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CAPTULO
X
Aborto
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GUAS PARA MANEJO DE CAPTULO X:
URGENCIAS ABORTO
La gonadotropina corinica humana (hCG) Estas dos pruebas han cambiado la forma de
se puede detectar en la sangre materna interpretar el cuadro clnico, la evolucin de
desde la amenaza de aborto y el diagnstico del
7-l0 das despus de la fertilizacin y em- brin no viable, del aborto y del
guarda relacin directa con el crecimiento embarazo ectpico. Por ejemplo, una
trofoblsti- co. En condiciones normales se paciente con retra- so menstrual que
encuentra una duplicacin de la consulta por sangrado ge- nital tiene una
concentracin de hCG en el suero materno concentracin de hCG de 3.000 mU/mL y
cada 48-72 horas. Cuando los niveles de la hallazgos negativos a la ecografa trans-
hormona no ascienden adecua- damente, la abdominal, amerita un estudio transvagi- nal
curva se aplana, o los niveles descienden o un seguimiento de la hormona 48-72 ho-
antes de la octava semana de gestacin, ras despus. Si el embarazo es normal, la
puede inferirse un embarazo de mal eco- grafa transvaginal debe mostrar
pronstico o no viable. crecimiento intrauterino; y, si el trofoblasto
est funcionan- do normalmente, el
Por otra parte, los estudios ecogrficos con seguimiento de la hormo- na deber mostrar
equipos de alta resolucin, permiten concentraciones cercanas a las 6.000
visualizar por va transabdominal el saco mU/mL. Un corto tiempo despus tambin
gestacional a las cinco semanas de se observar el saco por ecografa
amenorrea (tres sema- nas postconcepcin) transabdominal. Hallazgos diferentes hacen
como un espacio lleno de lquido apenas sospechar una gestacin de mal pronstico o
medible (dos mm de dime- tro). A la sexta un embarazo ectpico.
semana aparece el reborde trofoblstico y
a la sptima semana de gesta-
En la actualidad tambin se ha dado impor- Si se detectan movimientos cardacos por
tancia a la determinacin nica de la eco- grafa o se confirma la presencia de
concen- tracin de progesterona cuando se un em- brin viable, el pronstico depende
investiga el pronstico de un embarazo. del grado de desprendimiento que se
Una concen- tracin de progesterona por observe; cuando el desprendimiento es
debajo de 15 ng/ mL se relaciona con pequeo el pronstico generalmente es
gestaciones intrauterinas de mal pronstico bueno, desaparece el san- grado y la
y con embarazo ectpico. No se requiere gestacin continua su curso. En
seguimiento de esta hormona en la 50% de los casos evoluciona hacia el
investigacin subsiguiente. aborto con tres cuadros clnicos: el aborto
retenido, el aborto incompleto o el aborto
Desde el punto de vista clnico el aborto completo.
se clasifica de la siguiente forma:
Conducta. Ante una consulta compatible con
este cuadro se procede de la manera
AMENAZA DE ABORTO siguiente:
1. Ecografa para descartar una mola o un
La amenaza de aborto consiste en un embarazo ectpico y precisar si existe o
cuadro clnico caracterizado por sangrado no una vida embrionaria o fetal.
de origen endouterino, generalmente 2. Determinacin de hCG
escaso, que se presenta en las primeras 20 3. Mientras no se cuenta con el resultado de
semanas de ges- tacin, acompaado de estas exploraciones, reposo en cama. Hos-
dorsalgia y dolor tipo clico menstrual. Al pitalizar si existen presiones familiares, se
examen obsttrico se en- cuentra el cuello trata de aborto a repeticin o el
largo y cerrado. Se considera que 50% de las embarazo ha sido calificado previamente
amenazas de aborto terminan en aborto a de alto riesgo.
pesar de cualquier medida tera- putica. 4. Abstencin del coito.
5. Administrar sedantes uterinos si persisten
El tratamiento es el reposo absoluto en las contracciones dolorosas.
cama, con sedacin segn el estado de 6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus
ansiedad de la paciente. Tambin pueden familiares. Si la consulta es telefnica con
utilizarse analg- sicos antiespasmdicos el mdico de urgencia, ste aconsejar a
para aliviar el dolor. la paciente ser vista por el medico
tratan- te, con el informe de ecografa.
En los embarazos tempranos es importante
definir el pronstico del embarazo, si existe Tratamiento mdico. Si la ecografa
embrin y si est vivo. El estudio demues- tra viabilidad ovular y las pruebas
ecogrfico es una ayuda invaluable para bioqumicas son normales, se debe instaurar
precisar el diag- nstico. En los casos de reposo y pre- cisar si existen o no causas
embrin vivo pueden observarse zonas de metablicas, in- fecciosas o de otro tipo
desprendimiento o san- grado o sacos de para la amenaza de aborto.
implantacin baja.
1. S la ecografa an no revela placa em-
Si de manera inequvoca no se detecta em- brionaria o existe un desfase entre la
brin (huevo anembrionado) debe edad gestacional real y la ecografa, pero
procederse a la evacuacin, mediante la prue- ba inmunolgica es positiva,
dilatacin cervical y curetaje. solicitar una nueva ecografa en dos
semanas y en el
intervalo hacer guardar reposo a la
paciente.
2. S la ecografa demuestra viabilidad ABORTO RETENIDO
ovular, pero demuestra un cierto
desprendimiento placentario se debe En estos casos el embrin muere o se
instaurar reposo ab- soluto. despren- de pero queda retenido dentro del
tero. Debe sospecharse cuando el tero no
aumenta de tamao, los sntomas y signos
ABORTO EN CURSO del embarazo disminuyen hasta desaparecer
y el control eco- grfico visualiza embrin sin
Se define como aborto en curso al cuadro actividad cardiaca, con distorsin del saco
cl- nico caracterizado por contracciones gestacional, disminu- cin del lquido
uterinas dolorosas, intermitentes y amnitico y, en embarazos del segundo
progresivas acom- paadas de borramiento trimestre, cabalgamiento de los hue- sos del
y dilatacin cervica- les y sangrado de origen crneo. El advenimiento de la ecografa
uterino. Las membra- nas ovulares se permite el diagnstico de la muerte
encuentran ntegras. El trata- miento embrionaria y de la muerte fetal en forma
consiste en hidratacin, administrar precoz; por esta razn, para el manejo clnico
analgsicos parenterales, reforzar la actividad no tiene lugar en la actualidad el considerar
uterina si es necesario y esperar la aborto retenido so- lamente a aquel que tiene
expulsin fetal para proceder al legrado o tres o ms semanas de muerte intrauterina.
la revisin uterina.
Conducta. El tratamiento del aborto
Conducta. Hospitalizacin inmediata de la pa- retenido depende de la edad gestacional y
ciente. Revisin de los exmenes de labora- del tamao uterino. En embarazos
torio. Solicitar hemograma, hemoclasificacin. tempranos consiste en la evacuacin del
tero mediante dilatacin y legrado. En
Si se trata de un aborto de primer gestaciones avanzadas (mayores de doce
trimestre: semanas) debe llevarse a cabo la ma-
Legrado uterino, previa dilatacin del cue- duracin cervical con prostaglandinas y la in-
llo uterino. Si es posible constatacin duccin con oxitocina. La oxitocina puede ini-
eco- grfica posterior de la evacuacin ciarse mezclada con dextrosa al 5% o
uterina. Lactato de Ringer a una tasa de infusin de
Efectuar siempre exploracin vaginal bajo 1 mU/mL. La velocidad de la infusin puede
anestesia en el momento del legrado, duplicarse cada 15 minutos hasta obtener
para descartar un posible embarazo contracciones uterinas adecuadas. Cuando
ectpico. Anotar en la historia clnica los el feto se expul- se se debe practicar legrado
datos obte- nidos. o revisin uterina con el fin de completar la
evacuacin de los anexos ovulares.
Aborto de segundo
trimestre:
Si el cuello uterino est abierto o ABORTO INCOMPLETO
semiabier- to, si existe una dinmica
uterina instaurada y si la metrorragia no Se denomina aborto incompleto al cuadro cl-
es alarmante, procu- rar el vaciamiento del nico caracterizado por la expulsin parcial de
tero mediante goteo de oxitocina (15-30 los productos de la concepcin. Cuando
UI de oxitocina en 500 mL de Lactato de que- da retenida la placenta el tratamiento
Ringer). Despus de la expulsin del feto, consis- te en completar el aborto por medio
practicar revisin uterina. En lo posible del legrado o la revisin uterina.
evitar el uso de las legras.
La prdida del lquido amnitico ya embrin o del feto y de las membranas
configura un cuadro de aborto incompleto; ovulares. Desde
sin embar- go, se utiliza el trmino de
aborto inevitable cuando las contracciones
uterinas son ms enrgicas, el cuello sufre
borramiento y dila- tacin, las membranas
estn rotas y se pal- pan a travs del cuello
las partes fetales. En estos casos el
tratamiento consiste en hidratar la paciente,
reforzar la actividad uterina con oxitocina si
es necesario, administrar analg- sicos
parenterales y esperar la expulsin del feto.
Posteriormente se proceder a practicar
legrado o revisin uterina.
ABORTO COMPLETO
Se denomina aborto completo a la
situacin en la cual hay expulsin total del
el punto de vista clnico se identifica 108:396-402.
porque desaparece el dolor y el sangrado 3. De Cherney A, Nathan L, et al Current Obstetric
and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9 th
activo des- pus de la expulsin de todo el
Edition. Appleton& Lange. Norwalk, 2002.
producto de la concepcin. Puede persistir 4. Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune
un sangrado es- caso por algn tiempo. globulin needed in early first-trimester abortion?
A review. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:623-
Tratamiento. Cuando ocurre en 627.
embarazos tempranos el tratamiento 5. Lee DT, Cheung LP, Haines CJ, et al. A
consiste en la ob- servacin solamente, comparison of the psychologic impact and
confirmacin por eco- grafa y, si se client satisfaction of surgical treatment with
medical treatment of spontaneous abortion: a
considera necesario, el segui- miento de la
randomized controlled trial. Am J Obstet
hCG. Gynecol 2001; 185:953-958.
6. Lozano A. Peralta MT, Reyes F et al.
Morbimor- talidad del aborto sptico en el
LECTURAS RECOMENDADAS Instituto Materno Infantil de Bogot. Rev Col
Obst Ginecol 1983;
1. Carr B, Blackwell R. Textbook of Reproductive 32:104-134.
Medicine. Second edition. Appleton & Lange. 7. Rawling MJ, Wiebe ER. A randomized
Norwalk, 1998. controlled trial of fentanyl for abortion pain.
2. Crowley T, Low N, Turner A, Harvey I, et al. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:103-107.
Antibiotic prophylaxis to prevent post-abortal upper 8. Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarria-
genital tract infection in women with bacterial ge. Cochrane Database Syst Rev. 2003;
vaginosis: randomised controlled trial. BJOG 2001; (1): CD000112.