CENTRO DE TERAPIA PSICOLGICA

INFORME PSICOLGICO FAMILIAR

Fecha de elaboracin:

Tcnicas implementadas para la recoleccin de la Informacin

Pruebas psicolgicas aplicadas
Numero de sesiones realizadas
Duracin de cada sesin

1. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LA 2. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL

MADRE PADRE
Nombres: Nombres:
Apellidos: Apellidos:
Lugar de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Edad: Edad:
Cdula de identidad: Profesin/ocupacin: Cdula de identidad:
Empresa donde labora: Profesin/ocupacin:
Telfono celular: Empresa donde labora:
Telfono local: Telfono celular:
Correo electrnico: Telfono local:
Direccin de residencia: Correo electrnico:
Religin: Direccin de residencia:
Religin:

2. PARMETROS DEL ABORDAJE

Ajuste Marital MADRE PADRE

Estabilidad de la pareja
Expresin de los afectos y
sentimientos
Habilidades comunicativas y de
resolucin de conflictos
Nivel de satisfaccin en la relacin
Tiempo compartido
Manejo de independencia
Proyectos de vida en comn
Nivel de complementariedad
Respeto por los espacios individuales.
Vivencias significativas en la pareja

Estilo de crianza MADRE PADRE

Modelo de educacin recibido
Tipo de ejercicio de autoridad
Pautas de crianza recibidas
Estilos de crianza a implementar con
su hijo/a
Capacidad para establecer normas y
lmites ante el comportamiento del
 CENTRO DE TERAPIA PSICOLGICA

nio/a
Mtodos correctivos.
Organizacin familiar y tiempo de
dedicacin al hijo/a

Caractersticas de personalidad MADRE PADRE

durante la evaluacin
Estado emocional
Tipo de vinculacin afectiva
Autoestima / Autoconcepto
Rasgos de temperamento
Capacidad de autocontrol
Tolerancia a la frustracin
Capacidades proactivas
Habilidades comunicativas
Habilidades de resolucin de
conflictos
Introversin
Extraversin
Nivel de empata
Capacidad vincular / sociabilidad

Anexos
Informe de entrevista
Perfil del entrevistado/a
Informes de interpretacin del material psicotcnico

Firma: _ _________________________________
Numero de federado: ______________________
Telfono: _______________ _________________
Correo electrnico: ________________________