DECLARACIN JURADA DEL EMPLEADOR

(Resolucin N 053-95 EF/SAFP. Para los fines sealados en el Art. 6 del D.S. N 180-94-EF)
Bono 1992

Seores
AFP INTEGRA
Presente.-

Por la presente, yo , identificado con DNI N

, en calidad de Representante Legal de la Empresa ,
identificada con Registro nico de Contribuyente - RUC N , declaro bajo juramento
que el seor(a) identificado con DNI N ,
cdigo ESSALUD N y Cdigo nico del SPP (CUSPP) N , ha laborado
en este empresa en los perodos que se detalla a continuacin:

A. MESES LABORADOS B. LTIMAS DOCE (12) REMUNERACIONES

Desde Hasta Remuneracin Retencin

N de
Mes Ao
Meses (S/.) (S/.)
Mes Ao Mes Ao

Incluir todos los meses efectivamente laborados. Incluso hasta la fecha, de ser el
caso. Separar en diferentes registros, para los casos de meses en que no se
realizaron retenciones al trabajador sobre su remuneracin (p. e. licencia sin goce
de haber).
Solo llenar para el caso de las generadas con anterioridad al 06 de diciembre de 1992,
consecutivas o no.
Considrese como remuneracin, todos los pagos realizados en ese mes (Bsico,
gratificaciones, etc.) que estuvieron afectos al descuento por ESSALUD-Pensiones.
Sealar la retencin efectuada al trabajador por concepto de pensiones
ESSALUD, sobre la remuneracin de ese mes.

Por lo dems, declaro que en los meses a los que se hace referencia anteriormente, se han realizado las retenciones
por concepto de los aportes a alguno de los Sistemas de Pensiones administrados por la ONP.

, de de

Firma y sello del Representante Legal

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