CERTIFICADO PRENUPCIAL

1) Departamento: PUNO 2) Provincia: MELGAR

3) Distrito: MACARI 4) Comunidad Camp: BAJO COLLANA
 A
DATOS DE FILIACION
5) Apellidos y Nombres: MEDINA HINOJOSA ROSARIO
6) Nacionalidad: PERUANO
7) Edad: 39 AOS 8) DNI: 02301407
9) Expedida por: HANCCO SALAZAR SIMON
10) Domicilio: SECTOR HUAYSA BAJO COLLANA 11) Departamento: PUNO
12) Provincia: MELGAR

B
LABORATORIO
13) Prueba serolgica: *Prueba rpida para Sfilis: NEGATIVO
*Prueba rpida para VIH: NEGATIVO
14) Fecha: 09/09/2015
15) Firma y sello del profesional:

C
EXAMEN CLNICO
En base al anlisis precedente y al examen clnico efectuado, certifico que, habiendo examinado
en la fecha a: 16) MEDINA HINOJOSA ROSARIO
Cuyos daros de identidad figuran en A, debidamente constatados, no he encontrado sntomas, ni
signos atribuibles a enfermedades venreas en periodo de contagiosidad, por lo que se le expide
el presente CERTIFICADO PRENUPCIAL.

16) Firma del profesional autorizado 21) Firma del solicitante

17) Apellido y Nombre: PORTILLO CAZORLA JOSEPH
18) Matricula: CMP 069200
19) Domicilio: JR. CAHUIDE 208 - AYAVIRI
20) Cargo MDICO CIRUJANO - JEFE DEL P.S. HUAMANRURO
22) Fecha: 09/09/2015 23) Sello Autoridad Sanitaria

ESTE CERTIFICADO ES VLIDO HASTA 15 DAS DESPUES DE SU EXPEDICIN