CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

URGENTELE APARATULUI RESPIRATOR

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

A) DEFINITIE: Perturbarea schimburilor gazoase dintre aerul ambiant si sange,cauzata fie de perturbarea
schimburilor gazoase intrapulmonare fie de perturbarea dinamicii gazelor ce intra si ies din plaman.

B) FIZIOPATOLOGIE: In cadrul schimburilor gazoase intrapulmonare , oxigenul este cedat catre sangele
arterial si dioxidul de carbon este eliminat din circulatia sanguina.Afectarea schimburilor gazoase
produce in primul rand si obligatoriu hipoxemie si ulterior hipercapnie.

Hipoexemia este cauzata de :

scaderea presiunii partiale a oxigenului: la altitudine mare,in cadrul inhalari fumului de incendiu;
hipoventilatia: tulburari ale dinamicii respiratorii come,intoxicatii cu afectarea centrului
respirator;
tulburarea difuziei: pneumopatii interstitiale,emfizem pulomonar;
dezechilibru ventilatie/perfuzie fie prin scaderea zonelor ventilate in raport cu perfuzia
normala,fie prin scaderea perfuziei in raport cu ventilatia normala : obstructiile cailor
aeriene,edemul pulmonar cardiogen;
sunturi(trecerea sangelui venos in circulatia arteriala): malformatii acrdiace cianogene;
Hipercapnia este cauzata de :
hipoventilatia;
cresterea spatiului mort;

C) ETIOLOGIE : Insuficienta respiratorie poate fi produsa de obstructia cailor respiratorii,de alterarea

parenchimului pulmonar sau de insuficienta pompei ventilatorii.
a) cauze pulmonare : obstructii ale cailor aeriene la diverse nivele,boli restrictive
pulmonare(Astm bronsic,BPOC) , pneumopatii,pneumotorax spontan;
b) cauze cardiovasculare : edem pulmonar acut,infarct de miocard,embolia pulmonara;
c) cauze extrapulmonare : intoxicatii cu substante ce deprima centrul respirator , come,
tetanos,boli neuromusculare,etc.

D) SEMIOLOGIE :
a) Dispeneea
b) Tahipneea
c) Tahicardia
d) Folosirea muschilor respiratori accesori
e) Respiratia abdominala
Hipoxemia poate conduce la manifestari ca : aritmii cardiace sau coma.

Pagina 1 din 6
 CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Hipercapnia (mai ales cea acuta) poate produce modificari senzoriale pana la confuzie
accentuata sau stupoare dar si aritmii severe prin tulburari hidroelectrolitice si iritabilitate cardiaca.
E) DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic se bazeaza pe baza cauzelor care pot conduce la insuficienta respiratorie si pe
baza aparitiei sau agravarii semnelor de insuficienta respiratorie.
Diagnosticul paraclinic se sprijina pe masurarea gazelor sanguine ( PaO2,PaCO2 si pH) care este
pricipala metoda de diagnostic si evaluare a severitatii insuficientei respiratorii . Aceasta investigatie
trebuie repetata si rezultatele urmarite in dinamica pentru monitorizarea efcientei masurilor
terapeutice.

F) TRATAMENT
Principalele obiective ale tratamentului sunt mentinerea unui aport adecvat de O2 ,micsorarea
travaliului respirator si restabilirea echilibrului electroltic si al pH-ului.
Oxigenoterapia : crescand fractia de O2 din aerul inspirat va creste si PaO2 in acest mod
reducandu-se gradul de hipoxemie. In circumstante obisnuite , obiectivul este cresterea capcitatii de
legare a Hb de O2 pana la 85-90% fara ca O2 sa produca efecte toxice. Administrea excesiva de O2 este
o cauza frecventa a depresiei respiratorii in cazul retentiei de CO2.Asrfel in hipercapnia cronica , centrul
respirator poate deveni insensibil la modificarile PaCO2.
Reducerea nevoilor tisulare de O2 : Febra,agitatia,starile septice ,arsurile,convulsiile maresc
consumul tisular de O2 si trebuie luate masuri agresive pentru controlul acestor situatii. Sedarea si
paralizia farmacologica sunt metode de scaderea a consulmului tisular de O2. Sedarea prelungita poate
inhiba mecanismul tusei si creaza premizele acumularii de secretii in arborele respirator.
Mentinerea debitului cardiac prin administare de lichide si agenti inotropi este esentiala in
tratamentul si corectarea hipoxemiei.
Modificarile de postura pot fi benefice in tratamentul insuficientei respiratorii.
Evacuarea secretiilor din caile aeriene este esentiala in managementul insuficientei respiratorii
acute.Hidratarea parenterala este utila in fluidificarea secretiilor. Utilizarea agentilor mucolitici
(acetilcisteina,ambroxol) este utila in cazul in care hidratrea nu aduce rezultatele asteptate. Antibioticele
si corticoterapia pot fi utile in reducerea volumului secretiilor la anumiti pacienti. Daca eforturile de tuse
sunt ineficiente , pot fi utilizate tehnici de fizioterapie toracica.
Bronhodilatatoarele sunt indicate atunci cand exista bronhospasm. Acestea pot fi utilizate sub
forma de aerosoli sau de spray.
Intubatia orotraheala (IOT) si ventilatia mecanica(VM) sunt utilizate pentru corectia
hipoxemiei , hipercapniei si a tulburarilor electrolitice.Criteriile pentru IOT si VM includ acidoza
progresiva,hipoxemia severa si disfunctia circulatorie. Orice mod de ventilatie poate sa scada
intoarcerea venoasa , debitul cardiac si TA.Brotrauma-leziune pulmonara indusa de presiunile mari din
timpul ventilatiei mecanice- poate lua forma leziunilor tisulare,parechimatoase si a edemului pulmonar.

Pagina 2 din 6
 CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

CRIZA DE ASTM BRONSIC

A) DEFINITIE : afectiune pumonara caracterizata prin obstructia reversibila a cailor respiratorii ,

inflamatia cailor aeriene si cresterea reactivitatii cailor aeriene la diversi stimuli.

B) ETIOLOGIE In cazul astmului bronsic putem vorbi de factori predispozanti multifactoriali:

a. Factori extrinseci (alergici) : praful de casa , polen , pulberi , alergeni alimentari,

antibiotice , coloranti;

b. Factori intrinseci (nealergici) : factori infectiosi;

C) FIZIOPATOLOGIE

Obstructia cailor aeriene in astm se datoreaza in principal : spasmului muschilor netezi ,

edemului mucoasei , hipersecretiei de mucus , infiltratului celular , lezarii si descuamarii
epiteliului bronsic.

Caracteristica fiziopatologica a astmului bronsic este reducerea in diametru a cailor respiratorii

cauzata de contractia muschilor netezi,congestie vasculara,edemul peretelui bronsic si secretii
vascoase.

Bronhospasmul datorat contractiei muschilor netezi a fost considerat principalul mecanism a

obstructiei cailor aeriene. Acum se stie faptul ca fenomenele inflamatorii joaca un rol esential.
Toti astmaticii prezinta o hiperreactivitate a cailor aeriene ce se manifesta printr-un raspuns
exagerat bronhoconstrictor la diversi stimuli. Gradul hiperreactivitatii este strans legat de
proportia inflamatiei.Tousi cauza hiperreactivitatii nu este pe deplin cunoscuta.

Multi mediatori ai inflamatiei din secretiile bronsice contribuie la bronhoconstrictie.

D) SEMOLOGIE

Simptomele astmului bronsic sunt caracterizate de triada : dispnee,wheezing si tuse. La

debutul atacului pacientii vor acuza senzatie de constrictie toracica si tuse. Pe masura ce
exacerbarea se accentueaza , wheezingul devine din ce in ce mai accentuat , expirul din ce in ce
mai prelungit si devine evidenta implicarea muschilor respiratori accesori.

Frecventa si severitatea semnelor variaza de la un individ la altul si de la o criza la alta la

acelasi individ. Unii astmatici au uneori episoade usoare si scurte.Altii prezinta in cea mai mare a
timpului tuse usoara si wheezing cu exacerbari severe dupa expunerea la alergeni
cunsocuti,infectii virale,efort fizic sau iritanti nespecifici.

In timpul unei crize acute apar grade variate de insuficienta respiratorie , in functie de
severitatea si durata episodului. Frecvent sunt prezente tahicardia si tahipneea. Pacientul

Pagina 3 din 6
 CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

prefera sa stea in semidecubit dorsal (ortopnee) sau chiar cu toracele aplecat inainte,foloseste
muschii accesori,este anxios si pare sa se lupte cu setea de aer.

Examinarea toracelui arata prelungirea expirului,cu raluri bronsice in timpul

inspirului.Toracele poate s apara destins(hiperinflat) datorita retentiei aerului.

In cursul crizelor severe , pecientul nu poate rosti decat cateva cuvinte,oboseala si

suferinta sever sun evidentiate de miscarile respiratorii rapide si superficiale. Cianoza se
instaleaza pe masura ce criza se agraveaza.

Starea confuzionala sugereaza hipoxemia cerebrala.

Semnele asculatatorii foaret discrete la un pacient cu criza de astm sunt un semnal de

alarma pentru insuficienta respiratorie severa.

E) DIAGNOSTIC

Diagnosticul clinic se bazeaza pe descrierea simptomelor si a semnlro obiective descrise la

capitolul anterior.

Diagnosticul paraclinic se bazeaza pe urmatoarele investigatii:

a) Spirometria: volumele si capacitatile pulmonare dinamice(VEMS,CVF) sunt scazute

dar pot reveni la normal dupa inhalarea unui bronhodilatator;

b) Hemoleucograma : va indica in mod frecvent o eozinofilie ; la multi astmatici gradul

de eozinofilie se coreleaza cu everitatea crizei;

c) Examinarea sputei: aspectul este caracteristic : vascoasa,elastica si albicioasa.La

examenul microscopic se pot identifica eozinofile,cristale Charcot-Leyden). Daca
criza de astm bronsic a fost declansata de prezenta unei infectii respiratorii
bacteriene,sputa poate contine leucocite PMN.

d) Radiografia toracica : va evidentia aspecte de hiperinflatie pulmonara;

e) Gaze arteriale : in vederea evaluarii gradului de insuficienta resspiratorie

Clasificarea astmului bronsic:

a) Usor intermitent;

b) Usor persistent;

c) Moderat persistent;

d) Sever persistent;

Pagina 4 din 6
 CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

F) DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential se face cel mai frecvent cu :

a) Edemul pulmonar acut;

b) Astmul cardiac;

c) Embolia pulmonara;

G) TRATAMENT

Scopul tratamentului in serviciile de urgenta este reducerea bronhoconstrictiei cailor aeriene

rapid.Acest lucru necesita folosirea urmatoarelor categorii de medicatie :

a) Beta-adrenergice: relaxeaza musculatura neteda bronsica.Au efect protector impotriva

diferitilor agenti bronhoconstrictori

i. Salbutamol(Ventolin) sub forma de spray,solutie inhalatorie,sol.injectabila

sau tablete;

ii. Adrenalina : 1mg/1ml se administeaza sc cate 0.3-0.5 mg la 20 minute de

maxim 3 ori;

b) Corticoizi : hemisuccinat de hidrocrtizon,prednison,metilprenisolon,dexametazona sub

forma inhalatorie sau injectabila. Inhiba atragerea celulelor inflamatorii la locul rectiei
alergice.

c) Anticolinergice : blocheaza caile colinergice (parasimpatice) care roduc obstructia cailor

aeriene : Bromura de ipratropiu;

d) Metilxantinele : aminofilin,teofilina. Relaxeaza musculatura bronsica si are activitate anti-

inflamatorie.

TRATAMENTUL CRIZEI SEVERE DE ASTM BRONSIC(STAREA DE RAU ASTMATIC)

1. EVALUATI PACIENTUL;

2. ADMINISTRATI BETA-ADRENERGICE INHALATORII : VENTOLIN 2 PUFURI.Repetati doza

inca o data (in caz de nevoie) in urmatoarele 20 minute;

3. ADMINISTRATI OXIGEN. Folositi dispozitivul cel mai tolerat de pacient;

4. OBTINETI ACCES VENOS;

5. ADMINISTRATI VENTOLIN SUB FORMA DE NEBULIZARE daca este disponibil;

Pagina 5 din 6
 CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

6. ADMINSTRATI ADRENALINA 0.3-0.5 mg(1mg/1ml) i.m/s.c. DOAR LA INDICATIA

MEDICULUI .Puteti repeta doza de maxim 3 ori la 5 minute.

7. ADMINISTRATI CORTCOID HHC 100-200mg i.v. DOAR LA INDICATIA MEDICULUI;

8. ADMINISTRATI MIOFILIN 1f(240mg) intr-o microperfuzie 100ml SF in 20-30 min.

DOAR LA INDICATIA MEDICULUI

Pagina 6 din 6