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Esta publicacin est editada por el Instituto Nacional de Seguridad e

EDITORIAL Higiene en el Trabajo y su principal objetivo es divulgar contenidos prcti-
IV Encuentros Nacionales de Educacin y Forma- cos sobre la prevencin de riesgos laborales. Nuestro pblico de referen-
cin en Prevencin de Riesgos Laborales: un foro cia es el profesorado de Formacin Profesional pero estamos encantados de
abierto a la participacin. que otros destinatarios interesados en la prevencin nos visiten

NOTICIAS
Aprobado el Real Decreto que regula la activi-
dad sanitaria en los servicios de prevencin .
LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
E.ON Espaa promueve la seguridad y la salud
en el trabajo entre los jvenes.
Prevencin de riesgos para jvenes emprende-
dores.

OPININ
La Investigacin de Accidentes: Sacamos sufi-
ciente provecho y rentabilidad preventiva?

NOTAS PRCTICAS
La investigacin de accidentes
Caso Prctico: descripcin.
Anlisis del Caso Prctico. Factores de riesgo.

ACTIVIDADES DE AYUDA

PUBLICACIONES
LEGISLACIN

Edita: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo / Director de la Publicacin: Juan Guasch / Redaccin: Rosa Banchs, Jaume Llacuna / Composicin: Joaqun Prez / Ilustracin: David
Revilla / Redaccin y Administracin: INSHT-Centro Nacional de Condiciones de Trabajo, Dulcet, 2-10 / 08034-Barcelona / Tlefono: 93 280 01 02 Ext. 43043 / Fax: 93 280 00 42 / Web: http://
www.insht.es / Correo electrnico: : cnctinsht@mtin.es NIPO 792-11-005-0

Contenido >

IV Encuentros Nacionales de Educacin y Formacin en Prevencin de Riesgos Laborales:
un foro abierto a la participacin
Durante los das 16 y 17 de junio de 2011, se cele-
braron en Baeza (Jan) en la Sede Antonio Machado
de la Universidad Internacional de Andaluca los IV
Encuentros Nacionales de Educacin y Formacin
en Prevencin de Riesgos Laborales. Dichos Encuen-
tros fueron organizados por la Junta de Andaluca
(especficamente el Centro de Seguridad e Higiene
en el Trabajo de Jan) y el INSHT.
Nos interesa tratar estos encuentros porque, al
margen de la importancia que pueda tener toda
reunin de expertos en Prevencin de Riesgos Labo-
rales (PRL), nos hallamos ante la cuarta edicin de los
mismos, lo que supone ocho aos de inters en el
tema. Nos interesa destacar que los Encuentros posi-
bilitan la relacin entre los formadores, especialmen-
te formadores de Formacin Profesional (FP), con los
tcnicos prevencionistas, evaluando tanto la forma-
cin de los alumnos de FP como la propia formacin
y perfeccionamiento del profesorado, a partir de las
necesidades detectadas en el mundo del trabajo.
De todos es conocido que el famoso nivel inter-
medio en la profesin de prevencionista se realiza,
en la actualidad, en los Centros de Enseanza Secun-
daria en una compleja formacin (2000 horas) que
capacita para el desarrollo de las funciones interme-
dias de prevencin. Profesin que lleva por ttulo:
Tcnico Superior de Prevencin en Riesgos Profesio-
nales.
De la misma manera, y desde hace un cierto tiem-
po, la formacin de nivel superior (Tcnico de nivel
superior) se realiza en las Universidades, normal-
mente a travs de un mster (curso de postgrado), a
partir de un grado oficial previo.
Esto es bien sabido y supone la situacin actual
de la formacin de los profesionales de la preven-
cin en nuestro pas.
Lo interesante de los Encuentros es que se plantean
las dificultades de dicha formacin y, especialmen-
te, se plantea la formacin de los propios ensean-
tes. Este fue el objetivo concretamente de la mesa 3,
coordinada por el Instituto Nacional de Seguridad e
Higiene en el Trabajo (INSHT). La mesa trataba el
tema de la Formacin del formador en el deseo de
estudiar las competencias que el mundo laboral
exiga de quienes iban a ser los formadores de tra-
bajadores, empresarios, tcnicos, sindicalistas, etc.
de todo aquel personal del mundo laboral que tu-
viera, por norma, cualquier tipo de relacin con la
PRL que, por supuesto y en su nivel ms general, es
todo trabajador.
Tres fueron los temas que aparecieron (tanto en
los ponentes de la mesa como entre el auditorio,
dado que, anteriormente, se haba abierto un foro a
travs de la Universidad de Mlaga):
1. La formacin en valores de los nuevos profe- formadores. Por ventura los profesores, deban
sionales y, en consecuencia, la dedicacin a las mis-
mas competencias por parte de los enseantes. Se
trata de entender que una de las funciones bsicas
del prevencionista es comunicar, negociar, formar,
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entender, orientar, detectar situaciones peligrosas,
etc. todo lo que supone un nuevo concepto, de
base humanista, para el tcnico. Nosotros recor-
damos, con cierta aoranza, las famosas denomi-
naciones de factor tcnico y factor humano
que, hace ya cuarenta aos, venamos estudiando
y cmo creamos que slo un buen entendimiento
entre las partes podra lograr el objetivo de la pre-
vencin integral. Lo cierto es que el denominado
factor tcnico prevaleci en la idea de la preven-
cin de manera determinante en la consideracin
puramente mecanicista de la funcin. Cierto que
nadie dud nunca del papel de la formacin, pero
la realidad es que jug un papel muy anecdtico
en el desenvolvimiento de la profesin. La nueva
situacin social y laboral posibilita un tcnico ge-
neralista con competencias humanistas comple-
mentndose con los oportunos especialistas segn
las distintas necesidades.
2. Quin forma al formador? El segundo gran te-
ma fue, lgicamente, el que, habiendo aceptado la
primera idea, quin imparta una formacin, tanto
en FP como en la Universidad, capaz de aportar
dichas competencias a los futuros tcnicos/
disponer ellos de las competencias propias exigi-
das a los alumnos? Pero los profesores ni siquie-
ra estaban obligados a disponer de la titulacin de
prevencionista, ni a veces la evaluacin de unos
Contenido < > 2

mnimos conocimientos sobre el tema que impart-
an. Las materias enseadas, por muy bien elabora-
das que estuvieran, carecan de la ptica preven-
cionista necesaria para el discurso que se haba
elaborado anteriormente. Faltaban los conoci-
mientos y la vocacin (trmino que apareci y
que pareca ya arrumbado a la pura historia labo-
ral). Faltaban los objetivos de procedimiento (la
prctica en la empresa) y los actitudinales (el de-
seo de hacer esa tarea y la dedicacin vocacional a
ella). Hubo participantes que demandaba un MIR
para los enseantes antes de iniciar su labor do-
cente. Y, por otra parte, da de s un mster (uno
o dos aos) para capacitar en las competencias
deseadas cuando, por una razn u otra, el cuerpo
fundamental del currculo sigue estando orientado
a la ms pura tcnica.
3. El tercer gran tema era: si logramos las compe-
tencias deseadas (tcnicas y humanas, por dife-
renciarlas en estos trminos tan desagradables) y
disponemos de tcnicos de PRL que provienen de
derecho, filosofa, relaciones laborales, derecho,
psicologa, etc., encontrarn trabajo en el ya limita-
do campo profesional en el que nos movemos? No
ser ms fcil para una empresa contratar a un
Tcnico Superior que provenga de una ingeniera
que a uno de periodismo? (surgi concretamente
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esta cuestin). No existen titulados con un amplio
espectro humanstico en sus carreras que poco
tienen que hacer en este mundo de la PRL? (aunque
sigan llenando los msteres oficiales de las Universi-
dades espaolas en busca de un trabajo).
El tema es complejo y es muy bueno, a nuestro en-
tender, que se discuta pblicamente y que se convier-
ta en un punto de encuentro de un foro abierto a la
participacin de todos. Estamos muy acostumbrados
a participar en congresos, ponencias y encuentros
absolutamente tericos que nada aportan. Por lo me-
nos el IV Encuentro de Baeza fue (y es) un punto de
anlisis vivo de la realidad formativa en PRL.
Contenido < > 3

Aprobado el Real Decreto que
regula la actividad sanitaria en
los servicios de prevencin
El Consejo de Ministros aprob el 17 de junio pasa-
do el nuevo Real Decreto que regular la actividad
sanitaria de los servicios de prevencin de riesgos
laborales. Esta nueva norma tiene dos objetivos fun-
damentales: por un lado, mejorar la calidad de la
actividad sanitaria realizada por los servicios de pre-
vencin de riesgos laborales y, por otro, homoge-
neizar las acciones de vigilancia de la salud de los
trabajadores en todo el territorio nacional.
El primero de los objetivos se quiere alcanzar me-
diante el establecimiento de unos requisitos mni-
mos que debern cumplir los servicios sanitarios de
los servicios de prevencin de riesgos laborales para
poder ser autorizados. ste era uno de los objetivos
fijados en la Estrategia Espaola de Seguridad y Salud
en el Trabajo para el perodo 2007-2012 para mejo-
rar la calidad de la vigilancia de la salud de los traba-
jadores.
El Real Decreto incorpora, entre sus aspectos ms
significativos, la definicin de las actividades sanita-
rias que deben garantizar los servicios de prevencin
para mejorar la proteccin y promocin de la salud
de los trabajadores. Esta normativa quiere contribuir
a corregir prcticas inadecuadas como la realizacin
de exmenes de salud no relacionados con el riesgo
laboral.
Adems, en este apartado se indica que las activi-
dades de promocin de la salud y de vigilancia epi-
demiolgica en el lugar de trabajo debern realizar-
se de forma coordinada con las autoridades sanita-
rias. Del mismo modo, el texto incluye el desarrollo
de programas de formacin, informacin e investi-
gacin en el mbito de la salud laboral.
El real decreto tambin refuerza la figura del
mdico especialista en medicina del trabajo. Para
ello, recoge que el servicio sanitario del servicio de
prevencin de riesgos laborales deber contar con
un especialista en medicina del trabajo como director
tcnico.
El contenido completo de esta informacin se
puede consultar en: Boletn Digital del Ministerio de
Trabajo e Inmigracin.
E.ON Espaa promueve la
seguridad y la salud en el
trabajo entre los jvenes
La compaa energtica E.ON Espaa ha puesto en
marcha un programa en materia de seguridad y sa-
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lud en el trabajo a travs de una campaa de sensi-
bilizacin, denominado Safety Champions, desti-
nada a jvenes estudiantes. Lugo ha sido la ciudad
elegida para el lanzamiento de la iniciativa en Espaa.
Safety Champions tiene como objetivo funda-
mental fomentar la cultura de la seguridad y la pre-
vencin de riesgos laborales desde la infancia con
una doble perspectiva: por un lado, convirtiendo a
los ahora estudiantes en futuros trabajadores res-
ponsables en sus entornos laborales y, por otro, ani-
mando a los adultos con los que conviven a que res-
peten y sigan estas mismas actitudes.
El programa se basa en la realizacin de jornadas
informativas con profesores y empleados volunta-
rios de la empresa, as como en visitas a distintos
lugares de trabajo en los que los estudiantes sern
testigos in situ de las medidas de seguridad im-
plantadas.
La prueba piloto se inici en el colegio marista La
Inmaculada de Lugo y, tras comprobar su xito, se
trasladar a otros centros educativos de Espaa. En
esta primera sesin, estudiantes de entre 14 y 15
aos fueron testigos de trabajos de tala y poda, as
como de un rescate en altura por parte de emplea-
dos de E.ON Espaa y Begasa.
En cada caso especfico, se les mostr a los estu-
diantes la importancia de usar los equipos adecua-
dos y de aplicar las medidas de seguridad, as como
los accidentes que se pueden evitar gracias a ellas.
Miguel Antoanzas, presidente de E.ON Espaa,
destaca que para la compaa el objetivo funda-
mental es poner la seguridad y la salud en el centro
de lo que pensamos, decimos y hacemos, y que est
presente en cualquier decisin en nuestro trabajo.
Trasladar esto desde edades tempranas es funda-
Contenido < > 4

mental para conseguir adultos responsables y concien-
ciados. La campaa tambin incorpora un vdeo en el
cual los hijos de empleados voluntarios de E.ON Espaa
dan a los mayores, sabios consejos sobre salud y seguri-
dad en el trabajo.
El contenido completo de esta informacin puede
consultarse en el apartado de notas de prensa de la
pgina de www.eon-espaa.com
Prevencin de riesgos para
jvenes emprendedores
La Confederacin de Empresarios de Andaluca, CEA,
y ASEMPAL, han puesto en marcha recientemente la
segunda fase del Proyecto de Formacin y Acompa-
amiento en Prevencin de Riesgos Laborales, que
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realizan en colaboracin con el Instituto Andaluz de La primera fase, introductoria, consisti en dos
Prevencin de Riesgos Laborales (PRL), y que est diri- jornadas de informacin y sensibilizacin en el
gido a jvenes empresarios y emprendedores. mbito de la seguridad y salud en el trabajo, cele-
Esta segunda fase consiste en un Plan Formativo bradas en Sevilla y Mlaga.
que, en modalidad semipresencial y con 65 horas El contenido completo de esta informacin se
lectivas en total, se desarrolla bajo el ttulo puede consultar en: www.asempal.es
Emprendiendo en Prevencin. Gestin Preventiva
Empresarial y que se desarrollar durante varias
semanas en la sede de ASEMPAL.
La tercera fase del proyecto constar de visitas
tcnicas especializadas a las empresas participantes,
con el objetivo de asesorar y apoyar al empresario
en el cumplimiento de sus obligaciones en esta ma
teria. A travs de esta fase, los empresarios dis-
pondrn de una lnea de asesoramiento y acompa-
amiento para una correcta gestin preventiva de
su empresa.
Contenido < > 5

La Investigacin de Accidentes: Sacamos suficiente
provecho y rentabilidad preventiva?
La investigacin de accidentes es una tcnica anal-
tica de Seguridad que tiene por objeto descubrir las
causas que han dado lugar a un accidente, es decir,
tener respuesta a la pregunta: por qu se ha produ-
cido el accidente? y, a partir del conocimiento de las
causas como fase previa imprescindible, disear y
aplicar las medidas correctoras tendentes a garanti-
zar la no repeticin de accidentes similares.
Es un proceso analtico que se inicia cuando se
produce un accidente, estando limitada su utiliza-
cin a la definicin previa de cules deben ser inves-
tigados. Al respecto, la respuesta la da el artculo
16.3 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales
(LPRL): cuando se haya producido un dao para la
salud de los trabajadores el empresario llevar a
cabo una investigacin al respecto, a fin de detectar
las causas de estos hechos. Es decir, por imperativo
legal se deben investigar todos los supuestos que
causen un dao a la salud, con independencia de la
duracin y/o gravedad de los mismos.
Es suficiente con ello?
En principio podra parecer que s, si el objetivo de la
empresa es cumplir formalmente con el texto articu-
lado de la LPRL. Ahora bien, si la empresa persigue
mejorar la prevencin y garantizar unas correctas
condiciones de trabajo a sus trabajadores, la investi-
gacin deber extenderse a TODOS los accidentes,
Director del Departamento de Condiciones de Trabajo
Centro Nacional de Condiciones de Trabajo.INSHT.
incluidos aquellos que no hayan ocasionado lesiones
a los trabajadores pero que, potencial y objetiva-
mente hubieran podido causarlos, es decir, a los lla-
mados accidentes blancos, entendiendo como ta-
les los incidentes con potencialidad lesiva. A ello
obliga el redactado del artculo 14 de la LPRL, que
obliga al empresario a garantizar la proteccin efi-
caz de los trabajadores frente a los riesgos laborales.
Estado de la cuestin
La investigacin pretende rentabilizar preventiva-
mente lo que podramos definir como un fracaso de
la Seguridad, y obtener de l la informacin precisa
y objetiva que permita identificar los riesgos existen-
tes y controlarlos suficiente y adecuadamente.
Aunque es difcil elaborar una valoracin certera y
precisa acerca de los resultados de las investigacio-
nes realizadas por numerosos y variados agentes
(Administracin, tcnicos de Servicios de Preven-
cin Propios (SPP) o de Servicios de Prevencin Aje-
nos (SPA), responsables directos en un investigacin
de lnea, ) y, an a riesgo de que las afirmaciones
siguientes puedan tildarse de subjetivas, los anlisis
efectuados por el INSHT llevaron a afirmar que la
eficacia preventiva en la aplicacin de esta tcnica
es, cuando menos, susceptible de ser aumentada de
manera significativa.
Tal diagnstico viene apoyado en que, en los acci-
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Toms Piqu Ardanuy
dentes estudiados, frecuentemente, la explicacin
de las causas se limita a anlisis muy superficiales, lo
que se concreta en los siguientes aspectos:
Suelen estar referidas a causas inmediatas,
situadas en los ltimos eslabones de la cadena
causal, sin que sea frecuente remontarse a cau-
sas y hechos ms lejanos situados en la gnesis
o en los primeros eslabones de la cadena cau-
sal y que ejercieron influencia en el inicio y de-
sarrollo del suceso que acab materializndo-
se.
Generalmente se limitan a causas asociadas a
lo que definimos como factor tcnico y/o
factor humano.
Como consecuencia de lo anterior, se obtiene po-
ca o nula informacin y conocimientos de otros
mbitos en los que encontrar factores causales im-
portantes, especialmente los ligados a la organiza-
cin del trabajo y de la prevencin de accidentes; as
como a causas asociadas a un determinado entorno
agresivo.
Se puede concluir que en esta situacin, la efica-
cia correctora de las medidas que se toman es muy
elevada, dado que se trata de medidas encaminadas
a controlar situaciones de riesgo asociadas a causas
inmediatas, es decir, inminentes y evidentes; pero la
limitacin de variables que contiene lleva en s mis-
Contenido < > 6

ma los condicionantes que le impiden profundizar
en el anlisis de causas y, en consecuencia, limitan la
posibilidad de descubrir informaciones ms profun-
das y de mayor potencialidad preventiva.
Cmo investigar para conseguir una mayor ren-
tabilidad preventiva?
Como se ha dicho, la investigacin de accidentes
persigue como objetivo directo e inmediato el co-
nocer las causas, a fin de tomar medidas que nos
garanticen su eliminacin para evitar la repeticin
de sucesos futuros similares. Ello es plausible e in-
discutible, ello es condicin necesaria y exigible a
toda investigacin; pero . no es suficiente !!! Se que los accidentes llevan asociados, tanto en perdi-
tienen que aprovechar los conocimientos y la expe-
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riencia obtenidos de la investigacin para mejorar como para la sociedad en general, es exigible e im-
la prevencin. Se debe profundizar al mximo en prescindible obtener de ella los mayores y los me-
conocer las causas de cualquier tipologa que, de jores resultados.
manera ms o menos directa o indirecta, participa- A la hora de investigar accidentes, los tcnicos
ron en la gnesis, desarrollo y materializacin del que ejecutan esa tarea deben tener como obje-
suceso. Se tienen que extrapolar los factores causa- tivo el anlisis exhaustivo y correcto de los
les obtenidos a otras situaciones distintas con facto- hechos acaecidos y, a partir del conocimiento
res de riesgo semejantes, a fin de controlarlos antes de los hechos, la deduccin de todas las causas
de que den lugar a otros accidentes. (condiciones materiales de trabajo, aspectos
En definitiva, la investigacin de accidentes es humanos, factores relativos al ambiente y lugar
una tcnica de seguridad de muchsimo uso me de trabajo, organizacin del trabajo y gestin de
remito a los datos de accidentabilidad que un ao la prevencin), analizndolas no por separado
tras otro nos proporciona el Ministerio de Trabajo e sino en su interrelacin, ya que en esa interrela-
Inmigracin (MTIN) y por ello, dados los costes cin intercausal se encuentra en muchos casos
la clave que permite al investigador interpretar
das humanas como econmicas para las empresas el accidente acaecido.
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Las Notas Prcticas que presentamos a continuacin tratan un tema especfico relacionado con la prevencin de riesgos laborales, en cada nmero del Erga-FP. El que corresponde a esta
edicin es: La investigacin de accidentes. Se incluyen los siguientes apartados: un conjunto de recomendaciones que constituyen el cuerpo terico del tema; un Caso Prctico, acompaa-
do de un anlisis sobre factores de riesgo; y actividades didcticas que el profesorado puede desarrollar a partir de dicho Caso y otras propuestas. Estos ejercicios son orientativos y tienen
como finalidad que el profesorado los utilice como herramienta de apoyo en la enseanza de la prevencin de riesgos.

La investigacin de accidentes es una actuacin
preventiva que tiene como objetivo identificar las
causas que lo han provocado, con el fin de corregir-
las y tratar de conseguir que el suceso no ocurra de
nuevo. Las causas que provocan un accidente estn
asociadas a errores u omisiones en la poltica de
prevencin de las empresas. O sea, se deben a ries-
gos conocidos sobre los que las medidas de pre-
vencin o proteccin son incorrectas (por ejemplo,
etiquetar mal un recipiente con una sustancia qu-
mica peligrosa), o bien a riesgos que no se conside-
ran por desconocimiento u omisin (por ejemplo, no
etiquetar un recipiente con una sustancia qumica).
Los accidentes de trabajo no se producen de forma
fortuita, sino que son el resultado final de varias
causas. Para averiguar cules son estas causas, hay
que investigar los accidentes y tambin los inciden-
tes, ya que de estos ltimos se puede obtener mu-
cha informacin.
Como recordbamos en el Erga-FP n 64, dedicado
a la comunicacin de riesgos, disponer de informa-
cin sobre por qu ha ocurrido o puede ocurrir un
accidente es una cuestin prioritaria para la preven-
cin de riesgos laborales de cualquier empresa
puesto que, insistimos: no se puede eliminar, con-
trolar o reducir aquello que se ignora. La preven-
La investigacin de accidentes
cin de los accidentes y de las enfermedades profe-
sionales se basa en el conocimiento de las causas
que los producen y esto requiere que los accidentes
se investiguen y se notifiquen. En este sentido, la
investigacin de accidentes responde a una necesi-
dad social y tambin legal, puesto que la Ley de
Prevencin de Riesgos Laborales (LPRL) lo recoge
como una obligacin del empresario (artculo 14.3).
A continuacin, exponemos las normas bsicas que
deben tenerse en cuenta para llevar a cabo la inves-
tigacin de riesgos de un accidente o incidente, si-
guiendo las cinco etapas (destacadas en negrita)
recomendadas en los documentos editados por el
INSHT (NTP n 274: Investigacin de accidentes:
rbol de causas; NTP n 592: La gestin integral de
los accidentes de trabajo: tratamiento documental e
investigacin de accidentes, as como la publica-
cin: Seguridad en el trabajo). Del mismo modo, el
Caso Prctico es una adaptacin de un accidente
real descrito en la citada NTP n 274.
Normas bsicas
1. Cumplir con la obligacin de investigar todos
los accidentes mortales y graves. La responsa-
bilidad de esta accin corresponde al empresa-
rio, que debe contar con personas cualificadas
en prevencin de riesgos laborales que puedan
llevarla a cabo.
2. Investigar, del mismo modo, los accidentes de
carcter leve y los incidentes, como mnimo,
aquellos que cumplan con las siguientes condi-
ciones: que se repitan con frecuencia; impliquen
un riesgo potencial de originar lesiones graves y
aquellos que presenten causas poco conocidas.
Es conveniente que las empresas establezcan en
sus normas internas la obligacin de investigar
los accidentes, por leves que sean.
3. Participar en la investigacin. Las personas que
hayan tenido alguna relacin con el accidente
(compaeros, personas ajenas del lugar de traba-
jo, vctimas) deben de colaborar en la investi-
gacin y facilitar toda la informacin requerida de
lo que ha pasado a quien se haga cargo de ella.
4. Recabar el mayor nmero de datos posibles para
reconstruir las circunstancias que han producido el
accidente o incidente de la forma ms fidedigna.
5. Iniciar la recopilacin de datos con prontitud al

Contenido < > 8


acontecimiento, con el fin de garantizar que res-
pondan lo ms posible a la situacin existente
en el momento del accidente.
6. Evitar la bsqueda de responsabilidades. Lo
que persigue por encima de todo la investiga-
cin es llegar hasta las causas del accidente
para intentar ponerles remedio. No se trata de
sealar culpables, puesto que este dato no
nos ayuda desde el mbito preventivo. Esta
idea debe manifestarse de forma clara cuando
se entrevista a las vctimas o testimonios de
un accidente o incidente laboral.
7. Aceptar solamente hechos probados, no indicios
ni suposiciones. Seleccionar datos objetivos y
concretos, descartando interpretaciones perso-
nales o juicios de valor.
8. Preguntar a distintas personas por separado con el
fin de evitar influencias en las respectivas declara-
ciones. Si es necesario, despus se puede reunir a
estas personas para aclarar versiones no coinciden-
tes sobre el accidente. Si es posible, resulta funda-
mental contar con las declaraciones de la vctima.
9. Reconstruir el accidente in situ. Para un perfecto
conocimiento de lo ocurrido, es importante cono-
cer la disposicin de los distintos puestos de traba-
jo, el espacio que ocupan y su organizacin.
10. Considerar todos los factores que hayan podido
intervenir en la aparicin del accidente (ver: Opi-
nin): los que hacen referencia a las condiciones
materiales (instalaciones, maquinaria, herramien-
tas, materiales); los organizativos (carga de tra-
bajo, procedimientos, descansos, informacin, ap-
titud); y los medioambientales (orden y limpieza,
iluminacin, ruido).
11. Ordenar los datos obtenidos con coherencia e
integrarlos en un documento que facilite la organi-
zacin de la informacin para una mejor compren-
sin del accidente. Se busca una respuesta clara a
la pregunta: qu sucedi?
12. Determinar las causas. Analizar los hechos pre-
guntndose por qu sucedieron los distintos suce-
sos reconstruidos, siempre partiendo de circuns-
tancias realmente existente (no de suposiciones) y
estableciendo como causas los motivos demostra-
dos (tampoco nunca los apoyados en suposicio-
nes).
14. Analizar las distintas fases del accidente diferen-
ciando aquellas causas primarias que originan el
accidente (suelen estar relacionadas con la organi-
zacin y el diseo del puesto de trabajo), de las
que producen la lesin. Rara vez un accidente se
explica con una razn; ms bien al contrario, la ma-
yora de ellos obedecen a varias causas concatena-
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das. La tarea es de cierta complejidad, por ello es
aconsejable recurrir a algn m t o d o que
oriente el procedimiento de anlisis, como
puede ser el mtodo del rbol de cau-
sas (ver NTP n 274 Investigacin de acci-
dentes: rbol de causas).
15. Seleccionar las causas principales y las se-
cundarias. Las causas principales deben ser
aquellas sobre las que se pueda actuar para
su eliminacin, considerando las posibilida-
des de la empresa (deben descartarse aque-
llas sobre las que no hay posibilidad de ac-
tuar). Tambin deben considerarse principa-
les aquellas cuya eliminacin evite el acci-
dente o sus consecuencias en todos, o al me-
nos, en un tanto por ciento elevado de los
casos. Por ello, difcilmente, las causas huma-
nas podrn ser consideradas como causas
principales.
16. Ordenacin de las causas. Todo proceso de
investigacin debe concluir en una serie de
propuestas, que a criterio del investigador,
hubiesen evitado el accidente. De ah la im-
portancia de ordenar las distintas causas con
el fin de adoptar un orden de prioridades en
el establecimiento de las medidas correcto-
ras para evitar la aparicin de accidentes fu-
turos similares.
Contenido < > 9
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de inmediato. El chico, al ver las pequeas llamas sultar txico para el joven. As que optaron por tirar
Caso Prctico tan localizadas, sin pensarlo dos veces intent apa- a Pascual al suelo y arrancarle los trozos de ropa
garlas aplastndolas con los pies. Pero, en lugar de incendiada hasta conseguir apagarlos contra el sue-
Pascual trabaja desde hace dos meses en el taller conseguirlo, las llamas prendieron en la pernera lo. Despus, usaron el extintor que Gregorio llev
de reparacin de vehculos donde realiz las prcti- manchada de grasa de su pantaln. El chico em- hasta el lugar del accidente y consiguieron sofocar
cas del Ciclo Formativo de Automocin. l y su inse- pez a gritar pidiendo auxilio. el fuego del recipiente del aceite. Pascual tena
parable compaera de fatigas, Diana, se incorpora- Diana y Alejo, otro compaero del taller que haba quemaduras en las dos piernas y se quejaba de mu-
ron a la empresa en cuanto finalizaron los estudios. visto lo ocurrido desde su inicio, lo miraron estupe- cho dolor, as que, rpidamente, lo trasladaron al
Era a comienzos de verano, haba mucha faena en factos sin saber qu hacer. Diana quiso ir a buscar el centro hospitalario ms cercano para ser atendido.
el taller y hacan falta manos. Gregorio, el encarga- extintor, pero estaba muy lejos en la entrada del Cuando Diana y Alejo regresaron al taller, Gregorio
do del taller, les propuso empezar de inmediato taller y, adems, tena miedo de que pudiera re- los estaba esperando en la entrada con cara de pre-
cosa que aceptaron encantados y los dos amigos
se encontraron, de un da para otro, sumergidos
entre ruedas, aceites, motores, pinturas, soldado-
res... El encargado confiaba en que conocan el fun-
cionamiento del taller y, sin darles demasiadas ex-
plicaciones, los puso a trabajar. Sin embargo, tal
precipitacin gener ms de un problema a los dos
jvenes, alguno hasta un poco peligrosos, pero nin-
guno de sus compaeros, ni tampoco Gregorio, le
dieron importancia.
Hace una semana, hubo un conato de incendio en
el taller y el joven mecnico sufri un accidente. Lo
que sucedi fue lo siguiente:
Pascual vaci el aceite del depsito de una furgo-
neta en un recipiente que anteriormente haba
contenido gasolina. Al terminar, dej el recipiente
en el suelo y cerca de la parte trasera del vehculo;
despus reemprendi su trabajo.
Ajena a las tareas de Pascual, Diana estaba pulien-
do una soldadura de la parte de atrs de la camio-
neta por encargo de Gregorio. Mientras realizaba
esta operacin, algunas partculas incandescentes
proyectadas por la desbarbadora prendieron en el
recipiente del aceite, que se incendi. Diana ni se
enter de lo que suceda, pero Pascual lo advirti

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ocupacin. Se interes por la salud de Pascual y, al saltando con el pantaln en llamas.

saber que haba sufrido quemaduras de considera- Ya respondi Gregorio.
cin, movi la cabeza, contrariado. Despus, se dirigi hacia Alejo y le increp:
Pobre chaval! Esperemos que se recupere pron- Y t, qu tienes que decir?
to dijo. Ahora me toca a m todo el marrn. El tono del encargado le apabull igual que a
Debo enviar el parte de accidente y explicar lo su- Diana y le hizo desconfiar. El joven no quera
cedido. complicaciones en el trabajo, as que baj la mirada
A continuacin, se encar a los dos jvenes y, afean- y le contest que haba visto lo mismo que la chica;
do su expresin, les pregunt si saban qu que senta no serle de ms ayuda.
demonios haba pasado Cmo pudo incendiar- Gregorio los mir receloso. Tena muchas cosas que
se el bidn? hacer despus del accidente y pens que no sacara
Diana, amedrentada por la actitud del encargado, agua clara sobre lo sucedido. De todos modos, la
balbuce; situacin le pareca bastante evidente: las causas del
Uhmm pues no s exactamente Estaba pu- accidente apuntaban hacia una distraccin de Diana
liendo la soldadura cuando o gritar a Pascual. Sal mientras pula la soldadura y a una imprudencia de
de detrs del camin y, qu horror!, all estaba l Pascual al intentar apagar las llamas.

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Anlisis del Caso Prctico. Acciones incorrectas

. No investigar los problemas de seguridad ocurridos Basar el objetivo de la investigacin del accidente
en el taller, aunque no produzcan daos personales en la bsqueda de un culpable y no en las causas
(incidentes). que lo han provocado.
Norma bsica 2 Norma bsica 6

Silenciar informacin sobre los hechos presenciados Entrevistar de forma conjunta a los trabajadores que
del accidente (caso de Alejo). han participado o han sido testigos del accidente.

Norma bsica 3 Norma bsica 8

Explicar el accidente basndose slo en las declara-
ciones no contrastadas de los dos trabajadores y en
suposiciones personales.
Norma bsica 7
Prescindir del escenario del accidente y no conside-
rar la influencia que tiene la organizacin de los es-
pacios de trabajo en la consecucin de estos
hechos.
Norma bsica 9

No tener en cuenta los factores organizativos y ma- Establecer como causa principal del accidente una
teriales del lugar de trabajo. distraccin y una actitud imprudente de los jve-
nes mecnicos.
Norma bsica 10 Norma bsica 14

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1. Analizar el Caso Prctico en pequeos grupos. El
objetivo es identificar las acciones incorrectas
cometidas por los protagonistas de la historia
en la investigacin del accidente.
Propuesta: A partir de la lectura del Caso
Prctico, la clase se dividir en grupos de 4
5 personas. Cada uno de ellos deber elabo-
rar un listado con las acciones incorrectas co-
metidas por los protagonistas de la historia
en relacin con la investigacin del accidente.
Trascurrido el tiempo establecido para la acti-
vidad, un portavoz explicar las conclusiones
del grupo. Despus de las exposiciones, los
estudiantes debern discutir, entre todos, las
distintas aportaciones y extraer de ellas un
listado nico y comn.
2. Estudiar el Caso Prctico en pequeos grupos.
El objetivo es identificar las acciones correctas
que deberan haberse llevado a cabo en la in-
vestigacin del accidente.
Propuesta: Una vez realizada la actividad an-
terior, los mismos grupos debern trabajar con
el listado de incorrecciones consensuado y
plantear, punto por punto, medidas alternati-
vas que mejoren la investigacin. Los estu-
diantes debern discutir las distintas propues-
tas que se planteen dentro del grupo y, final-
mente, elegir una de ellas. Esta propuesta se
escribir en el mismo listado, relacionando las
acciones incorrectas sealadas en la investi-
gacin con la alternativa propuesta. Por
ejemplo: Actuacin incorrecta en el Caso
Prctico= no efectuar la reconstruccin in
situ del accidente / Alternativa propuesta=
recoger informacin del accidente en el mis-
mo lugar en que ha sucedido y complemen-
tar la informacin con planos, dibujos o fotos
del lugar.
3. Investigar el accidente del Caso Prctico si-
guiendo el mtodo del rbol de causas, con el
objetivo de dar a conocer la existencia de los
distintos procedimientos que ayudan a analizar
los accidentes.
Propuesta: El profesorado iniciar esta acti-
vidad preguntando a los estudiantes si estn
de acuerdo en que la distraccin de Diana
y la imprudencia de Pascual son las causas
principales del accidente, segn el encarga-
do del taller. A continuacin, favorecer un
breve debate sobre ello. Una vez finalizado el
tiempo de discusin, el profesorado pro-
pondr investigar el accidente conjuntamen-
te con los estudiantes siguiendo el mtodo
del rbol de causas, para llegar a una con-
clusin consensuada sobre el motivo princi-
pal del accidente y cerrar el proceso de dis-
cusin. El profesorado partir de la idea de
que los accidentes son el resultado de un
conjunto de causas que tienen relacin entre
s y explicar las caractersticas del mtodo.
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Despus solicitar la ayuda de un volunta-
rio para construir el rbol de causas en la
pizarra, en colaboracin con el grupo-clase.
Para facilitar la resolucin de esta actividad
se puede consultar la NTP n 274 donde
est el caso solucionado.
4. Analizar la conversacin descrita en el Caso
Prctico entre Gregorio, Diana y Alejo, con el
objetivo de utilizarla como un mal ejemplo de
entrevista en una investigacin de accidentes y
destacar la importancia de la comunicacin
verbal y no verbal en este proceso.
Propuesta: El profesorado propondr que
un grupo de estudiantes voluntarios repre-
senten la conversacin de Gregorio, Diana y
Alejo, en la que el encargado intenta averi-
guar cmo ha pasado el accidente y la gra-
ben en un vdeo (cmara o telfono). Los
estudiantes visualizarn las imgenes a
travs de un ordenador y trabajarn por gru-
pos los aspectos comunicativos que convie-
ne cambiar, eliminar o aadir de la situacin
descrita, con el fin de conseguir un inter-
cambio comunicativo sincero que incorpore
informacin valiosa para la investigacin.
Posteriormente, los grupos harn una pues-
ta en comn en clase del trabajo realizado.
El profesorado aprovechar las aportaciones
de los estudiantes para resaltar la importan-
cia de la comunicacin en cualquier proceso
de investigacin.
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Gestin de la prevencin de riesgos en
la pequea y mediana empresa. INSHT
Este texto ha sido elaborado con la voluntad de
facilitar a los empresarios y a los trabajadores los
elementos bsicos de gestin que les permitan
desarrollar las diferentes actividades preventiva de
la forma ms sencilla y clara posible.
La investigacin de accidentes por el
mtodo del rbol de causas. INSHT
El objetivo de este documento es establecer los
principios bsicos que se deben seguir en la investi-
gacin de accidentes, como tcnica analtica que cin de accidentes de trabajo y aprovechar la infor-
contribuye a evitar la repeticin de accidentes o
incidentes.
Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de
Riesgos Laborales. (BOE 10.11.1995) y sus posterio-
res modificaciones.
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INVAC: Investigacin de accidentes de
trabajo en PYMES. INSHT
Esta publicacin ha sido elaborada para ayudar a la
pequea y mediana empresa a realizar la investiga-
macin obtenida con fines preventivos.
Real Decreto 39/1997, de 17 de enero. Reglamento
de los Servicios de Prevencin. (BOE 31.1.1997) y
sus posteriores modificaciones.
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