Intoxicationaiguparlessalicyls

Versionjuin2015
C.Reichert,K.Schenk,Chr.RauberLthy,H.Kupferschmidt

A.Introduction
Les intoxications aux salicyls sont le plus souvent causes par lacide actylsalicylique
pharmaceutique (Aspirine); des causes plus rares sont lacide salicylique (dans des kratolytiques
topiques),lacidemthylsalicylique(OilofWintergreen),lephnylsalicylateetleglycolsalicylate(1).
Latoxicitprovienttoujoursdelamtabolisationenacidesalicylique.

B.Pathophysiologie
Latoxicitdelacidesalicyliqueprovientduneinhibitionducycledescitratesetdundcouplement
delaphosphorylationoxidative,cequimneunamoindrissementdelaproductiondATPdansles
mitochondries. Les suites directes en sont le trouble fonctionnel cellulaire (surtout dans le sytme
nerveux), lacidose lactique et laugmentation de la transformation dnergie en chaleur
(hyperthermie). Laugmentation du mtabolisme des acides gras entrane la formation de corps
ctoniques (btahydroxybutyrate, acetoactate et actone), ce qui renforce lacidose mtabolique.
Lacidesalicyliquemneunestimulationrespiratoirecentrale,quiproduitinitialementunealcalose
respiratoire. Plus tard, dans lintoxication salicylique grave, cest lacidose mtabolique qui
prdomine. La coexistence dune alcalose respiratoire avec une acidose mtabolique (compense)
avectrouanioniqueaugmentestpathognomoniquedelintoxicationsalicylique.

C.Toxicit
Lagravitdelintoxicationdpenddelaquantitingredacideactylsalicylique.
(Facteurdeconversion:mthylsalicylatex1.4correspondenv.laquantitdacideactylsalicylique.)
Enfants>5ansetadultes: 150200mg/kg: symptmeslgers
200300mg/kg: symptmesmoyens
>300mg/kg: symptmesgraves
Nourrissonsetpetitsenfants<5ans: 100200mg/kg symptmeslgersmoyens
200400mg/kg: symptmesmoyensgraves
Nourrissonsjusqu1an: >75mg/kg symptmesdjpossibles
La corrlation entre les taux sanguins et la gravit de lintoxication est mauvaise. Cest la
concentrationcrbraledessalicylsquidterminelatoxicit.Cellecidpenddeladoseingreet
aussideltatacidobasiquedansleplasma(voiraussisousH.Pointsimportants).
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Symptmes lgers: hyperventilation avec alcalose respiratoire, nause, vomissements, tinnitus,

sudation.
Symptmes moyens graves: alcalose respiratoire avec compensation mtabolique passant une
acidose mtabolique, perte de loue, hyperexcitabilit, dsorientation, agitation, confusion, coma,
convulsions,hyperthermie,oedmepulmonaire,coagulopathie,oedmecrbral,dysrythmies(p.ex.
asystolie, fibrillation ventriculaire, extrasystoles ventriculaires, allongement de QT), troubles graves
deslectrolytes(hypokalimie,hypoouhypernatrmie,hypercalcmie),hypoglycmie.
Complications:hmorragiegastrointestinale,pancratite,insuffisancernale.

D.Dcontaminationprimaire
(Les recommandations suivantes valent pour les formulations nonretard. Dans le cas des
formulationsretard,ilfautdcidersurlabasedelacintiquedelibration.)
Administrationdecharbondanslespremires4h:
chezlesenfantspartirde5ansetchezlesadultes:partirdunequantitingrede200mg/kg
chez les nourrissons et les petits enfants jusqu 5 ans: partir dune quantit ingre de
100mg/kg
Il faudrait donner au minimum 1g de charbon par kg de poids corporel; on considre que lidal
seraitaumoins10foislaquantitingredacidesalicylique.Sicettedernireestimportante,ilfaut
vtl.fractionnerladministrationducharbon.
En prsence dune grande quantit ingre ( partir de 300mg/kg), et selon la situation, dautres
mesuresdedcontaminationentrentenlignedecompte,commep.ex.lextractiondescomprims
sousgastroscopie(discuteravecToxInfoSuisse).

E.Moyensdiagnostiques
Danstouslescas,contrlefindesgazsanguins:Lvolutiondelasituationmtaboliqueetdonc
delintoxicationsemonitoriseselonlesgazsanguins,passelonlaconcentrationplasmatiquedes
salicyls! Attention surtout une augmentation de lexcs de bases qui annonce une
dteriorationdelasituationavantquelepHnedraille.
Hmogramme, valeurs hpatiques et rnales, coagulation (INR, thrombocytes), glucose,
lectrolytes (potassium, calcium, sodium). Contrles ultrieurs selon lvolution clinique et
mtabolique.
vtl. taux dacide salicylique (au plus tt 46 h aprs lingestion). Attention: Le traitement ne
sorientepasauxtaux,maisautableaucliniqueetauxgazsanguins.

F.Mesuresthrapeutiques
Traitement supportif: bonne diurse, correction lectrolytes, glucose, refroidir en cas
dhyperthermie,benzodiazepinesencasdeconvulsions.Ilestimportantdemaintenirlakalimie
danslargionsuprieuredelanorme.
Bicarbonate de sodium: mne une alcalinisation du sang et de lurine, rduisant par l la
diffusiondacidesalicyliquedansleSNCetaugmentantlliminationdanslurine.Rechercherun
pHde7.5danslesangetde7.58.0danslurine.Doserlebicarbonatedesoudeselonlanoticede
Tox Info Suisse sur lalcalinisation de lurine. Il est important de contrler rgulirement la
kalimiependantlalcalinisationetdelamaintenirdanslehautdelanorme.
Hmodialyse:traitementdechoixdanslesintoxicationsgravesauxsalicyls.

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G.Indicationsdelhmodialyse
Indicationspourlhmodialyse(HD)selonlegroupedexpertsEXTRIP(6):
LHDestconseilleaprschaqueintoxicationgraveparsalicylates.
Onfaitunediffrenceentrelesindicationsrecommandes(recommended,level1=strong
recommendation)etcellesquisontproposes(suggested,level2=weakrecommendation)

(A)Indicationsrecommandes:
Unehmodialyseestrecommandesiaumoinsundespointsmentionnscidessouspeuttre
prisencompte:
Altrationdeltatmental(p.ex.dsorientation,agitation,confusion)
Hypoxmiercentequirequiertunapportdoxygne
Siletauxdesalicylatesatmesur:
tauxdesalicylates>7.2mmol/l(100mg/dl)
tauxdesalicylates>6.5mmol/l(90mg/dl)enprsenceduneinsuffisancernale

(B)Indicationsproposes
Siletraitementstandard(traitementdesupport,bicarbonateetc.)choueuneHDest
propose,siaumoinsundespointssuivantspeuttreprisencompte:
pH<7.20
Siletauxdesalicylatesatmesur:
tauxdesalicylates>6.5mmol/l(90mg/dl)
tauxdesalicylates>5.8mmol/l(80mg/dl)enprsenceduneinsuffisancernale

ArrtdelHD:
amliorationdessymptmescliniques
tauxdesalicylates<1.4mmol/l(19mg/dl)ouenlabsencedetauxdesalicylatesaprsune
duredHDde46haumoins.

Choixdelamthodeextracorporelle:
LHDestlamthodedechoix.Desmthodescontinuelles(EERCpurationextrarnale
continue)sontunealternativeacceptable,siuneHDnestpasdisponible.Chezlenouveaun
uneexsanguinotransfusionpeuttrepriseenconsidration.

Pointsdivers:
IlestconseilldecontinuerladministrationdebicarbonateenivdurantlHD

H.Pointsimportantsetpiges
Les salicyls dploient leur plus grande toxicit dans le SNC, donc les taux doivent y tre tenus
aussi bas que possible (2,3). Dans un srum alcalin, lacide salicylique comme acide faible est
prsent surtout en forme ionise, et peut donc moins bien diffuser dans le SNC. En situation
dacidose, pouvant survenir p.ex. par puisement du travail respiratoire, lacide salicylique
pntreplusdansleSNCetlespatientspeuventtrsrapidementdcompenser.
Une dcompensation suite fatale directement aprs une intubation est dcrite dans la
littrature plusieurs reprises (4). La raison en est lincapacit de compenser aprs lintubation
lacidosemtaboliqueparlarespirationartificielle.Lasituationacidobasiquedoitdonctresous
contrleavantuneintubation.Cecipeuttreatteintparlapportdebicarbonateetlhmodialyse.
Celaprenantuncertaintemps,cesmesuresdoiventtreprisessuffisammenttt.Pourlamme
raison, il faut que le temps dapne lors de lintubation soit aussi court que possible et que
lhyperventilationpuissetremaintenue.

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Lalcalinisation ne peut pas remplacer lhmodialyse dans les volutions graves (5). Mais en
attendantlhmodialyse,lepatientdevraitimprativementtrealcalinis.

Trad.JPL,27813,abl,972015

Literatur
1. DavisonC.Salicylatemetabolisminman.AnnNYAcadSci1971;179:24968.
2. Hill JB. Experimental salicylate poisoning: Observations on the effects of altering blood pH on tissue and plasma
salicylateconcentration.Pediatrics1971;47:65865.
3. HillJB.Salicylateintoxication.NEnglJMed1973;288:11103.
4. StolbachAIetal.Mechanicalventilationwasassociatedwithacidemiainacaseseriesofsalicylatepoisonedpatients.
AcadEmergMed2008;15:8669.
5. FertelBSetal.Theunderutilizationofhemodialysisinpatientswithsalicylatepoisoning.KidneyInt2009;75:134953.
6. JuurlinkDN;GosselinS,KielsteinJTetal.Extracorporealtreatmentforsalicylatepoisoning:Systematicreview
andrecommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.AnnEmergMed2015May8.[Epubaheadofprint]
WeitereQuellen
7. NelsonLSetal.(eds.):Goldfrank'sToxicologicEmergencies.9thEd.McGrawHillMedical,NewYork2011.
8. OlsonKR(ed.).Poisoning&DrugOverdose.6thed.McGrawHill,NewYork2012.
9. Poisindex System [Internet database]. Greenwood Village, Colo: Thomson Reuters (Healthcare) Inc. Updated
periodically.
10. BatesN.etal(eds.).PaediatricToxicology.Handbookofpoisoninginchildren.MacmillanReferenceLtd,London1997.
11. VonMhlendahlKEetal(Hrsg.).VergiftungenimKindesalter.4.Aufl.ThiemeVerlag,Stuttgart2003.

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