Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Diagnstico e Tratamento da Rinossinusite

Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia

Elaborao Final: 21 de Junho de 2001
Autoria: Sakano E, Weckx LLM, Sennes LU

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de

Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que
auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser
submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e
ao estado clnico de cada paciente.
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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:

Foram enviados 37 artigos incluindo os principais consensos e guidelines das
sociedades americana de ORL, canadense de infectologia, europia de sinusite na
criana, tendo como base o Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite (1998) da
Sociedade Brasileira de ORL e Sociedade Brasileira de Rinologia, para os
presidentes das 16 Sociedades Latinoamericanas de Otorrinolaringologia
pertencentes a IFOS (International Federation of Otorhinolaryngology Societies).
Todos os itens a serem discutidos foram apresentados oralmente por membros da
SBORL, colocados em discusso e posterior votao (eletrnica interativa) pelos
presidente das sociedades.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises.
B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados.
C: Relatos e sries de casos clnicos.
D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.

OBJETIVOS:
Discutir pontos polmicos, uniformizar nomenclatura e elaborar diretrizes sobre
diagnstico e conduta nas sinusites, principalmente do otorrinolaringologista para
o clnico geral e pediatra.

PROCEDIMENTOS:
1. Terminologia;
2. Classificao;
3. Critrios de diagnsticos para o clnico:
- sintomas e manifestaes;
- diagnstico por imagem;
- particularidades na criana;
- sinais de alerta para as complicaes da sinusite.
4. Avaliao endoscpica pelo otorrinolaringologista;
5. Conduta:
- Investigao dos fatores predisponentes das sinusites;
- Tratamento clnico;
- Tratamento cirrgico.
6. Sinusite fngica.

2 Diagnstico e Tratamento da Rinossinusite

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T ERMINOLOGIA

O termo rinossinusite mais utilizado atualmente j que a

rinite e a sinusite so, freqentemente, uma doena em
continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem a
rinite de ocorrncia rara. Entretanto, muitos autores sugerem
manter o termo sinusite por ser uma terminologia amplamente
reconhecida pelos clnicos1-4(D).

C LASSIFICAO A DULTO E C RIANA

A rinossinusite pode ser clinicamente definida como uma

resposta inflamatria da membrana mucosa que reveste a
cavidade nasal e os seios paranasais, podendo em ocasies
extender-se para o neuroepitlio e osso subjacente1(D).

Torna-se necessria uma classificao das rinossinusites para

que haja melhor intercomunicao e uniformidade de conduta
entre os otorrinolaringologistas e outros especialistas, como os
clnicos gerais, pneumologistas e alergistas, que tambm atendem
o paciente portador de rinossinusite.

A classificao temporal, relacionada com a durao e

freqncia do processo1(D).

RINOSSINUSITE AGUDA
A rinossinusite aguda dura at 4 semanas. Na grande maioria
dos casos, responde ao tratamento clnico adequado, raramente
necessitando de outros tratamentos. importante ressaltar que a
suspeita de uma rinossinusite aguda bacteriana deve ocorrer
quando os sintomas de uma IVAS viral pioram aps o 5 dia ou
persistem por mais de 10 dias5,6(B).

RINOSSINUSITE SUBAGUDA
A rinossinusite subaguda representa a continuao de uma
rinossinusite aguda em que no houve a cura da mesma. Os
sintomas se mantm aps a quarta semana de instalao da
rinossinusite aguda, podendo perdurar at 12 semanas. Os
pacientes podem ou no ter sido tratados na fase aguda da
doena. Entretanto, os sintomas na fase subaguda so menos
severos do que na fase aguda5,6(B).

Diagnstico e Tratamento da Rinossinusite 3

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RINOSSINUSITE RECORRENTE
A rinossinusite recorrente definida por 3
ou mais episdios de rinossinusite aguda no
ano, com ausncia de sintomas entre eles5,6(B).
RINOSSINUSITE CRNICA
A rinossinusite crnica caracteriza-se pela
persistncia dos sinais e sintomas por mais de
12 semanas. As alteraes inflamatrias da
mucosa tornam-se persistentes e quanto mais
tempo estiver presente o processo infeccioso,
maiores as possibilidades de que se tornem
irreversveis5,6(B).
CLASSIFICAO DA RINOSSINUSITE DO ADULTO E DA CRIANA4, 5, 6(B)
Aguda
Subaguda
Recorrente
Crnica
Crnica agudizada
Complicada
P RINCIPAIS RECOMENDAES :
DIAGNSTICO
A suspeita de uma rinossinusite
bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de
uma IVAS viral piorarem aps 5,6
o 5 dia ou
persistirem por mais de 10 dias (B).
A presena de 2 ou mais sinais
maiores de sinusite aguda (cefalia, dor ou
presso facial, obstruo ou congesto nasal,
secreo nasal ou ps nasal purulenta,
hiposmia ou anosmia, secreo nasal purulenta
4 Diagnstico e Tratamento da Rinossinusite
RINOSSINUSITE CRNICA AGUDIZADA
Consiste na exacerbao e/ou agudizao
dos sintomas de um paciente com rinossinusite
crnica5,6(B).
RINOSSINUSITE COMPLICADA
aquela inflamao que se estende alm
dos limites dos seios paranasais, podendo
ocorrer uma complicao local, orbitria,
intracraniana ou sistmica de qualquer uma das
fases das rinossinusites4(D).
Durao dos sintomas at 4 semanas
Durao dos sintomas de 4 a 12 semanas
Mais de 3 episdios agudos por ano
Durao dos sintomas por mais de 12 semanas
Sintomas por mais de 12 semanas com episdios
de agudizao
Complicao local ou sistmica em qualquer fase
ao exame) ou de 1 sinal maior e 2 ou mais,
menores (febre, halitose, dor dentria, otalgia
ou presso nos ouvidos, tosse) ou a presena de
secreo purulenta nasal no exame fsico, so
altamente sugestivos de sinusite aguda1,3(D).
A presena de 2 ou mais sintomas
maiores da sinusite crnica (dor ou presso
facial, congesto nasal, obstruo nasal,
secreo nasal ou ps nasal mucopurulenta,
hiposmia ou anosmia, secreo nasal purulenta
ao exame) ou 1 maior e 2 menores (cefalia,
halitose, fadiga, dor em arcada dentria, tosse,

otalgia ou presso nos ouvidos) so fortemente
sugestivos de sinusite crnica1,3(D).
Nas crianas, a freqncia dos
sintomas da sinusite aguda (tosse, rinorria
purulenta, halitose, cefalia, dor facial, febre)
ou da crnica (rinorria purulenta, congesto
nasal, tosse, secreo posterior, halitose, dor de
garganta) varia com a faixa etria e intensidade
do quadro1,3,7,8(D).
O valor diagnstico do RX simples
controverso e discutvel. Pode ser solicitado na
sinusite aguda quando existe dvida
diagnstica. Deve ser solicitado em posio
ortosttica. No indicado no controle evolutivo
de uma sinusite3,4(D).
A ultra-sonografia pouco sensvel e
recomendada apenas em grvidas quando h
dvida diagnstica9(D).
A tomografia computadorizada est
indicada nas sinusites crnicas ou recorrentes,
nas complicaes de sinusites agudas ou
quando de indicao cirrgica, devendo ser
realizada de preferncia aps tratamento
clnico10(D).
A endoscopia nasal recomendada
para todos os pacientes com qualquer tipo de
queixa nasal. No dispensa a rinoscopia
anterior. Na falta do equipamento endoscpico,
poder ser dispensada, sempre que o quadro
clnico, a rinoscopia anterior e outros exames
complementares, forem suficientes para o
diagnstico correto da doena4,11(D).
SINAIS DE ALERTA PARA AS
COMPLICAES DA SINUSITE
Piora importante dos sintomas e
sinais de um quadro agudo aps 72h de
Diagnstico e Tratamento da Rinossinusite
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antibioticoterapia adequada, surgimento de
edema e/ou eritema palpebral, cefalia intensa
com irritabilidade, alteraes visuais, sinais de
toxemia ou irritao menngea4(D).
FATORES PREDISPONENTES DAS
RINOSSINUSITES
So fatores predisponentes mais
freqentes da rinossinusite: IVAS (resfriado,
gripe), rinite alrgica ou no-alrgica,
alteraes estruturais do nariz, hipertrofia de
adenides12-14(D).
TRATAMENTO CLNICO
Rinossinusite aguda
No tratar a rinossinusite viral que apre-
senta sintomas leves e resoluo espon-
tnea3,10,15,16(D)17(A).
Em rinossinusites leves ou modera-
das, preconiza-se a amoxicilina com durao de
tratamento de 7 a 10d. Apesar de nveis
crescentes de resistncia bacteriana, a
associao sulfametoxazol-trimetoprim pode
ser utilizada em casos leves ou moderados1,2(D).
A amoxicilina pode ser substituda na
dependncia da evoluo clnica por amoxici-
lina em associao com o cido clavulnico ou
por uma cefalosporina de segunda (cefaclor,
cefprozil, axetil-cefuroxima) ou terceira gerao
(cefpodoxima proxetil) por 7 a 14 dias. Novos
macroldeos (azitromicina e claritromicina) e
quinolonas mais recentes (levofloxacino, gati-
floxacino, moxifloxacino) em adultos podem
tambm ser utilizados1,2,4,6,8(D).
Rinossinusite crnica
Na rinossinusite crnica, preconiza-
se a utilizao da amoxicilina com c.
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clavulnico, a clindamicina ou a associao
metronidazol com cefalosporinas de primeira
ou segunda gerao, ativos contra S. aureus e,
anerbios. O tempo de tratamento depender
das outras medidas teraputicas, incluindo o
tratamento cirrgico, podendo ser recomen-
dada uma durao de 3 a 5 semanas6,8,10(D).
Tratamento coadjuvante
Soluo salina isotnica ou hipert-
nica podem ser utilizadas no tratamento da
rinossinusite aguda ou crnica18,19(D).
No existem estudos comprovando a
eficcia dos mucocinticos no tratamento
coadjuvante da rinossinusite. Podem ser
utilizados, embora seus efeitos benficos no
cheguem a superar as vantagens da ingesto de
gua ou do uso de vapor de gua que apresen-
tam comprovado efeito mucoltico2,8,10(D).
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6 Diagnstico e Tratamento da Rinossinusite
Os vasoconstrictores tpicos podem
ser utilizados com tempo restrito de at 7 dias.
A utilizao de vasoconstrictores sistmicos
controversa. Se utilizados, devem ser prescritos
por no mximo 6 a 7 dias2,8,10,19(D).
Os corticides sistmicos so utilizados
quando existe edema importante da mucosa nasal
importante, cefalia intensa, polipos ou quadro de
sinusite alrgica ou eosinoflica no-alrgica.
Devem ser prescritos por via oral e por no mximo
7 dias. No caso em que o uso prolongado for
indicado (alergia, poliposes, ps cirrgico),
preconiza-se o uso dos tpicos2,8,10(D).
TRATAMENTO CIRRGICO
O principal objetivo do tratamento cirrgico
restaurar a aerao e drenagem dos seios paranasais
e do complexo stiomeatal com o mnimo trauma
possvel e conseqente restabelecimento da funo
mucociliar da mucosa acometida12(D).
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8 Diagnstico e Tratamento da Rinossinusite

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Testes de Funo Pulmonar

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Elaborao Final:16 de Abril de 2001
Autoria: Pereira CAC

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