BETA LACTMICOS

- Os antibiticos beta-lactmicos so antimicrobianos frequentemente prescritos,

os quais tm em comum um mecanismo de ao: a inibio da sntese da parede
celular bacteriana de peptidoglicano. Essa classe de frmacos inclui as penicilinas,
as cefalosporinas e carbapenns.
- Como o foco da tutoria so os antibiticos voltados para o tratamento da
pneumonia, vamos focar nas penicilinas, no comentando sobre cefalosporinas e
carbapenns.

Penicilinas
- As penicilinas incluem as penicilinas G e V; as penicilinas resistentes
penicilinase; a ampicilina e outros antibiticos com espectro ampliado contra
microrganismos gram-positivos; e as penicilinas de espectro ampliado, com
atividade contra Pseudomonas aeruginosa.
- Os inibidores da beta-lactamase, como o clavulanato, so utilizados para ampliar
o espectro das penicilinas contra microrganismos produtores de beta-lactamase.

1. Mecanismo de ao
- Os antibiticos beta-lactmicos tm a capacidade de destruir as bactrias
sensveis. Embora o conhecimento do mecanismo de ao ainda seja incompleto,
vrios pesquisadores j forneceram informaes.
- A parede celular das bactrias essencial ao seu crescimento e desenvolvimento
normais. O peptidoglicano um componente da parede celular que proporciona
estabilidade mecnica rgida em virtude da sua estrutura com elevado nmero de
ligaes cruzadas. Nos microrganismos gram-positivos, a parede celular tem
espessura de 50-100 molculas, ao passo que a das bactrias gram-negativas tem
espessura de apenas 1 ou 2 molculas.
- A formao da parede celular possui 3 estgios, sendo que mais de 30 enzimas
bacterianas atuam nesse processo. De maneira simplista, os beta-lactmicos
atuam na ltima etapa da formao da parede celular, inibindo uma
transpeptidase e impossibilitando a formao correta dessa estrutura, o que
culmina com a destruio da bactria.
- Embora a inibio da transpeptidase descrita anteriormente seja
comprovadamente importante, existem outros alvos relacionados as aes das
penicilinas contra bactrias, sendo esse processo de destruio baseado nas
ligaes com estruturas conhecidas como protenas de ligao das penicilinas
(PLPs).
- Todas as bactrias tm vrias protenas desse tipo; por exemplo, o S. aureus tem
quatro PLPs, e a Escherichia coli tem pelo menos sete delas.
- As PLPs variam quanto s suas afinidades pelos diferentes antibiticos beta-
lactmicos e tambm variam em relao a suas funes: algumas so
responsveis pela formao do peptideoglicano, enquanto outras so relacionadas
a manuteno da forma caracterstica da bactria.
- A atuao dos beta-lactmicos frente as PLPs podem resultar em bacterilise
rpida, bacterilise tardia ou na produo de formas anmalas das bactrias,
sendo que esse resultado depende de qual PLP ter sua atuao associado ao
ATB. Porm, independente do mecanismo, todas essas situaes culminam em um
resultado: morte bacteriana.
Obs. Lembrar que as PLPs e os ATB funcionam como chave-fechadura, sendo que
um tipo de ATB pode inibir um tipo de PLP enquanto incapaz de inibir outros
tipos.

Amoxicilina + clavulanato de potssio

1. Indicaes
- A amoxicilina + clavulanato um agente antibitico com espectro de ao
notavelmente amplo contra os patgenos bacterianos de ocorrncia comum na
clnica geral e em hospitais. A ao inibitria da betalactamase do clavulanato
estende o espectro da amoxicilina, abrangendo uma variedade maior de
microrganismos, muitos deles resistentes a outros antibiticos betalactmicos.
- A amoxicilina + clavulanato em administrao oral, duas vezes ao dia, indicada
para tratamento de curta durao de infeces bacterianas nos casos citados a
seguir.
- O medicamento indicado para: Infeces do trato respiratrio inferior, em
particular exacerbaes agudas de bronquite crnica (especialmente se for
considerada grave) e broncopneumonia. Essas infeces so frequentemente
causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae* e Moraxella
catarrhalis*
- Deve-se lembrar que esse ATB tambm indicado para infeces de vias aeras
superiores, infeces do trato geniturinrio e tambm infeces de partes moles.
Porm, a citao de cada caso no cabe na discusso do problema.
* Algumas cepas dessas espcies de bactrias produzem betalactamase,
tornando-se resistentes amoxicilina isolada.

2. Mecanismo de ao
-A amoxicilina + clavulanato contm como princpios ativos a amoxicilina e o
clavulanato de potssio.
- A amoxicilina um antibitico semissinttico com amplo espectro de ao
antibacteriana contra muitos microrganismos gram-positivos e gram-negativos.
tambm, no entanto, sensvel degradao por betalactamases; portanto, o
espectro de ao da amoxicilina isolada no inclui os microrganismos que
produzem essas enzimas.
- O cido clavulnico um betalactmico estruturalmente relacionado s
penicilinas que tem a capacidade de inativar grande variedade de enzimas
betalactamases, comumente produzidas por microrganismos resistentes s
penicilinas e s cefalosporinas.
- A presena do cido clavulnico na frmula de amoxicilina + clavulanato protege
a amoxicilina da degradao pelas enzimas betalactamases e estende de forma
efetiva o espectro antibacteriano da amoxicilina por incluir muitas bactrias
normalmente resistentes a ela.
3. Propriedades farmacocinticas
I. Absoro
- Os dois componentes de amoxicilina + clavulanato so rapidamente absorvidos
por administrao via oral. Absoro de amoxicilina-clavulanato otimizada
quando tomada no incio de uma refeio.

II. Distribuio
- Nem a amoxicilina nem o cido clavulnico possuem alta ligao a protenas;
estudos demonstram que, do total dessas drogas no plasma, cerca de 25% do
cido clavulnico e 18% da amoxicilina so ligados a protenas.

4. Contraindicaes
-A amoxicilina + clavulanato contraindicada para pacientes com
hipersensibilidade a betalactmicos, como penicilinas e cefalosporinas.

- A amoxicilina + clavulanato tambm contraindicada para pacientes com

histrico prvio de ictercia/disfuno heptica associadas ao seu uso ou ao uso de
penicilina .

5. Reaes adversas a amoxicilina + clavulanato

6. Posologia
I. Comprimido
II. Suspenso oral
- P para suspenso oral: embalagens com frasco de 75mL (125 mg + 31,25 mg/5
mL ou 250 mg + 62,50 mg/5 mL) de suspenso.
- Uso adulto e peditrico (a partir dos 2 meses de idade).

MACROLDEOS AZITROMICINA
1. Indicaes
- A azitromicina indicada em infeces causadas por organismos suscetveis, em
infeces do trato respiratrio inferior incluindo bronquite e pneumonia, em
infeces da pele e tecidos moles, em otite mdia aguda e infeces do trato
respiratrio superior incluindo sinusite e faringite/tonsilite.
- O medicamento possui mais indicaes, como para DSTs, no entanto, essa
funcionalidade no cabe em discusso.

2. Mecanismo de ao
- A azitromicina o primeiro antibitico da subclasse dos macroldeos, conhecida
como azaldeos, e quimicamente diferente da eritromicina. obtida atravs da
insero de um tomo de nitrognio no anel lactnico da eritromicina.
- A azitromicina liga-se ao 23S rRNA da subunidade ribossmica 50S. Desta forma,
bloqueia a sntese proteica pela inibio da etapa de transpeptidao/translocao
da sntese proteica e pela inibio da montagem da subunidade ribossmica 50S.
Ou seja, ela atua impossibilitando a sntese proteica da bactria.

3. Contraindicaes
- Azitromicina monoidratada contraindicada a indivduos com hipersensibilidade
azitromicina, eritromicina, a qualquer antibitico macroldeo, cetoldeo ou a
qualquer componente da frmula.

4. Efeitos adversos
I. Hipersensibilidade
- Assim como ocorre com a eritromicina e outros macroldeos, foram relatadas
reaes alrgicas graves incluindo angioedema e anafilaxia (raramente fatal), e
reaes dermatolgicas incluindo a Sndrome de Stevens Johnson e necrlise
epidrmica txica (raramente fatal). Se ocorrer alguma reao alrgica, o uso do
medicamento deve ser descontinuado e deve ser administrado tratamento
adequado.

II. Hepatoxidade
- Uma vez que a principal via de eliminao da azitromicina o fgado,
azitromicina monoidratada deve ser utilizada com cautela em pacientes com
disfuno heptica significativa. Foram relatadas alterao da funo heptica,
hepatite, ictercia colesttica, necrose heptica e insuficincia heptica, algumas
das quais resultaram em morte.
- Azitromicina deve ser descontinuada imediatamente se ocorrerem sinais e
sintomas de hepatite.

III. Superinfeco
- Assim como com qualquer preparao de antibitico, recomendvel a
constante observao dos sinais de crescimento de organismos no suscetveis,
incluindo fungos.

IV. Diarreia associada a Clostridium difficile

- Foi relatada diarreia associada a Clostridium difficile com a maioria dos agentes
antibacterianos, incluindo azitromicina, que pode variar de diarreia leve a colite
fatal. O tratamento com agentes antibacterianos altera a flora normal do clon
permitindo o crescimento de C. difficile.
- A C. difficile produz toxinas A e B que contribuem para o desenvolvimento de
diarreia associada. A diarreia associada a C. difficile deve ser considerada em
todos os pacientes que apresentam diarreia seguida do uso de antibiticos.

V. Prolongamento do Intervalo QT
- Repolarizao cardaca e intervalo QT prolongados, risco de desenvolvimento de
arritmia cardaca e Torsades de Pointes foram observados nos tratamentos com
macroldeos incluindo azitromicina. O mdico dever considerar o risco de
prolongamento do intervalo QT, que pode ser fatal, ao pesar os riscos e benefcios
de azitromicina para grupos de risco.

4. Posologia e modo de usar

- Azitromicina monoidratada p liofilizado para soluo para infuso apresentada
em frascos-ampola para uso nico. O contedo do frasco deve ser reconstitudo
(vide Reconstituio) e na sequncia diludo (vide Diluio) para produzir uma
soluo de concentrao final de azitromicina igual a 1 mg/mL ou 2 mg/mL.

I. Reconstituio
- Modo: Preparar a soluo inicial de azitromicina monoidratada p liofilizado para
soluo de infuso adicionando 4,8 mL de gua para injetveis ao frasco de 500
mg e agitar at completa dissoluo. Cada mL da soluo reconstituda
contm aproximadamente 100 mg de azitromicina.
- Do ponto de vista microbiolgico, o produto deve ser utilizado imediatamente.

II. Diluio
- Para a diluio do produto, deve-se transferir toda a soluo de azitromicina
reconstituda (aproximadamente 5 mL) para qualquer dos diluentes relacionados
abaixo, em quantidade (mL) apropriada para se obter a concentrao final
desejada:

III. Administrao
- Azitromicina monoidratada para soluo de infuso, aps reconstituio e
diluio, destina-se administrao por infuso intravenosa.
- Azitromicina monoidratada no deve ser administrada por via intramuscular ou
intravenosa direta.
- A concentrao da soluo para infuso (aps reconstituio e diluio) e a
velocidade de infuso devem ser equivalentes a 1 mg/mL durante 3 horas, ou 2
mg/mL durante 1 hora. Uma dose intravenosa de 500 mg de azitromicina
monoidratada deve ser infundida em no mnimo 1 hora.
IV. Posologia
- Cada frasco-ampola de azitromicina monoidratada contm o equivalente a 500
mg de azitromicina base. Para o tratamento de pacientes adultos com pneumonia
adquirida na comunidade causada por organismos suscetveis, a dose
recomendada de azitromicina monoidratada de 500 mg em dose nica diria,
por infuso intravenosa durante, no mnimo, 2 dias. O tratamento intravenoso
deve ser seguido por azitromicina via oral, em dose nica diria de 500 mg at
completar um ciclo teraputico de 7 a 10 dias. A substituio do tratamento
intravenoso para o tratamento oral deve ser estabelecida a critrio mdico, de
acordo com a resposta clnica.
Obs. Administrao intravenosa: aps reconstituio e diluio, a via de
administrao recomendada para azitromicina monoidratada apenas infuso
intravenosa.
Obs2. No administrar por via intramuscular ou intravenosa direta.

QUINOLONA RESPIRATORIA LEXOFLOXACINA

1. Indicaes
- Levofloxacina indicado no tratamento de infeces bacterianas causadas por
agentes sensveis ao levofloxacino, tais como:
- Infeces do trato respiratrio superior e inferior, incluindo sinusite,
exacerbaes agudas de bronquite crnica e pneumonia.
- Infeces da pele e tecido subcutneo, complicadas e no complicadas, tais
como impetigo, abscessos, furunculose, celulite e erisipela.
- Infeces do trato urinrio, incluindo pielonefrite aguda.
- Osteomielite.

2. Mecanismo de ao
- O mecanismo de ao do levofloxacino e de outros antimicrobianos
fluoroquinolnicos envolve a inibio da topoisomerase bacteriana IV e da DNA-
girase (ambas so topoisomerases bacterianas tipo II), enzimas necessrias para a
replicao, transcrio, restaurao e recombinao do DNA.

3. Microbiologia
- O levofloxacino apresenta atividade contra um amplo espectro de bactrias
aerbicas e anaerbicas gram-positivas e gram-negativas. O levofloxacino tem se
mostrado ativo contra a maioria das cepas susceptveis dos seguintes
microrganismos, nos quais foi demonstrada eficcia clnica:
* O levofloxacino no ativo contra Treponema pallidum.

4. Contraindicaes
- contraindicado para pacientes que apresentam hipersensibilidade ao
levofloxacino, a outros agentes antimicrobianos derivados das quinolonas ou a
quaisquer outros componentes da frmula do produto.

5. Reaes adversas
I. Reaes anafilticas e/ou de hipersensibilidade
- Reaes anafilticas e/ou de hipersensibilidade grave e ocasionalmente fatal
foram relatadas em pacientes que receberam tratamento com quinolonas. Essas
reaes frequentemente ocorrem aps a primeira dose. Algumas reaes foram
acompanhadas por colapso cardiovascular,
hipotenso/choque, convulses, perda da conscincia, formigamento,
angioedema, obstruo das vias
areas, dispneia, urticria, coceira e outras reaes cutneas srias.
- O tratamento com o levofloxacino deve ser interrompido imediatamente diante
do aparecimento de erupo cutnea ou qualquer outro sinal de
hipersensibilidade.

II. Hepatotoxicidade severa

- Foram recebidos relatos muito raros de hepatotoxicidade severa (incluindo
hepatite aguda e eventos fatais) de pacientes tratados com o levofloxacino. A
hepatotoxicidade severa geralmente ocorreu em 14 dias aps o incio da terapia e
a maioria dos casos ocorreu em at 6 dias. A maioria dos casos no foi associada
com hipersensibilidade. A maioria dos relatos de hepatotoxicidade fatal ocorreu
em pacientes com 65 anos de idade ou mais. O levofloxacino deve ser
descontinuado imediatamente se o paciente desenvolver sinais e sintomas de
hepatite.

III. Miastenia grave

- O levofloxacino pode exacerbar a fraqueza muscular em pessoas com miastenia
grave.

IV. Efeitos no sistema nervoso central

- Foram relatados convulses, psicoses txicas e aumento da presso
intracraniana em pacientes em tratamento com derivados quinolnicos. As
quinolonas tambm podem provocar uma estimulao do

SNC, podendo desencadear tremores, inquietao, ansiedade, tontura, confuso,

alucinaes, paranoia, depresso, pesadelos, insnia e, raramente, pensamentos
ou atos suicidas. Se essas reaes ocorrerem em pacientes em tratamento com o
levofloxacino, o frmaco deve ser descontinuado e medidas adequadas devem ser
adotadas.
- Como todas as quinolonas, o levofloxacino deve ser usado com cautela em
pacientes com distrbios do SNC, suspeitos ou confirmados, que possam predispor
a convulses ou diminuir o limiar de convulso.

V. Insuficincia renal
- Deve-se ter cuidado ao administrar o levofloxacino em pacientes com
insuficincia renal, pois o frmaco excretado principalmente pelo rim. Em
pacientes com insuficincia renal necessrio o ajuste das doses para evitar o
acmulo de levofloxacino devido diminuio da depurao.

VI. Lactao
- Devido ao potencial de ocorrncia de reaes adversas graves nos lactentes de
mes em tratamento com o levofloxacino, deve-se decidir entre interromper a
amamentao ou descontinuar o tratamento com o frmaco, levando-se em
considerao a importncia do medicamento para a me.
- Categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento no deve ser utilizado por
mulheres grvidas sem orientao mdica.

6. Posologia
I. Via oral
- A dose usual para pacientes adultos, com funo renal normal, de 500 mg, via
oral, a cada 24 horas, dependendo da condio a ser tratada.
- A administrao de 500 mg de levofloxacino com alimentos aumenta o tempo
necessrio para alcanar o pico de concentrao plasmtica em cerca de 1 hora e
diminui o pico de concentrao plasmtica em aproximadamente 14% para cada
comprimido administrado. Os comprimidos podem ser ingeridos
independentemente das refeies.
- A administrao de anticidos contendo clcio, magnsio ou alumnio, bem como
de sucralfato, ctions divalentes ou trivalentes como ferro, preparaes
polivitamnicas contendo zinco ou de produtos que contenham essas substncias,
deve ser feita duas horas antes ou duas horas aps a administrao.

II. Injetvel
- O Levofloxacino Soluo Injetvel s deve ser administrado por infuso
intravenosa; no deve ser administrado por via intramuscular, intraperitoneal ou
subcutnea.
- Ateno: deve-se evitar a infuso intravenosa rpida ou em "bolus".
- A infuso de levofloxacino deve ser lenta, por um perodo de no mnimo 60
minutos para a dose de 250 mg ou 500 mg ou 90 minutos para a dose de 750 mg.
- A dose usual para pacientes adultos de 250 mg, 500 mg ou 750 mg
administrada por infuso lenta, por um perodo de 60 minutos a 90 minutos, a
cada 24 horas.
- Recomendao para caso de pneumonia: 500 mg a cada 24 horas, de 7 a 14
dias.

- Preparao de levofloxacino injetvel para a administrao: Levofloxacino

genrico est disponvel em bolsas de 100 mL contendo soluo diluda pronta
para o uso com 500 mg de levofloxacino. O levofloxacino soluo diluda no
necessita de diluio adicional, estando pronta para o uso. Cada bolsa flexvel
contm a soluo diluda com o equivalente a 500 mg de levofloxacino (5 mg/mL),
em glicose 5%. As bolsas contendo soluo diluda devem ser inspecionadas
visualmente quanto presena de partculas, antes da administrao. Solues
contendo partculas visveis devem ser descartadas.