Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
TELSANTE
03 88 14 00 33
M MICHEL CHABBERT
29 RUE DES GENETS
31150 LESPINASSE
Objet : Votre attestation de tiers payant, en complment de votre carte Avance Sant
Monsieur,
Vous trouverez ci-dessous votre attestation de tiers payant. Elle est valable compter du 02/04/2017.
Ce tiers payant est limit aux seuls actes mentionns sur l'attestation et ne prend pas en charge les
dpassements d'honoraires.
Ne changez pas vos habitudes ! Continuez utiliser votre carte Avance Sant pour
payer vos soins et mdicaments, remboursables ou non.
l<?
ACM IARD SA - Socit anonyme au capital de 194 535 776 - 352 406 748 RCS STRASBOURG - N TVA FR87352406748
..............................................................................................................................................................................................
Entreprise rgie par le Code des Assurances - Sige social : 34, rue du Wacken STRASBOURG - Adresse postale : 63 chemin Antoine Pardon 69814 TASSIN CEDEX
:;8:99998;899
;6380:<>;0403
:245020195823
:950594:40169
?83582=48?131
:250:>5529>=1
ATTESTATION DE TIERS PAYANT Priode de validit :
>42;44>101743
?02641:?:<691 ACM IARD SA 34, rue du WACKEN
:2;3=4=46<2<9
;581479542?03
;62?<33;33013
?6?=?=51;<5?9 67906 Strasbourg Cedex 9 02/04/2017 au 01/04/2018
;333?7;??737;
(*) Rgle de calcul 029 : Mt RC = 100%TR - MRO Important : Seules les dpenses
avec la mention SP sont prises en
charge par SP sant.
UN.20170308.194020.0007.0003.806 X 0 V
..............................................................................................................................................................................................