglionose (congnita - doena de Hirschsprung importantes, o incio precoce e inadequado do
adquirida) treinamento esfincteriano. O desconforto e a dor causados

Extra-intestinal pela eliminao de fezes endurecidas e calibrosas

Endcrina e metablica (hipotireoidismo, diabetes
melito, hipercalcemia, hipocalemia)
Neurolgica (encefalopatia crnica, leso da medula
espinhal)
Drogas (sais de ferro, anticidos, anticonvulsivantes,
anticolinrgicos, codenicos, fenitona)
acarretam medo de evacuar, aumentam a reteno fecal
e agravam ainda mais o quadro, com a formao de
fecaloma, aparecimento do soiling , do megaclon
funcional e de estase e infeco urinria. O incio do
quadro, geralmente, se d entre os 18 e 24 meses, mas
no chama ateno dos pais nesse perodo. A criana, por
ocasio do desejo de evacuar, adquire atitudes estranhas
recusando-se a eliminar as fezes pelo medo da dor e
geralmente rebelde ao exame fsico devido aos

52
distrbios emocionais que apresenta. Ocorre distenso
abdominal, habitual a palpao de massas fecais no
hipogstrio e fossa ilaca esquerda e, s vezes, existem
fissuras e escoriaes anais. Deve-se considerar no
diagnstico diferencial a possibilidade da obstipao ser
uma manifestao de uma doena de base (doena de
Hirschsprung, hipotireoidismo, convalescena de doenas
crnicas, etc).
A obstipao intestinal orgnica pode ser causada por
doenas intestinais ou extra-intestinais, devendo ser
investigadas e tratadas de acordo com a sua etiologia.
6. Manejo nutricional da constipao
intestinal crnica funcional:
A preveno da obstipao deve ser feita desde os
primeiros meses de vida da criana, orientando as
melhores prticas alimentares, incentivando o aleitamento
materno e as dietas adequadas para as respectivas faixas
etrias. Orientar a me sobre o treinamento esfincteriano
em idade adequada e ajudar a criana estabelecer um
horrio para o hbito intestinal.
O tratamento visa:
Eliminar o bolo fecal impactado no reto atravs de
lavagem intestinal com soro fisiolgico morno associado
a glicerina a 10% ou vaselina lquida ou soro fisiolgico
com leo de cozinha na proporo de 2:1, para crianas
menores de 2 anos ou enemas para as maiores.
Evitar que a criana retenha as fezes, diminuindo sua
consistncia e aumentando a freqncia das evacuaes.
Para essa finalidade utiliza-se leo mineral
(1-3 ml/Kg/dia durante 1 ms, depois diminui
gradativamente), dieta rica em fibras solveis e insolveis
na proporo de 3:1 e aumentar ingesto de lquidos.
Estabelecer um hbito intestinal normal, atravs do
treinamento evacuatrio. Estimular o uso do vaso
sanitrio durante aproximadamente 10 minutos aps as
principais refeies. Garantir uma postura fisiolgica
durante a evacuao. Atender prontamente ao reflexo
que precede a evacuao.
Orientao familiar indispensvel desde o incio do
tratamento, informando que o quadro pode demorar a
apresentar melhoras, pode haver recidivas e que deve
ser definido um horrio para o hbito intestinal. As
vezes, necessrio o acompanhamento com psiclogo.
Incentivar a prtica de exerccios fsicos, visando
estimular as contraes em massa e fortalecer a
musculatura da parede abdominal.
O planejamento do tratamento diettico da obstipao
intestinal deve levar em conta alguns fatores:
Oferecer maior quantidade do alimento que a criana
est recebendo. A obstipao, principalmente em
lactentes, pode ser sinal de fome.
Na poca do desmame, se a criana apresentar
obstipao, antecipar o incio do suco (laranja), de
frutas (mamo, ameixa, abacate), da primeira e
segunda refeio de sal.
Adequar a dieta da famlia, provavelmente a dieta em
uso est desviada para a obstipao, aumentar a
quantidade de fibras e gua. Deve-se levar em conta a
qualidade e as quantidades proporcionais dos hidratos
de carbono, das gorduras e das protenas da dieta, usar
farinha de trigo integral, farelo de trigo, aveia, etc.
No h dvida que as fibras afetam os hbitos intestinais.
As dietas ricas em fibras amolecem as fezes e aumentam
seu peso, excitam as terminaes nervosas dos plexos
mioentricos, diminuem o tempo do trnsito intestinal e
reduzem o tempo de fermentao tendo por isso grande
eficcia no manejo da obstipao, exceto quando esta
secundria s causas orgnicas.
Alguns estudos clnicos confirmam que um aporte
suplementar em fibras dietticas, particularmente cereais
integrais, suficiente para tratar pacientes constipados.
Porm, no devem ingerir apenas o farelo de trigo como
alimento rico em fibras dietticas; no s porque a
quantidade a ser ingerida teria de ser volumosa podendo
ser mal tolerada, mas tambm porque poderia provocar
reduo na absoro de minerais como clcio, ferro, zinco,
cobre, magnsio e fsforo. O paciente deve aumentar a
ingesto de verduras, frutas, legumes, gua e outros
alimentos naturais.
53
 Os principais problemas relacionados ao hbito alimentar
de crianas com obstipao so: dieta geralmente pobre
em fibras; excesso de alimentos industrializados altamente
refinados e de refeies lcteas; indisciplina alimentar, a
maioria dos pacientes no obedecem a horrios de
alimentao, consumindo bolos, balas e bolachas; e a
hipoalimentao.
O Comit de Nutrio da Acadmia Americana de
Pediatria recomenda que a quantidade de fibra alimentar
seja da ordem de 0,5 g/Kg/dia, atingindo um valor limite
na adolescncia de 30 g/dia.

Contedo (em g) de fibras dietticas em 100g de alguns alimentos

TRIGO FRUTAS HORTALIAS

Po branco 2,7 Abacate 1,6 Abbora 2,24

Po integral 8,5 Abacaxi 2,1 Agrio 3,8

Farinha de trigo branca 3,1 Ameixa 2,1 Alface 1,5

Farinha de trigo integral 9,5 Amaixa seca 16,1 Batata cozida 2,2 a 2,3
Farelo de trigo 44,0 Azeitona 10,5 Batata doce 4,2

Banana 1,7 a 3,7 Batata frita 5,14

Caqui 2,6 Berinjela 2,5

LEGUMINOSAS E CEREAIS Carambola 1,6 Beterraba 3,6

Arroz branco 2,88 Coco 13,5 Brcolis 3,6 a 3,9

Ervilha fresca 7,8 Figo 3,3 Cebola 1,9 a 2,1

Ervilha 5,6 Figo seco 18,5 Cenoura 3,6 a 3,7

Farelo de aveia 27,0 Goiaba 3,6 a 5,4 Couve 2,0

Farelo de milho 62,0 Laranja 2,5 Couve-flor 1,8 a 3,3

Farinha mandioca 9,78 Lima 4,1 Chicria 1,8

Farinha de soja 12,0 Ma 2,3 Espinafre 3,0

Feijo carioca 7,2 a 7,9 Mamo 2,3 Mandioca cozida 4,6

Gro de bico 8,0 Manga 1,6 Mandioca frita 8,56

Lentilha 11,7 Maracuj 13,9 Nabo 2,8

Milho verde 4,7 a 5,4 Marmelo 5,2 Palmito 1,88

Pipoca 17,79 Melancia 0,6 Pepino 1,2

Morango 1,4 Quiabo 6,3

Pra 2,4 a 3,1 Rabanete 2,1

Pssego 2,1 Repolho 2,8 a 3,1

Rom 6,4 Tomate 1,6

Tangerina 1,6

Uva 2,3 a 3,5

Uva-passa 2,9
Uva-passa seca 7,9

54
7. Receitas para constipao crnica
PESO EM GRAMAS

Alimento 1 xcara (ch) 1 colher (sopa) 1 colher (ch)

1 copo

Acar refinado 190 12 4

Farinhas e fub 160 10 4

Maisena 130 8 2

Manteiga 255 16 6

leo 190 12 -
Leite e gua 250 16 5

Fermento em p - 9 3

1 pitada de sal - - 1/4 de colher (1gr)

7.1. Mingaus
Peneirar e torrar. Misturar ao leite. No h necessidade de moscada; 1 lata de creme de leite sem o soro; 1 colher
levar ao fogo. Se quiser engrossar, deve-se ferver a mistura. (sopa rasa - 6gr) de farinha de trigo; 1/2 pacote de coco
em flocos. Misture o caldo de galinha j dissolvido ao leite
Farelo de arroz: 1/3 de copo; fub: 2/3 de copo
de coco e tempere a gosto com a noz moscada e pimenta
Farelo de arroz: 1/3 de copo; fub: 1/3 de copo; farinha
(se quiser). Leve ao fogo, mexendo de vez em quando.
de mandioca: 1/3 de copo
Deixar ferver alguns minutos em fogo baixo. Desmanche a
Farelo de arroz: 1/3 de copo; fub: 1/3 de copo; farinha farinha no creme de leite e junte sopa at levantar
de trigo: 1/3 de copo fervura. parte, numa frigideira pequena, doure o coco
em flocos. Sirva bem quente, colocando antes no prato um
7.2. Sopas pouco do coco dourado. Por cima, salpique salsinha picada.
De farinha de mandioca

1 litro de gua fervendo; 1/2 copo de farinha de 7.3. Farofas

mandioca dissolvida na gua, suficiente para engrossar.
Cebola picada e cheiro verde, alho; 1 colher (sopa) de
leo; 2 colheres (sopa) de farelo de trigo. Levar ao fogo
para cozinhar. Pode ser enriquecida com ovo.
De fub
1 litro de gua fervendo; 1 copo de fub; cebola picada e
cheiro verde; folhas refogadas (couve e espinafre); 1 colher
(sopa) de leo. Levar ao fogo at cozinhar.
De fub
1 copo de fub; 1 cebola mdia picada; 1/2 copo de leo;
2 ovos; 1/3 copo de farelo de trigo. Refogar a cebola com
duas colheres de leo. Colocar os 2 ovos batidos e
acrescentar o fub torrado ou cozido. Juntar o farelo
torrado. Acrescentar um pouco de gua e o restante do
leo. Colocar o cheiro verde.
De farinha de mandioca com carne de soja

1 copo de farinha de mandioca; 1/2 copo de fub;

De coco
1 copo de carne de soja seca; 1/4 copo de farelo de trigo;
3 tabletes de caldo de galinha dissolvidos em 1/2 litro de 1 cebola mdia; 1/2 copo de leo. Temperos a gosto e
gua fervente; 2 vidros de leite de coco de 200ml; noz 1 pires de cheiro verde. Torrar a carne de soja em um

55
 pouco de leo. Acrescentar o farelo, o fub, a farinha
de mandioca, a cebola e o restante do leo. Por ltimo,
acrescentar o cheiro verde.
De cenoura e ameixa
500 gr de cenoura ralada crua; 200 gr de ameixa preta;
4 colheres (sopa) de manteiga; 1cebola ralada; 100 gr de
uvas passas sem sementes; 1 colher (sopa) de acar; sal;
farinha de mandioca torrada. Afervente as ameixas
rapidamente, em uma calda feita com 1 copo de gua e o
acar. Escorra bem, deixe esfriar e pique as ameixas em
pedacinhos. Leve ao fogo 3 colheres de manteiga e a
cebola para dourar. Junte as uvas passas e as cenouras.
Refogue rapidamente, tempere com sal e sempre
mexendo, v adicionando a farinha (em quantidade para
farofa mida). Acrescente mais 1 colher de manteiga e as
ameixas picadinhas. Misture bem e sirva.
7.4. Bolinho
De mandioca
3 xcaras de mandioca cozida e moda; 3 xcaras de
polvilho; 3 xcaras de queijo ralado (opcional); 1/7 xcara
de farelo de trigo; 3 ovos; 3 colheres de leo; sal; leite ou
gua, at o ponto de enrolar com a mo. Fritar ou assar.
7.5. Bolo
De fub
2 1/2 xcaras de fub ou de coco ralado; 1 1/2 xcara de
acar; 3 1/2 xcaras de gua ou leite; 3 ovos; 3 colheres
(sopa) de manteiga ou 6 de leo; 1 colher (sopa) de
fermento em p; 3 colheres (sopa) de farelo de trigo;
3 colheres (sopa) de farinha de trigo; 1 pitada de sal.
Bater tudo no liqidificador e assar em tabuleiro untado.
De fub
2 xcaras (ch) de acar; 2 de fub; 2 colheres (sopa) de
manteiga; 2 colheres (sopa) de farinha de trigo; 4 colheres
(sopa) de queijo ralado; 1 colher (sopa) de fermento em
p; 4 ovos; 3 copos de leite. Bater tudo no liqidificador
e levar para assar em forma untada.
56
De chocolate
2 xcaras de farinha de trigo; 1 xcara de farelo de trigo;
2 xcaras de acar; 1 xcara de chocolate; 1 xcara de
leo; 2 ovos; 1 colher (ch) de fermento; 1 colher (ch) de
bicarbonato; 1 pitada de sal. Misturar bem e acrescentar
2 xcaras de gua fervendo. Levar para assar em forma untada.
De mandioca
50 gr de manteiga; 350 gr de acar; 4 ovos; 1 pacote
de coco ralado (250gr) umedecido com leite; 2 colheres
(sopa) de farinha de trigo; 300 gr de mandioca crua
ralada; 3 colheres de p royal. Bata bem a manteiga com
o acar. Junte as gemas, o coco ralado, a farinha, a
mandioca e o fermento. Por ltimo as claras em neve.
Leve ao forno quente, em forma untada com manteiga.
7.6. Suco
De couve com limo
3 limes bem lavados (com casca); 2 folhas de couve bem
lavadas; 1 litro de gua filtrada; acar a gosto. Bater no
liqidificador e servir com gelo. Pode-se substituir o limo
por lima, laranja, abacaxi ou a couve por alface.
7.7. Saladas
Cenoura, beterraba raladas cruas
Folhas: alface, couve, repolho
7.8. Diversos
Tutu de feijo ou virado
2 copos de feijo cozido, amassados com um copo de
caldo. Refogar com leo, cebola, alho e sal. Acrescentar
farinha de mandioca e cheiro verde.
Feijo tropeiro
500 gr de feijo; 250 gr de toucinho para torresmo; 100
gr de toucinho defumado; 2 cebolas picadas; 3 dentes de
alho socados; 1 pimento verde em rodelas; 1 mao de
cheiro verde; 1 xcara (ch) de farinha de mandioca.
Escorra o feijo cozido e reserve. Corte o toucinho,
tempere com sal e frite at que amarele. Escorra e reserve.
Pegue 1/2 xcara (ch) dessa gordura e refogue o toucinho
defumado, o alho, a cebola, o pimento (pimenta se
gostar). Acrescente o feijo, refogue e junte a farinha, os
torresmos e o cheiro verde, mexendo sem deixar grudar.

Hambrguer com fibra de trigo

1 Kg de carne moda; 2 ovos; 3/4 de xcara de farelo

de trigo; 1 cebola mdia bem picada; 2 colheres (sopa) de
molho ingls; sal e pimenta a gosto. Misture bem todos os
ingredientes. Forme os hambrgueres. Coloque em assadeira
untada. Leve ao forno para assar de um lado e do outro.

Sorvete

250g de gordura vegetal; 1 copo de acar; 2 copos de

leite fervente; 4 gemas; 1 colher (sopa) de farelo de trigo
torrado. Bata no liqidificador todos os ingredientes. Bata
as claras em neve e misture ao creme. Para dar sabor,
acrescente 100g de ameixa preta, coco, outra fruta ou
2 colheres (sopa) de chocolate.

Referncias Bibliogrficas

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J, 300:1063, 1990.

57
 Conduta frente anemia ferropriva
na criana hospitalizada
Como se sabe, a anemia ferropriva um dos maiores
problemas de sade pblica que enfrentamos em
nosso pas. Apesar de todos os conhecimentos
adquiridos e todas as informaes repassadas,
ocorreram poucas mudanas, nos ltimos anos, no
perfil desta deficincia nutricional.
Uma grande preocupao a constatao detectada,
em quase todos os Estados do Brasil, da anemia ser
prevalente em cerca de 50% ou mais de crianas
entre 06 a 36 meses.
Nos processos infecciosos, ocorre, no organismo, uma
srie de modificaes, com o intuito de no tornar o
ferro livre, desde que, nesta circunstncia, atua como
radical livre, agravando a leso tecidual e piorando o
quadro geral, alm de torna-se disponvel para o
agente patognico, que necessita de ferro para
sobreviver. Desta forma, podemos tecer algumas
consideraes:
1. sendo o ferro essencial para o crescimento bacteriano,
encontra-se ligado a protenas transportadoras
como lactoferrina e transferrina sricas;
2. a ao das protenas catinicas lisossomais dos
neutrfilos neutralizada pelo excesso de ferro;
3. no processo infeccioso, a mudana do
metabolismo de ferro induzido pela interleucina
_ 1 que, por sua vez, ativa a sada da lactoferrina
dos neutrfilos, com conseqente reduo na
disponibilidade do ferro bactria. Alm disso, a
interleucina ativa a febre, de forma a tornar uma
situao de difcil sobrevivncia para as bactrias.
4. essas situaes detectadas podem tambm ocorrer
nos processos virais, talvez pelo fato do organismo
no conseguir distinguir um agente do outro.
Como resultados destes fatos, o hospedeiro responde,
diante da infeco, removendo o ferro para o
parnquima de estocagem e diminui a sua absoro,
58
Relatora: Suzana de Souza Queiroz
com conseqente reduo do ferro plasmtico e da
transferrina em mais de 50%.
Estas condies detectadas so prontamente
restabelecidas, assim que as condies do paciente
melhoram.
Portanto, podemos concluir:
a anemia pode desenvolver-se associadamente a
processos infecciosos, bem como a doenas
crnicas, sendo o comportamento das variveis
laboratoriais muito semelhante s observadas na
anemia por deficincia de ferro, ou seja, Hb baixa,
ferro srico e capacidade de saturao de
transferrina tambm baixos;
a dosagem de ferritina, sendo um indicador
dos estoques de ferro, pode ser importante na
distino entre estas duas situaes, (anemia por
deficincia de ferro ou por processo infeccioso)
desde que na infeco h sequestro do ferro para
os locais de depsitos, levando, consequentemente,
aumento da ferritina. Por outro lado, na sequncia
da depleo do ferro, at se chegar instalao da
anemia, nota-se ntida queda nas reservas de ferro
e, consequentemente, na ferritina srica;
outra varivel que tem sido colocada em pauta
a zincoprotoporfirina, isto porque alguns autores
consideram que a seqencia de fatos que levam
depleo da ferritina no linear, pois chega um
momento em que no ocorre mais queda dos seus
valores. Portanto, muitas vezes, no se consegue
correlao de variveis como hemoglobina baixa e
valores tambm baixos de ferritina srica.
Conseqentemente, a Zincoprotorporfirina pode ser a
varivel que elimina dvidas, apresentando na
anemia, valores particularmente elevados. Desta
forma, essas variveis formam uma dupla de bons
indicadores na distino da anemia por deficincia de
ferro da anemia decorrente de processos infecciosos.
A resultante desses fatos que a reduo do ferro nos
processos infecciosos pode representar uma defesa para o
organismo. Frente a este aspecto, a conduta seguida,
nesses casos, de no se preconizar o ferro na fase aguda
da doena, pois o metabolismo do ferro logo voltaria ao
normal, com sua liberao dos parnquimas de reserva e
conseqente incorporao na protoporfirina para formao
da hemoglobina.
Esta preconizao foi prontamente adotada, entretanto, no
Brasil no pode ser esquecido o fato de estarmos lidando
com uma populao de crianas que, sabidamente, na sua
maioria, j anmica por deficincia de ferro no momento
da hospitalizao, e que ao sofrer um processo infeccioso
agrava ainda mais sua situao de anemia anterior. Esta
criana recebe alta sem nenhuma conduta, orientao ou
referncia para a Unidade Bsica de Sade para controle
ambulatorial do quadro anmico. Nos ltimos anos no
foram feitas novas reflexes sobre o assunto, sendo que
nossas crianas esto sendo conduzidas semelhana das
provenientes de pases desenvolvidos, onde a prevalncia
de anemia ferropriva encontra-se em outro patamar.
Devido a esses aspectos assinalados, urgem medidas
visando a minimizao desta situao constatada em nosso
pas, para propiciar outra perspectiva frente a anemia das
crianas hospitalizadas.
Podemos nos deparar com as seguintes situaes:
criana eutrfica no anmica, com processo agudo
infeccioso: no se deve tomar nenhuma medida para
restabelecer o nvel da hemoglobina durante a
hospitalizao. No momento da alta, se a criana estiver
dentro da faixa etria cabvel de suplementao, a me
deve ser orientada para oferecer suplementao profiltica
de ferro, quer por meio de medicamento, quer por
meio de introduo de leite fortificado, conforme a
preconizao da SBP (anexo 1). desejvel que, no
momento da alta hospitalar, a criana seja referenciada
para um servio ambulatorial, no mximo at 01 ms
aps a internao. Se o nvel de hemoglobina ainda
no tiver voltado ao normal, h necessidade de
introduo de tratamento (anexo 2) e, dependendo da
faixa etria, deve-se, posteriomente, dar continuidade
profilaxia, conforme citado acima.
criana eutrfica detectada como anmica1 : na
hospitalizao, assim que tiver sido restabelecida as
condies metablicas, que deve ocorrer entre a 1a ou
2a semana de internao2, a criana deve receber
tratamento com suplementao de sais de ferro. A me
deve ser orientada para prosseguir o tratamento de seu
filho aps a sua alta. Neste momento, a criana deve ser
referenciada Unidade Bsica de Sade para controles
peridicos. Aps sua recuperao, a me deve receber
orientao para dar incio profilaxia, caso seja
procedente, da mesma forma que referido no item 1.
criana anmica desnutrida: deve ser conduzida de
maneira diferente, segundo a intensidade da
desnutrio: 1 grau ou 2 e 3 graus (anexo3). Nos
casos menos graves, aps estabilizao do processo
infeccioso 2, a conduta deve ser semelhante
preconizada para a criana eutrfica anmica. J para as
desnutridas graves, prefervel correr menos risco com
essas crianas, devendo, portanto, ser utilizada dosagens
profilticas de ferro, ainda durante a hospitalizao,
com os mesmos cuidados anteriormente assinalados.
Esta conduta respaldada por vrios trabalhos da
literatura que j demonstraram resultados efetivos na
resposta da hemoglobina, com esse tipo de proposta.
A me deve ser orientada para dar continuidade
preconizao feita para seu filho no momento da alta
hospitalar. A criana desnutrida dever ter retorno
ambulatorial o mais rpido possvel e, neste momento,
nas duas situaes de desnutrio, a criana deve ser
avaliada, com ponderao, com o intuito de, no primeiro
caso, iniciar a profilaxia aps o tratamento e no segundo
caso deve-se avaliar a manuteno da profilaxia ou a
indicao teraputica, com posterior profilaxia.
Notas
1. Em nosso meio, sabe-se que na maioria dos hospitais e
ambulatrios muito difcil fazer o controle da criana
com exames laboratoriais como ferro srico, ferritina
srica, saturao da transferrina ou zincoprotoporfirina.
Diante desses fatos, a constatao da condio de
anemia da criana anterior hospitalizao, pode ser
suspeitada pelo encontro de algumas das situaes de
59
 risco tais como: abandono precoce do aleitamento ANEXO 2
materno, desmame inadequado, erros alimentares, Tratamento da anemia ferropriva
condio socioeconmica baixa, histria de anemia
A anemia pode ser diagnosticada por meio de histria
anterior, referncia de outras internaes ou processos
alimentar, sinais clnicos (palidez, falta de apetite, cansao
infecciosos frequentes, ausncia de profilaxia
e retardo no crescimento e no desenvolvimento), bem
medicamentosa at 24 meses, nascimentos prematuros
como por meio de exames laboratoriais (anexos 3, 4, 5 e 6).
e/ou de baixo peso.
O tratamento de escolha consiste na administrao oral de
2. O controle do processo infeccioso pode ser feito por
sais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, succinato,
exames como: protena C reativa, relao albumina /
citrato, entre outros). Transfuses de sangue somente so
globulina e hemograma. Estas provas laboratoriais
indicadas em casos extremamente graves (hemoglobinas
devem ser pedidas no momento da internao e,
inferiores a 3,0 g/dl, ressaltando-se situaes especiais com
posteriomente, principalmente no momento que se
repercusses hemodinmicas ou doenas de base).
deseja detectar a estabilizao do processo infeccioso.
A velocidade de atividade eritropoitica com o incio da
3. O controle da anemia pode ser realizado com exames
administrao do ferro est diretamente relacionada com a
de rotina como: hemoglobina, volume corpuscular
gravidade da anemia: o incremento da hemoglobina
mdio, hemoglobina corpuscular mdia e concentrao
inversamente proporcional a sua concentrao inicial.
da hemoglobina corpuscular mdia. Caso haja
A absoro do ion ferro muito maior nas primeiras
condies locais tambm so desejveis exames
semanas de tratamento. Estima-se uma absoro de 14%
complementares como ferritina, ferro srico ou at
do ferro ingerido durante a primeira semana de
mesmo a zincoprotoporfirina (anexos 4,5 e 6).
tratamento, 7% aps 3 semanas e 2% aps 4 meses.
O primeiro ms de terapia fundamental para o sucesso
ANEXO 1
do tratamento. Uma resposta positiva ao tratamento pode
Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria ser medida com o incremento dirio de 0,1 g/dl na
RNT .......................................................... 1 mg/kg/dia concentrao da hemoglobina, a partir do quarto dia.

RNPT e RNBP ........................................... 2 mg/kg/dia O tempo de administrao de sal de ferro depende da

gravidade da anemia. Uma vez corrigida a concentrao
Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira da hemoglobina recomendvel manter a medicao
de Pediatria
por mais dois a trs meses, para repor os estoques de
RNT
ferro no organismo.
em aleitamento materno A dose diria de ferro recomendada de 3 a 5 mg/kg/dia.
6 a 24 ms ........................................ 1 mg/kg/dia A absoro do ferro favorecida quando a droga
administrada com o estmago vazio ou no intervalo das
em aleitamento artificial
refeies. A ingesto concomitante de vitamina C ou de
desmame at o 24 ms ........................ 1 mg/kg/dia
alimentos ricos em vitamina C aumenta a sua absoro, pois
mantm o ferro em forma mais reduzida e mais solvel.
RNPT E RNBP

a partir do 30 dia

durante dois meses ................................ 2 mg/kg/dia

4 ao 24 ............................................. 1 mg/kg/dia

60
ANEXO 3
Diagnstico clnico

antecedentes gestacionais, parto

anamnese alimentar

sintomas

Diagnstico laboratorial

ESTGIOS DE DEFICINCIA DE FERRO

Depleo de Estoques
Sem Anemia Com Anemia

Ferritina

Ferro Srico Normal

Capacidade de ligao do ferro Normal Aumentada

Proto Normal Normal

Porfirina Eritrocitria Livre

Normal Normal
Volume Corpuscular Mdio

Hemoglobina Normal Normal

ANEXO 4
Pontos de corte na deteco da anemia

FAIXA ETRIA / HB CONCENTRAO

06 meses - 5 anos ....................................... < 11 g/dl

6 - 14 anos ................................................. < 12 g/dl

Homens ..................................................... < 13 g/dl

Mulheres .................................................... < 12 g/dl

Gestantes .................................................... < 11 g/dl

61
 ANEXO 5
Esquema do status de ferro, de acordo com a protoporfirina e ferritina sricas

Status de Ferro
Desconhecido

ZPP normal ZPP
eritropoiese ferro deficiente

Ferritina Ferritina N/

excluda depleo
de ferro clinicamente
relevante. Se sintomas
esto presentes, eles no
Doenas inflamatrias
so causados pela DF

Hb normal Hb
ou crnicas

Envenenamentos por
metais pesados

Sndrome de
DF grau III DF grau II
mieloplastia

Falsos valores de
Ferritina?

Eventualmente,
exame de medula
In: Hastka, J. et al. Clin. Chem. 42: 718-24, 1996.

ANEXO 6
Valores das principais variveis laboratoriais na avaliao do status do ferro

Eritropoiese
Carncia de Anemia
Normal deficiente por
depsito ferropriva
carncia de ferro

Hemoglobina (G/%) > 11 > 11 > 11 < 11

Ferritina (NG/ML) 100 + 60 < 12 < 12 < 12

Ferro srico (MCG%) 91 + 54 91 + 54 Diminudo Diminudo

Saturao da transferrina (%) 35 + 15 35 + 15 < 16 < 16

Capacidade total de ferro ligado (MCG/DL) 335 + 28 335 + 28 Aumentado Aumentado

In: MMWR 1998, 47(No.RR-3):10-18

62
Nota importante

As gestantes e nutrizes precisam ser informadas que o leite materno

o ideal para o beb, constituindo-se a melhor nutrio e proteo para o

lactente. A me deve ser orientada quanto importncia de uma dieta

equilibrada neste perodo e quanto maneira de se preparar para o

aleitamento ao seio at os dois anos de idade da criana ou mais. O uso

de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode trazer

efeitos negativos sobre o aleitamento natural. A me deve ser prevenida

quanto dificuldade de voltar a amamentar seu filho uma vez

abandonado o aleitamento ao seio. Antes de ser recomendado o uso de

um substituto do leite materno, devem ser consideradas as circunstncias

familiares e o custo envolvido. A me deve estar ciente das implicaes

econmicas e sociais do no aleitamento ao seio - para um recm-nascido

alimentado exclusivamente com mamadeira ser necessria mais de uma

lata por semana. Deve-se lembrar me que o leite materno no

somente o melhor, mas tambm o mais econmico alimento para o beb.

Caso venha a ser tomada a deciso de introduzir a alimentao por

mamadeira importante que sejam fornecidas as instrues sobre os

mtodos corretos de preparo com higiene, ressaltando-se que o uso de

mamadeira e gua no fervidas e diluio incorreta podem causar doenas.

OMS - Cdigo Internacional de Comercializao de Substitutos do

Leite Materno. WHA 34:22, maio de 1981. Portaria n 2051, de 08 de

novembro de 2001. MS.

63
Pa
tro
cn
io