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SUMMARY women was reported to be higher than in men (18% vs. 12%), contrary
to what was been reported in childhood. Another complication of
Introduction ADHD among adolescent population is that there is a higher risk of
The prevalence of the attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) suffering comorbid psychiatric disorders with ADHD, such as
in childhood is 3% to 5%; apparently, its expression during oppositional defiant disorder, conduct disorder, affective disorders,
adolescence is not lower. Around 65% of the children diagnosed with and substances use disorders, which increase the dysfunction and
ADHD continue meeting criteria for the diagnosis through adolescence complicate the treatment. It has been reported that adolescents with
and the rest appear to maintain some symptoms that cause ADHD and comorbid internalizing disorders (e.g. depression, anxiety)
dysfunction in at least two areas of their life. Many factors may play have better compliance and treatment outcomes than those with
a role in adolescents who met ADHD criteria in the past and continue externalizing disorders. Adolescents with ADHD have a quality of life
to manifest dysfunction, although they do not meet diagnostic criteria. similar to adolescent patients with a chronic physical illnesses. Hence,
At this age group, one factor may be the decrease in sensibility in it is extremely important to recognize and to give an appropriate
different diagnostic approaches. When the diagnosis of ADHD is treatment that diminishes the impact this disorder has on overall
established during childhood, the task of the mental health function. With this clinical picture in mind, ADHD has become a
professional is to continue with the treatment as much as it is needed. problem of public health in Latin American countries, thus the inclusion
However, some adolescents who attend first time evaluation do not of medical doctors of first and second level of attention, with regards
have a previous diagnosis and ADHD symptoms may be subtler to education, diagnosis and treatment of this disorder and its possible
during puberty. In sharp contrast with ADHD diagnosed during complications, is of the utmost importance.
childhood, when it is diagnosed in adolescence, often times it presents The practice guidelines for the treatment of mental health
itself with more complications due to the deterioration it generates in problems in children and adolescents integrate the pharmacological
the individuals psychosocial development, especially when it has treatment with psychosocial (such as psychotherapy, parent
not been adequately treated in the past. management training including psicoeducation). The multicentric
In Latin America, studies have been carried out that include randomized studies carried out in the United States have identified
adolescent population with ADHD, albeit most of them include specific advantages for the multimodal treatment compared to the
children. In Brazil, for example, a study including 1013 students 12 - medication alone, including improvement not only in symptoms but
14 years old was carried out, it showed that the prevalence of ADHD in family functioning as well. At the moment, there is more evidence
was around 6%, and that it came about with a high comorbidity with showing that the psychopharmacological treatments for adolescents
behavioral disruptive disorders (48%). In this study, youths with ADHD with ADHD, the stimulants mainly and also atomoxetine, are effective
showed a higher probability of having lower academic performance, and efficient, making them the first line of intervention. Even though
(e.g. history of more repetitions of school grade, suspensions and pharmacological treatment is the pillar for the treatment of this
expulsions of schools), in comparison with the group without ADHD. disorder, the addition of psychosocial interventions at all stages in
With regards to gender, a meta-analysis including 25 studies between life, directed to the parents, teachers and the affected individual, is
1996-2006 reported a prevalence of mental illness in adolescent strongly recommended given the need for a multimodal treatment of
population (n=14,639). The estimated prevalence of ADHD among ADHD and to better assist the way the patients environment shapes
weeks, a change to the medication not used at the initial part of this han identificado ventajas especificas del tratamiento multimodal
stage is suggested. comparado con el frmaco solo, incluida la mejora tanto en los
Stage 4A. Suggests starting some form of cognitive behavioral sntomas como en el funcionamiento familiar.
either individual or group therapy (CBT). Furthermore, an evaluation Actualmente existe abundante evidencia que demuestra que
of compliance to previous psychosocial strategies used prior to this los tratamientos psicofarmacolgicos en adolescentes con TDAH,
stage, a re-evaluation of family functioning, and the recommendation los estimulantes principalmente, y luego la atomoxetina, son tan
of psychiatric treatment for any family member with a mental health eficaces y eficientes, que representan la primera lnea de intervencin.
problem should be done. An evaluation of treatment response to No obstante que el tratamiento farmacolgico es la piedra angular,
CBT should be carried out by week four or six. se recomienda en todas la etapas de la vida el uso de intervenciones
Stage 5. A re-evaluation of the diagnosis and, in specific cases, psicosociales dirigidas a los padres, maestros y/o el individuo
the use of interventions with limited empirical evidence may be afectado para el tratamiento integral del TDAH y atender de mejor
considered at this stage. manera los aspectos ambientales del paciente con este trastorno.
Aunque los tratamientos psicosociales para padres y nios con TDAH
Conclusion son recomendados rutinariamente y existe evidencia de su utilidad,
This algorithm includes pharmacological and psychosocial su uso en adolescentes con TDAH no se ha evaluado de manera
interventions to treat rationally ADHD in adolescents. consistente.
El estudio ms importante que proporciona evidencia de la
Key words: Multimodal, algorithm, Latin American, ADHD, ado- utilidad de las intervenciones psicosociales para el tratamiento del
lescents. TDAH es el estudio multicntrico de tratamiento multimodal (MTA)
para nios con TDAH. Los resultados inciales mostraron que todos
tuvieron disminucin de los sntomas de TDAH a los 14 meses, y que
RESUMEN fue mayor el efecto del medicamento y el tratamiento combinado, sin
diferencias entre estos dos grupos. La combinacin del medicamento
Introduccin y el tratamiento psicosocial tuvo mayores beneficios que el
La prevalencia del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad medicamento solo en nios con TDAH comrbido, principalmente
(TDAH) en la niez va de 3 a 5%; al parecer, no es menor su expre- con trastornos de ansiedad, as como mejora en el uso de herramientas
sin en la adolescencia. En la mayora de los nios diagnosticados sociales y cambios en estilos de crianza negativos e inefectivos. Son
con TDAH (alrededor de 65%) persiste el diagnstico en la adoles- diversas las intervenciones psicosociales que se han utilizado en el
cencia y el resto podra mantener algunos de los sntomas que cau- tratamiento del TDAH, pero son pocas las que aportan evidencia en
san disfuncin en al menos dos reas de su vida. Diferentes factores adolescentes con TDAH. El objetivo de las intervenciones psicosociales
podran influir en muchos adolescentes que no cumplen actualmen- es proporcionar a los padres herramientas para el manejo de la
te con el diagnstico, aunque s en el pasado; por ejemplo, dismi- conducta de sus hijos y que estos ltimos adquieran habilidades
nucin en la sensibilidad de los criterios diagnsticos para esta eta- acadmicas y sociales para as mejorar su funcionamiento en dichas
pa de la vida. Cuando el diagnstico de TDAH se realiza durante la reas. En la actualidad se consideran tres modelos de intervencin
infancia, la tarea del profesional de la salud es continuar con el psicosocial: a) Las intervenciones familiares (psicoeducacin y
tratamiento el tiempo que sea necesario. Sin embargo, algunos ado- entrenamiento a padres). b) Las intervenciones escolares
lescentes que acuden a consulta carecen del diagnstico previo y los (entrenamiento a maestros asesora acadmcia). c) Las Intervenciones
sntomas del trastorno pueden ser ms sutiles durante la pubertad. individuales o centradas en el paciente (terapia cognitivo conductual).
A diferencia del TDAH en el nio, cuando se diagnostica en el ado- El Algoritmo de Tratamiento Multimodal para Adolescentes
lescente, muchas veces se presenta con mayores complicaciones por Latinoamericanos con TDAH es una propuesta para el manejo de
el deterioro que este cuadro genera en su desarrollo psicosocial estos pacientes. Dicha propuesta se entiende como una nueva opcin
cuando no se ha tratado antes en forma adecuada. Los jvenes con de manejo para los pacientes adolescentes con TDAH, y se
TDAH tienen una historia de mayores repeticiones de grado escolar, comprende que al final el manejo se individualizar y ser
suspensiones y expulsiones de escuelas, en comparacin con el gru- comprehensivo, tomando en cuenta adems las caractersticas
po sin el trastorno. Otra complicacin es que en la adolescencia clnicas del paciente y la experiencia emprica del mdico tratante.
aumenta el riesgo de padecer trastornos psiquitricos muy Este algoritmo permite la integracin y la utilizacin flexible y
comrbidos con el TDAH, como los trastornos de la conducta, el razonada de diferentes etapas de tratamiento tanto
abuso de sustancias y los trastornos del nimo, lo cual aumenta la psicofarmacolgicas como psicosociales.
disfuncionalidad y complica el tratamiento. En este sentido, se ha
reportado que los adolescentes con TDAH y comorbilidad con tras- Metodologa
tornos internalizados (depresin, ansiedad) tienen mejor apego y Para elaborar este algoritmo, en especial el rbol
respuesta al tratamiento que los que presentan trastornos psicofarmacolgico, realizamos una bsqueda de los mejores es-
externalizados (de la conducta). tudios dentro de la medicina basada en la evidencia. En esta bs-
Ante este escenario clnico, el TDAH se convierte en un problema queda, principalmente a travs de OVID y PUBMED, se utilizaron
de salud pblica en nuestros pases latinoamericanos, donde se las siguientes palabras clave: trastorno por dficit de atencin e
vuelve indispensable la inclusin de los mdicos de primero y hiperactividad, el nombre del frmaco, el ensayo, clnico y contro-
segundo niveles de atencin en los planos de la educacin, el lado; adems, se impuso un lmite de edad para abarcar los estu-
diagnstico y el tratamiento de este trastorno y sus posibles dios con pacientes entre las edades de 0 a 18 aos. Especficamente,
complicaciones. Las guas prcticas para el tratamiento de problemas se seleccionaron los estudios que utilizaban un diseo doble ciego,
de salud mental en nios y adolescentes integran el tratamiento aleatorizado y controlado con placebo (o sustancia activa). Se leye-
farmacolgico con intervenciones psicosociales como la psicoterapia ron los resmenes de estos artculos y se descartaron los estudios
y el entrenamiento a padres, adems de la psicoeducacin. Los que no incluan una poblacin adolescente (mayores de 13 aos) o
estudios multicntricos, aleatorizados, realizados en Estados Unidos que no especificaban edades de los pacientes. De esta forma, se
encontr un total de 264 estudios para metilfenidato, 43 para atomo- interferir con un apego irregular al tratamiento. Se recomienda
xetina y tres para bupropin, seis para modafinil, dos para reevaluar dos semanas despus de haber alcanzado el tratamiento
venlafaxina, cuatro para clonidina, dos para guanfacina, uno para con estimulantes.
reboxetina, uno para imipramina y uno para nortriptilina. En la Etapa 3A se sugiere revisar el cumplimiento y el apego a
las intervenciones conductuales enseadas. Debe evaluarse el nivel
Resultados de funcionamiento familiar. Una vez evaluado lo anterior, se
La Etapa 0 del algoritmo inicia con una evaluacin clnica integral recomienda iniciar con intervenciones escolares con los maestros.
mediante entrevistas a varios informantes y al adolescente y la aplica- Una vez instalada la intervencin escolar, se recomienda evaluar la
cin de clinimetra basal para determinar la severidad del padeci- respuesta al tratamiento integral 4-6 semanas despus.
miento. Una vez establecido el diagnstico, en esta etapa se comien- En la Etapa 4 se sugiere utilizar modafinil o bupropin y evaluar
za tambin con la informacin a los padres y al adolescente sobre el cuatro semanas despus una vez alcanzada la dosis teraputica
TDAH, el tratamiento y las estrategias iniciales sobre cmo manejar (modafinilo 100 a 400 mg/da y bupropin 150 a 300 mg/da). En
este padecimiento. caso de intolerancia farmacolgica o respuesta parcial o nula, a las
La Etapa 1 consiste en una monoterapia con metilfenidato, cuatro semanas del medicamento previo se puede optar por el otro
preferentemente de liberacin prolongada, y, en caso de respuesta medicamento que no se utiliz.
parcial o nula, a las dos semanas de obtener la dosis teraputica, La Etapa 4A sugiere iniciar con alguna terapia cognitivo-
cambiar a otra formulacin de estimulante. La dosis inicial sugerida conductual. Adems, se sugiere que, previo a la instalacin de la
es de 0.3 mg/kg/da, pudiendo llegar a 1.2 mg/kg/da. intervencin psicosocial de esta etapa, se revise el cumplimiento
La Etapa 1A, consiste en el inicio de una psicoeducacin amplia general de las intervenciones escolares y psicosociales
a padres y el adolescente. Se recomienda evaluar la respuesta a las implementadas, evaluar el nivel de disfuncin familiar y reforzar la
4-6 semanas, una vez implementada la intervencin psicosocial. importancia que alguno de los miembros de primer grado con
La Etapa 2 recomienda evaluar el diagnstico inicial y la psicopatologa cercanos al adolescente con TDAH pueda ser tratado.
monoterapia con atomoxetina (ATX). Se recomienda iniciar a dosis Evaluar la respuesta a las 4-6 semanas de implementado el
de 0.5 mg/kg/da hasta alcanzar en una a tres semanas despus tratamiento cognitivo-conductual.
la dosis de 1.2 a 1.8 mg/kg/da en una sola dosis o dividida en La Etapa 5 recomienda nuevamente reevaluar el diagnstico y
dos dosis. La respuesta a la ATX se obtiene en general despus de para casos muy especficos, se sugieren otras opciones
la cuarta semana de mantener el tratamiento en dosis teraputica, psicofarmacolgicas, con un nivel de evidencia cientfica mucho
por lo cual se sugiere evaluar la respuesta a las cuatro semanas. menor en adolescentes con TDAH.
En la Etapa 2A se sugiere primero, en caso de continuar con
una respuesta parcial o nula al tratamiento integral, revisar el Conclusiones
cumplimiento de las intervenciones psicoeducativas, el nivel de Este algoritmo multimodal para el tratamiento de adolescentes con
funcionamiento familiar y la posible presencia de psicopatologa en TDAH integra las intervenciones farmacolgicas y psicosociales de
alguno de los familiares de primer grado. Iniciar con entrenamiento una forma racional y til para su implementacin.
conductual para los padres.
En la Etapa 3 se recomienda agregar metilfenidato al Palabras clave: Algoritmo, multimodal, latinoamericano, TDAH en
tratamiento con atomoxetina. En esta misma etapa, antes de iniciar adolescencentes.
el tratamiento coadyuvante, se sugiere una reevaluacin diagnstica
y la deteccin de posibles eventos secundarios graves que puedan
que la prevalencia de TDAH fue mayor en mujeres que en educacin, el diagnstico y el tratamiento de este trastorno
hombres (18% vs 12%), lo cual contrasta con lo reportado y sus posibles complicaciones.
en la poblacin infantil.6 La prevalencia de los subtipos de
TDAH cambia en la adolescencia. En los hombres durante Tratamiento multimodal
la infancia predomina el subtipo combinado, en la adoles-
cencia predomina el subtipo combinado en remisin par- Las guas prcticas para el tratamiento de problemas de
cial, manteniendo la prevalencia del sexo masculino sobre salud mental en nios y adolescentes integran el tratamiento
el femenino.7 La expresin clnica es semejante en la infan- farmacolgico con intervenciones psicosociales como son
cia y en la adolescencia, conservndose la triada clnica nu- la psicoterapia y el entrenamiento a padres, adems de la
clear de inatencin, hiperactividad e impulsividad; sin psicoeducacin. Los estudios multicntricos aleatorizados
embargo la conducta de hiperactividad motora, tan carac- realizados en Estados Unidos han identificado ventajas es-
terstica en la infancia, suele decrecer en la entrada a la pecficas del tratamiento multimodal comparado contra
adolescencia y es reemplazada por lo que llamamos slo el frmaco, incluyendo mejora tanto en los sntomas
hiperactividad cognitiva, que se expresa fcilmente por como en el funcionamiento familiar.19 La evidencia actual
medio del discurso del joven y su verborragia. Adems, el muestra que los tratamientos psicofarmacolgicos en ado-
bajo autocontrol en la conducta, la dificultad para organi- lescentes con TDAH, los estimulantes principalmente, y
zarse, la dificultad para esforzarse y el mal manejo del tiem- luego la atomoxetina, son tanto eficaces como eficientes,
po, adquieren una relevancia importante debido a que los una manera de saberlo es a travs de la magnitud del efec-
padres depositan ms responsabilidades en los jvenes to; para metilfenidato (MFD) es cercano a 1 y para
quienes no manejan estas habilidades como propias ya que atomoxetina (ATX) de 0.720 lo que los hace la primera lnea
durante aos esto fue compensado principalmente por las de intervencin. 21,22 No obstante que el tratamiento
madres, adems de los docentes del colegio y los maestros farmacolgico es la piedra angular, se recomienda en to-
particulares, dato clnico relevante que podra explicar al- das la etapas de la vida el uso de intervenciones
gunos casos que son diagnosticados hasta la adolescencia. psicosociales dirigidas a los padres, maestros y al adoles-
La impulsividad persiste a lo largo de la vida adolescente, cente, para el tratamiento integral del TDAH y atender de
lo cual no siempre se pone de manifiesto en conductas mejor manera los aspectos medioambientales del paciente
disociales sino que muchas veces se expresa en el mbito con este trastorno.23-25 Aunque los tratamientos psicosociales
familiar llevando al joven y a sus padres a vivir en situa- para padres y nios con TDAH son rutinariamente recomen-
ciones de intenso malestar en lo cotidiano, y en situaciones dados y existe evidencia de su utilidad,26-28 su uso en ado-
propias de la edad como el conducir automviles, la sexua- lescentes con TDAH no ha sido evaluado de manera con-
lidad y la posibilidad de embarazos no planeados.8,9 Las sistente. El estudio ms importante que proporciona evi-
funciones cognitivas tales como memoria de trabajo ver- dencia de la utilidad de las intervenciones psicosociales para
bal, discurso internalizado, el auto-control emocional y la el tratamiento del TDAH, ha sido el estudio multicntrico
organizacin a lo largo del tiempo son reas cada vez ms de tratamiento multimodal (MTA) para nios con TDAH
complejas, ms elaboradas y mejor desarrolladas a esta edad que incluy a 579 nios, los cuales han sido seguidos hasta
y en consecuencia, pueden ser ms afectados por el tras- la adolescencia.29 Este estudio evalu cuatro modalidades
torno. Otra complicacin es que en la adolescencia aumenta de tratamiento asignadas aleatoriamente, durante 14 meses
el riesgo de padecer trastornos psiquitricos altamente de intervencin activa: 1) manejo farmacolgico, 2) terapia
comrbidos con el TDAH, como los trastornos de conducta Conductual Intensiva, 3) combinacin de los 2 tratamien-
descriptiva, los trastornos por uso de sustancias y los tras- tos, 4) tratamiento comunitario. Los resultados inciales
tornos del nimo, lo cual aumenta la disfuncionalidad y com- mostraron que todos los grupos tuvieron disminucin de
plica el tratamiento.10-16 Los adolescentes con TDAH y los sntomas de TDAH a los 14 meses, siendo mayor el efec-
comorbilidad con trastornos internalizados (depresin, an- to del medicamento y el tratamiento combinado sin dife-
siedad) tienen mejor apego y respuesta al tratamiento que rencias significativas entre estos 2 grupos. La combinacin
los que presentan trastornos externalizados (de conducta).17 del medicamento y el tratamiento psicosocial tuvo mayo-
Los adolescentes con TDAH tienen una calidad de vida si- res beneficios que el medicamento solo en nios con TDAH
milar a los pacientes con otro tipo de enfermedades fsicas comrbido, principalmente con trastornos de ansiedad; as
crnicas18 por lo que es sumamente importante reconocer y como mejora en el uso de herramientas sociales y cambios
dar el tratamiento adecuado para disminuir el deterioro que en estilos de crianza negativos e inefectivos.29 En este mis-
ocasiona este trastorno. mo estudio, en el seguimiento observacional de 6 a 8 aos,
Ante este escenario clnico, el TDAH se convierte en durante la adolescencia, no se encontraron diferencias sig-
un problema de salud pbica en nuestros pases latinoa- nificativas en variables clnicas relevantes como repeticin
mericanos por lo que se vuelve indispensable la inclusin de aos escolares, arrestos u hospitalizaciones entre los
de mdicos de primero y segundo nivel de atencin en la grupos originales, sin embargo, los participantes del MTA
tuvieron peores resultados en el 91% de estas variables tros y el equipo de salud.32 Los objetivos de la psicoeduca-
cuando se compararon con un grupo normativo local (gru- cin son: 1. Mejorar el conocimiento y entendimiento del
po control sin TDAH), este ltimo resultado muestra que TDAH y sus implicaciones en la vida diaria. 2. Ofrecer
las alternativas de tratamiento, incluso el tratamiento posibilidades de ajuste en el medio ambiente conforme al
multimodal, debe ser evaluado a largo plazo en variables nivel de funcionamiento del paciente. 3. Ofrecer una gua
como el pronstico en las diferentes esferas del ser huma- para facilitar y promover una interaccin y patrones de
no. Por ejemplo, los nios con TDAH de tipo combinado, conducta positivos padre-hijo. 4. Ofrecer una introduccin
en el seguimiento, tuvieron peor funcionamiento en la ado- sobre cmo las modificaciones conductuales pueden apli-
lescencia a pesar de que los sntomas mejoraron durante el carse en el manejo de los problemas de conducta. 5. Guiar
tratamiento activo inicial.30 A pesar de lo ya mencionado, e informar sobre los apoyos sociales, educativos y de salud
es claro que es mejor tratar que no tratar de forma combi- disponibles. Aunque la implementacin de los programas
nada y el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo psicoeducativos no requiere propiamente de un entrena-
con las caractersticas del paciente adolescente. miento formal en quien los dirige, es recomendable que el
facilitador est altamente familiarizado en tratamientos
psicosociales basados en principios del manejo conductual.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Las evaluaciones de los padres de los modelos de interven-
EN EL TDAH cin psicoeducativa en el TDAH, sealan un incremento del
conocimiento del trastorno, el aprendizaje en formas de
La implicacin de factores psicosociales, como los factores afrontamiento de los sntomas y el aprendizaje en la pre-
de adversidad psicosocial en la etiologa y pronstico de vencin de conductas problemticas.32,33
los pacientes con TDAH, nos obliga a pensar que es nece-
Entrenamiento conductual para padres (ECP)
sario incluir ciertas intervenciones psicosociales en el tra-
tamiento integral de esta enfermedad. Son diversas las in- El ECP ha mostrado beneficios sobre la conducta de los
tervenciones psicosociales que han sido utilizadas en el tra- adolescentes con TDAH por medio del cambio de las con-
tamiento del TDAH pero son pocas las que tienen eviden- ductas de crianza maladaptativas, as como la disminucin
cia en adolescentes con TDAH. El objetivo de las interven- del estrs parental y la mejora de la conducta dentro del
ciones psicosociales es proporcionar a los padres herra- saln de clases. Los estudios sugieren que el tratamiento
mientas para el manejo en la conducta de sus hijos y que adjunto de medicamento con ECP podra incrementar la
estos ltimos adquieran habilidades acadmicas y socia- efectividad, particularmente disminuyendo las conductas
les31 para as mejorar su funcionamiento en dichas reas. y problemas internalizados; los resultados muestran que
En la actualidad se consideran tres modelos de interven- el entrenamiento disminuye la hiperactividad, la conducta
cin, los cuales son: agresiva y desafiante y disminuyen el estrs de los padres,
1) Intervenciones familiares: modelo que se enfoca so- pero no parece tener efecto en la disminucin de los snto-
bre las conductas perturbadoras del adolescente que mas de inatencin del TDAH. Se sugiere que el uso de ECP
incluye: adjunto al medicamento podra disminuir la prescripcin
a) La psicoeducacin. de tratamiento con polifarmacia.28,30 En el MTA el ECP
b) Los programas de entrenamiento a los padres, como busc ensear mtodos efectivos y positivos para incremen-
el conductual. tar las conductas apropiadas de sus hijos y disminuir las
2) Intervenciones escolares que incluyen: interacciones coercitivas, as como establecer un rol ms
a) Programas de entrenamiento a los maestros. autoritativo de los padres, enseando cmo el ambiente
b) Asistencia acadmica. familiar puede adelantarse a los problemas de conducta en
3) Intervenciones individuales (centradas en el paciente). los nios y adolescentes.29,30
Terapia cognitivo conductual para el manejo de la
comorbilidad o de tpicos relacionado con el TDAH Intervenciones conductuales en la escuela
como el entrenamiento en las habilidades sociales del Programa escolares de entrenamiento para maestros y
nio, adolescente o adulto con este trastorno. asistencia acadmica
tro, de programas de recompensa, sistema de puntos, tiem- OVID y PUBMED, se utilizaron las palabras clave: trastor-
po fuera en el saln de clases.32,34 Todas las medidas revela- no por dficit de atencin con hiperactividad, nombre del
ron mejora significativa en relacin con los controles. Los frmaco, ensayo clnico y controlado; adems se impuso
programas de entrenamiento escolar para maestros se han un lmite de edad para abarcar los estudios con pacientes
enfocado en el manejo de contingencias, generalmente in- de entre los 0 a 18 aos. Especficamente se seleccionaron
corporando un sistema de recompensas; la evidencia mues- aquellos estudios que utilizaran un diseo doble ciego,
tra que el uso de reforzadores positivos mejora el nivel de aleatorizado y controlado con placebo (o sustancia activa).
actividad e incrementa la atencin sostenida por periodos Se leyeron los resmenes de estos artculos, descartndose
cortos de tiempo, lo que sugiere que los premios no son su- los estudios que no incluan una poblacin adolescente
ficientes para mejorar la conducta hiperactiva de nios con (mayores de 13 aos) o que no especificaban edades de los
TDAH. El componente escolar del MTA busc familiarizar pacientes. De esta forma se encontr un total de 264 estu-
a los maestros con el sistema conductual de los padres, lo dios para metilfenidato, 43 para atomoxetina, 3 para
que implic la comunicacin entre el terapeuta familiar y la bupropin, 6 para modafinil, 2 para venlafaxina, 4 para
escuela, as como el reforzamiento de conductas apropia- clonidina, 2 estudios para guanfacina, 1 para reboxetina, 1
das. La asistencia acadmica deber ofrecerse al adolescente para imipramina y 1 para nortriptilina.
basndose en sus necesidades de regularizacin.
zando 1.2 mg/kg/da.52 Se debe realizar registro basal de placebo en 7 ensayos controlados aleatorizados doble ciego,
peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), frecuencia generalmente en poblaciones mixtas de nios y adolescen-
cardiaca (FC) y presin alta (T/A), de forma subsecuente tes.58-64 Se recomienda iniciar a dosis de 0.5 mg/kg/da has-
cada mes. En caso de respuesta nula o parcial a las 2 sema- ta alcanzar, en una a tres semanas despus, la dosis de 1.2 a
nas de iniciado el tratamiento, puede realizarse cambio a 1.8 mg/kg/da en una sola dosis o dividida en dos. La res-
otra formulacin de estimulantes o anfetaminas en el caso puesta a ATX se obtiene generalmente despus de la cuarta
de los pases que tengan acceso a ellas, y evaluar dos sema- semana de mantener el tratamiento en dosis teraputicas,
nas ms con esta nueva opcin de tratamiento. Si la res- por lo cual se sugiere evaluar respuesta a las 4 semanas a
puesta parcial se debe a la no tolerancia de los efectos se- partir de haber alcanzado la dosis ptima. Desde el 2005 han
cundarios que pueden evitarse con otra formulacin de existido algunos reportes que vinculan a la ATX con mayor
estimulantes (ejm. de liberacin inmediata), debe realizar- incidencia de ideacin suicida y aunque estos estudios tie-
se el cambio. En lo que respecta al trmino remisin en el nen ciertos problemas metodolgicos que dificultan la in-
TDAH, en la mayora de los estudios ha sido definido como terpretacin de estos resultados, se sugiere informar al pa-
una prdida de estatus diagnstico, sntomas mnimos o ciente y su familia y mantener una vigilancia estrecha en los
ausencia de stos basado en medidas estandarizadas para meses subsecuentes de iniciado el tratamiento. Si la respuesta
TDAH, acompaado de funcionamiento ptimo cuando los es parcial se deber realizar una revaluacin diagnstica; si
individuos han recibido tratamiento a dosis adecuadas.53 se confirma el TDAH, se pasa a la Etapa 2A.
En los ensayos clnicos la respuesta, ha sido definida como
una mejora del 25 al 30% en el puntaje de sntomas en las ETAPA 2A: Entrenamiento conductual
escalas.(54,55) Si la respuesta es parcial se pasa a la Etapa 1A. para los padres
La atomoxetina fue aprobada en 2002 para su uso en el tra- En caso de respuesta nula o parcial posterior a las 4 sema-
tamiento de TDAH.57 La ATX ha demostrado ser superior a nas de uso de ATX a dosis teraputicas, ms la intervencin
psicosocial, adems de haber efectuado nuevamente una Esta etapa incluye otros medicamentos con mecanismo de
reevaluacin diagnstica completa con deteccin de even- accin diferente a los estimulantes y a la atomoxetina. El
tos secundarios graves que interfieran con el apego al trata- modafinil y el bupropin han mostrado cierta evidencia cien-
miento, se puede agregar MFD como coadyuvante. En la tfica en la mejora de los sntomas de TDAH pero an no
actualidad slo existe un reporte de caso al respecto y un han sido aprobados por la Food and Drug Administra-
ensayo abierto piloto.65,66 Existen reportes anecdticos de tion (FDA) para su uso en este padecimiento. Antes de rea-
atomoxetina a dosis bajas (0.5-1.0 mg/kg/da) en combina- lizar el cambio se recomienda reevaluar el diagnstico y los
cin con estimulantes cuando estos ltimos no cubren los factores ambientales tales como la presencia de disfuncin
sntomas que se presentan durante la tarde aun con las familiar que pudieran estar contribuyendo a la respuesta nula
formulaciones de larga accin, tambin puede ser utilizado o parcial del tratamiento. Se debe revisar el apego al medi-
para reducir los sntomas de rebote.21 Este estadio es opcio- camento y el cumplimiento del manejo conductual hacien-
nal dado que no existe evidencia mdica cientfica suficiente do hincapi en llevarlo a cabo de manera consistente y a
que apoye esta prctica clnica, y su implementacin depen- largo plazo. El modafinil es un agente promotor de vigilia
der de la experiencia clnica del evaluador. Se sugiere, como aprobado por la FDA para su uso en somnolencia excesiva
en otras etapas, un monitoreo estrecho desde el inicio de la y narcolepsia y ha mostrado utilidad en fatiga y deterioro
FC, TA, peso y talla. La toma de un electrocardiograma basal cognitivo. Hasta el momento actual existe el reporte de 6
y despus a los 3 o 6 meses es una recomendacin formal. estudios doble ciego, controlados con placebo que han de-
mostrado la eficacia de modafinil en la reduccin de los sn-
ETAPA 3 A: Intervenciones escolares tomas del TDAH en nios y adolescentes, pero no ha sido
aprobado por la FDA debido a que se han presentado casos
Se debe revisar el cumplimiento de las intervenciones de reacciones dermatolgicas graves.45,67-71 La dosis utiliza-
conductuales con los padres y el nivel actual de la disfuncin da en estos estudios fue de 100-400 mg/da. El bupropin o
familiar. En caso de persistir, despus de al menos 2 sema- anfebutamona es un antidepresivo con accin sobre el siste-
nas, la nula o parcial respuesta al tratamiento integral hasta ma dopaminrgico, que ha sido aprobado por la FDA para
la Fase 3, y una vez evaluada la probable presencia de efec- el tratamiento de depresin o dependencia a nicotina. Exis-
tos colaterales severos, se debe reevaluar nuevamente el diag- ten dos ensayos clnicos controlados y un ensayo clnico alea-
nstico de TDAH. Aunque siempre es recomendable que torizado comparativo con metilfenidato los cuales demostra-
desde el inicio, previo consentimiento de los padres y ado- ron su utilidad en el tratamiento de TDAH principalmente
lescente, se contacte al personal docente de la escuela secun- en comorbilidad con uso y abuso de sustancias. La dosis suge-
daria o preparatoria relacionado con el paciente adolescen- rida es de 150-300 mg/da.72-75 En caso de intolerancia farma-
te, si la respuesta nula o parcial se debe a la poca respuesta colgica o respuesta parcial o nula a las 4 semanas del medi-
en el ambiente escolar y/o desempeo acadmico, se debe- camento previo, se puede optar por el otro medicamento que
r agregar al tratamiento farmacolgico y a las intervencio- no se utiliz. Si la respuesta es parcial se pasa a la Etapa 4A.
nes psicosociales ya establecidas, el ECM con capacitacin
en el manejo de tcnicas de contingencia, o en su defecto, ETAPA 4A: Terapia cognitivo conductual
asesora al respecto por parte del mdico tratante. As mis-
mo se debe revisar la dinmica familiar como factor contri- Revisar el cumplimiento de las intervenciones escolares y
buyente a la falta de remisin y a los avances en el trata- psicosociales en general implementadas, as como el nivel
miento de la posible psicopatologa en los familiares de pri- actual de disfuncin familiar. En caso de que no haya sido
mer grado. Adems del ECM, en esta etapa tambin es indi- an tratada, se debe reforzar la necesidad de tratamiento de
cado el apoyo psicopedaggico en casos especficos que as la posible psicopatologa en los familiares de 1er grado cer-
lo ameriten. Se recomienda que las intervenciones escolares canos. Una vez implementadas las intervenciones escolares,
se evalen peridicamente a travs de reportes conductuales, en caso de que persista 4 a 6 semanas la respuesta parcial o
reforzando algunos conceptos y resaltando los logros alcan- nula al tratamiento integral en esta Etapa, es recomendable
zados por los maestros, padres y el adolescente en su fun- revisar nuevamente el diagnstico propuesto, el nivel ac-
cionamiento individual, familiar y escolar. Una vez instala- tual de disfuncin familiar y los avances en el tratamiento
da la intervencin escolar, se recomienda evaluar la respuesta de la posible psicopatologa en los familiares de primer gra-
al tratamiento 4 a 6 semanas despus, si la respuesta es par- do del adolescente o, en su defecto, animar a los familiares
cial pasar a la Etapa 4. de primer grado con probable psicopatologa a iniciar trata-
miento. Una vez completado los pasos arriba sugeridos, se
ETAPA 4: Modafinil o bupropin recomienda agregar terapia cognitivo conductual al abor-
daje integral de intervencin psicosocial y psicofarmaco-
Se sugiere esta fase en caso de intolerancia farmacolgica o lgico. Se recomienda reevaluar 4 a 6 semanas despus; si la
respuesta parcial o ineficaz a los frmacos de la Etapa 3. respuesta es parcial se pasa a la Etapa 5.
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RBOL DE DECISIONES:
Algoritmo de Tratamiento Multimodal para Adolescentes Latinoamericanos con TDAH
Etapa 0
Evaluacin diagnstica con multiinformantes y establecimiento
diagnstico conforme al mejor estimado clnico
Evaluacin de comorbilidades
Obtencin de clinimetra basal
Informacin del diagnstico y psicoeducacin bsica (padres y
paciente)
Etapa 1
Metilfenidato, de preferencia de liberacin prolongada o anfetamina.
Evaluar la respuesta en 2 semanas
Con respuesta parcial se cambia de estimulante o de presentacin y
la respuesta se evala en 2 semanas
Etapa 1A
Sumar a los psicoestimulantes la
Etapa 2
Atomoxetina: evaluar la respuesta en 4 semanas
Etapa 2A
Sumar el entrenamiento conductual para Respuesta parcial o severos efectos colaterales
padres y evaluar respuesta de 4 a 6
semanas. Si es nula o parcial, pasar a
etapa de reevaluacin diagnstica.
Reevaluacin diagnstica global
Etapa 3
Agregar metilfenidato a la atomoxetina y evaluar la respuesta a las 2
Etapa 3A semanas
Etapa 4
Cuatro semanas, si es parcial, se cambia a modafinilo o bupropin.
Evaluar la respuesta en 4 semanas ms
Etapa 4A
Revisar el cumplimiento de la
inter vencin psicosocial global.
Reevaluacin el nivel de disfuncin Respuesta parcial o severos efectos colaterales
familiar. Sumar al modafinilo o bupropin
y a la intervencin psicosocial, la TCC
evaluar 4 a 6 semanas ms.
Etapa 5
Otros medicamentos: venlafaxina, clonidina, guanfacina, ATC,
Reboxetina. Evaluar la respuesta en 4
Reevaluacin diagnstica