UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGA
ROBERTO BELTRAN NEIRA

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN EL
TRATAMIENTO ENDODNTICO

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

ROBERTO RAMIREZ LOO

Lima-Per

2010
1

INDICE

I. INTRODUCCIN 1

II. MARCO TERICO 3

II.1. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE EL

ACCESO CAMERAL. 3

II.1.1. Fracaso en identificar y eliminar la caries. 4

II.1.2. Fracaso en establecer un acceso adecuado al espacio

de la cmara pulpar y al sistema de conductos radiculares. 4

II.1.3. Fracaso en reconocer el eje del conducto radicular

debido a presencia de coronas, restauraciones amplias,
giroversiones, variaciones anatmicas. 5

II.2. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE LA

PREPARACION BIOMECNICA. 6

II.2.1. Prdida de la longitud de trabajo. 9

II.2.2. Desviaciones en la anatoma normal del conducto 35

II.2.2.1. Deformacin Apical del Conducto (Zipping) 35

II.2.2.2. Desgarro (stripping) o perforacin lateral de la pared. 36

II.2.3. Perforaciones 37

II.3. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE LA IRRIGACION 40

II.3.1. Importancia de la Irrigacin 40

II.3.2. Sintomatologa despus de una infiltracin accidental

con hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales 41
2

II.3.3. Terapia despus de una infiltracin accidental con

hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales 43

II.3.4. Enfisema de tejidos 45

II.4. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO

DE CONDUCTOS DURANTE LA OBTURACIN 47

II.4.1. Sobreextencin 48

II.4.2. Sobreobturacin 49

II.4.3. Subobturacin 52

II.4.4. Fractura Vertical 53

III. CONCLUSIONES 54

IV. REFERENCIAS BIBLOGRFICAS 55

RESUMEN

Durante las diferentes etapas del tratamiento de conductos radicular, si no se respetan los
procedimientos establecidos se pueden ocasionar diversos accidentes y complicaciones
que influyen directamente en el pronstico del tratamiento y que pueden llevar incluso a
la prdida de la pieza dentaria.

El presente trabajo tiene por finalidad tomar conocimiento de los diversos accidentes que
pueden ocurrir durante el tratamiento de conductos, as como de las normas a seguir para
evitar la ocurrencia de ellos y las diferentes alternativas de tratamiento cuando estos
hayan ocurrido.

La prevencin es el factor ms importante para evitar los accidentes durante la terapia

endodntica y el manejo adecuado de los accidentes contribuirn a mejorar el pronstico
de las piezas dentarias.

Palabras Claves: endodontic accident.

LISTA DE ABREVIATURAS

PBM Preparacin Biomecnica

Ni-Ti Nquel Titanio

MTA Mineral Trioxide Aggregate

GG Gate Glidden

EDTA cido Etilendiaminotetraacetico

IRS Instrument Removal System

NDICE DE FIGURAS

Pg.

Figura 1 Fotografa de acceso directo. 6

Figura 2 Fotografa de tope de silicona. 7

Figura 3 Fotografa de instrumentos precurvandose. 8

Figura 4 Fotografa de escaln en el conducto radicular. 10

Figura 5 Fractura de instrumento en el tercio coronal. 18

Figura 6 Fractura de instrumento en el tercio apical. 19

Figura 7 Pinzas Steiglitz. 21

Figura 8 Fresas Gate Gliddens. 22

Figura 9 Fotografa de ultrasonido. 24

Figura 10 Fotografa de puntas de ultrasonido. 25

Figura 11 Esquema del desgaste con ultrasonido. 27

Figura 12 Fotografa de Kit Masseran. 30

Figura 13 Secuencia del uso de Kit Masseran. 30

Figura14 Instrumento Cancellier. 31

Figura 15 Elementos del IRS. 33

Figura 16 Utilizacin del IRS. 33

Figura 17 Remocin de instrumentos fracturados con IRS. 34

Figura 18 Deformacin apical del conducto. 36

6

Figura 19 Perforacin lateral de la pared. 37

Figura 20 Fotografa de la correcta manera de irrigar. 40

Figura 21 Edema por infiltracin de hipoclorito de sodio. 42

Figura 22 Lesin ulcerosa por infiltracin de hipoclorito de sodio. 43

Figura 23 Secuencia radiogrfica de sobreextencin. 48

Figura 24 Radiografa de subobturacin. 52

Figura 25 Fotografa de fractura vertical. 53

NDICE DE TABLAS

Pg.

Tabla 1 Clasificacin y tratamiento de las perforaciones. 39

I.INTRODUCCIN

Durante el tratamiento endodntico pueden suceder diversos accidentes y complicaciones

ntimamente relacionados; que van desde el conocimiento de la anatoma radicular para

acceder a la cmara pulpar, pasando por la preparacin biomecnica de los conductos

con una adecuada conformacin y el sellado de los mismos a travs de la obturacin.

Durante el acceso a la cmara pulpar, pueden suceder perforaciones coronales que

comuniquen el espacio de la cmara pulpar con el tejido subyacente, incluso el piso de la

cmara puede ser afectado, sino se tiene un conocimiento acertado de la conformacin de

la cmara pulpar.

Durante la preparacin biomecnica la lista de posibles errores se alarga, las

perforaciones laterales, falsas vas, escalones, transportaciones del conducto, separacin

de instrumentos; los cuales pueden repercutir grandemente con el pronstico de la pieza

debido a que dependiendo de la gravedad del error impedir el adecuado debridamiento

de restos orgnicos e inorgnicos dentro del canal radicular.

No solo una adecuada instrumentacin va a garantizar un conducto libre de bacterias, ya

que esto debe ir acompaado de una buena irrigacin que permita la adecuada

desinfeccin y lubricacin del canal radicular; sin embargo, el uso de irritantes de

manera inadecuada puede ocasionar reacciones indeseables durante el tratamiento, como

edemas, enfisema y/o tumefaccin. El irrigante de eleccin es el Hipoclorito de Sodio

debido a su propiedad bactericida y solvente orgnico; por sta razn al pasar a los tejidos

periapicales puede provocar reacciones como necrosis del tejido circundante.

Una adecuada preparacin del canal se observara en una buena obturacin que respete los

lmites anatmicos del canal radicular; sin embargo siendo esta la ltima fase en el

tratamiento radicular, no le resta importancia, debido a que se debe lograr una adecuada

conformacin hermtica para evitar la filtracin de la parte coronal a los tejidos

periapicales. Dentro de los errores ms frecuentes encontramos la subobturacin,

sobreobturacin y la sobreextensin.

El tratamiento de eleccin para cada uno de estos accidentes ser elegido de acuerdo a la

gravedad y pronstico de las piezas dentarias.

II. MARCO TERICO

Durante el tratamiento de endodoncia pueden suceder distintos tipos de accidentes, en

algunas ocasiones imprevisibles, debidas a la falta de precaucin y destreza del operador,
que podemos denominar accidentes de procedimiento.1

La mayor parte de estos accidentes pueden ser evitados si aplicamos una metodologa
adecuada, basada en el conocimiento de los diferentes pasos a realizar durante el
tratamiento de conductos.

Los diferentes accidentes pueden ocurrir desde un diagnstico incorrecto, as como

durante la apertura cameral, preparacin biomecnica, irrigacin y obturacin de los
conductos radiculares.

II.1. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE EL ACCESO CAMERAL.

El acceso coronal es el acto operatorio que expone la cmara pulpar, con la finalidad de
proyectar la anatoma interna de la cmara pulpar sobre la superficie del diente. Este acto
operatorio permite el acceso al interior del diente por medio de la remocin del techo de
la cmara pulpar, as como de la realizacin de desgastes compensatorios y de
extensiones complementarios (forma de conveniencia) con el propsito de obtener una
va directa, amplia y sin obstculos hacia la entrada o las entradas de los conductos
radiculares.2

Es importante resaltar que cualquier error que sea cometido en esta fase nos llevar a
cometer sistemticamente errores en las siguientes fases, con el consecuente fracaso del
tratamiento endodntico.

Los fracasos ms comunes en el acceso cameral los clasificaremos en:

II.1.1. Fracaso en identificar y eliminar la caries.

II.1.2. Fracaso en establecer un acceso adecuado al espacio de la cmara pulpar y al

sistema de conductos radiculares.
10

II.1.3. Fracaso en reconocer el eje del conducto radicular debido a presencia de coronas,
restauraciones amplias, giroversiones, variaciones anatmicas.

II.1.1. Fracaso en identificar y eliminar la caries:

La necesidad del retiro total de la caries y restauraciones apunta hacia un tratamiento

asptico y al establecimiento de estructuras slidas para evitar complicaciones posteriores
como contaminacin salival, fracturas de restos dentarios o de restauraciones que puedan
ser impulsados hacia el interior del conducto, desgastes excesivos e innecesarios que
puedan llevar a la prdida de nuestro punto de referencia anatmico o a la prdida del
diente.

II.1.2. Fracaso en establecer un acceso adecuado al espacio de la cmara pulpar y al

sistema de conductos radiculares.

Por lo general los espacios de la cmara pulpar se localizan en el centro de la corona.

Muchos dientes sometidos a mltiples procedimientos de restauracin a lo largo del
tiempo presentan una respuesta pulpar a estas irritaciones. Esto se ve reflejado en una
reduccin de la cmara pulpar y en la formacin de ndulos pulpares los cuales dificultan
un acceso adecuado y hacen difcil la ubicacin de los conductos radiculares los cuales
pueden inducir a errores como perforaciones en el piso de la cmara pulpar y desgastes
excesivos en las paredes del diente con o sin perforacin de estas.

Las complicaciones, como fallas en la localizacin de la cmara pulpar o del conducto

radicular, perforacin radicular en el rea cervical o en la furcacin, desgaste del piso
pulpar o de las paredes o ambas y excesiva destruccin de los tejidos dentarios debido a
una apertura amplia innecesaria; pueden resultar en prdida de tejido dentario o pueden
requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de ciruga correctiva. Por sta
razn es esencial una evaluacin completa del diente a tratar antes del inicio del
tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa .3

11

II.1.3. Fracaso en reconocer el eje del conducto radicular debido a presencia de

coronas, restauraciones amplias, giroversiones, variaciones anatmicas.

Antes de comenzar con el acceso cameral debemos realizar una completa inspeccin
clnica y radiogrfica de la anatoma del diente para determinar las relaciones anatmicas
de la corona con la raz y el ngulo de la raz en el arco, ya que de no considerar estas
podran ocurrir perforaciones.

Los errores en la identificacin de los conductos (por ejemplo confundir el conducto

mesiolingual con el mesiovestibular) constituyen un problema frecuente

La dificultad de localizar un conducto puede llevarnos a un desgaste excesivo con altas

posibilidades de perforacin.

Otro error comn es dejar pasar por alto algn conducto.

Las piezas dentarias con presencia de coronas, talladas, giroversadas nos pueden inducir
al error de no seguir el eje longitudinal de la raz, por lo cual es recomendable realizar la
apertura del acceso cameral sin aislamiento absoluto.

II.2. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE LA PREPARACION

BIOMECNICA

La preparacin biomecnica (PBM) del conducto radicular es el conjunto de

procedimientos clnicos que tienen como objetivo la limpieza, desinfeccin y
conformacin del conducto radicular. Su ejecucin, por consiguiente, exige del operador
una mxima responsabilidad y rigor en la ejecucin en cada uno de los pasos del
proceso.4

La limpieza del conducto comprende la remocin total del contenido de ste. Esto
significa el retiro de todos los fragmentos de pulpa viva o en descomposicin, bacterias,
toxinas, sangre, exudados, tejido cariado, restos de material de obturacin, as como
detritus.4

12

La conformacin del conducto radicular es un conjunto de maniobras clnicas que tienen

como objetivo proporcionar al conducto radicular una forma conveniente para recibir el
material de relleno garantizndonos una obturacin eficiente y segura. Este resultado ser
alcanzado mediante el uso de instrumentos endodncicos y por irrigacin- aspiracin. La
finalidad de este paso es:

- Modelar el conducto en forma conoide.

- Mantener el estrechamiento apical.

- Mantener la posicin espacial del foramen.

- Preparar un tope apical.4

Para realizar una correcta PBM y de esta manera prevenir la ocurrencia de accidentes y
complicaciones debemos tener en cuenta algunas consideraciones tales como:

- Acceso adecuado, directo y sin interferencias.

Fig.- 1. Fotografa de zona de desgaste para un acceso directo al conducto radicular.

(Cortesa de Ral Villanueva.)

13

- Utilizar puntos de referencia conocidos y reproducibles, manteniendo una

referencia anatmica estable.

- Los topes de referencia no deben moverse, ni intercambiarse entre

instrumentos, de manera que estos permanezcan siempre firmes y seguros.

Fig.3.- Fotografa de tope de silicona. (Cortesa de Ral Villanueva.)

- Emplear ngulos radiogrficos constantes.

- Utilizar una irrigacin y recapitulacin constantes durante los procedimientos

de limpieza y conformacin.

- Utilizar los instrumentos secuencialmente.

- No forzar apicalmente los instrumentos.

- Utilizar los instrumentos en conductos hmedos.

- La PBM de conductos curvos se realiza con instrumentos de menor calibre que

en conductos rectos.

14

En conductos curvos, los instrumentos deben curvarse antes de realizar la PBM.

Fig.3.- Fotografa de instrumento precurvndose. (Cortesa de Ral Villanueva.)

- Reconocer las zonas de peligro y seguridad.

- Utilizar soluciones quelantes en conductos estrechos o calcificados.

- No forzar un instrumento trabado en el conducto.

Durante la preparacin biomecnica se utilizan diferentes instrumentos dentro del sistema

de conductos, que pueden fracturarse y quedar atrapados en las paredes del conducto. El
sistema de conductos puede estar bloqueado tambin por materiales de obturacin, como
conos de gutapercha, puntas de plata, amalgama y cementos.5

El ensanchamiento excesivo puede producir perforaciones laterales. Los escalones y las

deformaciones en la anatoma del conducto, se crean ms que todo en conductos curvos,
cuando el tamao apical de la preparacin final del conducto es demasiado grande.6

Los principales accidentes y complicaciones durante la preparacin biomecnica los

podemos clasificar en:

15

II.2.1. Prdida de la longitud de trabajo.

La prdida de la longitud de trabajo durante la limpieza y la conformacin es un error de

procedimiento comn y frustrante. El problema no solo puede apreciarse en las
radiografas de conductometra con la lima en el interior del conducto o cuando la lima en
la zona apical es corta para la longitud de trabajo intencionada o inicial. Suponiendo que
existe un conducto limpio y seco con una conformacin y tallados adecuados, el
restablecimiento de la longitud del conducto resulta agotador, tedioso y, a menudo,
desesperanzador.7

A) Bloqueo del sistema de conductos.

Un bloqueo es una obstruccin en un sistema de conductos previamente permeable, que

impide el acceso a la constriccin apical o tope apical. Las causas comunes de los
bloqueos son inclusiones de virutas de dentina, detrito tisular, materiales de restauracin,
bolitas de algodn, puntas de papel.7

Para solucionar este problema debemos utilizar un instrumento de menor calibre pero
rgido para perforar a travs de la obstruccin causada por materiales de restauracin
temporal o detrito dentinario. En caso de materiales de consistencia ms dura debemos
crear un espacio entre el objeto y la pared para de esta manera sobrepasarlo e intentar
retirarlo con la ayuda de limas Hedstrom. Los agentes quelantes son de gran ayuda en ste
procedimiento.

B) Formacin de escalones.

La causa principal de las desviaciones de la anatoma del conducto radicular se debe

generalmente a la preparacin excesiva, producida por el uso de instrumentos demasiado
grandes, a la sobreutilizacin de instrumental ms pequeo en la porcin apical curva del
conducto o a no precurvar los instrumentos en conductos curvos. Estas alteraciones en la
anatoma del conducto pueden dividirse en: formacin de escalones, desplazamiento en la
regin apical, obliteracin del conducto y perforaciones por desgaste.8

16

Un escaln es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto

radicular, que impide la colocacin de los instrumentos a lo largo de la longitud de
trabajo. El instrumento se endereza por s mismo y comienza a penetrar en la dentina,
pudiendo provocar una perforacin .9

Fig.4.- Fotografa donde se muestra un escaln (Cortesa de Ral Villanueva.)

C) Separacin de instrumentos en el conducto.

La fractura de un instrumento dentro del conducto radicular durante el tratamiento

endodntico no es un incidente poco comn; en varios estudios retrospectivos revisados
10
por Hlsmann y Schinkel , la evaluacin de radiografas indic que la frecuencia de
fragmentos de instrumentos remanentes en el conducto estaba entre el 2 y 6%, aunque
solo provoca un fracaso del 1% de los tratamientos.11

Pese a la angustia que la rotura de un instrumento nos puede causar, lo importante es

informar adecuadamente al paciente de la situacin, tratar de resolver el problema. De la

17

destreza del operador unido a una serie de precauciones que debemos tener en cuenta
depender en gran medida que el porcentaje de accidentes sea el mnimo.

Durante los procedimientos de preparacin de los conductos radiculares, la potencial

fractura de un instrumento siempre est presente. Cuando esto ocurre, provoca
inmediatamente frustracin, desesperacin y ansiedad. Muchos odontlogos asocian
"instrumentos rotos" con limas, pero este trmino tambin puede ser aplicado a puntas de
plata, fresas Gate Gliddens y lntulos. 12

Aunque la rotura del instrumental puede ser consecuencia de un defecto de fabricacin, la

causa ms habitual es el empleo inadecuado del instrumental por parte del odontlogo,
que fuerza el instrumento o prolonga su uso ms all de su vida til. Estas situaciones
suelen poder evitarse. Sin embargo, con el advenimiento de la instrumentacin
mecanizada con limas de nquel titanio, ha habido un aumento en la incidencia de fractura
de instrumentos.12.

Se debe tener en cuenta que las propiedades fsicas de un instrumento, se van

deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven
sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos.13

14
En el ao 1969, Grossman estableci una gua para la prevencin de la fractura de los
instrumentos utilizados en los conductos radiculares y seal que cuando se acepta el reto
de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de
fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes:

1. Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no se

xxxx
debe ejercer fuerzas de torque excesivas.
2. Los instrumentos deben examinarse antes y despus de su uso para evaluar que
las estras estn regularmente alineadas.
3. Los instrumentos de pequeo dimetro como limas (#10 a la #25) no deben
usarse ms de dos veces.

18

4. Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de

dentina, favoreciendo su fractura.
5. Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamao, sin saltar un calibre.
6. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento
operatorio, ya que su acumulacin retarda el proceso de corte y predispone a la
fractura.
7. Todos los instrumentos deben usarse en conductos hmedos, para facilitar el
corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente qumico.

Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren Glickman et al.9 al

establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y
cambiarse por otros nuevos, entre ellas sealan:

1. Defectos como reas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las estras del
xxxx
instrumento.
2. El uso excesivo puede causar torsin o flexin del instrumento (muy comn en
los instrumentos de pequeos dimetros). Un mayor cuidado debe tenerse con
los instrumentos de nquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto
deben evaluarse constantemente.
3. Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o
enroscados.
4. Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.
5. Cuando se observa corrosin del instrumento.
6. Cuando los instrumentos de compactacin tienen las puntas defectuosas o se
han calentado demasiado.

Las limas de Ni-Ti han demostrado ser ms flexibles que las de acero inoxidable, sin
embargo existe un lmite en la cantidad de flexin que estos instrumentos pueden soportar
y cuando este lmite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrir distorsin o

19

fractura. El lmite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el
de las de acero inoxidable.

Martn et al. 15sealan que, an cuando los fabricantes de instrumental rotatorio de nquel-
titanio recomiendan revisarlos constantemente en busca de defectos que pudieran alertar
al usuario de una posible fractura, estos instrumentos pueden romperse sin avisar, es
decir, sin que haya algn defecto o deformacin permanente visible previa a la fractura.

Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la preparacin

biomecnica en el interior del sistema de conductos, surge la pregunta qu hacer?
Autores como Lasala 13 y Ruz et al.16, refieren, que se han planteado diversas soluciones
dependiendo del momento en que se fractur, del nivel en que se encuentra el instrumento
dentro del sistema de conductos y del tipo de instrumento fracturado. En cuanto al
momento en que ocurri la fractura, no es lo mismo la fractura de un instrumento al final
de la preparacin biomecnica, que uno que se haya fracturado al inicio de la preparacin,
donde el conducto todava contiene tejido pulpar 13.

Glickman et al.9 refieren que el problema real con la fractura de los instrumentos es que
bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparacin y obturacin del conducto.
Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados
debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando
sobrepasar el segmento fracturado.

Las posibilidades teraputicas en cuanto al nivel del conducto en donde se fractur el

instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el
material de obturacin y tratamientos alternativos como la ciruga periapical.13

Hulsmann17 refiere que el xito en la remocin de instrumentos fracturados depende de

factores como la longitud y la localizacin de fragmento, el dimetro y la forma del
conducto radicular y la friccin del fragmento y su impactacin en la dentina.

20

Recientemente, Hulsmann et al.10 evaluaron la influencia de varios factores en el xito o

fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el xito fue
mayor; a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%); b)cuando el fragmento se
encontraba en el tercio coronario de la raz; c)cuando el instrumento se fractur antes de
la curvatura de la raz; d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e) cuando el
instrumento es un ensanchador o un lntulo ms que cuando es una lima Hedstrm. Por
otra parte, establecieron como factores anatmicos favorables a los conductos rectos y a
los dientes monoradiculares.

Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta instrumentar

lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeo grosor y agentes quelantes,
de manera de ensanchar el conducto para facilitar su remocin. Si no es posible su
remocin, posterior a la realizacin de la preparacin biomecnica del sistema de
conductos, se obturar dejando el instrumento en el interior del conducto.18

Autores como Ruiz et al.18 y Walvekar et al.19 establecen que se puede extraer una lima,
si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre ella; se debe
tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede
desplazarla en sentido apical, complicando la situacin. Igualmente, se puede extraer el
fragmento utilizando dos limas Hedstrm en distintos lados del instrumento fracturado,
para arrastrar el fragmento hacia afuera, despus de haberlo sobrepasado con limas tipo K
finas. Contrariamente, Lovdahl et al.20 refieren que las limas Hedstrm no pueden
enganchar instrumentos de acero y por lo tanto no funcionan en la remocin de
instrumentos fracturados, lntulos o fresas Gates Glidden.

A.1.)Factores que influencian la remocin de un instrumento fracturado.

Segn Suter, en 97 casos estudiados el 50 % de los instrumentos fracturados se producen

en races mesiales de molares inferiores, el 25 % en races mesiales superiores, el 10 % en

21

premolares, 7 % en races distales de molares inferiores y palatinas superiores y el 8 % en

dientes anteriores.21

10
Hlsman y Schinkel en 1999 realizaron un estudio donde 105 dientes con 113

instrumentos fracturados fueron considerados para ser removidos por medio del empleo

de varias tcnicas e instrumentos (entre los ms usados estaban el sistema canal finder,

ultrasonido e instrumentos manuales en conjunto con el uso de agentes quelantes),

encontrando que los siguientes factores influyen en el ndice de xito en cuanto a la

remocin de instrumentos fracturados:

-Tipo de instrumento: los instrumentos de nquel-titanio por su mayor flexibilidad y

elasticidad son ms difciles de extraer que los de acero inoxidable.10 La remocin de

limas K, escariadores y lntulos tuvo ms xito que la de las limas Hedstrem, debido a

su forma (lntulos) y la forma de fractura (limas K y escariadores); ya que las limas

Hedstrem generalmente se fracturan al rotarlas dentro del conducto, quedando en

contacto ntimo con la dentina, no dejando espacio para ser sobrepasadas a diferencias de

las otras que por su seccin triangular o rectangular que dejaran al menos un pequeo

espacio para ser sobrepasados.22

Las fresas Gates Glidden facilitan enormemente el pre-ensanchamiento en la preparacin

biomecnica permitiendo el adecuado ingreso al sistema canalicular, necesitan utilizarse

en movimientos con ligera presin y fuerza adecuada. Por su diseo que consta de un

vstago largo, la fractura de este instrumento generalmente ocurre en el tercio cervical o

22

medio lo que permite su fcil extraccin incluso con una pinza; pero si esto sucede en el

tercio apical, su extraccin es muy complicada.23

-Longitud del instrumento: los fragmentos mayores de 5mm reportaron mayor ndice de

xito.

-Grado de curvatura: la mayor incidencia de fracaso se present en curvas muy

marcadas. Se considera como curvas muy marcadas desde los 35 a ms.

-Localizacin del fragmento: los instrumentos localizados antes de la curvatura

presentaron mayor xito en su remocin que los que se encontraban en la curvatura o

despus de la misma.

22
Ruddle seala que el potencial de remover de forma segura un instrumento fracturado

va a estar guiado por factores anatmicos, entre ellos el dimetro, longitud y curvatura del

conducto, y a su vez este potencial va a estar limitado por la morfologa radicular,

incluyendo dimensiones circunferenciales, grosor de dentina y profundidad de la

concavidad externa.

Otro factor importante a considerar es el tipo de material del instrumento fracturado, por

ejemplo, las limas de acero inoxidable tienden a ser ms fciles de remover que las de

nquel-titanio.12 Estas ltimas tienden a fracturarse de nuevo durante su remocin con

ultrasonido, presumiblemente debido al incremento de la temperatura y a la vibracin.12

Adicionalmente, las limas rotatorias de nquel-titanio por lo general se fracturan a nivel

23

de la curvatura de conductos estrechos, y por su movimiento rotacional, tienden a

atornillarse e impactarse en las paredes del conducto. 23

Quizs el factor ms importante para la exitosa remocin de instrumentos fracturados es

el conocimiento, entrenamiento y competencia en la seleccin de las mejores tcnicas y

tecnologas desarrolladas y probadas actualmente. Es importante saber que ningn

mtodo de remocin producir el resultado deseado en todas las ocasiones y que la

remocin exitosa con frecuencia requiere paciencia, perseverancia y creatividad. 12

Hlsman y Schinkel10 consideraron como xito el retiro del instrumento o sobrepasar el

mismo, y obtuvieron un ndice de xito general de 68%.

22
Otro estudio realizado por Ward et al. , utilizando tcnicas ms modernas propuestas
12
por Ruddle , reportaron un ndice de xito general de 73% para la completa remocin

del instrumento fracturado in vivo.

Suter et al.23 evaluaron el ndice de xito para la remocin de instrumentos fracturados

usando ultrasonido, microscopio y en ocasiones empleando tcnicas de retiro por

microtubos, logrando la remocin del 87% (n= 84) de los fragmentos en un total de 97

casos. Estos autores registraron el tiempo requerido para el retiro del instrumento y

consiguieron que el ndice de xito disminuya a medida que aumenta el tiempo del

tratamiento. Esto puede estar relacionado con fatiga del operador o al sobre

ensanchamiento del conducto debido a la abrasin ultrasnica, lo cual puede corresponder

a un mayor riesgo de perforacin. La dificultad del caso tambin puede explicar la

reduccin del ndice de xito. Por lo expuesto anteriormente concluyen que los intentos

24

de remover instrumentos fracturados de los conductos no deben tomar ms de 45-60min.;

y recomiendan que transcurrido ese tiempo sean consideradas otras opciones de

tratamiento.

A.2) Pronstico segn su ubicacin:

Antes de retirar el instrumento hay que valorar la ubicacin en donde este se encuentra en

relacin al pice, la anchura del tallo del instrumento, grado de ensanchamiento del

conducto radicular, y el estado de los tejidos periapicales. Cuando ocurre la fractura de un

instrumento el clnico tiene la opcin de dejar el fragmento en el conducto o intentar

removerlo quirrgica o no quirrgicamente. Varios factores deben ser considerados antes

de tomar alguna decisin.1

a). Tercio Coronario: con el empleo de limas y agentes quelantes facilitar en mltiples

ocasiones la liberacin del instrumento fracturado, permitiendo la adecuada conformacin

y obturacin del canal.1

Fig.5.- Fotografa de fractura de un instrumento en el tercio coronal. (Tomado del

servicio de Post Grado de la Universidad Cayetano Heredia.)

25

b). Tercio Medio: la fractura de un instrumento en el tercio medio condiciona un

pronstico menos favorable, sobre todo si no se logra sobrepasar el instrumento durante la

conformacin.1

c) Tercio Apical: la fractura de un instrumento podra tener un mejor pronstico si se

logra obliterar dicho tercio o condensando gutapercha alrededor de l. Si el instrumento

sobrepasa el tercio apical y no logramos resultados positivos al intentar retirarlo por

medios no quirrgicos, el tratamiento indicado incluir una ciruga apical, eliminando en

fragmento va intraoperatoria o empujando hacia coronal con el consiguiente sellado con

materiales biocompatibles como el e MTA (Mineral Trioxide Aggregate). 1

Fig.6.- Fotografa de diente seccionado donde se observa un instrumento fracturado en el

tercio apical. (Cortesa de Ral Villanueva.)

26

A.3) Tcnicas para el retiro de instrumentos fracturados:

Antes de iniciar cualquier procedimiento, se deben evaluar cuidadosamente las

radiografas preoperatorias en diferentes angulaciones horizontales y a las que revelen el

grosor de las paredes de dentina.11, 21

"No debe intentarse ningn mtodo de remocin antes de obtener acceso a la porcin

coronal del fragmento". Las limas se rompen con mayor frecuencia en los 3 a 5mm

apicales, debido a que en esta zona el conducto usualmente presente el mayor grado de

curvatura. Tpicamente la cabeza del fragmento se encuentra a nivel del tercio medio y

apcal. Afortunadamente, un acceso radicular en lnea recta hasta ese nivel, generalmente

puede ser creado. 10

1.- Pinzas especializadas:

Existen diversos tipos de pinzas como por ejemplo la de Steiglizt, pinza mosquito o

31/2Hartman. La pinza de Steiglizt presenta unas puntas muy finas con mayor posibilidad

de doblarse. Las otras pinzas suelen ser ms tiles ya que suelen presentar conicidad

gradual de los extremos que permite la separacin de estos para agarrar el instrumento

metlico.

27

Fig. 7.- Pinza Peet para pernos (derecha) y pinza Steiglitz (izquierda). (Tomado

de Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdhal PE. Solucin de problemas en endodoncia.

Prevencin, identificacin y tratamiento. 4a ed. Madrid: Elsevier Mosby; 2007.)7

2.-Tcnica de la plataforma

11
En la extraccin de instrumentos rotos el primer paso es el acceso coronal. Ruddle

recomienda usar fresas de tallo largo a alta velocidad para crear un acceso recto a todos

los orificios del conducto radicular, en especial al orificio que contiene el instrumento. El

segundo paso es el acceso radicular, si este es escaso, se deben emplear limas manuales

de pequeo a gran tamao coronal al instrumento, creando de este modo un espacio

suficiente donde introducir con seguridad las fresas Gates Glidden (GG). Estas fresas son

empleadas en forma de pinceles para maximizar la visibilidad del instrumento, creando

un tnel con su mayor dimetro en el orificio del conducto y el menor hacia el

instrumento. Las fresas GG deben limitarse a la porcin recta del conducto.10 Adems

este abordaje remueve cualquier barrera de dentina que impida el pasaje coronal del

instrumento una vez que se ha aflojado.24

28

11
Si se requiere mayor acceso lateral a la porcin coronal del instrumento, Ruddle

recomienda modificar las fresas GG aplanado su punta y crear una "plataforma de

acceso". Esta plataforma proporciona el rea de trabajo necesaria para realizar los

siguientes procedimientos adicionales. Cualquier intento de llevar a cabo un

procedimiento de extraccin sin una plataforma adecuada complicar considerablemente

el procedimiento. Esta plataforma crea una meseta plana en la que resulta fcil limpiar los

restos y mejora considerablemente la capacidad del odontlogo para diferenciar detalles

finos.12 Para realizar esta plataforma, se selecciona una fresa GG cuyo dimetro

transversal mximo sea ligeramente mayor al del instrumento visualizado, la punta de

esta fresa se modifica cortndola con un disco de carborundum, perpendicularmente a su

eje longitudinal a nivel de su dimetro transversal mximo, creando una verdadera fresa

de corte lateral. La fresa GG modificada se hace girar a 300 rpm, se lleva con suavidad

hacia el interior del conducto y se introduce hasta que contacte ligeramente con la porcin

coronal del instrumento. 11,15

Fig.8.- Fotografa de fresas Gate Gliddens (Cortesa de Ral Villanueva.)

29

Es importante que el acceso radicular se realice de modo que el conducto sea pre-

ensanchado y conformado idealmente a un tamao no mayor al cual se hubiese preparado

si ningn instrumento obstaculizara el mismo.

Tras establecerse la plataforma, habr que limpiar y secar la preparacin. Dado que los

restos estn compuestos por material orgnico e inorgnico, se recomienda aplicar doble

irrigacin. Se introduce hipoclorito de sodio caliente en la cavidad pulpar y en el

conducto radicular. Utilizando un terminal ultrasnico UT-4A o UT-4B, se activa la

solucin empleando el nivel de potencia ms bajo y el menor contacto posible. El

terminal ultrasnico se desplaza rpidamente sobre la plataforma y la cabeza del

instrumento. En este caso, el nico objetivo consiste en activar el hipoclorito sdico y

potenciar la disolucin del componente orgnico residual. Tras lavar el conducto radicular

con suero salino estril, se repite el mismo procedimiento utilizando EDTA. El EDTA

disolver el componente inorgnico del residuo y crear una plataforma bsicamente libre

de capa residual. Tras activar el EDTA con ultrasonido, se lava de nuevo el conducto

radicular con suero salino estril; en el aclarado final, se utiliza alcohol etlico al 100%.

Dado que la visibilidad depende de que el conducto est seco, cualquier nivel de humedad

comprometer la capacidad de visualizacin. El enjuagado con alcohol etlico al 100% es

vital para secar correctamente el conducto radicular y el rea de la plataforma.15

Antes de realizar cualquier tcnica para eliminar el instrumento, es recomendable colocar

bolitas de algodn en los otros orificios expuestos, para evitar la reentrada del fragmento

en otro conducto radicular .11, 24

30

3) Empleo del ultrasonido:

La primera opcin para remover un instrumento fracturado es el empleo de instrumental

ultrasnico. Se selecciona el instrumento ultrasnico, segn la profundidad a la que se

encuentra el fragmento y el espacio disponible. Este instrumento se activa a la potencia

mnima y se utiliza en seco, para obtener una visin constante de la punta funcionando y

del instrumento roto. El instrumento seleccionado se mueve ligeramente alrededor del

instrumento en sentido contrario de las agujas del reloj. Esta accin ultrasnica expulsa el

polvo de dentina y trepana unos pocos milmetros coronales alrededor del instrumento.

Por lo general durante el uso del ultrasonido el fragmento comienza a aflojarse,

desenroscarse y girar. Si se ejerce una suave accin de palanca con la punta entre la lima

y la pared del conducto, en ocasiones el instrumento "salta" del interior del mismo.10, 11

Fig.9. - Aparato Ultrasnico (Tomado de Suter B. A new method for retrieving silver

points and separated instruments from root canals. J Endodon 1998; 24(6)446-8.)21

31

Fig.10.- Puntas para ultrasonido (Tomado de Suter B. A new method for retrieving silver

points and separated instruments from root canals. J Endodon 1998; 24(6)446-8.)21

La mayora de los instrumentos de acero inoxidable y carbn se desplazan en direccin

coronal si se establece alrededor de ellos un plano de socavamiento de 1,5-2 mm y a

continuacin se activa el fragmento con energa ultrasnica.15

Cuando no resulte seguro continuar trepanando alrededor del instrumento fracturado,

debido a falta de visin o a restricciones anatmicas, limas manuales pequeas en

conjunto con quelantes acuosos o viscosos pueden emplearse para sobrepasar

parcialmente o por completo el fragmento y tratar de removerlo.10 Se puede irrigar

alternado el hipoclorito de sodio con perxido de hidrgeno, ya que la efervescencia

creada puede desalojar el instrumento hacindolo flotar coronalmente.25

Los fragmentos del instrumental de nquel-titanio suponen un reto especial para el

odontlogo. Debido a las propiedades termodinmicas del nquel-titanio, la vibracin

32

ultrasnica de estos instrumentos produce un rpido calentamiento y una desintegracin

espontnea del metal. De ah que el procedimiento de socavamiento se deba llevar a cabo

con gran precisin con el fin de no contactar con el metal. Una vez completado este

ltimo, se puede extraer el fragmento reduciendo el nivel de potencia ultrasnica al

mnimo e intentando hacer vibrar en sentido coronal el fragmento expuesto; para ello es

preciso aplicar agua con el fin de reducir al mnimo la acumulacin de calor. La irrigacin

con agua durante la vibracin impide la visibilidad, con lo cual la extraccin de

fragmentos de instrumentos de nquel-titanio resulta ms difcil que la de instrumentos de

acero inoxidable, que no precisan irrigacin con agua. Otra situacin clnica se presenta

cuando se intenta remover una lima de nquel-titanio que se encuentra localizada

parcialmente en la curvatura del conducto, en ese caso la cabeza del instrumento se

encuentra situada contra la pared externa, an despus de realizar procedimientos de

trepanacin ultrasnica. An cuando el instrumento se afloja, el ngulo formado entre el

conducto ensanchado coronalmente y la cabeza del fragmento, con frecuencia evita su

remocin.10

Ward et al.25 realizaron una investigacin para evaluar el uso de la tcnica ultrasnica

para remover instrumentos rotatorios de nquel-titanio fracturados de conductos curvos y

estrechos simulados (bloques de resina) y de dientes extrados (conductos mesiolinguales

de molares inferiores). Estos autores encontraron que la tcnica propuesta por Ruddle26,

uso de puntas ultrasnicas, realizando una plataforma de acceso combinadas con el uso

del microscopio quirrgico, fue exitosa y segura cuando alguna parte del instrumento

fracturado estaba localizada en la porcin recta del conducto. Cuando el fragmento estaba

33

localizado completamente en la curva, el ndice de xito disminuy significativamente y

con frecuencia ocurri gran dao al conducto. Estos mismos autores reportaron los

resultados del empleo de esta tcnica in vivo en 24 casos de fractura de instrumentos de

nquel titanio, encontrando que estos resultados eran similares a los de su estudio in vitro.

Todos los fragmentos ubicados antes de la curva o a nivel de la misma fueron removidos

mientras que slo un fragmento de nueve localizados despus de la curva pudo ser

removido.27

1 2 3

Fig.11.- Muestran en secuencia el desgaste circunferencial realizado por la punta de

ultrasonido alrededor del instrumento fracturado (Tomado de: Ruddle J. C. Nonsurgical
retreatment. J Endod. 2004; 30(12): 827-45.)

Souter y Messer 28 evaluaron en un estudio in vivo e in vitro las complicaciones asociadas

con la remocin de instrumentos fracturados empleando la tcnica ultrasnica. Estos

autores removieron fragmentos de instrumentos a tres niveles diferentes (tercio coronal,

medio y apical) de conductos mesiolinguales de molares inferiores humanos extrados.

Registraron para cada grupo el ndice de xito, frecuencia de perforaciones y la dureza de

la raz. Las perforaciones y la imposibilidad de retirar el instrumento ocurrieron

34

nicamente cuando el fragmento se encontraba alojado en el tercio apical. La resistencia a

la fractura disminuy significativamente mientras ms apical se encontraba el

instrumento. En una revisin de 60 casos clnicos realizada por los autores, encontraron

similares ndices de xito en la remocin y de perforaciones. Por lo anteriormente

expuesto, concluyen que la remocin de instrumentos fracturados en el tercio apical de

conductos curvos no debe intentarse de manera rutinaria.

4) Mtodos de remocin por microtubos

Si el fragmento no se desplaza en sentido coronal tras el socavamiento y la vibracin

ultrasnica, despus de realizar la tcnica descrita anteriormente, se puede seleccionar

una microsonda para asir el fragmento y eliminarlo mecnicamente.11,15

Existen varios mtodos de remocin por microtubos, diseados para trabar

mecnicamente el instrumento fracturado. Sin embargo, debemos comprender que la

mayora de esos mtodos requieren con frecuencia una excesiva remocin de dentina y a

menudo resultan inefectivos. Para el clnico que considera estos mtodos de remocin, es

importante el dimetro exterior del dispositivo. Este dimetro indica cuan profundo puede

introducirse el dispositivo dentro del conducto de una manera segura.11

La mayora de estos mtodos surgieron antes de la introduccin del microscopio,

instrumentos ultrasnicos mejor diseados y nueva tecnologa innovadora. De hecho, las

tcnicas tradicionales y algunos mtodos nuevos, aun cuando resultan exitosos, debilitan

de forma peligrosa la raz.11 Entre ellos tenemos al kit de Masseram, Instrumental

Cancellier Instrument Removal System (IRS).

35

4.a) KIT MASSERAN: es un mtodo clsico que ha sido empleado por mas de cuarenta
12
aos diseado especialmente para remover objetos metlicos del conducto radicular ,

con un xito del 73 % y 44% en remocin de instrumentos en dientes anteriores y

posteriores respectivamente.29

Consiste en una serie de fresas trepanadoras que son empleadas para preparar el espacio

alrededor de la porcin coronal del objeto, y dos extractores tubulares que miden 1,2 y

1,5mm en su dimetro exterior, estos son introducidos en el espacio creado sujetando

mecnicamente el objeto. El extractor consiste en un tubo en el cual un embolo o pistn

se atornilla, al apretar el tornillo, la parte libre del instrumento es atrapada entre el embolo

y la superficie interna saliente del tubo.24 Existen varios reportes de buenos resultados con

este kit, sin embargo, existen limitaciones en la aplicacin de esta tcnica. Las fresas y

extractores son rgidos y relativamente grandes, y el establecer un acceso en lnea recta

hasta el objeto con frecuencia requiere una remocin considerable de dentina radicular, y

riesgo de perforacin.30 Ruddle 12 seala que el uso seguro de esta tcnica debe limitarse

generalmente a conductos amplios en dientes anteriores.

36

Fig.12.- Kit Masseran (Tomado de Kulandaivelu, Arum et al. Retrieval of separate

instruments using Masserann technique. J Conserv Dent 2008. 11 (1): 42-45.)30

Fig.13.-Secuencia de la utilizacin del Kit Masseran (Tomado de Kulandaivelu, Arum et

al. Retrieval of separate instruments using Masserann technique. J Conserv Dent 2008. 11

(1): 42-45.)30

37

4.b) INSTRUMENTAL CANCELLIER: Esta tcnica requiere 2 milmetros de

fragmento expuesto. El instrumental Cancellier consiste en una serie graduada de cnulas

que pueden unirse a un portacnulas roscado manual. Hay que estimar el permetro

aproximado del fragmento expuesto y seleccionar la cnula Cancellier del tamao

adecuado. Debe elegirse una cnula que permita un mximo nivel de contacto entre ella y

el instrumento con el fin de aplicar pegamento cianoacrlico sobre el extremo distal del

instrumento Cancellier mediante una lima manual. El instrumento Cancellier se coloca a

continuacin sobre el fragmento expuesto del instrumento roto y se mantiene en posicin

mientras el ayudante aplica una gota de monmero de metilmetacrilato a lo largo del

instrumento Cancellier y dirige el monmero a lo largo del instrumento Cancellier.

Despus de fraguar el pegamento, se desenrosca el portacnulas manual de la cnula y se

aplica una suave presin coronal para extraer el fragmento roto. El socavamiento, la

medicin y la aplicacin del instrumento Cancellier se llevan a cabo a gran aumento.15

Fig.14.-Instrumento de Cancellier (Tomado de Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability

of removing fractured instruments from root canals. Int Endod J. 2005 Feb;38(2):112-

23.)24
38

4.c) INSTRUMENT REMOVAL SYSTEM (IRS): esta opcin constituye un gran

avance para la recuperacin de instrumentos fracturados y alojados en las zonas mas

profundas del conducto radicular. El IRS esta indicado cuando los esfuerzos con

ultrasonido no resultan exitosos, y puede emplearse para retirar instrumentos rotos

alojados en la porcin recta del conducto o parcialmente en la curvatura.

Este sistema est formado por microtubos de diversos tamaos con fiadores a modo de

cuas. El microtubo posee un mango pequeo para aumentar la visin, y su extremo distal

esta fabricado con un ngulo de 40 grados biselado y una ventana lateral. Antes de utilizar

el IRS, se deben realizar los pasos descritos anteriormente, acceso coronal y radicular, y

exponer con el uso de instrumentos ultrasnicos 2 a 3mm del fragmento, o si es posible

un tercio de su longitud total. Luego se selecciona la microcnula que pueda deslizarse

pasivamente dentro del conducto y sobre el instrumento expuesto. Se introduce la

microcnula, en los casos de curvaturas del conducto, la porcin larga del extremo

biselado se aplica a la pared externa del conducto para recoger el extremo del instrumento

roto y guiarlo hacia el interior de la luz. Luego se introduce el tornillo a travs del

extremo abierto del tubo y se desliza hacia abajo hasta que entra en contacto con el

instrumento. El fragmento se engrana y fija girando el tornillo del mango del fiador en el

sentido de las agujas del reloj. La rotacin progresiva afirma y con frecuencia desplaza la

cabeza de la lima rota a travs de la ventana de la microcnula. 11

39

Fig.15.-Se muestran los elementos del sistema IRS, que consta de microtubo y
tornillo. (Tomada de Ruddle J C.Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004; 30(12):
827-45)26

Fig.16.- Muestra la forma de utilizacin del sistema IRS. Una vez logrado el acceso, se
introduce el microtubo (A y B), a travs del cual se desliza el tornillo hasta el instrumento
fracturado (C). De esta forma se engancha y extrae del conducto (D). (Tomado de Ruddle
J C. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004; 30(12): 827-45)26

40

Fig.17.- Caso clnico que muestra la remocin de un instrumento fracturado con el

sistema IRS. (Tomado de Ruddle J C. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004; 30(12):
827-45.)26

Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union
Broach, York, Penn) para la remocin de instrumentos fracturados, Lovdahl et al.30
refieren que a pesar que las mismas funcionan en contadas ocasiones, no las recomiendan,
ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estras de la pinza no
estn diseadas para atrapar el fragmento.

En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), Lovdahl et al.30

lo recomiendan principalmente para la remocin de puntas de plata y pernos, aunque
puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados. Contrariamente,
Hulsmann17 refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no
puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular.

Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que fase de la

preparacin biomecnica del sistema de conductos se produjo la fractura del instrumento.
Las fracturas a ese nivel suelen producirse con instrumentos de mayor dimetro, por lo
que es posible suponer que ya se haba realizado la preparacin biomecnica completa, si
este fuera el caso se proceder a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar
un sellado adecuado de la porcin apical.16,18

41

Por lo general, en estos casos la cicatrizacin y la evolucin son buenas, siendo preciso
mantener controles radiogrficos posteriores. Si la evolucin no es buena, presentndose
sintomatologa o mala cicatrizacin del tejido periapical se debe acudir a una ciruga
periapical.16, 18

En cuanto al pronstico Crump et al.33 basados en los resultados de su estudio,

concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda aumentar el riesgo a un
fracaso, no es un factor determinante hacia el mismo; por lo tanto, generalmente la
fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronstico.

Por su parte, Torabinejad32 refiere que el pronstico depende de la magnitud del conducto
no desbridado ni obturado en sentido apical. El pronstico mejora cuando se fractura un
instrumento de mayor dimetro en la fase final de la limpieza y preparacin del sistema
de conductos cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han
sido preparados y el instrumento se fractura lejos del pice o fuera del foramen apical. De
igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realizacin de
un procedimiento quirrgico.

B. DESVIACIONES DE LA ANATOMIA NORMAL DEL CONDUCTO.

B.1. Deformacin Apical del Conducto (Zipping)

La deformacin apical (zipping) se refiere a la deformacin o a la transposicin de la

porcin apical del conducto. En estas situaciones el foramen apical tendera a presentar n
aspecto de lagrima o elptico y trasportarse desde la curva original del conducto. La
eliminacin excesiva e irregular de la dentina en la parte coronal y en el tercio apical
puede dar como resultado perforaciones de las races.7

42

Fig.18.- Deformacin Apical del Conducto. (Tomado de Gutmann JL, Dumsha TC,
Lovdahl PE. Solucin de problemas en endodoncia. Prevencin, identificacin y
tratamiento. 4a ed. Madrid: Elsevier Mosby; 2007.)7

Una vez producida la deformacin apical, esta no puede modificarse; en consecuencia, el

tratamiento reside principalmente en la obturacin del conducto que se ha deformado.
Cuando se ha producido esta deformacin de la zona apical del conducto y no hay indicio
de que exista una perforacin radicular apical o lateral, puede utilizarse cualquier tcnica
de obturacin sin embargo, es preferible utilizar tcnicas que reblandezcan la gutapercha.

B.2. Desgarro (stripping) o perforacin lateral de la pared:

El desgarro se refiere a un adelgazamiento de la pared radicular lateral con una eventual

perforacin.

El desgarro se debe principalmente a una instrumentacin exagerada de las zonas

mediorradiculares de determinados dientes, habitualmente molares, que presentan races y
conductos curvados.

Los cortes transversales de estas zonas medioradiculares evidencian que la porcin ms

voluminosa de la estructura radicular se sita en el lado opuesto a la parte interna de la

43

curvatura, sin estar centrada en la direccin de la curvatura radicular. El limado hacia esta
regin ms voluminosa con una menor presin hacia la zona interna de la curvatura o en
direccin a la zona externa de la curvatura (limado anticurvatura) impedir una
eliminacin excesiva de estructura dental.7

Fig.19.- Perforacin Lateral de la Pared. (Tomado de Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl
PE. Solucin de problemas en endodoncia. Prevencin, identificacin y tratamiento. 4a ed.
Madrid: Elsevier Mosby; 2007.)7

El tratamiento de esta complicacin es idntico a cualquier tipo de reparacin de

perforacin

C) PERFORACIONES

Las perforaciones pueden diagnosticarse por el repentino surgimiento de hemorragia en el

conducto o por su persistencia despus de retirado el tejido pulpar, Por la exploracin
clnica; por el aspecto radiogrfico, por constatacin de lesin lateral .33

44

Las alternativas para el tratamiento de las perforaciones comprenden los mtodos no

quirrgicos y los mtodos quirrgicos, siendo la primera opcin, siempre que sea posible,
la no quirrgica.34

Dentro de los factores que influyen en el pronstico de las perforaciones podemos

mencionar:

1. Ubicacin con relacin a la cresta sea.

2. La condicin clnica de la pulpa dentaria.

3. La extensin.

4. La presencia de bolsa periodontal.

5. El tiempo transcurrido entre la perforacin y el tratamiento.

6. La compatibilidad biolgica y capacidad de sellado del material de obturacin.

Fuss et al. refieren que una perforacin pequea se asocia usualmente a menor
destruccin tisular e inflamacin y es ms fcil de sellar; por lo tanto, la cicatrizacin es
ms predecible, y el pronstico mejor.35

Autores como Seltzer et al., Fuss et al. consideran que el factor que influye con mayor
importancia en el pronstico es la ubicacin de la perforacin; la cercana de la
perforacin con el surco gingival puede favorecer la contaminacin de la misma con
bacterias. Por lo tanto, una zona crtica es a nivel de la cresta sea y del epitelio de
unin.35

Las perforaciones reparadas inmediatamente se asocian a un mejor pronstico.36

45

Tabla 1. Clasificacin y tratamiento de las perforaciones

INTRASEA EXTRASEA

Localizacin Opcin de Tratamiento Localizacin Opcin de Tratamiento

Piso de la Pasta de Ca(OH)2 + Piso de la Sellado con Ionmero de

cmara coronaria MTA + Ionmero de cmara coronaria Vidrio y/o Resina
vidrio Compuesta

Tercio Cervical Extrusin dentaria/ Tercio Cervical Sellado con Ionmero de

Aumento de la corona (Reseccin Vidrio y/o Resina
clnica / Pasta de Gingival dado el Compuesta
Ca(OH)2 + MTA + Tratamiento
Ionmero de vidrio Periodontal)

Tercio Medio Pasta de Ca(OH)2 o Tercio Medio Sellado con Ionmero de

MTA + Obturacin con (Reseccin Vidrio y/o Resina
cemento de Ca(OH)2 y Gingival dado el Compuesta
cono de gutapercha Tratamiento
Periodontal)

Tercio Apical Obturacin con cemento

de Ca(OH)2 y cono de
gutapercha

46

Tomado de: Estrela C. Ciencia Endodntica. 1ra ed. Brasil: Artes Mdicas; 2005.34

II.3. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE LA IRRIGACION:

La complejidad del sistema de conductos radiculares hace necesario la utilizacin de

soluciones irrigantes para complementar la preparacin biomecnica de los conductos, ya
que estas pueden acceder a zonas inaccesibles para la preparacin biomecnica.

A) Importancia de la Irrigacin

- Actuar como lubricante y agente de limpieza durante la preparacin biomecnica,

- Remover microorganismos, productos asociados de degeneracin tisular y restos

orgnicos e inorgnicos.

- Penetrar en zonas inaccesibles a la preparacin biomecnica.

Fig.20.- Fotografa donde se observa la correcta manera de irrigar durante un

tratamiento de conducto. (Tomado del servicio de Post Grado de la
Universidad Cayetano Heredia).

47

Se han usado diversas soluciones de irrigacin en la preparacin quimiomecnica del

sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solucin salina, el perxido de hidrgeno,
el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su toxicidad, cualquiera de
ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los tejidos periapicales.37

Entre las soluciones ms utilizadas se encuentra el hipoclorito de sodio que tiene baja
tensin superficial, razn por la cual se difunden de manera rpida por las superficies
duras con las cuales entra en contacto. Aqu se mezclan con el contenido del conducto
radicular, actuando sobre materia orgnica viva, en descomposicin o descompuesta
desnaturalizando las protenas y transformndolas en aminocidos hidrosolubles de ms
fcil eliminacin. Podemos concluir que los hipocloritos son excelentes solventes de la
materia orgnica, buenos antispticos por su contenido del in cloro.4

Cualquier solucin irrigantes, independientemente de la toxicidad, tiene la posibilidad de

ocasionar problemas cuando experimenta extrusin a los tejidos periradiculares.

Dentro de las principales causas de extrusin de soluciones irrigantes podemos

mencionar:

- Inyeccin forzada de la solucin irrigante.

- Irrigacin con la aguja atrapada dentro del canal.

- Irrigacin de dientes con foramen apical grande.

- Reabsorcin apical.

- pice inmaduro.

B) Sintomatologa despus de una infiltracin accidental con hipoclorito de sodio en

los tejidos periapicales:

- Dolor severo inmediato.

48

- Edema de los tejidos blandos cercanos.

- Sangrado profuso desde el interior del conducto radicular.

- Sangrado intersticial profuso con hemorragia de la piel y de la mucosa

(equimosis).

- Posible infeccin secundaria.

- Anestesia reversible o parestesia.38

Fig.21.- Paciente presenta edema producido por infiltracin de hipoclorito de

sodio. (Tomado del servicio de Post Grado de la Universidad Cayetano
Heredia).

49

C) Terapia despus de una infiltracin accidental con hipoclorito de sodio en los

tejidos periapicales:

- Informacin al paciente de la causa y de la severidad de la complicacin.

- Control del dolor: anestesia local, analgsicos.
- En casos severos: referir al hospital.
- Compresas fras extraoral para reducir la inflamacin.
- Despus del 1er da: compresas tibias y frecuentes enjuagatorios tibios para la
estimulacin de la circulacin sistema local.
- Llamadas de control diario.
- Antibiticos: no obligatorio, solo en casos de alto riesgo o evidencia de una
infeccin secundaria.
- Antihistaminicos: no obligatorio.
- Corticoesteroides: no obligatorio.38

Fig. 22.- Paciente con lesin ulcerosa con exposicin de hueso debido a una infiltracin
de Hipoclorito de Sodio. (Tomado del servicio de Post Grado de Endodoncia de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia).

50

Las complicaciones son causadas por el efecto oxidativo del NaOCL en los tejidos vitales
que rodean el diente que est siendo tratado; seguida de una respuesta inflamatoria del
organismo.

Este tipo de accidentes puede prevenirse mediante:

1. Revisin meticulosa de la historia mdica del paciente, en cuanto a alergias a

productos de limpieza que contengan cloro; y su posterior referencia a
especialistas para la realizacin de algunas pruebas de sensibilidad.
2. Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los
niveles ms superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes
posteriores.
3. Usar del dique de goma.
4. Evitar el uso excesivo de presin dentro del conducto cuando se aplica la
solucin.
5. Oscilar la aguja de adentro hacia afuera del orificio del conducto; para asegurar
que la misma se encuentre libre.
6. Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocacin del irrigante
dentro del sistema de conductos radiculares.
7. Asegurarse de que la aguja se encuentre bien adaptada a la jeringa, para
prevenir su separacin accidental e irrigar accidentalmente los ojos del
paciente.39

Mehra et al.40 reportaron un caso donde se form un hematoma facial posterior a la

inyeccin inadvertida de hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales. Este caso
requiri la hospitalizacin del paciente, la administracin de antibiticos va endovenosa,
la realizacin de mltiples incisiones quirrgicas bajo anestesia general para facilitar la
descompresin del hematoma y la colocacin de un drenaje por 2 das.
51

D) Enfisema de Tejidos:

El enfisema de tejidos o subcutneo, se define como la presencia anormal de aire a

presin, a lo largo o entre los planos faciales. Los planos faciales son reas limitadas por
tejido, que en condiciones no patolgicas son slo espacios potenciales. El enfisema
puede presentar complicaciones por la destruccin de los tejidos, debido al movimiento
de los irrigantes/medicamentos del sistema de conductos radiculares hacia los tejidos
periapicales o debido a una infeccin secundaria.41 Puede observarse radiogrficamente y
casi siempre es indicativo de condiciones serias como: ruptura traqueal o esofgica y
ruptura bronquial o neumotrax .20

El enfisema subcutneo durante el transcurso del tratamiento de conductos es producido

por la combinacin de varios factores:

1. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del pice o en la raz de

xx
un diente; permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales.
2. Irrigacin inadvertida de los tejidos subcutneos con irrigantes productores de
oxgeno, bajo presin.
3. Uso de piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva proteccin, para
prevenir el paso del aire, al rea quirrgica.
4. Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad.42

En los procedimientos endodnticos, la complicacin ocurre como resultado de una

irrigacin copiosa con perxido de hidrgeno, pudiendo crear la presencia anormal de
aire atrapado en los tejidos; el oxgeno liberado por el perxido de hidrgeno, puede
llevar restos o gases hacia el hueso adyacente a travs del foramen apical o a travs de
una perforacin inadvertida en la pared del conducto.42 De cualquier modo, tambin
puede ser absorbido al sistema circulatorio y formar mbolos en diversas partes del
cuerpo; incluyendo la circulacin coronal y cerebral.42

52

El principal signo clnico del enfisema subcutneo es la rpida inflamacin de la cara y a

veces del cuello. La extensin del edema casi siempre cruza la lnea media. Adems, se
puede observar eritema, entumecimiento del rea y en la mayora de los casos, la
crepitacin es desencadenada por la palpacin.42

El dolor es variable y usualmente de corta duracin; algunas veces slo se siente una
pequea molestia o sensacin de presin. Cuando el cuello se encuentra involucrado hay
un malestar general con dificultad para tragar.42

El enfisema subcutneo producido por el tratamiento endodntico, puede durar de das a

semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la regin del cuello. En
radiografas de tejidos blandos se observa distensin de los mismos. Los signos
posteriores del enfisema subcutneo que se pueden presentar 1 a 2 horas despus del
accidente son: edema difuso, eritema, pirexia y algunas veces dolor crnico.42

Se debe establecer un diagnstico diferencial con una reaccin alrgica, hematoma y un

edema angioneurtico. La reaccin alrgica es ms rpida y las manifestaciones en la piel
preceden a las manifestaciones cardiorespiratorias. El hematoma se forma rpidamente
sin la presencia de una decoloracin inicial. En el edema angioneurtico, reas de edema
circunscritos precediendo una sensacin de quemazn, pueden presentarse en la piel y las
mucosas 4La crepitacin es patognomnica del enfisema, por lo tanto es fcil de
distinguir del angioedema .Si ocurriera un enfisema subcutneo existen algunas opciones
de tratamiento, aunque ninguna ha sido probada cientficamente.42

1. Suspender el tratamiento de conductos.

2. Tranquilizar al paciente.
3. Determinar la causa del accidente, por ejemplo: perforacin, paso de aire a los
tejidos, paso de perxido de hidrgeno.
4. Si hubo paso de perxido de hidrgeno, irrigar suavemente el rea con agua
destilada, a travs de la puerta de entrada.
5. Si el paciente manifiesta dolor, administrar anestsicos locales en las reas

53

apropiadas.
6. Si la inflamacin no pareciera estar relacionada con un enfisema subcutneo,
considerar una reaccin alrgica y tratarla apropiadamente.
7. Considerar la prescripcin de antibiticos; porque la introduccin de aire puede
incluir microorganismos.
8. Considerar la prescripcin de analgsicos; porque podra haber distensin de los
tejidos algunos das despus.
9. Si hay dificultad para respirar o tragar; y sta no pareciera estar relacionada con
estados de ansiedad, considerar opinin mdica.42

La infeccin representa un problema potencial; por lo tanto, el paciente debe ser

medicado profilcticamente con antibiticos; en algunos casos, no siempre son efectivos
los antibiticos, por lo cual debe establecerse un drenaje de la infeccin localizada.42

Durante el tratamiento endodntico, son muchos los factores que podran contribuir a la
produccin de un enfisema subcutneo y el mejor tratamiento es la prevencin durante
procedimientos convencionales y quirrgicos. La complicacin no es peligrosa y el
odontlogo general y el endodoncista deberan conocer las diferentes posibilidades de
tratamiento para la resolucin de este tipo de accidente.42

II.4. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE

CONDUCTOS DURANTE LA OBTURACIN:

El objetivo de la obturacin es evitar la filtracin de la restauracin coronal hacia el

foramen apical y tejidos perioradiculares de una potencial infeccin bacteriana travs de
un llenado del conducto radicular.43

Los limites anatmicos del espacio pulpar son la unin dentino-cemento en apical y la
cmara pulpar coronalmente. Sin embargo el debate persiste en que lo ideal es lmite
apical en la obturacin radicular.43

54

La unin dentino-cemento se encuentra entre 0.5 a 0.7 mm de la superficie externa del

foramen apical, como claramente ha sido demostrado por Kuttler44 y este es el principal
factor que limita el material de obturacin radicular.

Existen dos situaciones relacionadas con el sobrepaso de material de obturacin fuera del
lmite ms aceptado actualmente y uno con la deficiencia de material:

II.4.1. Sobreextensin:

Se define como la extensin del material de obturacin solido o semislido a travs del
foramen apical y comnmente implica que el espacio del conducto radicular no ha sido
obturado adecuadamente; generalmente va presidida de un sobreinstrumentacin.45

Cuando esto se produce existe una respuesta inflamatoria por parte de los tejidos
adyacentes sin embargo el avance hacia un proceso de reparacin se obstruye debido a la
presencia de una percolacin de fluidos tisulares ricos en protenas, los cuales nutren de
substratos a las bacterias residuales, continuando con el proceso infeccioso concluyendo
con el fracaso del tratamiento endodntico.46

Fig. 23.- Secuencia radiogrfica donde se observa una sobrextencin en la obturacin.

(Tomado del servicio de Post-Grado de Endodoncia de la Universidad Cayetano Heredia).

55

II.4.2. Sobreobturacin:

Se define como la extensin de material de obturacin slido o semi-slido a travs del

foramen apical, sin embargo implica que el espacio del conducto radicular ha sido
obturado adecuadamente.45 Segn Ingle, es la total obturacin del espacio del canal
radicular con exceso de material extruido fuera del foramen apical.43

La presencia de un sobreobturacin conlleva a una respuesta inflamatoria ms severa

debido a la baja biocompatibilidad y alta toxicidad de los materiales de obturacin, sin
embargo el adecuado sellado permite condiciones adecuadas para que el proceso de
sobreobturacin se lleve a cabo. La sobreobturacion asociada a la extrusin de cemento
sellador ocasiona una respuesta inflamatoria inmediata, aguda y transitoria, debido a la
baja biocompatibilidad de ellos produciendo un deo qumico hacia los tejidos
periapicales. Sin embargo pueden perpetuarse en caso de que el irritante no sea
eliminado, lo cual puede suceder en el caso de algunos cementos selladores que poseen
liberacin sostenida de componentes txicos como el eugenol. Diversos estudios reportan
la presencia de clulas inflamatorias crnicas, linfocitos y clulas plasmticas, junto a
fibroblastos que conforman una barrera que encierra los irritantes. Adems se ha
demostrado que cuando se utilizan cementos a base de Oxido de Zinc- Eugenol, es poco
probable obtener un cierre apical completo con cemento reparativo, sin embargo es
frecuente encontrar la formacin de un tejido cementoide delgado, y localizado cerca del
foramen apical, pero nunca en contacto con el cemento sellador.47 La respuesta inicial del
tejido periapical a todos los cementos a base de Oxido de Zinc - Eugenol, ser de tipo
inflamatorio; pero a medida que los cementos alcanzan su fraguado final, tiene lugar la
reparacin celular, a menos que el cemento siga degradndose y liberando uno o ms de
sus componentes txicos. Aunque se observan ms zonas de necrosis que otros cementos,
incluso cuando la extensin dentro de los tejidos es mnima, aunque cabe destacar que los
tejidos finalmente cicatrizan en la mayor parte de los casos.48

Ocasionalmente el proceso inflamatorio puede ser mantenido aunque no exista la

presencia de microorganismos.46

56

La reaccin de los tejidos periapicales est asociada con la instauracin de un proceso

inflamatorio crnico posterior al proceso agudo por la presencia de un factor extrnseco
como la gutapercha ocasionando una reaccin a cuerpo extrao. Histolgicamente se
caracteriza por la presencia de un infiltrado de clulas tipo macrfagos, clulas gigantes
linfocitos y clulas plasmticas. Tambin puede haber mastocitos y eosinfilos. Refleja
una reaccin persistente. Adems, destruccin tisular, Inducida por las clulas
inflamatorias e intentos de reparacin por sustitucin del tejido lesionado por tejido
conjuntivo, cuyo principal objetivo es encapsular el agente irritante.46

Frank 49 seala que a veces puede impulsarse inadvertidamente el material de obturacin

ms all del lmite apical, terminando en el hueso perirradicular, en el seno paranasal, en
el conducto mandibular o incluso sobresaliendo a travs de la lmina cortical.

Gutmann et al.50 establece algunas causas que pueden producir la sobrextensin y la

sobreobturacin cuando se utiliza la compactacin vertical o lateral, entre stas:

1. Sobreinstrumentacin de la constriccin apical, resultando en la ausencia de

una matriz apical de dentina.51
2. Errores durante la preparacin biomecnica como desplazamiento en la zona
apical (zip), perforaciones, desgastes.
3. Fuerzas excesivas en la compactacin
4. Excesiva cantidad de sellador
5. Empleo de conos principales pequeos o mal adaptados.
6. Penetracin excesiva del instrumento para la compactacin
7. Cualquier combinacin de las anteriores

Para prevenir una sobreobturacin, Frank49 refiere que debe prestarse atencin especial a
los detalles; las longitudes de trabajo exactas y el cuidado para mantenerlas. La
modificacin de la tcnica de obturacin tambin es preventiva, sobre todo en pacientes

57

jvenes con sistemas de conductos radiculares ms amplios o en dientes con resorcin

apical. Igualmente se recomienda limitar las fuerzas de compactacin y adaptar de
manera adecuada el cono principal.50

Manisali et al.52 reportaron un caso de sobreobturacin con pasta de yodoformo que se

resorbi 4 das despus del accidente. La sobreobturacin abarc desde el segundo
premolar inferior izquierdo hasta el ngulo de la mandbula. En una radiografa
panormica se observ intacto el conducto dentario inferior, por lo cual se sospech que
la pasta se encontraba a nivel del trabeculado seo.

Gatot et al.51 reportaron un caso de sobreobturacin por gutapercha termorreblandecida

inyectada y concluyeron que con estas nuevas tcnicas de obturacin se requiere de
menor tiempo para realizar el procedimiento, el material se adapta al conducto y sus
irregularidades y se necesita

Autores como Gutmann et al.50 sealan que en los casos de sobrextensin con la tcnica
de compactacin lateral, el material de obturacin puede retirarse del foramen siempre y
cuando el cemento no haya endurecido; si este ha endurecido puede retirarse empleando
49
solventes y limas Hedstrm. Por su parte Frank refiere que es muy difcil el retiro del
material sobrextendido; muchas veces al intentar removerlo se romper y el fragmento
quedar suelto en el tejido periapical; igualmente en los intentos por retirar una
sobrextensin con limas Hedstrm y solventes puede empujarse el material hacia el
peripice.

Metzger et al.53 proponen una tcnica para la remocin de gutapercha sobrextendida, en la

cual inicialmente se reblandece la gutapercha con xilol y se remueve hasta 2 a 3 mm del
pice, posteriormente la gutapercha restante que se encuentra slida se engancha y se
remueve lentamente con una lima Hedstrm que se coloca entre 0,5 y 1 mm. fuera del
foramen apical.

13 49
Lasala y Frank refieren que an cuando se sabe que una sobreobturacin significa
una demora en la cicatrizacin periapical, en los casos de una buena tolerancia clnica es

58

recomendable observar la evolucin clnica y radiogrfica hasta 24 meses. Si el material

sobreobturado es muy voluminoso o si produce molestias, se podr recurrir a la ciruga
periapical.

Torabinejad33 refiere que el pronstico depende del grado de sellado que se consigue, la
cantidad y la biocompatibilidad de los materiales extruidos y de la reaccin del husped.

La incorporacin de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento de conductos

radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de obturaciones anmalas; en
primer lugar; el confirmar y el mantener la longitud de trabajo del conducto durante todo
el procedimiento de instrumentacin, y en segundo, obtener radiografas durante las fases
iniciales de la obturacin para permitir medidas correctivas si es lo indicado.49

II.4.3. Subobturacin:

Es otra complicacin durante la obturacin que est relacionada a la falta de sellado de la

porcin apical debido a una mala determinacin de la longitud de trabajo, obliteracin del
conducto por compactacin detritus, o por mala eleccin del cono maestro.

Es un accidente de procedimiento que consiste en la obturacin lejos de la longitud de

trabajo determinada con la conductometra, condicionando en muchas ocasiones un
fracaso endodntico, al quedar residuos orgnicos dentro del conducto.

59

Fig.24.- Radiografa periapical donde se observa una deficiente obturacin. (Tomado del
servicio de Post Grado de Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia).

La existencia de una barrera natural dentro del conducto, la creacin durante la

conformacin canalicular da un stop artificial corto, la falta de ajuste exacto de la punta
de la gutapercha maestra o la falta de penetracin del material de obturacin hasta la
longitud de trabajo previamente determinada con las causas ms frecuentes de la
subextensin.

II.4.4. Fractura Vertical:

La fractura vertical constituye uno de los problemas diagnsticos ms complejos y

frustrantes, obligndonos generalmente, una vez que conseguimos su diagnstico, a la
extraccin de la pieza dentaria, si sta es unirradicular, o a la hemiseccin y
radiculectoma en piezas multirradiculares.1

Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del tratamiento:
instrumentacin, obturacin, por efectos de la oclusin y colocacin de pernos. Tanto en
la condensacin lateral como en la vertical, el riesgo de fractura es alto cuando se ejerce
demasiada fuerza durante la compactacin.49

Lasala 13 refiere como causas predisponentes la curvatura o delgadez de los conductos, la

exagerada preparacin biomecnica de los conductos y como causa desencadenante, la
intensa o inadecuada presin en el momento de la compactacin.

60

Fig.27.- Fotografa donde se observa fractura vertical de molar. (Tomado del servicio de
Post Grado de Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia).

III. CONCLUSION:

En base a la revisin bibliogrfica realizada en este trabajo podemos concluir que el

conocimiento de cada una de las etapas que constituyen parte del tratamiento
endodntico, as como el respeto a las normas y recomendaciones establecidas en la
literatura constituyen los factores que impedirn la ocurrencia de complicaciones.

Sin embargo los accidentes siempre pueden ocurrir y es necesario que el profesional est
capacitado para poder enfrentarlas y lograr superar estos de la mejor manera basado en
los procedimientos cientficos preestablecidos.

61

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