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1. Fecha del Accidente - Hora 2. Lugar del Accidente 3. Lesionados? (incluso leves)
NO SI
Vehculos distintos de A y B: NO SI NO SI NO SI
10. Daos apreciados del vehculo A: 10. Daos apreciados del vehculo B:
2.- En su casa:
El asegurado nominado en la pliza, debe rmar la declaracin que se expresa ms abajo.
Notique el siniestro a su compaa tan pronto sea posible, entregando copia de esta declaracin por los medios
que la aseguradora disponga.
DECLARACIN
Declaro bajo juramento en mi calidad de asegurado, que la informacin aportada en esta Declaracin Jurada de Siniestro es
expresin el de las circunstancias que dieron lugar a los hechos constitutivos del sinestro.
Declaro expresamente, por el presente instrumento, que entiendo que conforme al deber del asegurado contemplado en la
legislacin vigente, de acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, declarando elmente y sin reticencia, sus circunstancias y
consecuencias, cualquier reticencia o declaracin falsa de mi parte, faculta expresamente a la Compaa Aseguradora para recha-
zar el pago de la indemnizacin reclamada.
Declaro estar en conocimiento que la Compaa Aseguradora ejercer las acciones legales que correspondan, por el delito de
Fraude al Seguro, cuando se obtuviere maliciosamente el pago de la indemnizacin; ya sea por haber simulado la existencia del
siniestro; por haberlo provocado intencionalmente; o por haberlo presentado a la Compaa Aseguradora en virtud de causas o
circunstancias distintas a las verdaderas, ocultando la cosa asegurada o aumentando fraudulentamente las prdidas sufridas.
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Firma Asegurado RUT Asegurado Fecha