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8. INTERACCIN DE DROGAS II Dr.

Mario Rivera

Recomiendo el libro de Farmacologa clnica: principios bsicos en


teraputica de Melmon y Morelli (est en la biblioteca), as como en Farmacologa
mdica de Katzung.

En el hospital vern cmo cada paciente recibe hasta 10 o ms


medicamentos (polifarmacia). En otros hospitales existe un departamento de
farmacia donde se supervisan las indicaciones y se verifican estas interacciones.

En medicina, la interaccin medicamentosa es una modificacin mensurable


o predecible, en magnitud y tiempo, donde el frmaco A modifica al frmaco B
en su sinrgica, y viceversa, no siempre de forma simultnea.

A nivel de los hospitales, tanto los mdicos internos como los sub-
especialistas deben de estar atentos a las interacciones entre los frmacos, los
cardilogos por ejemplo deben de estarlo con los diurticos, IECAS, anti-arrtmicos,
que prescriben y las posibles reacciones que tendran con otros medicamentos.

Para lograr comprender las interacciones medicamentosas hay que dominar


los mecanismos de biotransformacin, excrecin, etc. Hay que tener presente la
curva cintica de interacciones mltiples por va intravenosa, donde se aprecia el
rango teraputico, el toxico y el sub-teraputico con la respectiva dosis de carga.
Para que un medicamento entre rpidamente al rango teraputico se necesitaran 4
o 5 dosis sencillas del mismo.

Recordando la definicin de interaccin medicamentosa, es la modificacin


medible que hace un frmaco sobre otro e incluso la modificacin que habr entre
muchas sustancias, de tipo nutricional, recreativas, algunas comidas, todos
modificaran en mayor o menor cantidad el efecto de muchos frmacos.

Se debe de estar muy atento con los hbitos de consumo de los pacientes,
por ejemplo quienes consumen habitualmente caf tienden a metabolizar ms
rpido que otros algunas drogas, y cuando estamos en presencia de una
inefectividad por parte de un medicamente siempre debemos de pensar en la
posibilidad de que se est suscitando una interaccin medicamentosa.

Es importante la monitorizacin de las concentraciones sricas, la


polifarmacia, y frmacos que tengan una curva dosis - respuesta (clase del Dr.
parrilla), dosis efectiva y dosis toxica, cuando las dos curvas estn muy cercanas
una de la otra, se pasa fcilmente de la dosis efectiva a la dosis toxica, en estos
frmacos puede haber interaccin medicamentosa.

Recordando: Farmacocintica es el anlisis de la ruta que hace el frmaco


cuando se administra, comenzando con la liberacin del principio activo desde la

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forma farmacutica que se est suministrando, ya sea una tableta, una capsula, una
ampolla. Luego la absorcin, posteriormente la droga se distribuye, y al mismo
tiempo que se est distribuyendo se est biotransformando o metabolizando, y
finalmente se excreta.

Recordar el sistema LADME refirindose a todos los parmetros farmacocinticos.

Las interacciones de frmacos pueden clasificarse en:


Interacciones farmacocinticas: porque puede haber interaccin en
cualquiera de los parmetros del sistema LADME.
Interacciones farmacodinmicas: son las interacciones que hacen dos
frmacos al humano cuando estn siendo administrados simultneamente o
en horario diferente.

Cuando dos frmacos se administran simultneamente puede ocurrir:

Indiferencia: no ocurre nada.


Que el frmaco A aumente ya sea en concentracin srica (desde el punto
de vista farmacocintico) o en el efecto, al frmaco B, esta sera una
asociacin de adicin o sumacin.
Que el frmaco B potencie la accin del frmaco A.

Ejemplo: si el frmaco B produce sedacin (el paciente se tranquiliza) cuando se


administra el frmaco A, lo potencia y duerme al paciente. Entonces hay una
asociacin sinrgica.

El frmaco A, que puede ser un antibitico que acta sobre la pared bacteriana
(un betalactamico, penicilina o cefalosporina), lo asocian con un aminoglucsido, y
la bacteria se muere ms rpido (efecto sinrgico).

Que el frmaco A anule la accin del frmaco B (asociacin antagnica).

El 7mo comit internacional de tratamiento de la hipertensin establece que los


pacientes hipertensos que tengan adems alguna otra comorbilidad, hay que darle
un antihipertensivo, que este mezclado con un diurtico ms un betabloqueante
(que acta bloqueando los receptores beta de la musculatura lisa vascular) y el
diurtico que aumenta la diuresis del paciente. Estos frmacos se potencian para
disminuir la tensin, esto sera un sinergismo de potenciacin.
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La posibilidad de interaccin medicamentosa puede existir antes de que el


frmaco entre al organismo, por ejemplo la posibilidad que el frmaco interactu con
la luz solar (el resplandor), la mayora de los medicamentos tienen fotodegradacin
es por eso que la mayora de las ampollas, o de los frascos dependiendo de la forma
farmacutica, vienen en frasco mbar (frasco oscuro), para evitar la posibilidad de
fotodegradacin.

No se acostumbra a mezclar (por supuesto que hay excepciones) varios


frmacos en una misma jeringa por la posibilidad de que pueda haber interaccin
qumica entre los 2 frmacos o no se debera administrar un frmaco y enseguida
otro, por la posibilidad de interaccin qumica.

La insulina es una hormona que se utiliza para tratamiento de personas


diabticas, para la hiperglicemia, cetoacidosis, para normalizar los niveles de
glicemia, esta tiene la capacidad de que puede quedarse adherida a las paredes del
recipiente donde se est disolviendo o puede interactuar con otros medicamentos.

Interacciones externas: Con los dispositivos, con la luz, interacciones qumicas.

Interacciones internas

La influencia del HCL de las clulas parietales del estmago, podra hacer
sobre la futura o inmediata absorcin de los medicamentos alguna modificacin,
recuerden que el estmago no es un rea de absorcin, son muy pocos los
frmacos que se absorben a nivel del estmago, pero el pH gstrico interfiere con
los medicamentos, inclusive la presencia de alimentos interfiere tambin en la
absorcin inmediata de los frmacos despus que pasan de la segunda porcin del
duodeno en adelante porque el medicamento se mezcla con la comida y esto es
tomado como una ventaja del frmaco porque este declara cual medicamento no se
mezcla con los alimentos.

Es importante saber cules medicamentos se deben dar con o sin la comida,


pero como regla universal ante la duda es preferible que el medicamento sea
administrado con el estmago vaco o por lo menos 2 horas despus o 2 horas antes
de la comida. Ejemplo: las tetraciclinas son un grupo de medicamentos antibiticos,
son utilizados en el tratamiento del acn pustuloso, la clamidia y una gran cantidad
de enfermedades de transmisin sexual e infecciones, entonces cada vez que uno
prescribe tetraciclina se le debe advertir al paciente que no la puede tomar con leche
ni con ningn derivado lcteo ya que estos hacen una reaccin de quelacin con
este antibitico e impide la absorcin.

Los anticidos tambin interfieren en la absorcin de otros medicamentos, ya


que los anticidos son hidrxidos de magnesio coactivos, estos ya no se utilizan
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como bloqueadores de la secrecin de cidos porque son muy reactivos e


interactan con muchos medicamentos.

Los inhibidores de la bomba de protones, el omeprezol y todos los prazoles


no interactan en la absorcin, es posible que si cambien el pH pueden alterar la
fraccin ionizada y no ionizada y por el mecanismo del atrapamiento inico pueden
alterar la absorcin.

Otro ejemplo: los medicamentos que relajan la musculatura lisa de las


vsceras huecas, es decir, los antiespasmdicos que se utilizan cada vez que hay
clicos nefrticos, intestinales, estos medicamentos enlentecen el peristaltismo y en
consecuencia enlentecen el vaciamiento gstrico y por lo tanto el frmaco pasa
mayor tiempo en el estmago y hay posibilidades de interaccin medicamentosa en
la absorcin.

Otro ejemplo de interaccin en la absorcin, es que el medicamento puede


competir con el transportador que se encuentra en la membrana del epitelio del
intestino donde est agarrando al frmaco y lo est pasando al interior de la clula
o al torrente vascular y compite el medicamento con el alimento. Ejemplo: en el
tratamiento del parkinson, la interaccin de la L-Dopa con los aminocidos de la
dieta proteica, entonces las personas con parkinson cuando se van a tomar la L-
Dopa no deberan haber comido protenas porque los aminocidos van a competir
con la L-Dopa en su absorcin.

Entonces no pas nada en la absorcin, el frmaco se dio y se absorbi y


empieza a distribuirse, con una fraccin que va a depender de las caractersticas
propias fsico-qumicas de ese frmaco, una fraccin libre y otra unida a protenas.

Pero si el paciente est recibiendo 10 o 12 medicamentos que vimos que es


la regla hay medicamentos que por su peso molecular a mayor peso molecular
desplazan el medicamento de la unin a la protena, entonces, hay un frmaco B
que est unido en un 80% a la protena y es desplazado de su unin por un frmaco
A, entonces en vez de 80% queda 20 % de frmaco B unido a la protena porque
el frmaco A lo desplazo y entonces al ser desplazado y estar circulando
predominantemente ahora en forma libre , que es lo que va a pasar si un frmaco
est circulando en 80% unido a la protena y viene otro y lo saca de la protena y lo
pone a circular libre?, pues este frmaco va a atravesar la membrana si es
liposoluble y la concentracin va a ser la misma lo que pasa es que va a cambiar la
unin a la protena, el % que estaba unido a la protena est siendo desplazado y
est circulando libre , el frmaco que hace la funcin farmacolgica es la droga libre
que la droga unida a la protena no hace nada .
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Entonces el frmaco que est unido en 80 % a la protena que es muy comn


eso es desplazado por otro y entonces queda 20 % unido a la protena y 80 % libre
del frmaco circulando, entonces aumenta el efecto y eso se ve mucho con
anticoagulantes, en los pacientes anticoagulados se ve ese efecto.

Este es un concepto farmacocintico que se conoce desde hace 30 aos


pero si ustedes revisan la ltima edicin del Betram G Katzung en el captulo de
farmacocintica al final del captulo hay un cuadrito, un rectngulo, ese texto pone
en relevancia algunas explicaciones en los captulos y el rectngulo que dice la
unin a protena es realmente importante en la interaccin de medicamentos,
han habido ltimamente investigaciones donde la traduccin clnica del posible o
demostrado desplazamiento de una droga por otra no tiene una traduccin clnica,
es decir, que aparentemente no es tan importante el desplazamiento que ocurre de
un frmaco por otro, es decir, la interaccin en la unin de la protena a la albmina
pareciera que no es tan importante porque son muy pocos los frmacos en los
cuales se ve el efecto de este desplazamiento y entonces ellos asoman una
posibilidad de que o hay otras protenas que actan como buffer a nivel circulante,
entonces estas protenas que actan como buffer actuaran como transportadores
alternativos, de tal manera que cada vez que hablemos de interaccin
medicamentosa en la unin a la protena hay que hacer el comentario de que
ltimamente se est poniendo en duda, se est cuestionando que realmente pues
sea importante la interaccin en la unin a la protena.

Si no es importante para que los estn nombrando?, si es importante porque


hay frmacos como grupo que tienen uniones a la protena de un 95%. Por ejemplo
el grupo de medicamentos antinflamatorios, los antinflamatorios no esteroideos
AINES todos ellos aspirina, ibuprofeno, acetaminofn que est muy de moda ahora
con el Chikungunya, ketoprofeno, cido mefenmico, ese gran grupo de
medicamentos tiene un porcentaje de unin, la mayora tiene 95 a 96% de unin a
la protena es decir que est dejando solamente un 4% libre, esos frmacos se
aduean prcticamente de la protena, entonces que pasara con la interaccin
medicamentosa? esta tiene una probabilidad alta de interaccin medicamentosa
porque se unen grandemente y no solamente los AINES, todo medicamento que
tenga un porcentaje de unin a la protena elevado tiene un perfil de posibilidad de
interaccin medicamentosa.

La interaccin medicamentosa en la biotransformacin o en el metabolismo:

Bueno de aqu en adelante la cosa se aliviana porque ayer cuando


hablbamos de la accin del citocromo, la gran familia de los citocromos veamos
y hacamos el ejercicio de que cuando una droga estimbraba el citocromo, este
citocromo aceleraba el metabolismo o la biotransformacin de otro frmaco por lo
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tanto hay interaccin medicamentosa. Entonces hay frmacos clsicos que son
aceleradores de citocromo los anticonvulsivantes, fenobarbital, rifampicina entre
otros, de la misma manera existen frmacos que inhiben al citocromo si el frmaco
inhibe al citocromo este no va a metabolizar otros frmacos y los otros frmacos
van a aumentar su vida media, los niveles sricos y por supuesto va a haber una
interaccin medicamentosa.

En cuanto a la estimulacin o inhibicin del citocromo p450, las diferentes


isoenzimas en la biotransformacin la induccin demora un promedio de una
semana y la inhibicin del citocromo es ms rpida.

La cintica en un frmaco en este caso felodipina que son inhibidores de los


bloqueadores hiperosmolares del calcio, la cintica va oral cuando se da en
personas sanas que tienen su citocromo normal, pero se le administra la misma
dosis de felodipina que es un antihipertensivo en personas que tienen un aumento
de la actividad del citocromo, se estimul el citocromo, metabolizo la droga y no se
obtienen los niveles sricos, es decir, interaccin medicamentosa por estimulacin
del citocromo.

El jugo de toronja inhibe al CYP3A4 de la pared intestinal, entonces al


inhibirlo no metaboliza el frmaco all y hay ms cantidad de frmaco disponible que
cuando se toma con agua, entonces ya en este caso sera interaccin entre una
sustancia de nutricin.

La interaccin medicamentosa en la excrecin tiene que ver con la


reabsorcin, con el cambio de pH del lquido tubular alcalinizando o acidificando la
orina se acelera o se inhibe la reabsorcin del frmaco y esta tambin es una
interaccin medicamentosa.