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UTORAS: Dra.

Ana Blasco
Dra. Cristina Caballero

Introduccin

Hoy en da disponemos de un amplio arsenal de frmacos con actividad antineoplsica. En las pginas
siguientes se exponen los efectos secundarios principales de los quimioterpicos clsicos as como de los
nuevos frmacos, dirigidos contra las dianas moleculares.
Los quimioterpicos ejercen su accin actuando sobre las clulas cancergenas, derivadas de clulas
sanas y que comparten con stas procesos metablicos y funcionales, por lo que cualquier frmaco que
actu sobre ellas tambin lo har en mayor o menor grado sobre todas las dems clulas del organismo.
De ah que los tratamientos quimioterpicos asocian una serie de efectos ms o menos graves, sobre el
resto del organismo denominndose efectos txicos o secundarios. Las clulas ms afectadas por el
efecto citotxico de la quimioterapia son aquellas que comparten caractersticas con las clulas
tumorales, especialmente la multiplicacin celular a gran velocidad, como son las de los folculos pilosos,
de la mdula sea, el tubo digestivo y el sistema reproductor.
En los ltimos aos se han incorporado a los tratamientos disponibles nuevos frmacos denominados de
forma general agentes biolgicos diana-especficos, frmacos antidiana o terapias dirigidas. Se trata de
frmacos que reconocen las caractersticas especficas de las clulas tumorales, actuando directamente
sobre protenas o mecanismos implicados en la proliferacin y crecimiento de las clulas tumorales y que
constituyen parte fundamental para el desarrollo de la clula tumoral. Entre estos se incluyen: imatinib
(Gleevec), trastuzumab (Herceptin), rituximab (Rituxan), erlotinib (Tarceva), bevacizumab (Avastin),
cetuximab (Erbitux) y sorafenib (Nexavar).
El objetivo de estos nuevos frmacos es bloquear molculas especficas de las clulas cancerosas para
retardar o detener el crecimiento del cncer. En comparacin con la quimioterapia convencional, estos
frmacos son ms especficos y generan menos efectos secundarios asociados con la quimioterapia. An
as, su espectro de toxicidad, el rango de gravedad de sta y los posibles efectos adversos derivados de
un uso prolongado de los mismos an permanece en estudio, presentado la mayora de los pacientes
problemas en la piel, el cabello, las uas o los ojos.
La toxicidad asociada al tratamiento quimioterpico es un aspecto muy importante, principalmente por la
influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, as como el riesgo vital que
puede suponer en algunas circunstancias.
Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en la mayora de los casos son
ms soportables de lo esperado.

CMO SE EVALUA LA TOXICIDAD?

Muchos de los efectos txicos podran ser evitados o minimizados mediante una exhaustiva evaluacin
tras cada ciclo de quimioterapia.
La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duracin, teniendo en cuenta que
tiene dos dimensiones una subjetiva y otra objetiva. Es preciso informar a su doctor de la severidad y de
la duracin de la toxicidad. Las toxicidades objetivas se evalan mediante el examen fsico o los anlisis
de laboratorio.
La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo est muy importante en aquellas situaciones
en que existe una elevada probabilidad de curacin (aparicin de segundas neoplasias o leucemias en
pacientes jvenes tratados de cncer de testculo o linfomas).
Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado segn la severidad y la afectacin de
los diferentes rganos o sistemas. Cada centro puede emplear un sistema de gradacin de la toxicidad,
siendo los ms empleados: los del NCI, ECOG u OMS. En los informes mdicos puede ver reflejado un
nmero del 0-4 asociado a un efectos indeseable (ej Nauseas G2)
Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de frmaco quimioterpico, para de
esta manera prevenir la aparicin de toxicidad lo que permita tener un buen control sintomtico y una
mayor calidad de vida.

Tabla 1.- Clasificacin de la toxicidad en funcin del momento de aparicin.

TOXICIDAD TOXICIDAD PRECOZ TOXICIDAD TOXICIDAD TARDIA


INMEDIATA Das-semanas tras QT RETARDADA
(Horas-das tras QT) Semanas-meses tras QT Meses-aos tras QT

Vmitos Alopecia Ototoxicidad Hipogonadismo/esterilidad


Fiebre Aplasia medular: leucopenia, Anemia Leucemias agudas
anemia, trombopenia
Hiper/Hipotensin Aspermia Linfomas
Mucositis
Flebitis Pigmentacin cutnea Encefalopata
Diarrea
Insuficiencia renal aguda Fibrosis pulmonar Cataratas
leo paraltico
Reacciones alrgicas Neuropata perifrica Carcinognesis
Hiperglucemia
Rash cutneo Cardiotoxicidad Menopausia precoz
Psicosis
Cistitis hemorrgica Fibrosis del conducto lagrimal Fibrosis heptica/cirrosis
Retencin hdrica
Necrosis tisular local Ataxia cerebelosa Osteoporosis
Sndrome pseudogripal
Dao hepatocelular
Fenmeno de Raynaud
Sndrome hemoltico-urmico
Hiperpigmentacin cutnea

TOXICIDADES MS COMUNES
Es importante sealas que no todas las personas experimentan todos los efectos secundarios, ni en el
mismo grado, incluso en un porcentaje importante de pacientes stos son leves o incluso inexistentes.
La prevencin de los efectos secundarios, por medio de la informacin y de los tratamientos de soporte
logra minimizar su gravedad.
La mayora de los efectos secundarios desaparecen gradualmente despus de que termina el tratamiento,
aunque en ocasiones pueden producir daos permanentes.
Los efectos secundarios ms comunes son los que aparecen de manera inmediata o precoz:

- Cada del cabello (Alopecia)


- Nuseas y vmitos.
- Cansancio.
-Anemia.
-Infeccin.
-Dermatitis, Acn
-Aparicin de moraduras
-Disminucin del apetito y prdida de peso
-Llagas en la boca (Mucositis)
-Sequedad de piel
-Cansancio (Astenia)
TOXIDAD DE LOS NUEVOS FARMACOS ANTIDIANA

A pesar de la gran selectividad de estas terapias dirigidas emergen una serie de efectos colaterales, a
veces impredecibles.
Las toxicidades ms comunes son:

- Cutnea
- Cardiovascular:
o Hipertensin arterial
o Insuficiencia Cardiaca
o Cambios en el electrocardiograma
- Gastrointestinal: Diarrea
- Pulmonar: Enfermedad pulmonar intersticial
- Heptica
- Alteraciones hidroelectroltica

A continuacin se enumeran los principales frmacos antidiana, con sus toxicidades ms frecuentes, que
se explican en las pginas siguientes:

Trastuzumab
Cardiotoxicidad.
Reacciones en sitio de infusin.
Neutropenia.

Imatinib
Cardiotoxicidad.
Edemas.
Nauseas.
Mielosupresin.

Desatinib
Cardiotoxicidad.
Mielosupresin.
Edemas.
Derrame pleural/pericrdico.
Prolongacin QT.
Sangrado

Nilotinib
Cardiotoxicidad.
Hiperbilirrubinemia.
Rash.
Prolongscin QT.

Sunitinib
Cardiotoxicidad.
Hemorragias.
Hipertensin arterial.
Disfuncin adrenal.
Alteraciones del color de piel y
cabello.
Hipotiroidismo.

Sorafenib
Cardiotoxicidad.
Diarrea.
Nauseas y vmitos.
Dispepsia.
Hipertensin arterial.
Rash.
Mucositis y estomatitis.
Hemorragia.
Sndromes coronarios.

Bevacizumab
Cardiotoxicidad.
Hemorragia.
Perforacin intestinal.
Hipertensin Arterial.
Neutropenia.
Complicaciones de cicatrizacin.
Tromboembolismo arterial.

Lapatinib
Rash.
Diarrea.

Gefitinib
Rash.
Diarrea.
Nauseas.
Patologa pulmonar intersticial.

Erlotinib
Rash.
Patologa pulmonar intersticial.
Diarrea.

Cetuximab
Rash.
Reaccin en punto de infusin
Patologa pulmonar intersticial.
Hipomagnesemia.

Panitumumab
Rash.

Temsirolimus
Astenia
Estomatitis
Neumonitis
Infecciones
Toxicidad cutnea

Pazopanib
Toxicidad heptica
Hipertensin Arterial
Toxicidadcardiaca
Diarrea
Nauseas-Vmitos
Astenia y Anorexia
Cambios en la coloracin del cabello

Everolimus Neumonitis intersiticial


Estomatitis
Astenia
Infecciones

Cansancio (Astenia)

El cansancio asociado al cncer o astenia se define como la sensacin de agotamiento fsico, emocional y
mental persistente, pudiendo estar producido por la propia enfermedad o por sus tratamientos. Se
describe como una falta de energa que impide realizar incluso pequeos esfuerzos cotidianos o una falta
de fuerzas generalizada que no encuentra alivio con el descanso. Puede afectar seriamente las
actividades cotidianas de una persona, incluida su capacidad para trabajar, compartir actividades con su
familia o socializar.
Es comn que la fatiga aparezca despus del tratamiento, en los momentos siguientes:
Unos pocos das despus de la quimioterapia
Unas pocas semanas despus de comenzar la radioterapia
Despus de la inmunoterapia por ejemplo con interfern alfa (Roferon-A, Intron A) o las
interleuquinas (Proleukin)
Es una de las complicaciones ms frecuentes, apareciendo hasta en el 90% de los pacientes con cncer
que reciben tratamiento. Puede persistir durante meses o aos tras finalizar el tratamiento en ms del
50% de los pacientes.
El cansancio tambin aparece en los nuevos tratamientos con agentes antidiana. En ocasiones la astenia
est relacionada con la aparicin de un hipotiroidismo, siendo una causa tratable de astenia (ocurre en
ms del 50 % de pacientes tratados con Sunitinib). Por ello, en pacientes que presenten astenia y que
adems asocien cambios en la piel, cambios en la voz o estreimiento es obligatorio realizar un adecuado
estudio tiroideo.
Cmo evaluar el cansancio?
Pese a la alta frecuencia de cansancio en los pacientes, se trata de un sntoma al que en ocasiones no se
da demasiada importancia, de ah la necesidad de informa a su onclogo de su presencia.
Para evaluar el cansancio la mejor manera es describir el grado de cansancio, para ello se puede utilizar
una escala de 0 a 10, de manera, que cero sera ausencia de cansancio y 10 el peor cansancio
imaginable (4-6 cansancio moderado, 7-10 cansancio intenso).
Los principales signos del cansancio asociado al cncer son:
1 Cansancio que no disminuye pese a descanso.
2 Presenta cansancio muy intenso tras la actividad fsica cotidiana
3 Presenta cansancio sin realizar actividades fsicas
4 El descaso no lo alivia
5 Presenta dificultad para concentrarse
6 El cansancio interfiere la vida cotidiana, dificultando las relaciones sociales, el trabajo
7 Necesita permanecer en la cama durante ms tiempo del necesario.
Es importante recoger el mximo de datos sobre el cansancio, para ello puede ser de ayuda contestar
estas preguntas:
1. Desde cuando presenta cansancio?
2. Ha aumentado desde el diagnstico o con los tratamientos?
3. Mejora o empeora con el descanso? Qu es lo que le alivia?
4. Cmo afecta a su vida cotidiana?
En ocasiones su doctor le solicitar una analtica para descartar que la fatiga est causada por una
anemia (baja cantidad de glbulos rojos) o por algn otro problema.

Tratamiento
Si conocemos la causa del cansancio el tratamiento debe ir enfocado a corregirla. Se recomienda la
correccin de los desequilibrios de lquidos y minerales, as como la realizacin regular de ejerci fsico
adecuado a la situacin de cada paciente. Su mdico decidir si precisa algn tratamiento farmacolgico
que mejore el sntoma. Otras medidas que pueden ayudarle:
1) Ejercicio: Aunque la realizacin de un esfuerzo fsico puede suponer un esfuerzo considerable, el
aumento de la actividad fsica puede reducir realmente el cansancio. Los estudios realizados demuestran
que los pacientes con cncer que realizan ejercicio constante (30 minutos diarios o 3-4 horas semanales)
presentan menos astenia y duermen mejor que los que no realizan ejercicio. Se recomienda la realizacin
de ejercicios suaves, diarios, siendo los ms adecuados los ejercicios aerbicos ligeros: caminar (paseos
al aire libre), bicicleta esttica o natacin. En funcin de la situacin general, de la edad y de la presencia
de otras patologas concomitantes se valorar el ejercicio ms apropiado.
2) Control Nutricional adecuado: Muchos pacientes pierden peso, La ingesta de las caloras necesarias,
as como los lquidos, protenas y otros alimentos ayudan a prevenir la fatiga y a aumentar la energa.
3) Medidas psicosociales: La carga emocional asociada al cncer puede agotar. Hay evidencia de que
reduciendo la tensin, la ansiedad y la depresin se obtiene un efecto beneficioso sobre la fatiga. La
consulta con el equipo de psico-onclogos puede ayudar a disminuir la tensin acumulada y
consecuentemente mejorar el cansancio.
Consejos para pacientes:
La realizacin de los siguientes consejos pueden ser tiles para disminuir el cansancio:
1. Es muy importante conservar la energa, emprendiendo solamente las actividades ms importantes
en los momentos en los que se encuentre con ms energa. Hacer una lista de las actividades que desea
realizar, estableciendo prioridades.
2. Sea realista sobre sus limitaciones y no sea duro consigo mismo. No sea demasiado tmido o
demasiado orgulloso para solicitar y aceptar ayuda de los dems. Solicite ayuda y comparta o delegue
tareas en familiares y amigos
3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda llevar un diario de las
actividades cotidianas.
4. Utilice mtodos para reducir el estrs: tcnicas de relajacin, meditacin, or msica, oracin, hablar
con otras personas.
5. Mejore la calidad del sueo: reduciendo el consumo de estimulantes (cafena)
6. Mantener un equilibrio diario entre actividad fsica y descanso, limite el tiempo en la cama al del
sueo.
7. Consultar si aparece dolor, depresin, insomnio.
8. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua.
9. Intente llevar una vida lo ms normal posible

TOXICIDAD DDIGESTIVA

1. NAUSEAS Y VOMITOS
Los avances realizados en el tratamiento quimioterpico y en el tratamiento de soporte han mejorado de
forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con cncer.
A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la
prevencin de las nauseas y vmitos inducidos por quimioterapia, este efecto adverso contina
presentndose en un porcentaje importante de pacientes (alrededor del 50%), dependiendo del rgimen
quimioterpico utilizado y de las caractersticas del paciente.
Las nauseas y vmitos continan estando entre los efectos adversos de la quimioterapia que ms
ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusin sobre la calidad de vida y obligando,
en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido a la aparicin de
complicaciones, como deshidratacin, desequilibrio electroltico, etc.
Los agentes antidiana producen escasas nauseas, perteneciendo todos los frmacos al grupo de mnimo
riesgo emetgeno
Conceptos:

Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones:


1. Nauseas: sensacin desagradable, subjetiva que se localiza en la parte posterior de la garganta y en
el estmago, seguida o no del vmito.
2. Vmitos: contracciones potentes de los msculos abdominales que hacen que el contenido del
estmago sea expulsado de forma violenta por la boca.
3. Arcadas: movimientos esofgicos y gstricos producidos para vomitar pero sin que haya expulsin del
contenido.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de las nauseas y de los
vmitos inducidos.

Nauseas:

GRADO 1 Prdida del apetito sin alteracin en los hbitos alimentarios


GRADO 2 Disminucin de la ingesta oral sin prdida significativa de peso,
deshidratacin o desnutricin; e indica la administracin de lquidos va
IV <24 hrs
GRADO 3 Consumo calrico oral o lquido inadecuado; lquidos administrados va
IV, alimentacin por sonda, o indicada va TPN 24 hrs
GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales
Vmitos:

GRADO 1 1 episodio en 24 hrs


GRADO 2 2-5 episodios en 24 hrs; se indica la administracin de lquidos administrados va IV <24 hrs
GRADO 3 6 episodios en 24 hrs; se indica la administracin de lquidos va IV, o TPN 24 hrs
GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales

Causas
La causas principal de las nauseas y los vmitos est relacionada con la toxicidad producida por los
tratamientos quimioterpicos o la radioterapia aplicada sobre la regin gastrointestinal, heptica o
cerebral. No solo influyen los tratamientos administrados, determinadas caractersticas de los pacientes
determinan una mayor predisposicin a presentar nauseas o vmitos:
1 Incidencia y severidad de nauseas o vmitos en quimioterapias previas
2 Alcoholismo (menor frecuencia)
3 Edad (ms frecuentes en jvenes)
4 Sexo (ms frecuentes en mujeres)
5 Desequilibrios hidroelectrolticos (hipercalcemia, deshidratacin...)
6 Invasin o crecimiento tumoral en regin gstrica, hgado o cerebro
7 Estreimiento
8 Frmacos asociados (opioides)
9 Infecciones concomitantes
10 Alteraciones del estado de nimo: depresin, ansiedad, miedo

Tipos de nauseas y vmitos


1. Nuseas y vmitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24
horas despus del tratamiento. El pico de mxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas.
2. Nauseas y vmitos diferidos o retardados : Ocurren a partir de las 24 horas de administracin de la
quimioterapia. Su incidencia es an mayor que los agudos y, por lo general, aparecen despus de que el
paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio. Incluso con un tratamiento correcto en
la fase aguda, aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal sanitario
no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los pacientes no suelen comunicar los
acontecimientos adversos producidos cuando han salido del hospital. Su incidencia y severidad mxima
aparece entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6-7 das.
3. Nauseas y vmitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando nauseas y/o vmitos
severos durante ciclos previos de quimioterapia. Se cree que los mecanismos de produccin encajan en
un modelo de aprendizaje, en donde estmulos como los visuales, sonoros e incluso los olores de la
clnica, o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en
tratamiento quimioterpico los presenta. Una vez establecidas, son difciles de controlar, por ello es
imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vmitos agudos y diferidos desde el primer ciclo.

NAUSEAS Y VMITOS SEGN LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS


La quimioterapia y la radioterapia son las causas ms comunes de nuseas y vmitos (emesis) en
pacientes en tratamiento de cncer.
No todos los frmacos quimioterpicos producen nauseas o vmitos. Los frmacos quimioterpicos se
agrupan en 4 niveles de intensidad, en funcin de la probabilidad que tienen de producir nauseas o
vmitos si no reciben un tratamiento adecuado para evitarlos o prevenirlos. Estos niveles nos orientaran
sobre el tratamiento antiemtico que se debe administrar.
Riesgo alto: ms de 90% de incidencia de nauseas y vmitos si no administramos un tratamiento
antiemtico (contra los vmitos). Por ejemplo en los esquemas con cisplatino.

Riesgo moderado: nauseas y vmitos en el 30-90% de los pacientes. Carboplatino, Oxaliplatino

Riesgo bajo: Nauseas y vmitos en el 10-30% de los pacientes. Paclitaxel, Docetaxel, Etoposido,
Topotecan, Pemetrexed, Gemcitabina

Riesgo mnimo: Menos del 10% de los pacientes presentarn nauseas y/o vmitos si no reciben un
tratamiento adecuado. Bevacizumab, Erlotinib, Gefitinib, Cetuximab, Vinorelbina

Adems, hay que tener en cuenta que la mayora de los tratamientos oncolgicos son esquemas que
combinan varios frmacos quimioterpicos, por lo que el riesgo de emsis (posibilidad de presentar
vmitos) se ve incrementado. Ya hemos comentado que, no solo influyen los tratamientos administrados,
determinadas caractersticas de los pacientes determinan una mayor predisposicin a presentar nauseas
o vmitos (sexo femenino, emesis postquimioterapia previamente , edad joven, emesis en el embarazo)
Entre los diferentes esquemas quimioterpicos empleados en el tratamiento del cncer de pulmn,
aquellos que contienen cisplatino, se caracterizan por ser altamente emetgenos, por lo que su onclogo
le informar de ello y le pautar el tratamiento adecuado para su prevencin.
La RADIOTERAPIA tambin puede causar nuseas y vmitos, especialmente en los pacientes que
reciben radioterapia dirigida al tracto gastrointestinal, el hgado o el cerebro. El riesgo de sufrir de nuseas
y vmitos aumenta a medida que aumenta la dosis de radiacin y el tamao del rea que se trata. Las
nuseas y los vmitos causados por la radioterapia habitualmente se presentan entre media hora o varias
horas despus del tratamiento. Los das que no recibe radiacin puede tener menos sntomas.

MANEJO DE LAS NAUSEAS Y LOS VOMITOS


Las nauseas y vmitos leves pueden ser bastante molestos, pero en general no provocan problemas
graves. Los vmitos graves (abundantes y frecuentes) pueden causar deshidratacin, desequilibrio
electroltico (prdida de los minerales que hay en el cuerpo, como el sodio y el potasio), prdida de peso y
depresin. Adems, los vmitos graves, pueden provocar que algunos pacientes abandonen el
tratamiento quimioterpico.
La mejor manera de controlar las nauseas y los vmitos inducidos por los tratamientos, es prevenir su
aparicin. Disponemos de frmacos eficaces en la prevencin de los vmitos, tambin tiles para prevenir
las nauseas, aunque algunos pacientes pueden presentar nauseas resistentes a los tratamientos, sin
llegar a presentar vmitos, siendo estos ms difciles de eliminar.
Para poder adecuar el tratamiento a sus necesidades reales en muy importante conocer el grado y la
gravedad de las nauseas y vmitos que ha padecido, como mnimo necesitamos conocer , al menos
durante los 5 das posteriores a la quimioterapia, cuantos episodios de nauseas y vmitos ha tenido, es
recomendable recoger estos datos en un diario de sntomas, que le entregar a su onclogo en la
siguiente visita. Tambin es importante, saber si ha precisado medicacin extra , por no ser suficiente
con la medicacin pautada. Estas dosis extras, se denominan frmacos antiemticos de rescate, y su
funcin es aliviar las nauseas/vmitos si no se ha conseguido con los tratamientos pautados inicialmente.
Hoy en da disponemos de tres grandes grupos de frmacos antiemticos, que combinados entre ellos,
son muy efectivos:
1. Antagonistas de la serotonina: conocidos tambin como setrones. Los efectos secundarios ms
frecuentes son el dolor de cabeza y el estreimiento.
1. Inhibidores del receptor NK-1: Se administran conjuntamente con corticoides e inhibidores de la
serotonina. Producen astenia, hipo y el malestar gstrico.
2. Corticoides: Entre sus efectos secundarios destaca la excitacin, el insomnio o el aumento del apetito.
Para el control ptimo, se instaurarn combinaciones de frmacos antiemticos que controlen los
diferentes tipos de vmitos. Estas combinaciones variaran en funcin del poder emetgeno del
tratamiento quimioterpico:
A. Quimioterapia altamente emetgena: Se combinar un antagonista de la serotonina, inhibidor del
receptor NK-1 y corticoides para prevenirla fase aguda. En la retardada, la combinacin del inhibidor del
receptor NK-1 y corticoides es de eleccin.
B. Quimioterapia moderadamente emetgena: Combinar un inhibidor de la 5-HT3 y corticoides, con o sin
inhibidor del receptor NK-1. En la fase retardada, los corticoides o un antiserotorinrgico pueden ser
utilizados.
C.Quimioterapia poco emetgena: Un corticoide solo puede ser suficiente, as como un antiserotorinrgico
El tratamiento antiemtico (frmacos para prevenir y tratar las nauseas y vmitos) se pautar antes de
iniciar el tratamiento quimioterpico y se mantendr durante todo el tiempo que exista riesgo de emesis.
Adems de los tratamientos farmacolgicos, se recomienda en casos resistentes, consultar con el equipo
de psico-onclogos para el aprendizaje de tcnicas de relajacin y conductuales que junto con la
medicacin puede ayudarle a controlar las nauseas y los vmitos.
Existen terapias alternativas que aunque no tengan el apoyo de la evidencia cientfica pueden ser de
utilidad en algunas pacientes: acupuntura, acupresin, musicoterapia, tcnicas de relajacin Entre ellas,
la acupuntura y la acupresin, actuando ambas sobre el punto P6 (un poco ms debajo de la mueca)
parecen de utilidad en el control de los vmitos agudos, no mejorando las nauseas.

CONSEJOS UTILES
Si tiene nauseas o incluso vmitos pese al tto pautado, comunqueselo a su onclogo, que puede
recomendarle otra medicacin para reducir las nauseas y los vmitos y ayudar a prevenir la aparicin en
los ciclos prximos. Es muy importante contactar con su equipo de onclogos si no puede ingerir
alimentos o agua debido a las nauseas intensas o los vmitos, tambin si los sntomas empeoran a lo
largo del tratamiento
A continuacin le ofrecemos algunos consejos tiles para controlar las nauseas y los vmitos producidos
por el tratamiento:
1. Es conveniente relajarse antes del tratamiento, puede ayudarle a sentir menos nauseas. Pruebe con:
ejercicios de respiracin profunda, escuchar msica, imaginar escenas que le hagan sentir bien
2. Se recomienda comer antes del tratamiento de quimioterapia, no tiene que administrarse el
tratamiento en ayunas. Tome un desayuno ligero si la sesin es por la maana, o bien una comida ligera
(no alimentos pesados, ni ricos en grasa), si la sesin de quimioterapia es por la tarde.
3. No es necesario beber ni comer en exceso antes de cada ciclo.
4. Los tratamientos quimioterpicos se administran en el hospital de da de oncologa, y en ocasiones
duran varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras o refrigerios.
5. Coma en un lugar agradable y ventilado. Mantenga un ambiente tranquilo a la hora de la comida
6. Coma despacio
7. Mastique bien los alimentos
8. Haga comidas ligeras y evite las abundantes. Es preferible repartir la comida en varias tomas de
pequea cantidad.
9. No se fuerce a comer. Elija alimentos que le resulten agradables.
10.Aproveche para comer los momentos en que tenga hambre (habitualmente el desayuno): la prdida de
apetito es frecuente los das posteriores al tratamiento. Tranquila, en unos das recuperar el apetito.
11.Tome lquidos antes de las comidas, disminuya la ingesta de lquidos durante las comidas para tener
menor sensacin de plenitud.
12.Evite los alimentos grasos, fritos o muy dulces. Tolerar mejor los alimentos a temperatura ambiente
13.Si nota sabor metlico a los alimentos, puede disminuirlo con especias, que mejorarn el sabor.
14.No se tumbe despus de comer, es mejor permanecer sentada en un silln unas dos horas.
15.Use ropa suelta, evite apreturas (cinturones,)
16.Si tiene nauseas por la maana, coma antes de levantarse, le vendr bien tener en la mesilla de noche
algn alimento seco como galletas, tostadas o pan.
17.Chupar caramelos blandos sin azcar, chicle sin azcar con xilitol puede ayudar a estimular la
produccin de saliva haciendo ms agradable la comida posterior. Se pueden sustituir por trozos de pia
natural
18.Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes trascada vmitos.
19.No consuma bebidas alcohlicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosa, durante el tratamiento pues
favorecen las nauseas.
20.Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y preparar las comidas.
Adems de los tratamientos farmacolgicos, se recomienda en casos resistentes, consultar con el equipo
de psico-onclogos para el aprendizaje de tcnicas de relajacin y conductuales que junto con la
medicacin ayude a controlar las nauseas y los vmitos.

2. MUCOSITIS
La mucositis se trata de la inflamacin de la mucosa del tracto digestivo, extendindose desde la boca
hasta el ano. Es un efecto secundario muy frecuente, apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes
que reciben quimioterapia. Tiene una gran incidencia en pacientes transplantados de mdula sea (76%),
y en los que reciben radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia
sobre la cavidad oral.
Adems del empleo de quimioterpicos, son factores de riesgo para su desarrollo: boca mal cuidada, la
existencia de patologa dental (caries, patologa periapical o enfermedad periodontal), el tratamiento de
radioterapia concomitante y la presencia de neutropenia.
Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o lceras de mucosas. Inicialmente suele aparecer
sequedad bucal y sensacin quemante, y pueden evolucionar a dolor severo (si aparecen grandes
lceras).

La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis), esfago (esofagitis),
intestino (enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la aparicin de infecciones
secundarias (sobretodo en pacientes con neutropenia) as como dificultad para la alimentacin.
Dependiendo del momento de la aparicin, las mucositis tienen dos mecanismos diferentes de
produccin:
1. Mucositis por toxicidad directa de los quimioterpicos sobre las clulas de la capa basal epitelial de
las mucosas. Aparece entre la segunda y tercera semana del tratamiento.
2. Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotxico de la quimioterapia sobre la mdula
sea. Coincide con el nadir de la quimioterapia (7-14 das postquimio), se asocia a neutropenia y su
recuperacin va asociada al aumento de las cifras de leucocitos.
Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duracin media de 14 das. El principal problema es la
dificultad que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede notar que los alimentos le raspen detrs del
pecho, haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de alimentos, siendo necesaria la administracin
de sueros que aseguren la correcta hidratacin y nutricin.
La gravedad de la mucositis viene dada por los criterios de toxicidad de NCI (National Cancer Institute):

Grado 0 No mucositis
Grado 1 Eritema, dolor moderado, lceras no dolorosas
Grado 2 Eritema con edema y lceras dolorosas pero que permiten la ingesta oral
Grado 3 No es posible la ingesta oral
Grado 4 Requiere nutricin enteral o parenteral
Tratamiento:

El tratamiento recomendado es:


1. Higiene bucal adecuada.
2. Enjuagues con anestsicos tpicos (Lidocana viscosa, Benzocana, solucin de Difenhidramina).
3. Frmacos que recubren la mucosas (enjuagues con soluciones anticidas)
4. Vitamina E: 200-400mg /da
5. Analgsicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mrficos
6. En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tpica o Antifngicos orales. No utilizar
bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los Antifngicos.
Consejos para pacientes:
1. Higiene bucal adecuada: Utilizacin de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios
(solucin salina 0.9%, bicarbonato sdico, evitar colutorios con alcohol).
2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debera realizar una revisin de la cavidad oral y
de las piezas dentales, para detectar posibles alteraciones y disminuir sus complicaciones durante el
tratamiento.
3. Hidratacin de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos
de algodn.
4. Evitar alimentos cidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados. Evitar los
alimentos calientes
5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas
6. Consuma una dieta lquida o semilquida y aumente el consumo de lquidos.
7. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados
8. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar aadir alimentos proteicos (queso, clara de huevo,
pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos).
9. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a radioterapia.
10.La crioterapia podra ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la quimioterapia
11.Si utiliza prtesis dentaria, es aconsejable usarla solo durante las comidas.
12.Comentar con su Onclogo en caso de dolor intenso que impide ingesta.

3. DIARREA
Se trata de una complicacin frecuente en pacientes que reciben quimioterapia. Puede producir tanto
disminucin de la calidad de vida del paciente como complicaciones mdicas importantes por deplecin
de volumen y alteraciones electrolticas. Su severidad se evala en funcin del nmero de deposiciones/
da, la presencia de deposiciones nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de de
moco y/o sangre en las heces.

Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran la gravedad de la diarrea:

GRADO O No diarrea
GRADO 1 Aumento del nmero de deposiciones sin exceder 4
episodios/da
GRADO 2 Aumento del nmero de deposiciones entre 4-6
episodios/da, presentacin nocturna
GRADO 3 Ms de 7 deposiciones/da, incontinencia, signos de
deshidratacin, necesidad de hidratacin intravenosa
GRADO 4 Signos de deshidratacin severa con repercusin
hemodinmica.
La diarrea producida por los agentes antidiana, especialmente inhibidores de la tirosin-kinasa (Cetuximab,
Lapatinib, Gefitinib y Erlotinib) es consecuencia del dao producido a nivel de la mucosa del intestino
delgado y del colon, produciendo un exceso de fluidos secretados en la luz intestinal. Se trata de una
toxicidad limitante de dosis, y se potencia con la asociacin de otros frmacos quimioterpicos, como es
el caso de la combinacin de cetuximab con Irinotecan para el cncer colorrectal.
Tratamiento

El tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la diarrea as como de la presencia de


factores de riesgo: fiebre, vmitos, neutropenia, sangrado franco en la deposicin, dolor abdominal
moderado/severo, deshidratacin.
Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser tratados ambulatoriamente con
medidas farmacolgicas y antidiarreicos orales mientras que los que presentan diarrea grave y/o factores
de riesgo necesitarn tratamiento hospitalario.
Medidas farmacolgicas:
1. Loperamida: El rgimen habitual consiste en una dosis inicial de 2 cpsulas juntas y posteriormente
1 cpsula cada 2-4 horas despus de cada deposicin hasta un mximo de 8 cpsulas/da,
manteniendo el tratamiento hasta que cedan las diarreas durante 12 horas. Algunos autores recomiendan
aadir tratamiento con una Fluorquinolona oral durante siete das cuando la diarrea persiste ms de 24
horas a pesar del tratamiento con Loperamida
2. Octreotide. Se trata de un anlogo sinttico de la somatostatina. Su mecanismo de accin es a travs
de la disminucin de la secrecin intestinal y prolongando el trnsito intestinal. Se utiliza a dosis de 100-
150 mcg por va subcutnea tres veces al da
Consejos para los pacientes:
1. Evitar alimentos con lactosa, cafena, bebidas con gas, alimentos grasos, alimentos ricos en fibra
2. Ingerir abundantes lquidos (agua con azcar y sal, Sueroral)
3. Dieta astringente, con manzana, pltano, arroz.

4. ESTREIMIENTO
Es la complicacin intestinal ms frecuente de los pacientes con cncer y tratamiento quimioterpico.
Consiste en la disminucin del nmero de deposiciones (menos de dos veces a la semana), asociado a
mayor dureza de las heces.
Se da con mayor frecuencia en mujeres, con una mayor incidencia en los pacientes con tratamiento
analgsico con opiceos y con los frmacos habitualmente empleados para prevenir o tratar las nauseas
y vmitos. La disminucin del ejercicio fsico y las deficiencias nutricionales tambin favorecen a la
aparicin de estreimiento.

Tratamiento

Es necesario establecer unas correctas medidas higinico-dietticas (dietas ricas en fibras y frutas,
ingesta abundante de lquidos, ejercicio fsico ligero), y si esto no lo soluciona consultar con el onclogo
mdico que pautar medidas teraputicas con laxantes.
Medidas farmacolgicas:
1. Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa, Plantago Ovata. Primer tratamiento
asociado a abundante agua.
2. Laxantes va rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax Ablandan las heces y las lubrifican. Tratamiento
a corto plazo del estreimiento. No adecuado como tratamiento nico.
3. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones. Latencia de 6-12 horas
4. Laxantes Osmticos: retienen agua en la luz intestinal. Perodo de latencia de uno a dos
das. Lactulosa y Lactitol.
5. Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Perodo de latencia de 6-12 horas. Estn
contraindicados si se sospecha obstruccin intestinal. Ej. Sensidos. Bisacodilo.
En estreimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de accin diferente (Ej.
Parafina + sensidos + osmticos)

Consejos para los pacientes:

1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua.


2. Realizar ejercicio fsico moderado diariamente (caminar), as aumenta el movimiento intestinal.

3. Intentar ir a una hora fija al bao, con el fin de educar el intestino.

5. ESOFAGITIS
Producida por el efecto txico de la quimioterapia sobre la mucosa del esfago (ver mucositis). Aparece a
la semana del tratamiento como dolor centrotorcico (retroesternal) y odinofagia (dolor al tragar los
alimentos o la saliva), en ocasiones su severidad impide la nutricin adecuada, precisando los pacientes
ingreso hospitalario para nutricin parenteral.
Frecuentemente aparece asociada a la neutropenia (ver neutropenia), siendo ms intensa y presentando
un mayor riesgo de infeccin por hongos (cndidas).

6. PERFORACION INTESTINAL
Los inhibidores de la angiognesis (Bevacizumab), aumentan el riesgo de perforacin intestinal (gstrica,
intestino delgado o colon).
Se manifiesta por dolor abdominal agudo, por lo que es imprescindible la exploracin meticulosa y
repetida del paciente con dolor abdominal que est siendo tratado con antiangiognicos para descartar la
presencia de un abdomen agudo.
Existen una serie de factores de riesgo, que aumentan la probabilidad de que se produzca una
perforacin intestinal:
1. Uso de antiinflamatorios
2. Enfermedad inflamatoria crnica
3. Presencia de lcera gastroduodenal
4. Ciruga abdominal reciente
5. Radioterapia abdominal previa
6. Cuadro oclusivo secundario a crecimiento tumoral.

Tratamiento
Ante la sospecha se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento, realizando una exploracin fsica
meticulosa, manteniendo al paciente en dieta absoluta con una correcta hidratacin y analgesia. Valorar si
hay indicacin quirrgica.

7. HIPERTRANSAMINASEMIA
Los antiangiognicos (tanto los inhibidores de la Tirosin-Kinasa del VEGFR como los anticuerpos
monoclonales anti-VEGF), pueden producir elevacin de cifras de transaminasas, y a veces,
hepatotoxicidad limitante de dosis.
El mecanismo fisiopatolgico no est totalmente estudiado, pero ante cualquier grado 3 o 4 de
hipertransaminasemia es obligatorio interrumpir el tratamiento, casi siempre son hipertransaminasemias
reversibles, y en caso de proseguir el tratamiento se requerir reduccin de dosis del frmaco causante.

FIEBRE Y REACCIONES ALRGICAS

1. FIEBRE

La fiebre puede aparecer como efecto secundario directo de los frmacos administrados, o asociada a
una infeccin producida por el descenso de la cifra de neutrfilos secundaria a la quimioterapia, siendo
esta la causa ms frecuente de fiebre en los pacientes en tratamiento con quimioterapia (ver neutropenia).

Habitualmente, la fiebre secundaria a frmacos ocurre en las primeras horas tras la administracin y
desaparece rpidamente. En otras ocasiones, sin embargo, la fiebre ocurre a partir de las 48 horas tras la
administracin del frmaco y dura varios das, lo que dificulta la distincin de otras causas, y conlleva la
administracin emprica de antibiticos, la realizacin de pruebas diagnsticas innecesarias y aumenta el
riesgo de repetidas administraciones del medicamento en el caso de no haberlo identificado

En la mayora de los casos la fiebre inducida por quimioterapia aparece por un mecanismo de
hipersensibilidad mediado por inmunoglobulinas E (IgE), aunque a veces la droga induce directamente la
degranulacin del mastocito con la subsiguiente liberacin de mediadores.

Las manifestaciones clnicas pueden ser similares a las de las reacciones alrgicas, con aparicin
posterior de manifestaciones cutneas (exantema generalizado o exantema fijo).

La fiebre secundaria a frmacos, no responde al tratamiento con antibiticos, desapareciendo con la


suspensin del tratamiento y con corticoides (lo que sugiere su origen inmunolgico/alrgico).

2. REACCIONES ALERGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD

Conocidas tambin como Reacciones infusionales, aparecen durante la infusin del tratamiento y
consisten en la aparicin de fiebre y escalofros, asocindose en ocasiones a nauseas, vmitos, cefalea,
dolor en la zona tumoral, rigidez, disnea, rash y astenia.
Frecuentes durante la infusin de Anticuerpos monoclonales, Rituximab Trastuzumab y Cetuximab.
Suelen aparecer entre los 30 y los 120 minutos del inicio de la infusin y se resuelven disminuyendo la
velocidad de la perfusin o interrumpindola, precisando en casos excepcionales (reacciones
anafilcticas) medidas de soporte farmacolgico.
Se producen por la sensibilizacin inmunolgica frente al frmaco recibido previamente. Aunque son muy
frecuentes, slo una pequea proporcin de individuos presenta manifestaciones clnicas. Generalmente
existe un periodo de latencia, tras la exposicin previa, aparecen los sntomas con la reexposicin del
frmaco inmediatamente (incluso con dosis mnimas), en forma de urticaria.
Las formas clnicas ms frecuentes de presentacin por orden de frecuencia son:
- Exantema: Aparicin de pequeas ppulas que van confluyendo hasta formar placas
generalizadas. El estado general es bueno y la resolucin rpida.
Eritema fijo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a las pocas horas evoluciona a
una ampolla central que se rompe. Cura en 2-3 semanas, dejando una pigmentacin violcea
persistente.
- Urticaria: Ppulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a prurito intenso. En
ocasiones se asocia a angioedema, asociando el paciente dificultad respiratoria aguda.
Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas, psoriasis, vasculitis,
reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad.
Anafilaxia: Aparicin de disnea (sensacin de ahogo), flushing (enrojecimiento facial) y dolor
torcico.

Tratamiento

Inicialmente se proceder a la retirada del frmaco responsable, lo que produce mejora del proceso. La
supresin definitiva del frmaco depender de la gravedad y la evolucin de la reaccin. En caso de que
sea necesario mantener el frmaco responsable, y siempre que la reaccin no haya sido grave, se puede
mantener, observando la evolucin clnica durante 24-48 horas.

Tratamiento farmacolgico:

Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomtico, antihistamnicos y corticoides


tpicos. Controlar al paciente en las siguientes 24-48 horas, para descartar la progresin hacia formas de
mayor gravedad.

Los casos graves, precisan hospitalizacin y en algunos casos ingreso en unidades de cuidados
intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y tratamiento con corticoides intravenosos.
TOXICIDAD CUTNEA

Pueden aparecer manifestaciones locales o generalizadas en piel y anejos cutneos (uas, folculos
pilosos) que aunque no amenazan la vida de los pacientes tienen un gran impacto en su calidad de vida,
al alterar la percepcin de la imagen corporal.
Los nuevos frmacos antidiana se asocian a un amplio abanico de toxicidades cutneas, especialmente
los inhibidores de la tirosin-kinasa. Los efectos secundarios dermatolgicos generalmente corresponden a
erupciones acneiformes (aproximadamente 85%), aunque tambin xerosis (12%-16%), paroniquia,
eccema, fisuras, telangiectasias, hiperpigmentacin, cambios en el cabello, y granuloma pigeno. La
inhibicin del EGFR podra aumentar la sensibilidad de la piel frente a la radiacin ultravioleta, lo que
explica la frecuente localizacin del exantema en zonas fotoexpuestas o fotodaadas, como cara (82%) y
trax en zona del escote (64%).
Se ha observado que la toxicidad cutnea derivada del uso de los inhibidores de la tirosin-kinasa parece
estar relacionada con la respuesta tumoral y la supervivencia del paciente, por lo tanto la aparicin de
rash y su severidad podra ser un marcador predictivo de la eficacia de estos frmacos.

1. TOXICIDAD LOCAL:
Flebitis: Consiste en la inflamacin de la pared interna de una vena. Puede acompaarse o no de la
trombosis de la misma. Algunos agentes quimioterpicos predisponen a su aparicin. Rpidamente se
siente sobre la vena un dolor localizado, hinchazn y eritema, y la zona se nota caliente. Debido a que la
sangre de la vena est coagulada, sta se siente como una cuerda dura debajo de la piel. Esta sensacin
puede abarcar toda la longitud de la vena.
Por lo general, la flebitis desaparece por s sola. La administracin de un analgsico, como la aspirina o el
ibuprofeno, alivia el dolor. Aunque la flebitis mejora en cuestin de das, pueden pasar varias semanas
antes de que las irregularidades de la vena y la sensacin de dolor desaparezcan por completo. Se
puede, (en los casos ms dolorosos) inyectar un anestsico local. En funcin de los frmacos
administrados las medidas locales, como el calor o el fro pueden aliviar las molestias.
Extravasacin: ocurre cuando los frmacos quimioterpicos entran en contacto directo con los tejidos
circulantes durante su infusin intravenosa. La gravedad el cuadro depende del frmaco y de su
concentracin. As hay quimioterpicos que producen una reaccin inflamatoria local o flebitis dolorosa, y
otros pueden llegar a causar destruccin de los tejidos (necrosis tisular), con acmulo del frmaco, lo que
puede dar lugar a una lesin crnica que en ocasiones se ulcera llegando a daar msculos y nervios.
En los casos de extravasacin hay que avisar al personal de enfermera inmediatamente que interrumpir
la administracin de quimioterapia, aspirar la medicacin que quede en el catter y proceder a su
retirada y a la elevacin de la extremidad afectada. En la mayora de los casos se aplicar fro local
(excepto los alcaloides de la vinca que mejoran con el calor local) y los antdotos recomendados en
funcin del frmaco extravasado. Ante lesiones persistentes o con necrosis o ulceracin se recomienda
consultar con los servicios de dermatologa y ciruga plstica.

2. DERMATITIS
En ocasiones aparecen fenmenos de fotosensibilizacin, descamacin, hiperpigmentacin (puede
aparecer en el trayecto de las venas en las que se administra la quimioterapia) y dermatitis palmo-plantar
o sndrome mano-pie

3. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR
Se presenta inicialmente como disestesias en palmas y plantas (alteraciones sensitivas, hormigueos)
seguido de edema y un eritema simtrico, intenso y bien delimitado. Progresa a descamacin, ulceracin,
infeccin y prdida de funcin. Afecta inicialmente a palmas de manos y pies. Puede llegar a superficie
dorsal de extremidades, regin inguinal y axilar, labios, incluso genitales. Aparece normalmente tras 2-3
ciclos de tratamiento. Se trata interrumpiendo o disminuyendo el frmaco implicado. Tambin se pueden
usar corticoides y piridoxina con resultados variables. Suele curar en 2-4 semanas tras finalizar el
tratamiento.
Recomendaciones para pacientes:
1. Mantenerse en lugares frescos.
2. Remojar pies y manos con agua fra.
3. No usar agua muy caliente para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cmodo.
5. No hacer ejercicios intensos, especialmente los das siguientes a la infusin.
6. Evitar el sol directo
Imgenes de diferentes grados de Eritrodisestesia palmoplantar

4. TOXICIDAD UNGUEAL
Las uas se ven afectadas con mucha frecuencia, pareciendo onicodistrofia (alteracin del color y del
crecimiento de las uas) y onicolisis (destruccin de la ua), generalmente se relacionan con la dosis
acumuladas de los frmacos as como con el tiempo de tratamiento. Pueden aparecer tambin reas de
pigmentacin en lneas o bandas.
Perionixis y Paroniquia: Inflamacin dolorosa del tejido periungueal. Aparece eritema con descamacin
alrededor de los dedos, acompaado de dolor y formacin de pequeas fisuras. Aunque su etiologa no es
infecciosa, de forma secundaria puede ocurrir una impetiginizacin. Se afectan sobre todo los dedos de
las manos y con menor frecuencia los dedos de los pies. Suele ocurrir despus de la primera quincena de
tratamiento. Se tratar a estos pacientes con crema de corticoides para el eritema.

5. ALTERACIONES DEL CABELLO

Alopecia
La prdida de cabello (alopecia) es uno de los efectos secundarios ms frecuentes. Se trata de un efecto
txico generalmente reversible, pero con una gran repercusin psicolgica.
Se produce en toda la superficie corporal y sobre el 90% del vello en fase de crecimiento. Comienza a las
2-3 semanas del tratamiento, siendo mxima a los dos meses y recuperndose a partir de los 3-6 meses
del cese de la quimioterapia. En ocasiones el nuevo cabello es de caractersticas diferentes.
El grado de alopecia depender del esquema quimioterpico empleado, las dosis de los frmacos y la va
de administracin.
No existen frmacos que prevengan su aparicin, el empleo de medios fsicos como los gorros
hipotrmicos que producen vasoconstriccin superficial del cuero cabelludo han demostrado alguna
eficacia.
La informacin previa, el apoyo psicolgico, la no utilizacin de tintes ni secadores, y evitar la exposicin
solar son algunas de las medidas recomendadas a los pacientes.

Otras alteraciones
Los Inhibidores de la Tirosin-Kinasa, producen alteraciones en la cantidad y calidad del cabello. Las
alteraciones del pelo se ven a los dos-cinco meses. Las anormalidades en el crecimiento del cabello
dependen del tipo de pelo y de su ubicacin, observndose alopecia, fragilidad y disminucin del
crecimiento en cuero cabelludo y piernas; en cambio, hipertricosis y aumento del grosor del pelo en cara.
Existen adelgazamiento, ondulacin y fragilidad del pelo de la barba y cuero cabelludo. Crecen las
pestaas y tambin se ondulan (tricomegalia). Las cejas se vuelven gruesas y ms rgidas.
No hay tratamiento adecuado. Para el aumento de vello facial puede realizarse
depilacin y, en el caso de tricomegalia, pueden cortarse las pestaas. La
tricomegalia se puede resolver al mes de terminada la terapia.
Puede aparecer decoloracin del cabello en pacientes tratados con Imatinib,
Sorafeniby Pazopanib.

6. FOTOSENSIBILIZACIN
Algunos frmacos quimioterpicos producen reacciones de fototoxicidad y
fotoalergia (reacciones de hipersensibilidad que surgen con la exposicin solar). Se recomienda a los
pacientes no exponerse a las radiaciones solares en las horas de mxima incidencia (medioda) y
emplear de forma generalizada la fotoproteccin solar con filtros fsicos (protectores pantalla) conteniendo
xido de titanio o zinc, talco o caoln.

7. ERUPCIONES CUTNEAS ACNEIFORMES o RASH


Incidencia aumentada desde la introduccin de nuevos tratamientos, principalmente los anticuerpos
monoclonales como el Cetuximab y los inhibidores de la tirosinkinasa Gefitinib y Erlotinib. El espectro de
toxicidad cutnea es variado, la forma ms comn de presentacin es la llamada reaccin
papulopustular o rash acneiforme, definida como una erupcin dermatolgica confinada
fundamentalmente a zonas ricas en glndulas sebceas como son: cara, cuello, zona retroauricular,
espalda, parte superior de trax y cuero cabelludo, pudiendo afectar a otras zonas pero siempre
respetando las palmas de las manos y las plantas de los pies.Puede haber lesiones hemorrgicas y
costrosas, predominantemente en nariz.
La erupcin es de caractersticas similares independientemente del mecanismo de accin del frmaco y
es dosis dependiente, si bien es cierto que tiende a ser ms severa, ms frecuente y extensa con los
anticuerpos monoclonales.
La cronologa de esta toxicidad pasa por distintas fases:
1. Alteracin sensitiva con eritema y edema (semana 0-1) en las zonas afectas.
2. Erupcin papulopustular (semanas 1-3)
3. Fase de costra (semanas 3-5) y,
4. Zona de eritemato-telangiectasia.
Normalmente el rash se resuelve en unas 4-6 semanas desde la aparicin, quedando
en la zona afecta una evidente sequedad cutnea
Se ha establecido una correlacin significativa entre la aparicin de acn y la eficacia del tratamiento, con
una mayor probabilidad de respuesta en los pacientes que lo presentan.
La escala empleada para categorizar esta toxicidad es la del NCI-CTC V3. Se ha graduado su severidad
en:
Grado 0: no existe toxicidad.
Grado 1: cuando afecta la cara y no se acompaa de sntomas

Grado 2: igual que en 1 pero asociado a prurito y afectando un rea inferior al 50% de la superficie
corporal.
Grado 3: cuando la erupcin se extiende adems de la cara, al trax y la espalda o a ms del 50%
de la superficie corporal, o el desarrollo de lesiones confluentes, dolorosas, maculares, papulares,
vesiculares descamativas

Grado 4: en forma de una dermatitis exfoliativa generalizada y/o con presencia de lceras.

Tratamiento:
Los tratamientos de las complicaciones dermatolgicas deberan cumplir los siguientes requisitos: no
interferir con el efecto antitumoral de los EGFRI, pocos efectos secundarios, fcil administracin y
alcanzar un rpido efecto para asegurar que el paciente contine su tratamiento quimioteraputico.

Medidas farmacolgicas
Se aplicarn en funcin del grado de afectacin cutnea:
Reaccin acneiforme grado 1-2: lesiones locales, sin asociacin con otros sntomas
Puede incluso no requerir tratamiento
Se recomienda lavado de las zonas afectadas con jabn antisptico 2 veces al da (Sato detergente
lquido; Germisdin gel, Bactopour, Effaclar).
Se pueden asociar Corticoides tpicos (Peitel crema, Batmen crema) por la maana y eritromicina
tpica (Loderm gel* (2%), Eridosis* (toallitas 2%)) por la noche.
Continuar el tratamiento a dosis habitual
Reaccin acneiforme grado 2:
Adems de los tratamientos anteriores se aadir:
1. Antihistamnico tipo hidroxicina (Atarax) 25 mg /8 horas (si el picor es muy intenso 50 mg/8 horas y
si es muy leve, 25 mg/noche)
2. Doxiciclina 100 mg/24 horas o Minociclina 100 mg /24 h
Valorar a las dos semanas.
Reaccin acneiforme grado 3: (generalizado, asociado con alteracin de las actividades de la vida diaria,
problemtico para el paciente)
1. Doxiciclina 100 mg/12 horas o Minociclina 100 mg /12 h
Considerar el uso de pulsos cortos de corticoides sistmicos (Metilprednisolona).
Tambin se puede suspender el medicamento por unos siete a 10 das y en ese perodo usar corticoides
tpicos y Tetraciclinas orales.
Adems hay que considerar el uso de Isotretinona en dosis bajas (10 a 20 mg diarios) en los pacientes
que no responden a las medidas previamente mencionadas. Hay que tener en cuenta que se puede
exacerbar la xerosis y paroniquia
Reaccin acneiforme grado 4:
Suspender el frmaco y trasladar a una unidad especializada.

Analgesia ser til en pacientes que refieren dolor. Es posible la sobreinfeccin estafiloccica,
sugirindose cultivar y tratar.
Siempre hay que tener en cuenta que los efectos cutneos secundarios a la administracin de los
inhibidores de la tirosin-kinasa son temporales y disminuyen en intensidad con las exposiciones
posteriores.

Recomendaciones para pacientes:


1. Evitar el dao provocado por luz ultravioleta
2. Empleo de maquillaje corrector idealmente hipoalergnico, remover maquillaje con lociones adecuadas,
3. Protector solar. Es conveniente utilizar el ndice de proteccin mximo
4. Emolientes para xerosis asociada
5. Para la higiene diaria de la piel se recomienda el uso de geles de ducha o bao basados en aceites o
preparados de avena y emplear agua tibia.
6. Se recomienda el uso de cremas hidratantes (sin alcohol) dos veces al da en toda la superficie
corporal.
8. XEROSIS
Aparece a las semanas del inicio del tratamiento y consiste en la sequedad de la piel[] o de la conjuntiva y
otras membranas mucosas. Se localiza principalmente en brazos y piernas, comnmente en reas que
han sido afectadas por la erupcin acneiforme.
En manos y pies se puede desarrollar una pulpitis seca con aparicin de fisuras y dolor en dedos

Tratamiento:
El tratamiento es preventivo
Empleo de Urea al 5-10%
Consejos para pacientes:
1. Evitar jabones irritantes y duchas largas. Se recomienda utilizar productos de higiene suaves, tipo
aquellos formulados con avena o con aceites, y seguidamente aplicarse una crema corporal emoliente.
2. Usar agua tibia.
3. Evitar cremas muy oleosas, por el riesgo de foliculitis .

9. TELANGIECTASIAS
Las telangiectasias o araas vasculares son dilataciones de capilares pequeos y de los vasos
superficiales, lesiones de color rojo brillante de 1-4 mm de dimetro que palidecen a la presin. De
predominio en la zona facial y en la zona superior del trax. Se aconseja nicamente medidas de tipo
maquillaje para disimular este tipo de lesin.
Puede empeorar con la exposicin solar

10. ALTERACIONES DEL COLOR DE LA PIEL Y EL CABELLO


La coloracin, en ocasiones amarillenta de la piel originada por el color amarillo del frmaco activo y su
metabolito. Se puede observar tambin coloracin amarillenta de la orina.
Puede asociarse con despigmentacin del cabello despus de 5-6 semanas de tratamiento. Esto produce
sucesiones de bandas despigmentadas y pigmentadas en el cabello coincidiendo con los periodos de
tratamiento y de descanso.

}
TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VIAS URINARIAS

Muchos de los frmacos quimioterpicos o sus metabolitos se eliminan total o parcialmente va renal, y
pueden producir lesiones en cualquiera de las estructuras que componen esta va, no solo al nivel renal
sino tambin en las vas urinarias, especialmente en la vejiga.
Para la prevencin de esta toxicidad es fundamental asegurar una correcta hidratacin durante los
tratamientos, y ajustar las dosis de los quimioterpicos segn la funcin renal (se evala con una analtica
previa al tratamiento)
1. TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA
El frmaco que se asocia principalmente a la insuficiencia renal aguda es el Cisplatino. Cerca del 35% de
los pacientes desarrollan una insuficiencia renal leve y reversible tras el primer ciclo de quimioterapia con
cisplatino. La incidencia y severidad puede incrementarse en los ciclos posteriores. Si no se controla de
forma adecuada y sobretodo si no se previene su aparicin, puede desarrollarse una toxicidad severa que
desencadene un fracaso renal agudo, requiriendo dilisis. Aunque suele recuperarse, puede quedar algn
grado de disfuncin renal.
La mejor manera de controlar esta toxicidad es la prevencin, para ello es necesaria la realizacin de
analticas previas que confirmen una buena funcin renal previa a la quimioterapia. Es recomendable
beber al menos 2 litros de lquidos durante los 2 das siguientes a la quimioterapia y ms de 1 litro la
semana posterior.
Otros frmacos como el Metrotexate a dosis altas, requieren controles exhaustivos con hidratacin
forzada y alcalinizacin de la orina para impedir que precipiten y provoquen una necrosis tubular y una
insuficiencia renal severa y una vez administrado el frmaco monitorizar sus niveles en sangre.
Entre los nuevos frmacos, el Trastuzumab puede producir una glomerulopata, en forma de Sndrome
nefrtico, que aparece entre los 4 y 18 meses despus de haber iniciado el tratamiento, aunque es poco
frecuente.
2. TOXICIDAD VESICAL
En ocasiones la quimioterapia puede producir daos en la vejiga urinaria, denominadas Cistitis,
presentado los pacientes hematuria (orina con sangre), disuria (escozor o dolor al orinar). Son
caractersticas las cistitis hemorrgicas asociadas a frmacos como la Ciclofosfamida o la Ifosfamida. Su
tratamiento es la suspensin de la quimioterapia, hidratacin, analgsicos y antiespasmdicos, cediendo
el cuadro a los pocos das.
Lo mejor, es una vez ms la prevencin, aportando una hidratacin suficiente y
asociando Mesna (Uromitexan), antdoto especfico que inactiva los metabolitos txicos de los
quimioterpicos impidiendo que se acumulen en la vejiga. Se administran 3dosis, una intravenosa antes
de la quimioterapia seguida de 2 dosis orales a las 2 y a las 6 horas de la quimioterapia.
3. SINDROME HEMOLTICO-URMICO
Consiste en un fallo renal progresivo asociado a anemia hemoltica microangioptica (como consecuencia
de la formacin de los microtrombos, los glbulos rojos ven dificultado su paso por los vasos sanguneos
y se destruyen) que aparece al menos 6 meses despus de haber finalizado el tratamiento
quimioterpico. Se detecta por el aumento progresivo de la cifra de creatinina srica y la aparicin de
anemia.
4. PROTEINURIA
De forma extraordinaria, el uso de inhibidores de angiognesis puede desembocar en un sndrome
nefrtico o necesitar de hemodilisis, pero objetivar proteinuria asintomtica en los pacientes tratados con
estas nuevas drogas no es infrecuente, sobre todo asociado al uso de Bevacizumab.
Se considera:
- Proteinuria grado 3: proteinuria mayor a 3.5 g/24 horas
- Proteinuria grado 4: sndrome nefrtico

En la prctica diaria, los pacientes que estn siendo tratados con Bevacizumab requieren monitorizacin
mensual de su proteinuria en orina de 24 horas, de manera que ante aumento progresivo de la proteinuria
es necesario la reduccin de la dosis de tratamiento y si la proteinuria en orina es mayor a 2 g/24 horas, la
interrupcin del mismo.

TOXICIDAD NEUROLGICA

La frecuencia de las complicaciones neurolgicas en los pacientes con cncer tratados con quimioterapia
ha aumentado considerablemente en los ltimos aos, debido principalmente a la mayor agresividad e
intensidad de los tratamientos y al aumento de la supervivencia de los pacientes, que ha llevado a la
aparicin de efectos txicos tardos.
La relacin temporal entre la administracin de la quimioterapia y la aparicin del problema neurolgico, la
exclusin de otras causas posible y el conocimiento de los efectos secundarios especficos de los agentes
quimioterpicos permitirn establecerlos como causa de estos trastornos.
No existe actualmente un tratamiento eficaz que prevenga la aparicin de neuropata, y cuando aparece,
no hay tratamiento eficaz que la revierta, salvo el cese del tratamiento quimioterpico (aunque en
ocasiones queda un dao irreversible, que no mejora con la retirada de la quimioterapia), esto hace que
sea imprescindible la correcta valoracin neurolgica antes del inicio del tratamiento, para prevenir y tratar
aquellas situaciones que pueden agravar este efecto txico.
Es muy importante, que los pacientes reconozcan las manifestaciones clnicas que pueden ser seales de
alarma de aparicin de una neuropata:
1. Ampliacin de la base de sustentacin al caminar.
2. Inestabilidad al caminar (ms en oscuridad)
3. Dolor al caminar
4. Debilidad en parte distal de las extremidades
5. Prdida de fuerza en dedos de manos, dificultad para realizar tareas que requieran precisin
6. Debilidad al flexionar tobillos.
7. Prdida de audicin
8. Prdida de sensibilidad (tambin prdida de sensacin trmica)
9. Alteraciones sensitivas (percepcin dolorosa)
10.Desaparicin de los reflejos osteotendinosos
11.Ruidos intestinales, alteracin en la motilidad intestinal
Los efectos neurotxicos pueden aparecer inmediatamente o diferidos (incluso tras largos periodos desde
la finalizacin del tratamiento) El dao no solo depende del frmaco empleado, sino que tambin de la
duracin del tratamiento y la dosis acumulada del frmaco.
El diagnstico es clnico, y los sntomas o sndromes (asociacin e sntomas) que aparecen dependern
de la zona del sistema nervioso daada, pudiendo dividirse en seis grandes grupos:
1. ENCEFALOPATIA AGUDA
Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusin progresiva asociada a alucinaciones, afasia
(alteracin en el habla), letargia, somnolencia y ocasionalmente convulsiones y coma. Se resuelve
habitualmente entre 10-14 das despus de cese del tratamiento, aunque ocasionalmente pueden quedar
daos irreversibles.
2. ENCEFALOPATIA CRONICA
Consiste en la instauracin progresiva de una demencia. Se inicia entre los 2 meses y los dos aos del
tratamiento, puede progresar hasta el coma y la muerte del paciente.
3. TOXICIDAD CEREBELOSA
Aparecen sntomas de dao cerebeloso: ataxia, dismetra, disartria, nistagmo. Su inicio suele ser agudo
(durante el tratamiento) y pueden quedar daos irreversibles.
4. PARALISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES
Aparicin de parlisis facial, o movimientos oculares rpidos. Se inician durante el tratamiento siendo su
curso variable.
5. MIELOPATIA
La aparicin de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o motoras (alteraciones en la
movilidad de extremidades) a un determinado nivel, nos harn pensar en dao medular. Su inicio puede
ser a las horas o das del tratamiento, siendo su curso progresivo.
6. NEUROPATIA PERIFERICA
Se trata del dao neurolgico ms frecuente, aparece por alteraciones en las fibras de conduccin
nerviosa, lo que lleva a la prdida de sensibilidad (posicional, vibratoria, dolorosa y/o trmica)
generalmente en las extremidades (caractersticamente distribucin en guante y calcetn). Los pacientes
lo describen como presencia de hormigueos (parestesias) en dedos de manos y pies, que conforme
progresan se tornan dolorosas (disestesias)
Aparecen a las semanas del tratamiento, suelen ser dosis dependientes y presentan una mejora lenta y
progresiva tras el cese de la quimioterapia (generalmente persiste cierto nivel de dao irreversible).
En cada visita se pregunta a los pacientes por la aparicin de sntomas de dao neurolgico, proponiendo
reduccin de dosis de quimioterapia o suspensin del tratamiento cuando el dao produce algn grado de
incapacidad para realizar ciertas actividades de la vida diaria.
El Oxaliplatino, provoca de manera caracterstica una toxicidad aguda muy frecuente (85-95% de los
pacientes) en forma de alteraciones sensitivas en zona perioral (boca) y distal (extremidades). En un
pequeo porcentaje de pacientes (2%), durante la administracin del primer ciclo de quimioterapia
aparecen alteraciones sensitivas faringolarngeas intensas, produciendo dificultad para tragar o respirar.
Es importante informar al paciente que no se trata de una obstruccin de la va area, ceden
espontneamente en las horas siguientes, se repiten en los siguientes ciclos y se agravan con la ingesta
de bebidas o alimentos fros.
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico:
En ocasiones se realiza la suspensin o reduccin de la dosis del quimioterpico neurotxico, al alcanzar
una dosis acumulada, para disminuir el riesgo de neurotoxicidad; o cuando aparece cierto grado de
toxicidad, reanudando el tratamiento cuando desaparecen los sntomas.
El objetivo es el control de los sntomas, para ello es preciso en ocasiones asociar varios frmacos:
1. Analgsicos: Se trata de un dolor de difcil control, denominado dolor neuroptico, que precisa de la
asociacin de antiinflamatorios, opiceos, antidepresivos y/o anticonvulsionantes.
2. Antidepresivos: Amitriptilina (Tryptizol)
3. Anticonvulsionantes: Gabapentina(Neurontn) o Pregabalina (Lyrica)
4. Neuroprotectores: Aunque no hay datos concluyentes, se valora la eficacia de agentes como
la amifostina, glutamina, infusiones de calcio y magnesio con la quimioterapia, con el objetivo de
minimizar el dao neurolgico.
Consejos para los pacientes:
1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines).
2. Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras,
3. No usar agua muy caliente o fra para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cmodo
7. LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE (RPLS)
Trastorno neurolgico que se puede manifestar clnicamente: cefalea, letargia, confusin, convulsiones,
ceguera, HTA aguda y otros trastornos neurolgicos consecuencia de edematizacin de la sustancia
blanca posterior. Frecuentemente se asocia a hipertensin moderada o severa pero no es preciso para el
diagnstico, el cual se har mediante tcnica de imagen con IRM.
Tratamiento

Ante la aparicin de RPLS, se debe interrumpir el tratamiento con el inhibidor de la angiognesis, e iniciar
el tratamiento antihipertensivo.
Los sntomas suelen mejorar y resolverse en unos das, aunque enalgunos pacientes pueden quedar
secuelas neurolgicas.

HIPERTENSIN ARTERIAL

Es un efecto de clase de todos los inhibidores de la angiognesis, tanto de los anticuerpos monoclonales
como de los inhibidores de la Tirosin-Kinasa.
La hipertensin grado 3-4 (segn el criterio de toxicidad de la NCICTC), producida por Bevazucimab, se
estima, en un 8-18 %, siendo la incidencia de hipertensin grado 4 secundaria a Bevacizumab menor al 1
%.
Consideramos:
- Hipertensin grado 3: aquella en que requiere de ms de un frmaco antihipertensivo o
tratamiento ms intensificado que el que llevaba el paciente previamente, para la adecuada regulacin de
sta.
- Hipertensin grado 4: se define como aquellas situaciones amenazantes para la vida como la
crisis hipertensiva.
Tratamiento
El tratamiento de la hipertensin secundaria al uso de agentes antiangiognicos, y teniendo en cuenta el
mecanismo fisiopatolgico de actuacin de los mismos, la vasoconstriccin, consiste fundamentalmente
en drogas vasodilatadoras.
Se consideran frmacos de eleccin: los IECAs, ARA-II o los antagonistas del Calcio.
En el caso de que con la utilizacin de dos frmacos antihipertensivos a dosis mximas no sea suficiente
para la normalizacin de cifras, o que la hipertensin se acompae de signos y/o sntomas de dao
orgnico, el tratamiento con inhibidores de angiognesis deber ser interrumpido.

TOXICIDAD CARDIACA

Definimos cardiotoxicidad como el dao producido sobre el msculo cardaco por los frmacos
antineoplsicos utilizados en el tratamiento contra el cncer. La forma de presentarse es generalmente
como una miocardiopata que evoluciona a una insuficiencia cardiaca, o como alteraciones en la
contractilidad cardiaca que se manifiestan como arritmias.
1. MIOCARDIOPATAS QUIMIOINDUCIDAS:
Las antraciclinas son el ejemplo ms claro de esta toxicidad. Producen un dao miocrdico que es dosis
dependiente, lo que lleva a un fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca congestiva, ICC) con el incremento de
dosis. Aparece insuficiencia cardiaca en el 7,5% de los pacientes que han recibido una dosis acumulada
de doxorrubicina de 550 mg/m2, y dicho porcentaje aumenta de forma lineal a partir de dicha dosis
Hay tres formas de presentacin de la toxicidad cardiaca asociada a antraciclinas:
1. Cardiotoxicidad aguda. sta ocurre durante el tratamiento o pocas horas despus de su
administracin y consiste principalmente en taquicardias. Estos efectos son, por lo general, transitorios y
ocurren en hasta un 40% de los pacientes; no son dependientes de la dosis ni estn relacionados con el
desarrollo de miocardiopata posterior. En algunos casos pueden evolucionar desarrollando un derrame
pericrdico, pudiendo llegar al fallo cardiaco. Desaparecen al interrumpir el tratamiento.
2. Cardiotoxicidad crnica. Puede aparecer despus de la administracin de la ltima dosis hasta 30
meses ms tarde, con un pico a los 3 meses de su ltima administracin. Es debida al desarrollo de una
miocardiopata degenerativa dependiente de la dosis y que puede culminar en un fallo cardaco
congestivo (ICC). Las manifestaciones clnicas son indistinguibles de otras formas de fallo cardaco:

- Taquicardia sinusal (aumento del nmero de pulsaciones cardiacas)


- Taquipnea (aumento del nmero de respiraciones)
- Disnea (sensacin de falta de aire o fatiga)
- Cardiomegalia
- Edema perifrico (hinchazn de extremidades)
- Edema pulmonar (acumulo de lquido en pulmones)
- Hepatomegalia
- Congestin venosa
- Derrame pleural (presencia de lquido en pleura) 3. Ca
- Signos de bajo gasto (hipotensin, frialdad de extremidades, mareos) rdiotoxi
cidad
tarda. d
escompensaciones tardas de enfermos que se han recuperado de una cardiotoxicidad subaguda o fallos
cardacos de novo, pueden aparecer 6 a 20 aos despus del tratamiento. Pueden aparecer arritmias
graves, incluyendo taquicardias y fibrilaciones ventriculares y bloqueos de segundo y tercer grados. El
estado cardaco, medido con mtodos no invasivos (ECOcardiografa) al trmino del tratamiento con
antraciclinas predice la probabilidad de desarrollar alteraciones tardas orientndonos as sobre la
frecuencia de seguimiento a largo plazo.

Tratamiento
El mejor tratamiento, es una vez ms la prevencin. Es muy importante detectar precozmente aquellos
pacientes con riesgo de toxicidad. Es imprescindible comunicar al onclogo la existencia de cualquier
grado de disfuncin cardiaca, as como la toma de medicacin como diurticos o antiarrtmicos.
La realizacin de una ecocardiografa previa al tratamiento y al finalizarlo detecta alteraciones en la
contractilidad cardiaca y en su funcin. El principal mtodo de prevencin es limitar la dosis total
acumulada de los frmacos.
El tratamiento farmacolgico es el de cualquier insuficiencia cardiaca, con el empleo de frmacos
como IECAS (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina: enalapril,
captopril) , betabloqueantes (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) y diurticos (furosemida, clortalidona,
torasemida) e incluso trasplante cardaco en enfermos refractarios al tratamiento y libres de enfermedad
neoplsica.
2. ARRITMIAS CARDIACAS Y PROCESOS ISQUEMICOS:
Pueden aparecer cuadros de fibrilacin auricular, bradicardias y cambios electrocardiogrficos.
En ocasiones, pueden aparecer cambios en el electrocardiograma hasta en el 60% de los pacientes,
aunque de manera caracterstica produce vasoespasmo de los casos coronarios, con aparicin de dolor
torcico, taquicardia, disfuncin cardiaca y de forma excepcional infarto de miocardio y fallo cardiaco.
Aparece en las primeras doce horas del fin del ciclo de quimioterapia, siendo ms frecuente en el
segundo ciclo. Desaparece espontneamente y responde a tratamiento farmacolgico (nitritos y
antagonistas del calcio).
3. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
La enfermedad tromboemblica venosa es una de las complicaciones ms frecuentes en el paciente con
cncer, y puede tener graves consecuencias como la trombosis venosa profunda y/o la embolia pulmonar.
Para reducir su incidencia es necesario identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una
trombosis venosa, por lo que debe informar a su onclogo de la existencia previa de trombosis en
extremidades, as como de los medicamentos que toma habitualmente, y del tipo de actividad fsica que
realiza diariamente (mayor riesgo en pacientes con nula o mnima actividad diaria) para valorar la
posibilidad de instaurar tratamiento preventivo con Heparinas de bajo peso molecular (Hibor, Clexane,
Fagmin).
Existe un alta incidencia de accidentes isqumicos transitorios (AIT), accidentes cerebrovasculares (ACV),
angina de pecho e infartos de miocardio en pacientes en tratamiento con inhibidores de la angiognesis, a
menudo asociado a hipertensin y dao microvascular largamente mantenido en el tiempo.
Los factores de riesgo ms importantes asociados al desarrollo de estos eventos son: la edad superior a
65 aos, presentar una historia previa de este tipo de patologa y desde el punto de vista fisiopatolgico
parece ser que el dao endotelial es bsico.
Los catteres venosos centrales (reservorios) se utilizan frecuentemente en los pacientes con cncer para
la administracin de quimioterapia, nutricin parenteral, preparados hematolgicos o la extraccin de
sangre. Su presencia se asocia con mayor riesgo de trombosis venosas, infecciones o flebitis. Los
estudios recientes han demostrado que la prevencin primaria con Heparinas de bajo peso molecular
solo se debe instaurar en los pacientes con otros factores de riesgo asociados.

En cuanto a las infecciones, podemos encontrar tres tipos: las del orificio de salida, la bacteriemia o
sepsis y la infeccin del tnel. Las del orificio de salida estn causadas por grmenes de la piel y se tratan
con antispticos o antibiticos tpicos. La infeccin del catter esta mediada por grmenes ms agresivos
como el S. Aureus o P. Aeruginosa, y para su tratamiento ser necesario la retirada del catter y en
ocasiones el desbridamiento quirrgico. En cuanto a la bacteriemia (grmenes presentes en sangre), ser
preciso administrar antibiticos a travs del catter y, si no hay mejora retirada del mismo.

TOXICIDAD PULMONAR

La quimioterapia puede tambin producir dao a nivel pulmonar, sobretodo si se administra


conjuntamente con radioterapia sobre la regin torcica. La toxicidad puede ser aguda, cuando aparece
en el curso del tratamiento, o tarda, en relacin con aparicin de fibrosis pulmonar a los aos de haber
finalizado la quimioterapia.
1. TOXICIDAD AGUDA:
Las manifestaciones ms frecuentes son la aparicin de tos, disnea (sensacin de falta de aire) y
febrcula que aparecen inmediatamente a la administracin de quimioterapia hasta meses despus de
haber finalizado.
Este cuadro se engloba dentro de las llamadas Pneumonitis intersticiales inflamatorias, presentando
alteraciones radiogrficas tpicas (infiltrados pulmonares algodonosos). Se caracterizan por su buen
pronstico, resolvindose con la suspensin del tratamiento y en los casos ms persistentes con
corticoides.
Este cuadro ha cobrado importancia al relacionarse con el tratamiento con inhibidores de la Tirosin-
Kinasa, tanto Gefitinibcomo Erlotinib. En este caso, aparece tpicamente dentro de los primeros 90 das
de tratamiento, como una neumona Intersticial de aparicin aguda, siendo fatal en un tercio de los casos
y cuya frecuencia aumenta en pacientes con antecedente de fibrosis pulmonar, historial de tabaquismo
y/o radioterapia torcica previa. El tratamiento consiste en la interrupcin del tratamiento y la
corticoterapia sistmica. En casos severos, el paciente puede precisar del uso de ventilacin mecnica.
El Trastuzumab, puede producir una pneumonitis con rpida progresin de los infiltrados pulmonares y
fallo respiratorio tras la primera dosis o tras 6 semanas de tratamiento
2. TOXICIDAD TARDA:
Se trata de un proceso denominado Fibrosis Pulmonar, que se caracteriza por la sustitucin progresiva
de los alveolos (unidad funcionante de los pulmones) por tejido fribrtico, de forma que se impide poco a
poco la capacidad del pulmn de intercambiar oxgeno con el torrente circulatorio.
Los sntomas caractersticos son:
- Dificultad respiratoria (falta de aire) especialmente al hacer ejercicio.
- Tos seca y crnica.
- Debilidad y fatiga.
- Molestias en el pecho.
- Perdida del apetito.
- Rpida prdida de peso.
El tratamiento, pasa por una correcta prevencin. En las fases agudas los corticoides son eficaces, siendo
necesaria una supresin paulatina para evitar los rebrotes. En los casos con fibrosis pulmonar severa
instaurada, el nico tratamiento eficaz es el trasplante pulmonar, en los pacientes con neoplasias
curadas.

DISFUNCIONES SEXUALES

La disfuncin gonadal y la alteracin de la actividad sexual tambin pueden ser debidas a los tratamientos
quimioterpicos. Las causas ms comunes de disfuncin sexual tienen frecuentemente origen fsico y
psicolgico. Los problemas que aparecen ms frecuentemente son la prdida del deseo sexual en
hombre y mujeres, en los hombres pueden aparecer problemas para alcanzar y mantener una ereccin,
incapacidad para eyacular o, eyaculacin retrgrada o imposibilidad de alcanzar un orgasmo; en las
mujeres aparece frecuentemente dolor durante el coito, cambios en la sensibilidad genital por dolor, falta
de sensibilidad, capacidad disminuida para llegar al orgasmo.
Supone un problema muy importante en la poblacin de adultos jvenes con cncer, que ven disminuida
su fertilidad como consecuencia de los tratamientos recibidos. Los problemas sexuales, en ocasiones no
se solucionan una vez han finalizado los tratamientos, por lo que interfieren de una forma muy importante
en la vuelta a una vida normal y por lo tanto en la calidad de vida.
1. DISFUNCION GONADAL EN MUJERES:
1 Amenorrea transitoria: consiste en la ausencia de menstruacin durante un periodo igual o superior
a 6 meses; siendo su duracin variable (meses-aos).
Esta alteracin en la funcin ovrica est relacionada con mltiples factores adems del tratamiento
quimioterpico: estrs, malnutricin, prdida de peso. Es independiente de la edad
2 Amenorrea permanente o menopausia: ausencia de menstruacin durante un periodo de tiempo
superior a 12 meses de manera irreversible. Su incidencia aumenta con la edad de la paciente en el
momento del tratamiento; y puede ir precedida de una oligomenorrea (ciclos menstruales entre 40 das y
6 meses de duracin).
2. DISFUNCION GONADAL EN VARONES:
Los quimioterpicos producen una disminucin de las clulas madre germinales, lo que hace que los
espermatozoides detengan su maduracin, pudiendo presentar alteraciones en su material gentico.
Estas alteraciones genticas y las alteraciones funcionales pueden ser evidentes desde las primeras
semanas, mientras que la oligospermia (disminucin del nmero de espermatozoides) no se detecta hasta
los 3 meses. Posteriormente aparece atrofia y disminucin del tamao testicular y secundariamente una
disminucin de la testosterona.
La recuperacin de la funcin gonadal suele ocurrir en los tres primeros aos del fin del tratamiento,
aunque en algunos casos suele ser ms prolongada e incluso permanente.
3. DISFUNCION SEXUAL
Se trata de un problema infravalorado por los onclogos, siendo su origen multifactorial: alteraciones
hormonales inducidas por los tratamientos, trastornos psicolgicos (reacciones de ansiedad y depresin
adaptativas a la enfermedad y su tratamiento, prdida de autoestima), trastornos funcionales
relacionados con el deterioro fsico.
En los varones el problema principal es debido a la disfuncin erctil, secundaria generalmente a los
tratamientos quirrgicos o radioterpicos. Los agentes quimioterpicos ocasionan disfuncin sexual
secundaria a la aparicin de una disfuncin gonadal, siendo las manifestaciones principales la reduccin
de la libido y de la capacidad de alcanzar el orgasmo, la disfuncin erctil, la alteracin de la eyaculacin
y la disminucin de la actividad sexual. Todas ellas relacionadas con la disminucin de la testosterona.
Los tratamientos farmacolgicos (Viagra), pueden mejorar la disfuncin erctil, aunque su efectividad es
limitada.
En la mujer, los tratamientos quirrgicos o radioterpicos sobre la zona genital, conllevan disfunciones
sexuales importantes y persistentes. Los sntomas ms frecuentes son la disminucin o ausencia de
deseo sexual, sequedad vaginal, dispareunia (dolor vaginal durante la relacin sexual), estenosis
vaginales. En un porcentaje importante de pacientes diagnosticadas de cncer de mama, se desarrollan
disfunciones sexuales, siendo los factores psicolgicos el origen de la mayora de ellas (reduccin del
deseo sexual, frigidez). El apoyo psicolgico y de las parejas supone la ayuda ms importante en la
adaptacin de las mujeres.
Consejos para los pacientes:
- Solicite informacin sobre las posibilidades de infertilidad secundarias a los tratamientos.
- Solicite informacin sobre los efectos fsicos y psicolgicos que pueden aparecer sobre el deseo sexual,
la funcin erctil.
- Emplee durante le tratamiento mtodos anticonceptivos eficaces, por el riesgo asociado de alteraciones
genticas y teratognicas.
- Los varones que deseen descendencia deben solicitar informacin sobre la criopreservacin de semen
previo al tratamiento quimioterpico. La criopreservacin de tejido ovrico es una tcnica experimental.
}

TOXICIDAD HEMATOLGICA

Los quimioterpicos no actan exclusivamente sobre la clula tumoral, al actuar sobre los distintos
mecanismos de la divisin celular, afectan tambin a las clulas sanas, especialmente a las que tiene
una gran capacidad de replicacin o renovacin. Las clulas
ematopoyticas (clulas progenitoras de las clulas sanguneas) localizadas en la mdula sea, son las
ms expuestas a esta destruccin, efecto que se conoce como mielosupresin. La mayora de
quimioterpicos empleados producen la disminucin de las clulas
sanguneas, al actuar sobre la maduracin y proliferacin de sus clulas precursoras.
El tiempo y duracin de la mielosupresin depende no slo del esquema quimioterpico (frmacos, dosis,
duracin, va de administracin) sino que tambin del paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento
de la mdula, tratamientos previos.
Para conocer los efectos que los quimioterpicos ejercen sobre las clulas sanguneas es preciso saber
que existen tres tipos de clulas sanguneas:
Los glbulos rojos o hemates, encargados de transportar el xigeno a todas las clulas del
cuerpo, hacindolo a travs de la hemoglobina que contienen.
Los glbulos blancos o leucocitos, defienden al cuerpo de las infecciones. Existen distintos tipos
de leucocitos, que ejercen diferentes funciones:
1. Los neutrfilos o segmentados, protegen contra la mayora de las infecciones.
2. Los linfocitos B, producen los anticuerpos que localizan los grmenes, se adhieren a ellos, destruyen
los grmenes especficos y sealan a otros para destruirlos.
3. Los linfocitos T, atacan directamente a los grmenes, tambin liberan citocinas que activan a otras
clulas para participar en la respuesta defensiva.
4. Las plaquetas, detienen el sangrado, al formar cogulos que sellan las perforaciones de los vasos
sanguneos ocurridas en cortes o magulladuras.
Los toxicidad sobre las clulas hematopoyticas se presenta de distinta forma clnica y significado en
funcin de las clulas sanguneas que disminuyan, as tendremos: anemia (disminucin de la cifra de
glbulos rojos o hemates), leucopenia (disminucin de la cifra de
glbulos blancos o leucocitos), neutropenia (disminucin de la cifra de neutrfilos, un tipo especial de
leucocitos), trombopenia o plaquetopenia (disminucin de la cifra de plaquetas), aplasia medular (cuando
diminuyen todas las clulas sanguneas). Aparece entre la
primera y la tercera semana tras el tratamiento, y en funcin de su severidad, puede afectar de manera
importante la calidad de vida de los pacientes, precisando en ocasiones retrasar los tratamientos o incluso
modificarlos.
En general, los frmacos antidiana, producen poca toxicidad hematolgica.
Grados de toxicidad hematolgica NCI

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Hemoglobina
Normal- 10 g/dl 10-8 g/dl 8-6.5 g/dl <6.5 g/dl
(Anemia)

Leucocitos
Normal-3000/mm3 3000-2000/mm3 2000-1000/mm3 < 1000/mm3
(Leucopenia)

Neutrfilos
Normal-1500/mm3 1500-1000/mm3 1000-500/mm3 < 500/mm3
(Neutropenia)
Plaquetas
Normal-75000/mm3 75000-50000/mm3 50000-25000/mm3 < 25000/mm3
(Trombopenia)

1. ANEMIA

Se define como una disminucin de los niveles de hemoglobina (Hb) por debajo de 12 g/dl.
Aproximadamente un 75% de los pacientes con cncer en tratamiento quimio o radioterpico presentan
anemia moderada, con cifras de hemoglobina entre 12 y 8 g/dl.
La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterpico va a depender de diversos factores
tales como el tipo y dosis de quimioterpico utilizado o el tipo de tumor (ms frecuente en linfomas,
pulmn, ovario, genitourinario), produciendo sintomatologa diversa (astenia, taquicardia, disnea...) segn
grado de severidad y la velocidad de instauracin. No solo influye en la calidad de vida del paciente sino
que tambin en la efectividad del tratamiento oncolgico. La anemia puede ser un factor pronstico
independiente en la supervivencia del paciente oncolgico.
La astenia (ver astenia) relacionada con la anemia afecta de forma negativa a la calidad de vida de los
pacientes.

Tratamiento
En el tratamiento de la anemia del paciente con cncer, dependiendo del grado de severidad y de las
circunstancias clnicas, se utiliza la transfusin de concentrados de hemates y la eritropoyetina (EPO).Las
trasfusiones son muy efectivas, al controlar los sntomas de una forma rpida y eficaz, pero los riesgos
asociados a su empleo (infecciones vricas o reacciones inmunes), y la corta duracin de su efecto hace
que no sea el tratamiento de eleccin.
La EPO es una hormona sintetizada en el hgado (90%) y en el rin (10%) y cuya principal funcin es la
estimulacin de clulas progenitoras. En el paciente con cncer existe una produccin de EPO endgena
insuficiente. Su utilizacin exgena permite disminuir el nmero de transfusiones. Antes de utilizar EPO
es necesario descartar la existencia de otras causas de anemia como la existencia de sangrado,
hemlisis y deficiencias de hierro, cido flico o vitamina B12.
Habitualmente se recomienda su utilizacin en pacientes con Hb <10 g/dl y se puede seguir el siguiente
esquema:
- Iniciar con una dosis de EPO
- Si a las cuatro semanas de tratamiento no existe respuesta se incrementa la dosis
- La respuesta al tratamiento se mide por el incremento de la hemoglobina.
- Tanto antes del tratamiento con EPO como durante el mismo se debe descartar la existencia de dficit
de hierro (ferrritina srica <100 ng/ml o saturacin <20%). Si existe dficit es necesario corregirlo
mediante la administracin de hierro oral o parenteral.
La administracin de Eritropoyetina puede producir efectos adversos como hipertensin, trombosis,
cefalea.

2. NEUTROPENIA

La neutropenia se define como la reduccin de la cifra de neutrfilos en sangre perifrica, por debajo de
2000 cels/mm3 (se define la neutropenia severa cuando el recuento es menor de 500 neutrfilos/mm).
Este descenso del nmero de neutrfilos en sangre perifrica conlleva una importante alteracin de los
mecanismos de defensa del paciente. La principal complicacin que se puede producir en el paciente
neutropnico es la infeccin, que puede llegar a ser mortal. El
riesgo de infeccin aumenta con el grado y la duracin de la neutropenia. Siendo el riesgo mximo con
cifras de neutrfilos menores de 100/mm3.
Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar mayor de 38,5 C durante ms de
una hora y con un recuento absoluto de neutrfilos menor de 500 mm. En un 48-60% de los pacientes
que presentan neutropenia febril existe una infeccin. Se trata de
una situacin amenazante para la vida del paciente, por el alto riesgo de infecciones agresivas y la
deficiente respuesta defensiva que puede desarrollar el paciente.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infeccin cuando el recuento de neutrfilos es bajo
(neutropenia febril) son:

- El tipo de cncer (ms frecuente en los tumores hematolgicos).


- Tipo e intensidad de la quimioterapia.
- Edad 60 aos.
- Enfermedades concomitantes.
- Sexo femenino.
- Mal estado nutricional.
- Pacientes hospitalizados.
- Cncer no controlado o en progresin.
- Neutrfilos < 100/mm3.
- Neumona asociada u otras infecciones graves.
- Transplante de clulas madre reciente.
- Alteracin heptica o renal.
- Deshidratacin y/o hipotensin.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

SNTOMAS DE ALARMA, que pueden indicar infeccin cuando hay un descenso de los neutrfilos:

- Fiebre.
- Cansancio.
- Dolor de cabeza.
- Dolores musculares.
- Sensacin de calor o fro.
- Escalofros o tiritona.
- Dolor de garganta.
- Tos o dificultad para respirar.
- Congestin nasal.
- Escozor al orinar.
- Enrojecimiento, hinchazn o dolor en lesiones o heridas quirrgicas o catteres.
- Dificultad para tragar.
- Dolor en abdomen.
- Diarrea.
- Molestias en recto o ano al defecar.

Para prevenir la incidencia y disminuir la duracin de la neutropenia post-quimioterapia se utilizan factores


estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), que estn indicados en los siguientes casos:
- Profilaxis Primaria en pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquellos que en
caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar complicaciones severas (edad avanzada, tratamiento
previos, mal estado general).
- La Profilaxis secundarios a se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos
previos.
- En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibitico en pacientes en los que se prevea
una alto riesgo de complicaciones asociadas a la infeccin y tengan factores de mal pronstico (<110
neutrfilos/ mm, enfermedad primaria no controlada,
hipotensin, bacteriemia, comorbilidad).
Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan a dosis de 5 m/ Kg/ da por va subcutnea,
24-72 horas despus de finalizar el ciclo de quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se
alcanza un recuento de neutrfilos de 10.000/ mm.
Consejos para pacientes con neutropenia:
- Evitar el contacto con personas con infecciones activas o refriados, hasta que la cifra de neutrfilos
se recupere
- Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al da
- Mantener limpia la piel (usar jabones neutros)
- Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al bao
- Evitar el contacto con heces de animales
- Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38C o escalofros o tiritonas o sntomas de infeccin
de algn rgano.

3. TROMBOPENIA:

Se entiende por trombopenia la disminucin del recuento sanguneo de plaquetas (<100.000-150.000/l).


Su principal complicacin clnica es la hemorragia que puede llegar a ser mortal, aunque normalmente no
se producen complicaciones hemorrgicas importantes con
recuentos superiores a 20.000/l .
Las hemorragias pueden aparecer en distintas localizaciones: epistaxis (nasal), hemoptisis (pulmonar, con
la tos), hematemesis (gastrointestinal), melenas (en heces, gastrointestinal). Otra manifestacin puede ser
la aparicin de hematomas (moraduras o cardenales) o
petequias (pequeas manchitas rojas del tamao de una cabeza de alfiler, que aparecen en
extremidades.
Cuando existe trombopenia y dependiendo de su grado de severidad puede ser necesaria la transfusin
profilctica de plaquetas.
Consejos para pacientes con trombopenia:
1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas.
2. Precaucin con las maquinillas de afeitar.
3. Evitar el estreimiento.
4. Aumentar la ingesta de lquidos para una correcta hidratacin.
5. Emplear cepillas de dientes suaves.
6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes.
7. Emplear protectores gstricos (sobretodo si tiene prescritos antiinflamatorios).
8. Evitar los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina, sustituyndolos por Paracetamol.

En caso de hemorragia nasal, presionar con los dedos en la punta de la nariz y permanecer con la cabeza
hacia arriba, hasta que ceda, si persiste acudir a urgencias.

HEMORRAGIAS

Los antiangiognicos actan sobre el VEGF (Factor de crecimiento del endotelio vascular) que tiene un
papel fundamental en mantener la integridad de los tejidos y la reparacin de las heridas, de modo que su
inhibicin puede interferir en estos procesos fisiolgicos,
facilitando un retraso en la cicatrizacin y favoreciendo complicaciones hemorrgicas, as como
permitiendo que la integridad tisular se vea amenazada (mucositis).
Debido al retraso producido por Bevacizumab en el proceso de cicatrizacin de las heridas, no debe
usarse dentro de los siguientes 28 das de realizacin de ciruga mayor.
El tratamiento con Bevacizumab aumenta el riesgo de hemorragia, habitualmente se trata de episodios de
hemorragia menor (grado 1) como epistaxis, que aparecen en un tercio de los pacientes tratados. Sin
embargo, en determinados pacientes puede aparecer hemoptisis
masiva.
Por ello, Bevacizumab no debe administrarse nunca en pacientes con historia reciente de hemoptisis de
ms de media cucharada de sangre roja.
Otros eventos hemorrgicos menos frecuentes son: hemorragia gastrointestinal, subaracnoidea e ictus
hemorrgico.

Evidentemente, en el manejo de estas hemorragias severas, una vez resuelto el proceso agudo, es
obligatoria la interrupcin del tratamiento.

TRASTORNOS COGNITIVOS

Se caracterizan de forma general por cambios en la conducta asociados a estado de confusin mental.
Son los sndromes psiquitricos que aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con cncer,
especialmente en aquellos con enfermedades en fases avanzadas: la

tasa de incidencia oscila entre un 30 y un 45%, siendo mayor en las ltimas fases de la enfermedad.

Las alteraciones psicopatolgicas que aparecen son muy variadas, apareciendo desde trastornos
cognitivos (demencia, dficit de memoria o incluso deliro) hasta alteraciones del estado de nimo,
ansiedad, trastornos del sueo, alteraciones del sentido de la realidad
(psicosis, alucinaciones)
Se trata de una disfuncin cerebral general que asocia trastornos del conocimiento, la atencin y la
capacidad cognitiva, presentando tambin alteraciones del comportamiento. Se trata de un trastorno
metal orgnico agudo. Los sntomas de que lo definen son:
- Disminucin de la concentracin.
- Prdida de la memoria: distorsiones de los recuerdos, respuestas confabulatorias y delirantes.
- Trastornos de la percepcin.
- Desorientacin temporal e incluso espacial.
- Trastornos de la emocin
- Estos trastornos aparecen de forma aguda, en paciente sin demencia previa.
- Inicio agudo (horas o das) y variabilidad a lo largo del da
- Existencia de una causa subyacente: trastornos mdicos, medicacin
- Alteracin del ritmo sueo-vigilia (empeoramiento vespertino)
- Labilidad emocional
Para el diagnstico es necesario una anamnesis y exploracin fsica completa, realizacin de
exploraciones complementarais para descartar aquellas causas potencialmente tratables (hemograma,
bioqumica, TAC). Es adems imprescindible la realizacin de test de valoracin psicopatolgica como:
Mini-mental Test, test psicomotores, escalas de sntomas.
La existencia cada vez mayor de largos supervivientes, ha hecho que cada vez se de mayor importancia
al efecto perjudicial sobre la funcin cognitiva de los tratamientos quimioterpicos. Estos efectos son ms
evidentes en aquellos pacientes que reciben tratamientos
adyuvantes, por lo que es necesario detectarlos en las fases iniciales para poder incluir a los pacientes en
programas de rehabilitacin psicolgica.
Los problemas cognitivos pueden ser secundarios a causas reversibles como anemia, alteraciones
hidroelectrolticas, medicacin. Cuando la causa es debida a los tratamientos administrados (quimio y/o
radioterapia), el dao puede ser irreversible, siendo necesarios
terapias especficas.
Consejos para pacientes:
- Use un calendario y organice su tiempo, anotando fechas o actividades importantes
- Anote la informacin nueva o importante
- Utilice notas recordatorias (post-it)
- Realce ejercicios mentales y de memoria, practique crucigramas, puzzles

El ejercicio fsico puede aumentar la actividad mental: pasee, nade, haga ejercicio al aire libre

ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y DEL METABOLISMO


1. EDEMAS

Aparicin de edemas superficiales, generalmente periorbitarios, en hasta el 50% de los pacientes tratados
con Imatinib.

2. HIPOTIROIDISMO

Cuadro clnico caracterizado por astenia, cambios trficos, estreimiento y letargia, as como alteraciones
bioqumicas como la elevacin de TSH, secundario al tratamiento con Sunitinib. Se han encontrado
niveles anormales de TSH en el 62 % de los pacientes, y un 36 % de hipotiroidismo primario y persistente.
El riesgo de hipotiroidismo aumenta con la duracin del tratamiento con Sunitinib; hasta un 90 % de
pacientes tratados durante ms de 96 semanas desarrollaron hipotiroidismo
Tratamiento
Por lo que respecta al manejo de esta toxicidad, dada la alta frecuencia de hipotiroidismo y los sntomas
inespecficos acompaantes:
Todos los pacientes deberan ser monitorizados (TSH y T4) antes del comienzo del tratamiento con
Sunitinib y cada 2 o 3 meses, teniendo en cuenta que bajos niveles de TSH en pacientes con leves
sntomas de tirotoxicosis puede preceder al establecimiento del hipotiroidismo.
Cuando la clnica del hipotiroidismo se ha establecido, ha de ser tratado; incluso debe ser considerado
su tratamiento en aquellos casos con hipotiroidismo subclnico.
Debido a que esta patologa es fcilmente tratable, no es indicacin para interrumpir el tratamiento con
Sunitinib, siendo muy recomendable derivar al paciente a la consulta de Endocrinologa.

3. HIPOMAGNESEMIA

Efecto secundario frecuente con los anticuerpos frente al receptor Tirosin-Kinasa: aparece en el 22% de
los pacientes tratados con Cetuximab y en el 39%b de los tratados con Panitumumab.
Se produce una alteracin en la absorcin de magnesio a nivel renal.
Hay que sospecharla en pacientes que desarrollan debilidad muscular durante el tratamiento.
Se recomiendan mediciones rutinarias del magnesio srico en los pacientes que reciben estos frmacos.

4. HIPERGLUCEMIA

El uso de Temsirolimus se asocia con un 89%de elevacin de la glucosa srica.


Es Importante valorar las cifras de glucemia del paciente antes y durante el tratamiento y avisar al mismo
de la probable necesidad de modificacin de antidiabticos orales o insulina, si se trata de un diabtico
conocido.

5. HIPERLIPEMIA

El Temsirolimus se asocia con elevacin de las cifras de colesterol y triglicridos.


Es importante valorar las cifras de colesterol y triglicridos previo al comienzo del tratamiento y cada 3-4
semanas, durante el mismo.
6. OTRAS

Hipofosfatemia: Sunitinib, Imatinib, Sorafenib, Dasatinib


Hipoglucemia: Temsirolimus, Everolimus

INFECCIN

Algunos frmacos con marcado carcter inmunosupresor debe de ser tenido a la hora de emplearse,
especialmente junto con otros inmunosupresores como los corticoides.
Especial atencin y cuidado se ha de tener en pacientes hepatitis B positivos, ya que se han registrado
casos de reactivacin de virus de hepatitis B, con hepatitis fulminante y fallo heptico, tras el tratamiento
con Rituximab, siendo la mediana de tiempo de diagnstico de hepatitis de 4 meses tras el inicio de
Rituximab. Es por ello que los pacientes portadores de VHB (virus hepatitis B) deberan ser seguidos y
monitorizados analticamente durante el tratamiento y varios meses despus de finalizarlo. Ante aparicin
de reactivacin de VHB, el tratamiento con Rituximab deber ser interrumpido inmediatamente e iniciarse
la terapia antiviral correspondiente.

En pacientes tratados con Bortezomib, destacar la reactivacin de la infeccin por virus herpes zoster y
herpes simple, documentada en un 13 % de los pacientes que recibieron este tratamiento.

TOXICIDAD TARDA

En las ltimas dcadas se ha producido un aumento de la supervivencia global de algunas neoplasias,


alcanzando tasas de curacin impensables pocos aos antes. La existencia de pacientes largos
supervivientes, ha permitido conocer la existencia de efectos txicos tardos relacionados con los
tratamientos antineoplsicos recibidos, fundamentalmente quimioterapia y radioterapia.
Los principales factores de riesgo de los efectos tardos son:
- Factores relacionados con el paciente:
- Etapa del desarrollo (edad): mayor frecuencia de aparicin en nios y jvenes.
- Predisposicin gentica
- Sensibilidad del tejido y capacidad de reparacin de tejidos daados.
- Funcionamiento del resto de rganos no afectados por los tratamientos
- Estado general.
- Factores relacionados con el tratamiento:

- Radioterapia: dosis total, volumen irradiado


- Quimioterapia: Tipo de frmaco, dosis acumulativa..
- Ciruga
- Factores relacionados con el tumor:

- Efectos que ejerce sobre los tejidos.


- Alteraciones orgnicas que induce.
- Efectos mecnicos.
En la siguiente tabla se enumeran los principales efectos tardos asociados al tratamiento quimioterpico:

Efecto tardo Agentes causantes Signos y sntomas

Dficit cognitivo Cisplatino, Ifosfamida, 5_FU, Alteraciones del comportamiento. Prdida de memoria,
Metrotexate, Taxanos, Interfern, alteraciones de concentracin y atencin. Demencia
Interleukina. RT
Prdida de visin BCNU, Cisplatino. RT Prdida progresiva de agudeza visual, cataratas.

Alteraciones en las 5-Fluoruracilo. RT Disminucin de la produccin de lgrimas: ojo seco,


glndulas lacrimales irritado.
Fibrosis del conducto lacrimal: lagrimeo
Prdida de audicin Cisplatino, carboplatino. RT Prdida de audicin de frecuencias altas bilateral

Fibrosis o cirrosis Metrotexate. Ictericia, alteraciones de coagulacin, varices


heptica esofgicas, encefalopata
Cardiomiopata Antraciclinas, dosis altas de Fatiga, tos, disnea de esfuerzo, edemas en extremidades
ciclofosfamida
Fibrosis pulmonar Bleomicina, Busulfan, BCNU, Fatiga, tos, disnea de esfuerzo, mala tolerancia al
Mitomicina-C, Ciclofosfamida, ejercicio
Ifosfamida.

Insuficiencia renal Cisplatino, carboplatino Fatiga, anemia, disminucin de orina, edemas

Enteritis Actinomicina D, Doxorrubicina Dolor abdominal, diarrea, prdida de peso.

Osteonecrosis Esteroides, bifosfonatos Dolor en articulacin afectada

Osteopenia Esteroides, antiestrgenos Fracturas, dolor

Oligoespermia, Ciclofosfamida, CCNU, BCNU, Atrofia testicular (ms blandos y pequeos),


azoospermia Procarbazina, Busulfan, Ifosfamida infertilidad

Insuficiencia ovrica Melfaln, Clorambucilo, Busulfn, Amenorrea (ausenta de menstruacin), acn, sofocos,
Mitomicina, Cisplatino, Etopsido, sequedad vaginal, dispareunia (dolor durante el coito),
Procarbacina, Tamoxifeno, disminucin de la libido, infertilidad.
Anastrozol, Letrozol, Exemestano,
Goserelina, Leuprolina
De todas las complicacines tardas del tratamiento quimioterpico, los segundos cnceres son las ms
graves, ya que se asocian con una mayor morbilidad y un elevado ndice de mortalidad.

SEGUNDAS NEOPLASIAS QUIMIOINDUCIDAS


Los factores que influyen en el desarrollo de segundas neoplasias estn relacionados no slo con el tipo
de tratamiento recibido (tanto quicio como radioterpico), sino que se considera que existe una
susceptibilidad en el paciente, principalmente debida a mutaciones genticas.
Las clulas que se ven ms afectadas son aquellas ms sensibles a los efectos de la quimioterapia (las
de recambio rpido), las clulas de la mdula sea, clulas epiteliales del tracto digestivo y los folculos
pilosos. Todos agentes quimioterpicos actan sobre el ciclo de reproduccin celular (interrumpindolo o
detenindolo). Esto lleva a la produccin de defectos en el material gentico, que impiden la replicacin y
trascripcin del ADN, siendo su consecuencia generalmente la muerte celular. Cuando las clulas, no
pueden recuperarse de los efectos que sobre su ciclo reproductor producen los quimioterpicos, mediante
los mecanismos de reparacin del ADN, pueden aparecer mutaciones, que aumentan el riesgo de
desarrollo de segundas neoplasias.
Los quimioterpicos con mayor riesgo de inducir segundas neoplasias son:
1. Alquilantes: Nitrosureas (CCNU, BCNU), clorambucil, ciclofosfamida, melfalan y busulfan.
2. Inhibidores de la topoisomerasa II: Etopsido, irinotecan
3. Antraciclinas: Doxorubicina, epirubicina, daunorubicina, actinomicina D.
Los principales tumores relacionados con la aparicin de segundas neoplasias, son aquellos que obtienen
unas tasas de curacin mayores y por lo tanto una supervivencia ms prolongada. El riesgo es adems
inversamente proporcional a la edad al inicio de tratamiento (mayor riesgo los pacientes diagnosticados a
edades tempranas).
En los primeros 10 aos, es mayor el riesgo de desarrollar segundas neoplasias hematolgicas
(leucemias, linfomas), aumentando posteriormente de forma exponencial el riesgo de aparicin de
tumores slidos.
Los tumores con mayor frecuencia de segundas neoplasias son:

Tumor primario Segunda neoplasia


Linfoma de Hodgkin Leucemias agudas no linfocticas, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloide, cncer de vejiga.
Linfoma No Hodgkin Cncer de vejiga, leucemia mieloide aguda.
Cncer de testculo Leucemia mieloide aguda, melanoma, linfoma no hodgkin, tumores slidos.
Cncer de ovario Cncer colorrectal, mama, vejiga, leucemias.
Cncer de mama Cncer en mama contralateral, endometrio, leucemias (si trasplante de mdula)
Mieloma Leucemias
Tumores peditricos Linfomas, leucemias, cncer de tiroides, tumores cerebrales

Los seguimientos y controles de los pacientes largos supervivientes, permiten evaluar el riesgo de
segundas neoplasias y facilita el diagnstico precoz.

EFECTOS EMOCIONALES
La quimioterapia puede acarrear grandes cambios en su vida. Puede afectar su estado general de salud,
amenazar su sensacin de bienestar, interrumpir su rutina diaria e imponer una carga en sus relaciones
con los dems. Es normal y comprensible que usted sienta tristeza, ansiedad, enojo, y sufra cambios de
carcter.
Recomendaciones
Tratar de compartir sus preocupaciones con personas de su entorno y pedir ayuda cuando la necesite
puede ser muy importante para vivir esta etapa de la mejor manera.
Adems, usted puede obtener apoyo de:
Personal mdico y de enfermera: Si usted tiene preguntas o le preocupa algo acerca de su tratamiento,
hable abiertamente con los miembros del equipo mdico-enfermera que atiende su caso en el hospital.
Igualmente, la relacin con su equipo de atencin primaria en su centro de salud puede ser de gran
ayuda.
Otros profesionales: Existen profesionales que pueden ayudarle a expresar y/o a entender las emociones
que su enfermedad puede causarle. Dependiendo de sus preferencias y necesidades, usted puede hablar
con un psiquiatra, un psiclogo, un trabajador social, un terapeuta sexual o un asesor espiritual.

Grupos de apoyo: Los grupos de apoyo estn integrados por personas que estn pasando o
pasaron por la misma experiencia que usted.