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Directiva General del Sistema Nacional de Inversin Pblica

Resolucin Directoral N 003-2011-EF/68.01


Formato SNIP 03

FORMATO SNIP 03:


FICHA DE REGISTRO DE PIP

[LA INFORMACIN REGISTRADA EN ESTA FICHA TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA SEGN
D.S. N 102-2007-EF]

FECHA DE LA LTIMA ACTUALIZACIN:

1. IDENTIFICACIN

1.1 CDIGO SNIP DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA ()

1.2 NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

CREACION DE LOS SERVICIOS DE EDUCACION SECUNDARIA DEL CEBGPC HUAYLLAPAMPA, CASERIO


DE HUAYLLAPAMPA, DISTRITO DE CAJAMARCA, PROVINCIA DE CAJAMARCA - CAJAMARCA

1.3 RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA (S EGN ANEXO


SNIP-04)

FUNCIN 22 EDUCACIN
DIVISIN FUNCIONAL 047 EDUCACIN BSICA
GRUPO FUNCIONAL 105 EDUCACIN SECUNDARIA
RESPONSABLE EDUCACIN
FUNCIONAL

1.4 INDIQUE SI EL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA PERTENECE A UN PROGRAMA DE


INVERSIN

SI NO X

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL PROGRAMA DE INVERSIN __________________

1.5 INDIQUE SI EL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA PERTENECE A UN CONGLOMERADO


AUTORIZADO

SI NO X

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL CONGLOMERADO __________________

1.6 LOCALIZACIN GEOGRFICA DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

CAJAMARCA, CAJAMARCA, CAJAMARCA, HUAYLLAPAMPA

1.7 UNIDAD FORMULADORA DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

SECTOR: GOBIERNO LOCAL PLIEGO: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CAJAMARCA


(CUANDO CORRESPONDA)
NOMBRE: SUB GERENCIA DE PRE INVERSIN
(ANOTE NOMBRE DE LA UNIDAD ORGNICA QUE FORMULA EL PIP)

PERSONA RESPONSABLE DE FORMULAR: ING. MELBA ELIZABETH MISAHUAMAN DEL CAMPO

PERSONA RESPONSABLE DE LA UNIDAD FORMULADORA: ECO. JESUS CARMONA MANTILLA

1.8 UNIDAD EJECUTORA RECOMENDADA DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

SECTOR: GOBIERNO LOCAL PLIEGO: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CAJAMARCA


(CUANDO CORRESPONDA )
NOMBRE: GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA

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PERSONA RESPONSABLE DE LA UNIDAD EJECUTORA: ING. ANGEL RUBEN SALDAA QUIROZ.

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2. ESTUDIOS

2.1 NIVEL ACTUAL DEL ESTUDIO DEL 2.2 NIVEL DE ESTUDIO PROPUESTO
PROYECTO DE INVERSIN PBLICA POR LA UF PARA DECLARAR
VIABILIDAD

COSTO DE
NIVEL FECHA AUTOR ELABORACIN DEL NIVEL X
ESTUDIO (NUEVOS SOLES)
PERFIL 17/09/2 ING. MELBA S/. 0 PERFIL X
013 ELIZABETH
MISAHUAMAN DEL
CAMPO
FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD

3. JUSTIFICACIN DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

3.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

DEFICIENTE OFERTA DE SERVICIOS EDUCATIVOS PARA EL LOGRO DE


OPTIMOS NIVELES DE APRENDIZAJE DE LA POBLACION ESCOLAR DE LA
INSTITUCIN EDUCATIVA CEBGPC HUAYLLAPAMPA

3.2 BENEFICIARIOS DIRECTOS

3.2.1 NMERO DE BENEFICIARIOS DIRECTOS: 504 HABITANTES

3.2.2 CARACTERSTICAS DE LOS BENEFICIARIOS


LA I.E. CEBGPC HUAYLLAPAMPA, EST UBICADA EN EL DISTRITO DE CAJAMARCA EN EL CASERO HUAYLLAPAMPA, Y CUYA
REA DE INFLUENCIA (NIVEL EDUCATIVO SECUNDARIO EN ZONA RURAL), COMPRENDE UNA DISTANCIA MXIMA DE RADIO DE
INFLUENCIA DE 5.0 KM, DE ACUERDO A NORMAS TCNICAS PARA EL DISEO DE LOCALES DE EDUCACIN BSICA REGULAR - NIVEL
SECUNDARIO DADAS POR EL MINISTERIO DE EDUCACIN, SIN EMBARGO EN NUESTRO CASO EXISTEN ALUMNOS QUE NO ESTN
DENTRO DEL RADIO DE INFLUENCIA. ACTUALMENTE LA FALTA DE AMBIENTES PEDAGGICOS, ADMINISTRATIVOS Y COMPLEMENTARIOS
DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA ES PREOCUPANTE PONIENDO EN VERDADERO RIESGO A LA POBLACIN ESTUDIANTIL Y A LA PLANA
DOCENTE, YA QUE ACTUALMENTE SE TRABAJA EN LA CASA COMUNAL DEL CASERO.
POR LO QUE EL SEOR ANTONIO CARMONA HUACCHA, ES PROPIETARIO DE UN AMPLIO TERRENO EN EL CASERO, ES VECINO DE LA
ESCUELA PUBLICA PRIMARIA DE MENORES N 82122, EL TERRENO RUSTICO DENOMINADO GENRICAMENTE AGOMARCA, CON
UN REA DE 70,800 M2DE MENORES. ES AS QUE EL SEOR HUACCHA, DONA UN LOTE DE TERRENO CON UN REA DE 2831.00
M2 CON UN PERMETRO DE 210.68 M. DICHA DONACIN FUE TRAMITA Y POSTERIORMENTE ACEPTADA POR LA DIRECCIN REGIONAL
DE EDUCACIN DE CAJAMARCA, SEGN RESOLUCION DIRECTRAL REGIONAL N 0817-2011/ED-CAJ. E NTRE LAS
CARACTERSTICAS DEL REA DE ESTUDIO; LA ZONA DE INTERVENCIN DEL PROYECTO, EST UBICADA EN EL CASERO HUAYLLAPAMPA
QUE CUENTA CON UNA POBLACIN DE 524 POBLADORES, MIENTRAS QUE EN EL DISTRITO ENCONTRAMOS UNA POBLACIN DE
ALREDEDOR DE LOS 150197 HABITANTES, ENCONTRNDOSE EL CASERO DE HUAYLLAPAMPA A UNA ALTITUD DE 3726 MSNM.

3.3 OBJETIVO DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

EFICIENTE OFERTA DE SERVICIOS EDUCATIVOS PARA EL LOGRO DE OPTIMOS NIVELES


DE APRENDIZAJE DE LA POBLACION ESCOLAR DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA CEBGPC
HUAYLLAPAMPA

4. ALTERNATIVAS DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA


(LAS TRES MEJORES ALTERNATIVAS, LA PRIMERA ES LA RECOMENDADA)

4.1 DESCRIPCIONES

ALTERNATIVA 1 Creacin de la Infraestructura educativa de la I.E. CEBGPC HUAYLLAPAMPA,


(RECOMENDADA) que comprende la construccin de 01 mdulo de dos pisos, donde funcionaran 03
aulas en el primer piso y dos aulas en el segundo, adems de la biblioteca. Este
mdulo es de muros de ladrillos, columnas y vigas de concreto armado con techo
de losa aligerada y cobertura de teja andina. El otro modulo es de 01 piso y
funcionara la sala de usos mltiples y la direccin, este mdulo tambin ser de
muros de ladrillos, columnas y vigas de concreto armado con techo de losa

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aligerada y cobertura de teja andina. Ambos mdulos tienen los pisos de madera
machimbrada. Tambin se est considerando Servicios Higinico para los alumnos
(hombre y mujeres) y para profesores. Este mdulo es de muros de ladrillos,
columnas y vigas de concreto armado, techo de losa aligerada con cobertura de
teja andina, los pisos y zcalos son de cermico. Contar con veredas y patio de
formacin de concreto simple. De igual manera se construir una plataforma de
concreto simple con tribunas a ambos costados. EL CERCO PERIMTRICO es de
muros de ladrillos, columnas y vigas de concreto armado, con malla olmpica
con tubos de fierro galvanizado.
Creacin de la Infraestructura educativa de la I.E. CEBGPC HUAYLLAPAMPA,
que comprende la construccin de 01 mdulo de dos pisos, donde funcionaran 03
aulas en el primer piso y dos aulas en el segundo, adems de la biblioteca. Este
mdulo es de muros de ladrillos, columnas y vigas de concreto armado con techo
de losa aligerada y cobertura de teja andina. El otro modulo es de 01 piso y
funcionara la sala de usos mltiples y la direccin, este mdulo tambin ser de
muros de ladrillos, columnas y vigas de concreto armado con techo de losa
ALTERNATIVA 2 aligerada y cobertura de teja andina. Ambos mdulos tienen los pisos de madera
machimbrada. Tambin se est considerando Servicios Higinico para los alumnos
(hombre y mujeres) y para profesores. Este mdulo es de muros de ladrillos,
columnas y vigas de concreto armado, techo de losa aligerada con cobertura de
teja andina, los pisos y zcalos son de cermico. Contar con veredas y patio de
formacin de concreto simple. De igual manera se construir una plataforma de
concreto simple con tribunas a ambos costados. EL CERCO PERIMTRICO es de
muros de ladrillos, columnas y vigas de concreto armado.
NO PRESENTA
ALTERNATIVA 3

4.2 INDICADORES
ALTERNATIVA 1 ALTERNATIVA 2 ALTERNATIVA 3
MONTO DE LA A PRECIO DE MERCADO 1,333,464.75 1,343,269.10
INVERSIN
TOTAL (NUEVOS A PRECIO SOCIAL 1,055,016,27 1,062,773.32
SOLES)
VALOR ACTUAL NETO
COSTO (NUEVOS SOLES)
BENEFICIO (A TASA INTERNA RETORNO
PRECIO SOCIAL) (%)
B/C
RATIO C/E 2,109.25 2,665.51
COSTO/ UNIDAD DE MEDIDA DEL
EFECTIVIDAD RATIO C/E (EJMS
BENEFICIARIO, ALUMNO ALUMNADO ALUMNADO
ATENDIDO, ETC.)

4.3 ANLISIS DE SOSTENIBILIDAD DE LA ALTERNATIVA RECOMENDADA

LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CAJAMARCA, CUENTA CON LA DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL PARA LLEVAR ADELANTE LA
EJECUCIN DEL PRESENTE PROYECTO DE INVERSIN PBLICA, ADEMS LA GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA, POSEE LA CAPACIDAD
TCNICA QUE GARANTIZA LA CORRECTA EJECUCIN DEL PROYECTO.
LA OPERACIN EST GARANTIZADA POR EL SECTOR EDUCACIN, Y EL MANTENIMIENTO PERMANENTE DE LA INFRAESTRUCTURA ,
ESTAR A CARGO DE LOS BENEFICIARIOS DIRECTOS DEL PROYECTO, MEDIANTE APORTES POR CONCEPTO DE APAFA Y PARTICIPACIN
DE LOS PADRES DE FAMILIA DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA TAL COMO LO DEMUESTRAN EN EL ACTA DE COMPROMISO FIRMADA POR
ELLOS.

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4.4 GESTIN DEL RIESGO DE DESASTRES EN EL PIP (EN LA ALTERNATIVA DE SOLUCIN


RECOMENDADA)

4.4.1 CULES SON LOS PELIGROS IDENTIFICADOS EN EL REA DEL PIP?


LOS PELIGROS IDENTIFICADOS EN EL REA DEL PIP SON DESLIZAMIENTOS LEVES

4.4.2 QU MEDIDAS DE REDUCCIN DE RIESGOS DE DESASTRES SE ESTN INCLUYENDO EN EL


PIP?

4.4.3 COSTOS DE INVERSIN ASOCIADO A LAS MEDIDAS DE REDUCCIN DE RIESGOS DE


DESASTRES

5. COMPONENTES DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA


(EN LA ALTERNATIVA RECOMENDADA)

5.1 CRONOGRAMA DE INVERSION SEGN COMPONENTES

FECHA PREVISTA DE INICIO DE EJECUCIN: ( MES / AO)

5.2 CRONOGRAMA DE METAS FSICAS

5.3 OPERACIN Y MANTENIMIENTO

FECHA PREVISTA DE INICIO DE OPERACIONES: ( MES / AO)

COSTOS AOS (NUEVOS SOLES)


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN OPERACIN 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616
PROYECTO MANTENIMIENTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CON OPERACIN 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616 75,616
PROYECTO MANTENIMIENTO 1,660 1,660 1,660 1,660 1,660 1,660 1,660 1,660 1,660 1,660

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5.4 INVERSIONES POR REPOSICIN

AOS (NUEVOS SOLES)


COMPONENTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INVERSIONES POR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REPOSICIN

5.5 FUENTE DE FINANCIAMIENTO (DATO REFERENCIAL): CANON, SOBRECANON Y REGALIAS


MINERAS

5.6 MODALIDAD DE EJECUCIN PREVISTA

2 ADMINISTRACIN INDIRECTA POR CONTRATA X

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6. MARCO LOGICO DE LA ALTERNATIVA SELECCIONADA

OBJETIVOS INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIN SUPUESTOS

INCREMENTO DE LOS NIVELES DE LA MEJORA DE LA CALIDAD


APARICIN DE NUEVOS LDERES SOCIALES CON
PRODUCCIN DE LA ZONA EDUCATIVA GENERA
CAPACIDADES DE ORGANIZACIN Y GESTIN DE
EXPLICADA POR MAYOR EXTERNALIDADES POSITIVAS
RECURSOS PARA EL CRECIMIENTO ECONMICO Y
INFRAESTRUCTURA ECONMICA EN LAS ACTIVIDADES
MEJORAR LA CALIDAD EDUCATIVA EN LA DESARROLLO DE LA LOCALIDAD EN EL LARGO PLAZO.
PRODUCTO DE CAPACIDAD DE
FIN

FORMACIN DE CAPITAL HUMANO EN EL DISMINUCIN DE NIVELES DE POBREZA Y NECESIDADES SOCIALES Y PRODUCTIVAS EN


GESTIN. EL CASERIO HUAYLLAPAMPA EN
CASERO DE HUAYLLAPAMPA INSATISFECHA EN LA LOCALIDAD EN EL LARGO PLAZO.
ENCUESTA A HOGARES SOBRE EL MEDIANO Y LARGO PLAZO.
ALUMNOS EGRESANTES DE ESTA INSTITUCIN EDUCATIVA
NECESIDADES BSICAS
DESTACAN EN EL RENDIMIENTO ESCOLAR EN EL NIVEL INSATISFECHAS Y NIVELES DE
SUPERIOR AL AO 2015.
VIDA.

LA POBLACIN EDUCATIVA Y
SE REDUCE 0% EL RIESGO DE SUFRIR ACCIDENTES REGISTROS DE RESULTADOS LA M.P.C CUMPLEN SU ROL
FATALES DENTRO DEL LOCAL ESCOLAR DEBIDO AL ESCOLARES DE ALUMNOS EN LA PARA EL LOGRO DEL OBJETIVO
COLAPSO DE INFRAESTRUCTURA. INSTITUCIN EDUCATIVA. DEL PROYECTO.
INCREMENTO DE 10% ANUAL EN LA COBERTURA DE ENCUESTAS A ALUMNOS Y EXISTE UN ADECUADO NIVEL
POBLACIN EN EDAD ESCOLAR NO ATENDIDA EN LA DOCENTES DEL CENTRO DE APROVECHAMIENTO DE
ACTUALIDAD POR FALTA DE INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA EDUCATIVO. RECURSOS EDUCATIVOS A
PROPSITO

MEJORA DE LA OFERTA DE SERVICIOS DOTAR POR EL PROYECTO


ADECUADA. EXMENES PERIDICOS DE
EDUCATIVOS PARA EL LOGRO DE PTIMOS POR PARTE DE ALUMNOS Y
LOS ALUMNOS ESTN MOTIVADOS A SEGUIR ESTUDIANDO. ALUMNOS Y MEJORAS EN LOS
NIVELES DE APRENDIZAJE DE LA POBLACIN DOCENTES DE LA I.E. CEBGPC
LOS MAESTROS ESTN MOTIVADOS A REALIZAR BUEN RESULTADOS DEL AO ESCOLAR.
ESCOLAR DE LA I.E. CEBGPC HUAYLLAPAMPA HUAYLLAPAMPA.
DESEMPEO DE SUS LABORES. ENCUESTAS A ALUMNOS SOBRE
LAS POLTICAS EDUCATIVAS
41 ALUMNOS DE LA IE CEBGPC HUAYLLAPAMPA, RECIBEN EXPECTATIVAS DE ESTUDIOS
NACIONALES Y REGIONALES
AL 2014 EL SERVICIO DE EDUCACIN SECUNDARIA CON SUPERIORES.
DEL ESTADO PRIORIZAN LA
LOS ESTNDARES DE CALIDAD ESTABLECIDOS POR EL ENCUESTAS A DOCENTES SOBRE
MEJORA DE LA CALIDAD DE LA
MINEDU. EXPECTATIVAS LABORALES Y OFERTA EDUCATIVA CON
FUTURAS CAPACITACIONES. ESPECIAL NFASIS EN ZONAS
DE EXTREMA POBREZA.

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OBJETIVOS INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIN SUPUESTOS

AL FINALIZAR EL 1ER. AO DE EJECUCIN DEL PROYECTO, INFORME DE OFERTAS EDUCATIVA MUNICIPALIDAD CUENTA CON
EL 95% DE LOS ALUMNOS DE LA I.E. CEBGPC A CARGO DE LA DIRECCIN LA CAPACIDAD TCNICA, LOS
HUAYLLAPAMPA CUENTAN CON AMBIENTES SEGUROS. REGIONAL DE EDUCACIN AL RECURSOS FINANCIEROS Y
AL FINALIZAR EL 1ER. AO, EL 100% DE ALUMNOS DE LA INICIAR EL AO ESCOLAR EL ECONMICOS PARA EJECUTAR
I.E. CEBGPC HUAYLLAPAMPA TIENEN ACCESO A SS.HH PRIMER AO DE OPERACIN DEL EL PROYECTO.
1. CONSTRUCCION DE AULAS
COMPONENTES

ADECUADOS. PROYECTO. SE INICIAN LAS OBRAS EN LA


2. CONSTRUCCION DE SS.HH. A INICIOS DEL 2DO AO, EL 100% DE LOS ALUMNOS DE LA INFORMES DE OFERTA EDUCATIVA FECHA DE INICIO PTIMA
3. CONSTRUCCION DE CERCO I.E. CEBGPC HUAYLLAPAMPA, CUENTAN CON AMBIENTES DE LA I.E. ESTAR CARGO DE LA DEFINIDO EN EL PERFIL.
PERIMETRICO CON MALLA INTERIORES MEJORADOS. UGEL AL INICIAR EL PRIMER AO SE CONCLUYEN LAS OBRAS
OLIMPICA EL 2DO AO, EL 95% DE LOS ALUMNOS MOTIVADOS. DE OPERACIN DEL PROYECTO. ANTES DE LA FECHA DE
4. CONSTRUCCIN DE PLATAFORMA AL 3ER AO DE IMPLEMENTADA LA I.E, EL 85% DE LOS INFORME DE OFERTA EDUCATIVA FINALIZACIN PTIMA
ALUMNOS HAN INCREMENTADO SU RENDIMIENTO EMITIDO POR LA DIRECCIN DEL DEFINIDA EN EL PERFIL.
5. EQUIPAMIENTO ACADMICO. CENTRO EDUCATIVO. SE CUMPLEN CON LOS
LIBRETAS DE CONTROL DE LOS PLAZOS ESTABLECIDOS PARA
ALUMNOS
FOTOGRAFAS

CONSTRUCCIN DE 01 MDULO DE DOS VALORIZACIONES MENSUALES.


ACTIVIDADES

PISOS, DONDE FUNCIONARAN TRES AULAS INFORME FINAL DE EJECUCIN DE CUMPLIMIENTO DE PLAZOS Y
EN EL PRIMER PISO Y DOS AULAS EN EL OBRA. CRONOGRAMAS POR PARTE
SEGUNDO, ADEMS DE LA BIBLIOTECA. ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIN DE LA EMPRESA
CONSTRUCCIN DE OTRO MDULO DE 01 DE OBRA. CONTRATISTA.
PISO DONDE FUNCIONARA LA SALA DE USOS RESOLUCIN DE LIQUIDACIN DE COMPROMISO DE LA
MLTIPLES Y LA DIRECCIN. OBRA. POBLACIN Y AUTORIDADES
CONSTRUCCIN DE SERVICIOS HIGINICOS, COMPROBANTES DE COMPRA. MUNICIPALES PARA EL APOYO
UN PATIO DE FORMACIN DE CONCRETO QUE SE REQUIERA.
INFORMES DE LIQUIDACIN DEL
SIMPLE, UNA PLATAFORMA DE CONCRETO PROYECTO. DISPONIBILIDAD
SIMPLE CON TRIBUNAS A AMBOS COSTADOS PRESUPUESTAL POR PARTE DE
INFORMES DE PRESUPUESTO DE
Y UN CERCO PERIMTRICO DE MUROS DE LA MUNICIPALIDAD
LA OBRA DE ACUERDO A LOS
LADRILLOS, COLUMNAS Y VIGAS DE PROVINCIAL DE CAJAMARCA
AVANCES FSICOS Y
CONCRETO ARMADO, CON MALLA OLMPICA PARA LA EJECUCIN DE LA
PRESUPUESTALES.
CON TUBOS DE FIERRO GALVANIZADO. OBRA.
COMPROBANTE DE PAGO.
IMPLEMENTACIN DE MOBILIARIO ESCOLAR LAS AUTORIDADES
INFORMES CONTABLES.
PARA ALUMNOS, Y DOCENTE. EDUCATIVAS Y DE LA
INFORMES DE EJECUCIN. LOCALIDAD ORGANIZAN A LOS
FOTOGRAFAS. PADRES DE FAMILIA DE LA
POBLACIN BENEFICIARIA
PARA TRABAJO CONJUNTO EN
LA CONSTRUCCIN DEL
COMPLEJO EDUCATIVO.

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OBJETIVOS INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIN SUPUESTOS

EXISTEN RECURSOS
ECONMICOS ASEGURADOS
PARA CUBRIR TODAS LAS
ACTIVIDADES.

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7. OBSERVACIONES DE LA UNIDAD FORMULADORA

NO PRESENTA

DOCUMENTOS FSICOS

TIPO (SALIDA /
DOCUMENTO FECHA ENTIDAD
ENTRADA)

COMPETENCIAS EN LAS QUE SE ENMARCA EL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

LA UNIDAD FORMULADORA DECLARA QUE EL PRESENTE PIP ES DE COMPETENCIA DE SU NIVEL DE GOBIERNO.


CASO CONTRARIO Y SLO DE SER COMPETENCIA LOCAL, EL GL INVOLUCRADO AUTORIZA SU FORMULACIN Y
EVALUACIN MEDIANTE:(CONVENIO): ______________________ DE FECHA: _________

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