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Revista de Operatoria dental y biomateriales

Revisin Bibliogrfica
LO QUE EL CIRUJANO DENTISTA QUE PRACTICA ODONTOLOGA DEBE
SABER ACERCA DE LA AMALGAMA DENTAL.
WHAT THE DENTAL SURGERON WHO PRACTICE DENTISTRY
SOULD KNOW ABOUT THE DENTAL AMALGAMA.

Mondelli J.1, Mondelli A.2, Mondelli R.3, Henostroza G.4, Medina J.5, Noborikawa A.6
1. Profesor Senior del Departamento de Dentstica, Endodoncia y Materiales Odontolgicos de la Facultad de Odontologa de
Bauru - FOB. Universidad de Sao Paulo - USP. Brasil.
2. Profesor Doctor del Instituto Mondelli de Odontologa. Bauru - Sao Paulo. Brasil.
3. Profesor Asociado del Departamento de Dentstica, Endodoncia, y Materiales Odontolgicos de la Facultad de Odontologa de
Bauru - FOB. Universidad de Sao Paulo - USP. Brasil.
4. Profesor Asociado de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
5. Especialista, Mster y Doctor en Dentstica por la Facultad de Odontologa de Bauru - FOB. Universidad de Sao Paulo - USP. Brasil.
6. Profesor de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Artculo originalmente publicado por la Editora Plena, a quien los editores de RODYB agradecen la autorizacin para su publicacin en Espaol. As mismo agradecemos profunda-
mente al Dr. Jos Mondelli por permitirnos reproducir este excelente documento. sabemos que ser de gran aporte academico para la odontologa restauradora de latinoamerica.
Ttulo original: O que o cirurgio-dentista que pratica a Odontologia deve saber a respeito do amlgama dentrio.Full Dent. Sci. 2014; 5 (19); 511- 526.
Correo electrnico autor principal: jomond@fob.usp.br

RESUMEN
Muchas organizaciones no gubernamentales, cientficos, docentes, dentistas, mundo por otros sectores contaminantes.
mdicos, activistas y abogados han trabajado incansablemente para legislar
dando fin a la amalgama como material restaurador odontolgico, habi- Con relacin a posibles vapores provocados por los residuos de la amal-
endo expresado sus opiniones y publicado artculos que han contribuido gama, no existe ningn dato registrado hasta 2013 por el UNEP. En los
a incentivar la tercera guerra contra la amalgama. El UNEP (Programa sistemas acuticos se halla la forma ms txica de mercurio: el metilm-
de las Naciones Unidas para el Ambiente) concluy sus debates acerca ercurio u orgnico, el cual se acumula en los peces y mamferos marinos
de un acuerdo internacional: la Convencin de Minamata sobre el Mer- que son consumidos por los seres humanos; adicionalmente, en el medio
curio, cuyo objetivo es reducir los impactos ambientales significativos para ambiente el mercurio inorgnico, no txico, y el elemental, menos txico,
la salud debido a la contaminacin atmosfrica por mercurio, incluyendo pueden ser transformados en metilmercurio. La mayor parte de la ex-
disposiciones concernientes a diversos productos que contienen dicho el- posicin considerada riesgosa para la salud humana por causa del mercurio
emento qumico. Segn dicho acuerdo, algunos de esos productos debern proviene del consumo de alimentos, tales como peces marinos o de agua
ser proscritos a partir de 2020. Las restauraciones de amalgama no fueron dulce. No ha sido publicada ninguna investigacin de buena f, autntica y
incluidas en la prohibicin, sin embargo, el tratado sugiere algunas disposi- cientfica, que muestre algn vnculo vlido entre la amalgama en la cavidad
ciones acerca de la reduccin gradual del uso de dicho material, sin exigir oral y cualquier enfermedad sistmica. Por lo tanto, con la prudencia nece-
su proscripccin ni establecer un plazo para abolir su uso. De acuerdo con saria, el buen sentido y dentro del conocimiento y los estudios pertinentes,
el reciente informe del UNEP, de 2013, las principales fuentes antropo- puede continuarse con la enseanza y la utilizacin de la amalgama dental
gnicas (actividades humanas) de contaminacin ambiental por mercurio en situaciones en que la esttica no sea el factor preponderante, sin recelo
estn vinculadas con la minera artesanal de oro, la quema de carbn y la de un posible efecto secundario.
produccin de cementos, metales ferrosos y no ferrosos. La cantidad de
vapor que se libera anualmente a la atmsfera por cremacin a partir de Palabras clave: amalgama dental, restauracin dental permanente, mercurio.
restauraciones de amalgama, no llega al 1% del total emitido en todo el

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Mondelli J., Lia A., Lia R., Henostroza G., Medina J., Noborikawa A.

ABSTRACT
Many non governmental organizations, scientists, professors, physicians, of the total issued by other sectors of pollution. Regarding possible vapor
dentists, lawyers and activists have been working tirelessly to legislate on caused by amalgam residues, there is no data recorded until 2013 by UNEP.
the end of amalgam as a dental restorative material, their articles and opin- In aquatic ecosystems the most toxic form of mercury, methylmercury or
ions contribute to encourage the third war against amalgam. The UNEP organic mercury, can be found, it can accumulate in fish and marine mam-
concluded discussions on an international agreement, the Minamata Con- mals that are consumed by humans, also in this environment the inorganic
vention on Mercury, which aims to reduce the health impacts due to envi- mercury (non-toxic) and the elemental mercury (less toxic) can be con-
ronmental impacts due to air pollution by mercury, and includes provisions verted into methylmercury. The majority of human exposure to mercury
dealing with various products containing this chemical element. Some of that can bring health risks, occurs from the consumption of foods such
these products may be banned by 2020. Amalgam fillings were not affected as marine and/or freshwater fish. No good authentic research had been
by the ban, however, the treaty suggests some provision for gradual reduc- published in order to show a valid link between amalgam in the oral cav-
tion of use of this material, but without requiring prohibitive measures or a ity and systemic disease. Thus, with the necessary caution, good sense and
term of banishment. According to the recent report of UNEP (2013), the within the knowledge and based on relevant studies, the teaching and use
largest anthropogenic sources (human activity) of environmental mercury of dental amalgam can continue in clinical cases in which aesthetics is not
contamination are associated with gold mining, burning of coal and cement, the predominant factor, without the fear of a possible side effect .
ferrous and nonferrous metals production. The amount of vapor released
annually to atmosphere from cremation of amalgam does not reach 1% Descriptors: Dental amalgam, permanent dental restoration, mercury.

Introduccin En enero de 2013, el Programa de las Naciones Unidas para el


Ambiente42,43 (UNEP) concluy sus debates acerca de un acuerdo
Diversas ONG (organizaciones no gubernamentales), la AIMOT que, tras cuatro aos de negociaciones, fue firmado por 87 pases y
(Academia Internacional de Medicina Oral y Toxicologa) y el TAP sellado oficialmente el 14 de octubre de 2013, en una reunin espe-
(Programa de Asistencia Tcnica), entre otras entidades, estn des- cial de los pases miembros. Ese nuevo tratado internacional, deno-
plegando toda suerte de esfuerzos a efecto de lograr que se legis- minado Convencin de Minamata sobre el Mercurio, fue establecido
le poniendo fin al uso de la amalgama como material restaurador en la ciudad de Minamata, Japn, lugar que indiscutiblemente fue
odontolgico. Adems de dichas entidades, mltiples personas en afectado por uno de los peores desastres de salud pblica ambiental
todo el mundo han trabajado incansablemente para prohibir el uso relacionados con la contaminacin por mercurio 32,43.
del mercurio en las restauraciones dentales. Entre ellas: cientficos,
docentes, dentistas, mdicos, activistas y abogados, cuyos artculos El tratado tiene como objetivo reducir los impactos ambientales
y opiniones contribuyen a incentivar la tercera guerra contra la significativos para la salud, provenientes de la contaminacin atmos-
amalgama. En Brasil estn: el Dr. Olimpio Faissol Pinto, la Dra. Anita frica por mercurio, e incluye disposiciones acerca de la minera,
Vsquez Tibau41, el Prof. Alberto Consolaro y Tiago Novaes Pinhei- la importacin, la exportacin, el almacenamiento y la gestin de
ro12; en el exterior: el Dr. Mats Hanson, Lars Friberg, Boyd Haley, residuos de productos que contienen mercurio.
Mats Merlim, Frtis Lorscheider, Vasken Aposhian, Murray Vimy, David
Kennedy, Sam Ziff, Mark Geier, David Geler, Leo Cashman y otros Ciertos productos que contengan mercurio debern ser prohibidos
profesionales. a partir de 2020, de acuerdo a lo establecido por el nuevo tratado
internacional de Minamata27,32,43. Las normas abarcan la produccin
Quin no recuerda los famosos simposios que, con ms de 1,000 y comercializacin de pilas, cosmticos y lmparas fluorescentes, en-
congresistas en la platea, se suscitaron en la dcada de 1980 du- tre otros artculos.
rante los Congresos Internacionales de Rio de Janeiro, promovidos
por la ABORJ; con debates cientfico-filosficos entre los profesores La prohibicin no alcanz a las restauraciones de amalgama, sin em-
Olmpio Faissol Pinto y Pedro Amrico Machado Bastos, acerca de bargo, el tratado establece algunas disposiciones acerca de la dis-
este discutible asunto: eliminar o no la amalgama como material res- minucin gradual del controversial material odontolgico, asi como
taurador? Amilca Vianna, Flavio Fava de Moraes, Paulo Padilha Sr- una recomendacin para disminuir de modo progresivo y voluntario
gio, Charley Faial de Lira, Carlos Eduardo Francischone, Luiz Paulo el uso de la amalgama dental, aunque sin exigir metas obligatorias
Salgado y el autor principal de este trabajo, estuvieron all curiosos, para alcanzar ese objetivo.
asistiendo y anotando, entre centenares de docentes de las reas de
Materiales Dentales y Operatoria Dental. Siempre fueron clases de En esencia, el nuevo tratado32,43 establece controles y al mismo tiem-
cultura, con debates acalorados, pero, sobre todo, con respeto y so- po medidas para reducir una serie de productos que contienen
bre la base de opiniones honestas, verdaderas y siempre sustentadas mercurio, cuya produccin, exportacin e importacin deber pro-
en la ciencia. Con certeza: venca la Odontologa! hibirse hasta 2020. Estas incluyen:

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Bateras, excepto las de tipo botn que son usadas en relojes, Janeiro, el que -en su opinin- es ms adecuado que la larga historia
celulares y dispositivos mdicos implantables. de los esfuerzos de Olympo Faissol Pinto. De acuerdo con la activis-
Disyuntores y rels. ta41 la prohibicin del mercurio en Odontologa se va a concretar
Jabones y cosmticos. en la mencionada ciudad, la primera de Amrica Latina que seguir
Ciertos tipos de lmparas fluorescentes compactas. las acciones emprendidas por pases como Noruega, Dinamarca y
Lmparas de vapor de mercurio con ctodo frio y lmparas de Suecia, que ya prohibieron este material txico, junto con muchos
vapor de mercurio con electrodo externo. otros pases que estn limitando significativamente el uso del mercu-
Ciertos tipos de dispositivos mdicos no electrnicos, tales como rio en obturaciones dentales. Felizmente, la Odontologa mundial,
termmetros y tensimetros. docentes, profesionales, asociaciones de clase, agremiaciones y de-
Se aprobaron excepciones para algunos aparatos de gran di- ms organismos responsables, tales como la American Dental As-
mensin que son empleados para realizar mediciones, para los sociation (ADA) y la Foods and Drugs Interactions (FDI), conocen
que actualmente no existen sustitutos sin mercurio y muy bien las diferencias culturales, socioeconmicas, poblacionales y
Las vacunas que contienen mercurio a modo de preservante de salud bucal entre los citados pases y los pases emergentes, sub-
fueron excluidas del tratado, porque son productos que suele desarrollados o pobres; vale decir, la realidad clnica de salud bucal y
utilizarse en actividades religiosas o tradicionales. Por su parte, el potencial de riesgo a las lesiones cariosas y periodontales de los
el TAP fue creado en gran parte como resultado de la Conven- pacientes de esos pases europeos es significativamente menor.
cin de Minamata del Programa de las Naciones Unidas para
el Medio Ambiente43 (PNUMA y UNEP). Segn se difundi en El Ministerio del Medio Ambiente de Brasil (MMA), por medio de
Brasil, el programa TAP exhorta a eliminar el mercurio en la la Comisin Nacional de Seguridad Qumica (CONASQ), instituy
contaminacin ambiental, lo que incluye workshops educativos el grupo de trabajo sobre Mercurio (GT-Mercurio), cuyo objetivo
y apoyo interactivo para ayudar a todas las naciones a alcanzar es deliberar y proponer estrategias, directivas, programas, planes y
una transicin viable de la amalgama hacia alternativas ms se- acciones acerca del mercurio, y alcanzar sugerencias, en lo que fuese
guras. Del modo como fue divulgado recientemente en Rio de pertinente, para la participacin brasilea en el marco de lo divulga-
Janeiro, en los menos cautelosos qued la impresin de que el do por el informe de la UNEP (2013)42 y de lo sugerido y solicitado
mercurio metlico que forma parte de la amalgama es el nico por el tratado de Minamata43. El GT-Mercurio, conforme al trmino
responsable de toda la contaminacin mundial, no as las otras de referencia actualizado en 2013, se congrega regularmente cada
formas de mercurio (orgnico y elemental), las que, segn el dos meses, desde el 8 de junio de 2011, fecha de su primera reunin.
reciente reporte de la UNEP42, de 2013, en realidad constituyen Las memorias de las sesiones, que se hallan bajo responsabilidad del
la mayor proporcin de las formas que se hallan en la atmosfera Ministerio del Medio Ambiente, pueden ser solicitadas a la direccin
contaminada por estos elementos qumicos. electrnica gsq@mma.gov.br o al fax: 55 (61) 2028-2354.

El TAP fue lanzado en Rio de Janeiro mediante un workshop inter- An tras las iniciativas del MMA29, la citada activista41 destac que a
nacional presentado por el Dr. Blanche Grube, de Estados Unidos inicios de 1990, durante el programa de televisin 60 minutes, los
de Norteamrica y el Dr. Davis Warwick, de Canad. La Asociacin miembros de la Food and Drug Administration (FDA) y de la ADA,
Brasilera de Odontologa (ABO) parece haber sido el anfitrin de encargados de supervisar los materiales dentales, fueron acusados
ese evento de dos das. de estar vinculados con la industria. La ADA es una organizacin
asociativa, como lo es el sindicato de camioneros, y no un rgano
El autor principal de este trabajo tom conocimiento de los tex- del gobierno, como algunas personas podran pensar. Las personas
tos impresos y de los insertados en las memorias USB, que fueron que regulan la industria odontolgica son dentistas y no cientficos o
entregados gratuitamente a quienes participaron del evento, por- toxiclogos, por lo tanto, desde el inicio carece de sentido poner en
que le fueron enviados gentilmente por el Prof. Amilcar W. Vianna. entredicho la objetividad acerca de la seguridad del producto o del
Inmediatamente despus de la inauguracin del encuentro en Rio paciente. Lo ms significativo de la supervisin de la FDA es que las
de Janeiro, a inicios de julio de 2013, los representantes de IAOMT restauraciones que contienen mercurio tienen salvaguardas o dere-
y TAP se reunieron con la diputada de Rio de Janeiro Dra. Aspsia chos adquiridos, que generalmente son reconocidas como seguros,
Camargo, quin entr en accin inmediata y prometi una audicin debido al extenso lapso del uso de la amalgama.
pblica acerca de los peligros del mercurio. El 09 de agosto, no solo
llev a cabo una audicin pblica sino tambin propuso una ley, en Los responsables del programa TAP y quienes lo difunden deben
el Estado de Rio de Janeiro, para que efectivamente se prohibiese entender y saber que la profesin odontolgica tiene una tradicin
los productos y los procesos que contengan mercurio. Ella se sinti larga y de mucho orgullo en la adopcin de tcnicas que buscan
obligada a tomar medidas antes de la firma oficial del tratado, segn mejorar la calidad de la atencin al paciente, siempre con respaldo
su percepccin, debido a la urgencia y a los peligros que el mercu- cientfico. Los principios y conceptos de Black8, que hicieron de la
rio provoca, no solo para los seres humanos, sino tambin para el Odontologa una ciencia a partir de 1908, permanecen inmutables
medio ambiente. Segn la revista Tibau41 (2013): una regin libre de ms de un siglo, justamente porque siempre fueron sustentados por
mercurio dental, en una de las ciudades ms importantes del mundo, el anlisis de laboratorio previo y por las observaciones clnicas dia-
har de ella una ciudad modelo que ser imitada en todo el mundo. rias, con el fin de evaluar el comportamiento de los materiales y
La diputada particip activamente en ese proyecto piloto en Rio de de los tratamientos realizados in vivo. Esto se ilustra claramente

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tambin ahora por la evolucin de la Odontologa Esttica y por las Las propiedades fsicas son pasibles de ser probadas directamen-
tcnicas mnimamente invasivas actuales. Las contribuciones inno- te de manera fcil y simple5,6 en simulaciones de laboratorio, no
vadoras de Michael G. Buonocore, Rafael Bowen, Ronald Goldstein, as los aspectos del comportamiento clnico, tales como reacciones
Richard Simonsen, Herald O. Heymann, de los EUA y, en Brasil, de alrgicas, potenciales de toxicidad sistmica, cuestiones emocionales,
Amilcar Vianna, Adair Stefanello Busatto, Carlos Eduardo Francischo- variaciones del operador (fallas o errores).
ne, Luiz Clovis Cardoso Vieira, Luiz Narciso Baratieri, Paulo Padil-
ha Sergio, Sylvio Monteiro Jr, Pedro Irio, Pedro Amrico Machado Es importante resaltar nuevamente, aqu en la introduccin, que la
Bastos, Narciso Garone Netto, Newton Fahl Jr, Srgio Vieira, Wilson norma negociada en el tratado32,43 relacionada al uso de restaura-
Garone Filho, entre otros, cambiaron para siempre el panorama de ciones de amalgama con mercurio, es un aspecto que globalmente
la Odontologa Restauradora. Estos fueron y son, no solo dentistas o se mantiene controversial durante muchas dcadas. An cuando el
profesores, sino grandes y verdaderos cientficos. Adems, con rela- uso de la amalgama dental es generalizado y tiene muchos benefi-
cin a la amalgama dental, la Odontologa siempre estableci metas cios, durante la Convencin de Minamata32,43 surgieron dudas acerca
y orientaciones para proteger al profesional, al personal auxiliar, a de su potencial de riesgo para la salud humana, as como eventuales
los pacientes y la gestin adecuada de sus residuos en instituciones daos por emisiones ambientales debido a una gestin inadecua-
educativas, hospitales y consultorios3,30. da de sus residuos. Sin embargo, la Convencin de Minamata27,32,43
abord estos temas, apuntando hacia una disminucin voluntaria del
La importancia del Tratado de Minamata43 no puede ser descuida- uso de la amalgama dental y al compromiso de observar medidas
da an, pues Brasil tiene 203 facultades de Odontologa, 251.951 adecuadas en su aplicacin, sin llegar a exigir metas que obliguen o
dentistas y alrededor de 12 mil que se gradan anualmente, para impidan alcanzar dichos objetivos.
una poblacin estimada en 200 millones de habitantes. De ah la
importancia de continuar con la formacin profesional desde las ins- En respuesta, tanto en Brasil como en la comunidad internacional,
tituciones educativas, para que el dentista manipule correctamente podramos comenzar a explorar las formas de fortalecer la aplica-
la amalgama dental. cin de las disposiciones del tratado en lo concerniente al mercu-
rio metlico de la amalgama dental, estableciendo, si fuese el caso,
Sabiendo que la amalgama dental no es uno de los principales con- nuevas metas de proteccin para el profesional, personal auxiliar,
tribuyentes con las emisiones atmosfricas de mercurio y, si reduci- pacientes, gestin ms adecuada de sus residuos en clnicas docen-
mos significativamente el desperdicio de la amalgama con mejores tes, hospitales, consultorios y, adems, la disminucin voluntaria, por
prcticas de gestin de sus residuos; en realidad, este material no motivos estticos, con buen criterio y sabidura; asimismo, el desa-
contribuy, ni contribuir en la demanda mundial, ni en la estimacin rrollo de mecanismos de financiamiento para apoyar las medidas
de la contaminacin atribuida a los tres tipos de mercurio1,2,3,41,42. del tratado que cuidan la contaminacin ambiental por el mercurio
De todos modos, la clase odontolgica, con sus representantes en elemental y orgnico. Apoyando la convencin, los interesados pue-
todos los niveles de actuacin, tiene un papel importante que des- den garantizar el acceso equitativo al tratamiento global de la salud
empear, con buen tino y amplio criterio, al analizar con profundidad pblica y al mismo tiempo promover la gestin ambiental responsa-
las recomendaciones para concretar los objetivos de este y otros ble para los dems tipos de mercurio.
tratados.
Es cuanto pretendemos exponer a continuacin, as como explicar
Por lo expuesto hasta aqu, qu opciones tenemos para reducir y orientar a todos los interesados de la mejor forma posible, sin
el uso de la amalgama en Odontologa? Qu innovaciones deben radicalismo o nostalgia, sino honestamente, con base en la literatura
producirse en la ciencia de los materiales para que, ms all de los cientfica especializada y seria, la experiencia y los conocimientos
lmites de la Odontologa actual, se creen nuevas clases de materia- que adquirimos con nuestros profesores, asesores, profesionales, co-
les que estn dotados de mejores propiedades fsicas, qumicas y legas y alumnos de todos los niveles.
biolgicas concomitantes vlidas para los tres sustratos diferentes
del diente (cada uno de ellos con sus distintas propiedades), como Revisin de la literatura:
son el esmalte dental, la dentina y el cemento dental?

Diversas innovaciones en la ciencia de los materiales odontolgicos Mercurio3,29,42,43:


dieron lugar a nuevos productos y nuevas clases de materiales, que El mercurio (Hg) usado en la amalgama es un metal en estado lqui-
ofrecen propiedades fsicas adecuadas y mejoradas 17,32,33,34. Empero, do a la temperatura ambiental, es plateado, brillante y se volatiliza
son valiosas tales innovaciones para la odontologa restauradora? fcilmente en la atmsfera cuando se incrementa la temperatura,
Un desafo intrnseco en el abordaje de este asunto es la claridad de originando vapores de mercurio (forma elemental). El mercurio es
la manera en que es capaz desde restaurar forma, funcin y sellar la un metal que se halla naturalmente en la corteza terrestre; esto es,
estructura dental remanente, hasta curar definitivamente el diente, en el aire, en el suelo y en el agua. Este elemento adopta diversas
regenerando las estructuras naturales32,33,34. formas qumicas, que pueden ser divididas en las siguientes cate-
goras: mercurio metlico o inorgnico (Hg), elemental (vapor de
Una vez determinado y logrado eso, queda una situacin imponde- mercurio) y mercurio orgnico, ligado a radicales de carbono como
rable: cmo prever con precisin la vida clnica de las restauraciones. metilmercurio y etilmercurio.

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El mineral ms importante que contiene mercurio es el cinabrio, cu- A partir de ah, pueden obrarse dos importantes cambios qumicos:
yas principales reservas estn en Espaa (minas de Almadn), Rusia, el metal puede ser convertido nuevamente en vapor de mercurio y
Mxico y Argelia. retornar a la atmosfera, o puede ser metilado por los microorga-
nismos presentes en los sedimentos del agua, transformndose en
El mercurio puede estar asociado con hidrocarburos gaseosos y l- metilmercurio o mercurio orgnico altamente txico.
quidos (petrleo, betunes) y tambin con yacimientos de carbono
mineral. En los depsitos volcnicos, cuando hay disponibilidad de El mercurio orgnico an se emplea como preservante de vacunas,
azufre, puede precipitar como sulfato de mercurio (HgS), que es en cosmticos y jabones aclaradores y en forma de agrotxicos
cinabrio de color rojo vivo (color prpura). y pesticidas. Estos usos estn prohibidos en Brasil, permitndose
el uso del mercurio nicamente como antisptico (merthiolato) y
El mercurio23 se obtiene quemando el cinabrio, que es el mtodo en la forma de timerosal (etilmercurio tiosalicilato de sodio) como
econmicamente justificable. ste consiste en quemar sulfatos ha- conservante de algunas vacunas.
cindolos pasar a travs de una corriente de aire caliente rico en
oxgeno, lo que permite obtener como producto final el metal y el La principal forma en que la poblacin humana es expuesta al mer-
monxido de carbono. curio es a travs de la dieta, particularmente mediante el consumo
de pescados contaminados por metilmercurio. Tambin se observan
Para ello el mineral HgS es triturado y separado de los otros mi- niveles altos de mercurio orgnico en determinadas actividades in-
nerales y concentrado por sedimentacin, pues tiene una densidad dustriales, tales como: fbricas de cloro-soda, extraccin de minera-
muy alta (8,1g/cm3). El vapor de mercurio formado es condensado y les de oro, minas de mercurio, fbricas y recicladoras de lmparas
el SO2 es usado en la fabricacin de cido sulfrico (H2SO4). fluorescentes, fbricas de termmetros, refineras y fbricas de pilas,
siendo stas las principales vas de exposicin ocupacional. Se pue-
En esta reaccin, el azufre del mineral se oxida a SO2 y el metal libre es de incluir tambin en esta lista los ambientes clnicos, ambulatorios
conducido a grandes condensadores metlicos refrigerados con agua. y consultorios, que no guardan el mnimo cuidado al manipular la
amalgama dental (deficiencias en la preparacin y en la insercin, as
HgS + O2 Hg + SO2 como al descartar sus residuos).
El mercurio obtenido de esta manera puede contener pequeas
La amalgama dental, cada vez menos usada por razones estticas,
cantidades de otros metales disueltos en l, principalmente plomo,
est constituida por una mezcla de metales, generalmente en pro-
zinc y cadmio. Por su parte, el mercurio puro puede obtenerse pa-
porciones de 50% mercurio metlico, 35% plata, 9% estao, 6% co-
sando aire a travs del metal calentado a 250C. En esta condicin,
bre y vestigios de zinc. De este modo, es insertada en las cavidades
los metales disueltos son convertidos en xidos, que flotan en la
preparadas para eliminar caries en los dientes y adquiere una estruc-
superficie y en tal condicin pueden ser fcilmente eliminados por:
tura slida en 30 minutos. En este caso, la exposicin al mercurio
se debe a la liberacin de pequeas partculas de la amalgama por
1) Remocin mecnica de la superficie;
procesos comunes como la corrosin, la masticacin y la fragmen-
2) Tratamiento con cido ntrico (HNO3) diluido que disuelve los
tacin. Este mercurio puede ser inhalado como vapor de mercurio
xidos;
o deglutido tras ser disuelto en la saliva. Sin embargo, no ha llego a
3) Destilacin: el mercurio puede ser separado de los dems
probarse ningn efecto adverso para la salud que provenga de las
metales y de sus xidos.
amalgamas, habindose encontrado solo aislados casos de alergia
1,2,3,16,36,38
.
Los puntos de ebullicin son: Pb 1.751C, Zn 908C, Cd 765C y
Hg 375C.
Con respecto de los intentos de prohibicin del uso de la amalgama
dental debido al propalado efecto txico del mercurio, el dentista
De otro lado, los vapores de mercurio son incoloros e inodoros, y
siempre debe tener presente los asuntos que se presentan a con-
se forman en mayor cantidad a medida que aumenta la temperatura.
tinuacin, en la pesente publicacin, a efecto de poder aclarar a los
Las emisiones atmosfricas son las principales fuentes de contami-
pacientes y a la comunidad:
nacin ambiental, seguidas por la contaminacin del agua y del suelo
resultante de la disposicin inadecuada de efluentes y residuos in-
1 Toda amalgama dental es comnmente llamada restauracin de
dustriales. Una vez liberado, el vapor de mercurio permanece en el
plata. Este material posee varios componentes metlicos, tales como
medio ambiente, circulando en el aire, el agua, el sedimento, el suelo
plata, cobre, estao y zinc, as como mercurio. El mercurio es ne-
y la biota, adoptando diversas formas qumicas. La mayora de las
cesario para unir qumicamente estos componentes y formar un
emisiones hacia el aire son en forma de mercurio elemental, que es
material restaurador estable. Cuando el mercurio se combina con
mucho ms estable, pudiendo permanecer en la atmosfera durante
estos metales, se vuelve una sustancia inactiva1,2,3. Bajo presin
meses e incluso aos, lo que hace posible su transporte a travs de
vigorosa, durante la masticacin, pueden liberarse mnimas cantida-
largas distancias alrededor del globo. El vapor de mercurio presente
des de vapor de mercurio; sin embargo, no existe ningn indicio o
en la atmsfera puede depositarse o convertirse en la forma solu-
prueba cientfica que pueda asociar estas pequeas cantidades de
ble, retornando a la superficie terrestre a travs del agua de la lluvia.
vapor de mercurio con algn problema de salud3,16,29.

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2 Sobre la base de experiencias clnicas y cientficas de cerca de 150


aos, puede afirmarse que la amalgama es inocua para el paciente.
Son rarsimos los casos de pacientes que son sensibles al mercurio
o a otros componentes de la amalgama2,3. Contigos a las restau-
raciones de amalgama, eventualmente pueden aparecer pequeos
tatuajes o, ms raramente, reacciones liquenoides en la mucosa
oral, que son semejantes a las que se presentan prximas a cualquier
otro tipo de restauraciones speras inadecuadamente acabadas y
pulidas.

3 Existen tres formas de mercurio en la naturaliza: inorgnico, or-


gnico y elemental3,29,42. El mercurio presente en la amalgama es el
inorgnico o metlico, por ello, su absorcin por el intestino es defi-
ciente y cuando eventualmente llega a ser absorbido, la mayor parte
tiende a permanecer en ese estado hasta su excrecin por la orina36.
Estos compuestos son totalmente diferentes al mercurio orgnico,
que es altamente txico y se halla presente en los peces y los maris-
cos de agua contaminada y en varios pesticidas y hierbicidas29,42. En
esta forma es pidamente absorbido por el organismo.
6 El problema de contaminacin mercurial debe centrarse como un
La forma elemental posee una alta presin de vapor y es clasifi- riesgo para los profesionales odontolgicos nicamente por medio
cada como un contaminante industrial y no ambiental. La presin de la contaminacin del ambiente de trabajo y por la manipulacin
de vapor de mercurio aumenta rpidamente con el aumento de inadecuada del material. Los cuidados con la manipulacin y gestin
la temperatura. Cuanto ms alta sea la temperatura, mayor ser de los residuos eliminan los riesgos de contaminacin del dentista
la evaporacin. El mercurio elemental resulta de la formacin de y del ambiente3,29. Conviene resaltar y alertar que el mayor riesgo
vapores especialmente en las industrias que usan, liberan o emiten de contaminacin profesional para los dentistas se da en realidad va
mercurio (como sucede en los sectores de produccin de energa a enfermedades infecciosas como la hepatitis B y el SIDA.
partir del carbn, minera, plantas o fbricas de cemento y produc-
cin de soda custica), debido al inadecuado control y manipulacin Una importante investigacin in vivo fue llevada a cabo por Skoner y
del proceso industrial. colaboradores38 (1996) del Departamento de Farmacologa Toxi-
cologa de la Universidad de Duquesne (Pittsburg, Pensylvania, EUA),
4 El mercurio puede penetrar en el organismo en la forma elemen- para determinar si el nivel de mercurio en sangre puede elevarse
tal, inorgnica u orgnica. La principal va de absorcin del mer- por causa de la amalgama que suele emplearse en obturaciones
curio elemental es el tracto respiratorio, sin embargo, el vapor de retrgradas en cirugas paraendodncicas. Se obtuvo muestras de
mercurio que podra penetrar en el organismo por inhalacin es sangre de diez individuos 7 das antes, inmediatamente antes de la
rpidamente oxidado. Tal oxidacin rpida determina que los iones ciruga e insercin de la amalgama por va retrograda; y despus,
de mercurio sean inmediatamente absorbidos y despus excretados a los 7 y 30 das del perodo postoperatorio. Para determinar el
por el organismo. Solamente la exposicin a grandes cantidades de contenido de mercurio, se analizaron las muestras de sangre me-
vapores de mercurio (accidentes de trabajo) podr ocasionar un diante espectrofotometra de absorcin atmica vapor fro. No se
estado de intoxicacin. detect ningn aumento estadsticamente significativo en los niveles
de mercurio en la sangre al cabo de 7 y 30 das de haber insertado
El mercurio inorgnico es la forma oxidada del mercurio elemental, la amalgama por va retrograda, en relacin a los niveles preopera-
la cual es muy poco absorbida por animales o plantas. El mercurio torios (p=0,97). Los resultados comprobaron la hiptesis de que la
orgnico es considerado un contaminante, cuya absorcin por el colocacin de amalgama por va retrgrada no aumenta significati-
tracto gastrointestinal alcanza un 95%3,36. vamente los niveles de mercurio en sangre.

5 El organismo es incapaz de transformar grandes cantidades de 7 La resolucin de la ADA3 (1998), aprobada por el Concejo Cien-
mercurio inorgnico de la amalgama en orgnico, que es txico3. tfico de la ADA en enero de 1998 y publicada en abril del mismo
Las investigaciones citadas por la ADA3 (1998) concluyeron que la ao, fue preparada por los doctores: Yuming Li, Profesor del Depar-
biotransformacin del mercurio inorgnico en orgnico no ocurre tamento de Odontologa Restauradora de la Facultad de Odonto-
in vivo. loga de Loma Linda (California, EUA); Chakwan Siew, PhD, Director
del Departamento de Toxicologa, Concejo Cientfico de la ADA; y
La cantidad de mercurio que el organismo absorbe a partir de una Brian G. Shearer, PhD, Director del Departamento de Informacin y
restauracin de amalgama es muy pequea (3,78g/l en el primer Poltica, Concejo Cientfico de la ADA.
da de colocacin, disminuyendo a 0,32g/l en el quinto da), con
respecto a la que se absorbe a travs de los alimentos (Tabla 1). Miles de personas ostentan restauraciones de amalgama en sus

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bocas y otras tantas continuarn recibiendo amalgama para res- Drug Administration) sobre la amalgama dental, mercurio y aleacio-
taurar sus dientes cariados. nes para amalgama16.
A lo largo del tiempo, se ha utilizado la amalgama como material
restaurador sin haberse observado indicios o pruebas de haber La FDA16 (2009) recomienda que las instrucciones o informaciones
ocasionado problemas serios de salud. Tcnicas recientemente de los fabricantes de mercurio y aleaciones para amalgama dental
desarrolladas han demostrado que a partir de las restauraciones incluyan la siguiente declaracin concerniente a los usos de dichos
de amalgama se liberan niveles mnimos de mercurio; sin embar- productos, y asimismo que los profesionales tomen en cuenta esta
go, no existen reportes que muestren consecuencias producidas informacin al indicarla para el tratamiento de sus pacientes:
en la salud por la exposicin a niveles tan bajos de liberacin de La amalgama dental ha demostrado ser un material restaurador
mercurio de las restauraciones de amalgama. eficaz que brinda beneficios en cuanto a resistencia, integridad
Con base en las informaciones cientficas disponibles y conside- marginal y durabilidad adecuada en superficies oclusales amplias,
rando los beneficios demostrados por las amalgamas dentales, La amalgama dental, adems, libera baja cuanta de vapor de
a no ser que se publicaran nuevas investigaciones mostrando lo mercurio, una sustancia qumica que, en alto nivel de exposicin,
contrario, no existe justificacin para descontinuar el uso de las puede causar efectos adversos a la salud neurolgica y renal.
amalgamas dentales. Los estudios clnicos no han establecido ningn nexo de cau-
Se exhorta realizar investigaciones cuidadosamente proyectadas salidad entre la amalgama dental y los efectos adversos en la
para investigar los potenciales efectos biolgicos resultantes de salud de adultos y nios de seis aos de edad o ms. Adems,
la exposicin a bajos niveles de mercurio de las restauraciones las investigaciones clnicas efectuadas en nios de dichas edades
de amalgama. edades, no encontraron lesin neurolgica o renal asociado con
El Concejo Cientfico de la ADA3 (1998) continuar revisando y el uso de la amalgama4,7,22,44.
evaluando los datos cientficos relacionados con la seguridad de El desarrollo del sistema neurolgico en fetos y en nios pe-
las amalgamas y, basndose en una ciencia sana, realizar reco- queos es ms sensible a los efectos neurotxicos del vapor de
mendaciones a los profesionales. mercurio. Con respecto a la salud de las mujeres embarazadas y
a sus fetos en el desarrollo y, asimismo, a los nios menores de
8 La vuelta de la amalgama: seis aos de edad, incluyendo lactantes; las informaciones clnicas
Los investigadores4,7,13,22,44 concluyeron que, aparentemente, la amal- son muy limitadas o no estn disponibles 4,7,24,44.
gama no era tan perjudicial como su fama. Una vez ms la literatura La Agencia de Sustancias Txicas y Registro de Enfermedades
de salud puso el dedo en la llaga; esta vez, a travs del mdico (ATSDR) y la Agencia de Proteccin Ambiental (APA) estable-
Ben Goldacre10, columnista del peridico britnico The Guardian, cieron niveles de exposicin al vapor de mercurio, cuya observa-
quin mediante sus artculos publicados en la seccin Bad Science cin contribuye a proteger altamente contra los efectos adver-
(Mala Ciencia), prcticamente destruy las mltiples leyendas caren- sos para la salud, incluso en las sub-poblaciones sensibles, tales
tes de juicio cientfico o empricas que se propagan como virus por como: las mujeres embarazadas y el desarrollo de sus fetos, los
los medios de comunicacin. Recientemente, inicio la rehabilitacin bebes alimentados con leche materna y los nios menores de
del vilipendiado mercurio dental. Para dirimir la cuestin, Goldacre seis aos4,7,22,44. Sin embargo, el exceder esos niveles no significa,
destac los primeros estudios publicados, en los que se us una me- necesariamente, que ocurrirn los efectos adversos;
todologa consagrada en Medicina y Odontologa, basada en susten- La FDA16 (2009) concluy que los estudios cientficos basados
to cientfico. El primero de ellos, de De Rouen y colaboradores13 en mtodos sumamente confiables, mostraron que la amalgama
(2006), fue publicado en la edicin del 19 de abril de 2006 de la dental expone a los adultos al vapor de mercurio elemental en
JAMA, respetada revista mdica de la Asociacin Mdica Americana. una cuanta baja o aproximadamente equivalente a los niveles
de proteccin de exposicin identificados por la ASTRD y APA.
El estudio incluy 534 nios, de 6 a 10 aos de edad, que fueron Con base en estos resultados y datos clnicos, la FDA16 con-
atendidos en clnicas dentales de la regin de Boston. Se distribuy cluy que la exposicin al vapor de mercurio de la amalgama
aleatoriamente a los nios en dos grupos de 267 y se les reali- dental no pone en riesgo a los individuos de seis aos de edad o
z restauraciones dentales: a los de un grupo con amalgama, y a ms, de ser afectados por efectos adversos a su salud asociados
los del segundo con materiales exentos de mercurio. Se realizaron a ese vapor.
controles durante un perodo mnimo de 5 aos, a efecto de po-
der observar eventuales diferencias en sus funciones neurolgicas Teniendo en cuenta factores como el nmero y el tamao de los
y renales. Al finalizar el trabajo, se concluy que los nios no mos- dientes, los volmenes y los ritmos respiratorios, la FDA16 infiri
traron cambios estadsticamente significativos en su desempeo en que la dosis diaria de mercurio en nios menores de seis aos de
los test de razonamiento, memoria, visin, ni en el funcionamiento edad con amalgamas dentales es menor que la dosis estimada para
renal. Los autores concluyeron que estos resultados sugieren que adultos. Las exposiciones para los nios serian, por lo tanto, meno-
los efectos sobre la salud de las restauraciones con amalgama en res que los niveles de proteccin de exposicin identificados por
nios no deben ser la base para la toma de decisiones teraputicas la ASTRD y la APA. Adicionalmente, la concentracin estimada de
al seleccionar el material de restauraciones dentales. mercurio en la leche materna atribuible a la amalgama dental es en
orden y magnitud inferior a la dosis de referencia de proteccin del
9 Documento de orientacin del USFDA (United States Food and EPA para la exposicin oral de mercurio inorgnico. La FDA16 con-

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cluy que los datos existentes apoyan los hallazgos de que la salud mosfera (Grafico 1)42. Otros grandes sectores incluyen la pro-
de los nios no est en riesgo, frente a eventuales efectos adversos duccin de cemento, metales ferrosos y no ferrosos.
derivados de la leche materna de mujeres expuestas a vapores de
mercurio de la amalgama dental. El este y sudeste asitico son responsables de cerca del 40% de
las emisiones globales antropognicas. Alrededor del 75% del
10 Documento/informe tcnico de control y evaluacin global mercurio de esta regin proviene de China: casi un tercio del
sobre el mercurio, elaborado por la United Nations Environment total general. Las emisiones antropognicas a lo largo del tiempo
Programme42 (UNEP), titulado Global Atmospheric Mercury As- han aumentado la carga del mercurio presente en el medio am-
sessment 2013: sources, emissions and enviromental transport. biente. Eso conlleva tasas ms altas de re-emisin y, por lo tanto,
asimismo un retraso de aos o dcadas entre la reduccin de
Es conveniente resaltar que este reporte tcnico elaborado, desa- emisin y los niveles de mercurio ms bajos en la cadena alimen-
rrollado y publicado por el UNEP42 (2013), fue emitido en respuesta taria, incluidas las vias de exposicin humana.
a la decisin 25.5 N 36 del Consejo de Administracin del Progra-
ma del Medio Ambiente de las Naciones Unidas (PNUMA), el que Segn el informe del UNEP42 (2013), existen muchas dudas en
en 2009 solicit al Director Ejecutivo actualizar el informe anterior los clculos globales acerca de las emisiones de mercurio hacia
de 2008, despus de consultar a los gobiernos interesados. el aire atmosfrico. Emisiones potencialmente importantes, ade-
ms de las emitidas por las industrias, no llegaron a ser cuantifi-
El reporte actual42, provee informaciones recientes acerca de las cadas an en el informe de emisiones del UNEP42 (2013). Tales
emisiones de mercurio en la atmosfera y el que se libera en todo emisiones incluyen el uso del mercurio en la produccin de mo-
el mundo hacia el ambiente acutico, as como el transporte y des- nmero de cloruro de vinilo (PVC); extraccin y produccin de
tino de este mercurio en el ambiente global. El informe enfatiza metales secundarios, petrleo y gas; transporte, procesamiento
las emisiones hacia la atmosfera a partir de actividades humanas e incineracin de residuos industriales peligrosos; incineracin de
(antropognicas), as como la liberacin hacia el ambiente acutico, yodo de desage y manipulacin y remocin de obturaciones
porque constituye la principal va de exposicin para los seres hu- dentales.
manos y animales salvajes. En los sistemas acuticos se encuentra
la forma ms txica del mercurio, o metilmercurio u orgnico (que En los ambientes acuticos:
puede acumularse en los peces y mamferos marinos que son con- Los procesos naturales en los sistemas acuticos convierten
sumidos por los seres humanos), y en donde el inorgnico no txico los mercurios elemental y orgnico en metilmercurio (orgni-
y el elemental menos txico son transformados en metilmercurio co), que es mucho ms txico. El metil mercurio se concentra
(mercurio orgnico). y acumula en la cadena alimentaria, ocasionando altas concen-
traciones en algunas especies de mariscos y peces que ingieren
Este reporte42 afirma que la actividad humana, especialmente la mi- muchas personas.
nera y la quema de carbn, ha aumentado la movilizacin de mer- Adicionalmente, los lanzamientos antropognicos de mercurio
curio en el ambiente, elevando sus valores en la atmosfera, suelos, hacia los ambientes acuticos contribuyen para que centenas de
agua dulce y ocanos. La mayora de estas emisiones y liberacio- toneladas sean recicladas hacia el ambiente.
nes de mercurio, que data a partir de 1800, resulta de la actividad
humana asociada a la revolucin industrial basada en la quema de Es importante resaltar que el depsito atmosfrico contina siendo
carbn y la fundicin de minerales de metales comunes y oro en la entrada ms importante de mercurio en la tierra y en los ocanos,
diversas partes del mundo. La mayor parte de la exposicin humana puesto que en mucho compartimentos ambientales la cantidad de
al mercurio que es riesgosa para la salud, se deriva del consumo de mercurio se duplic o triplic desde el inicio de la Era Industrial.
alimentos marinos. Algunos sistemas de agua dulce, sin embargo,
son importantes fuentes de peces para el consumo humano, espe- Hoy, las concentraciones de mercurio en animales marinos son en-
cialmente para la subsistencia y la pesca recreativa de los pueblos tre 10 a 12 veces ms que en tiempos pre ndustriales, vale decir,
indgenas. La minera artesanal de oro en pequea escala (ASGM) antes de 1800. Esto significa que cerca de 92% del mercurio conte-
tambin puede afectar a las comunidades, por el consumo del agua nido en los depredadores marinos, tales como aves marinas, focas y
potable por los peces, cuando los ros son contaminados por los ballenas, es de origen antropognico.
lanzamientos locales.
Igualmente, la respuesta en las concentraciones de agua del mar
En suma, las principales conclusiones de evaluacin global de mer- ser lenta especialmente debido a los cambios en las entradas de
curio emitidas por la UNEP42 (2013), que se relacionan con este mercurio por el depsito atmosfrico y el aforo de los ros. Como
texto fueron: resultado, las concentraciones de mercurio en la biota marina son
susceptibles de aumentar lentamente durante dcadas, e incluso si-
En la atmosfera: glos, an sin elevar las emisiones atmosfricas.
Las pricipales fuentes antropognicas estn asociadas a la ASGM
y a la quema de carbn, que conjuntamente responden por el Se estima que los ecosistemas de agua dulce, el depsito atmosfri-
62% del total de emisiones antropognicas anuales hacia la at- co y la removilizacin de suelos tienden a retardar la reduccin de

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los niveles de mercurio, an en regiones en que las concentraciones residuos de sobras o de restauraciones de amalgama que son retira-
atmosfricas han disminuido por el control de las emisiones. Por das, como sucede nicamente en Alemania. Sin este monitoreo por
otro lado, el aumento de las emisiones atmosfricas, a largo plazo, los dems pases, es difcil para el UNEP, o cualquier entidad, estimar
provocan efectos en la pesca comercial y consecuencias para todos la cantidad de vapor de mercurio que los residuos de amalgama ori-
los consumidores de alimentos marinos o de agua dulce. ginan a nivel mundial. Segn el Grfico 1, ese dato no existe o, quien
sabe, sera incluso insignificante.
De esta forma, es probable que demande aos o dcadas para que
las medidas de reduccin de emisiones y lanzamientos en las ver-
siones antropognicas de mercurio tengan un efecto demostrable
sobre los niveles de mercurio, en todo el medio ambiente y en los
peces y mamferos marinos que forman parte de la cadena alimen-
taria humana.

Esto, segn el reporte de UNEP42 (2013), solo refuerza la nece-


sidad de actuar inmediatamente para continuar y para fortalecer
los esfuerzos internacionales orientados a reducir las emisiones y
los lanzamientos de mercurio. El retraso en la ejecucin de estas
acciones llevar, en el futuro, a una inevitable y mucho ms lenta
recuperacin de los ecosistemas de todo el mundo, que han sido
contaminados por el mercurio, dejando un legado de contaminacin
an mayor para las generaciones futuras.

Comentarios acerca de
resoluciones/tratados y
orientaciones pertinentes
Grfico N1.- Grfico elaborado y divulgado por el UNEP42 (2013) que muestra la
La mayora de nosotros ha leido y conoce la literatura citada por estimativa de emisin de mercurio en la atmsfera en escala proporcional de contamina-
esas entidades que insinan que ha concluido la era del uso de cin. Ntese que la cremacin contribuye con menos del 1% de esa emisin, sin constar
ninguna emisin relacionada a los residuos de amalgama dental.
la amalgama de plata en la Odontologa. Lamentablemente, incluso
profesionales y docentes brasileos12 y de otros pases abrazaron
Por ejemplo, tambin en la produccin de PVC, an falta informacin
y apoyaron esos tratados y manifestaciones, sin realizar un anlisis
acerca del ciclo de vida y destino final del catalizador de mercurio. La
profundo y una interpretacin adecuada de su contenido. El anli-
mayor parte de esta produccin se lleva a cabo en China, en donde
sis, aunque superficial de los argumentos presentados, parece poco
la industria utiliz alrededor de 800 toneladas de mercurio en 2012.
vlido. Por ejemplo, ellos se refieren a la cantidad de miligramos de
El catalizador de mercurio utilizado es reciclado y reutilizado por las
mercurio que pueden evaporarse de la superficie oclusal de una
empresas que tienen licencia para manejar residuos peligrosos. Las
amalgama durante la funcin.Tambin discuten acerca del incremen-
cantidades que se emiten o liberan son tambin desconocidas.
to concomitante de mercurio en la sangre y la orina cuando se
instalan amalgamas y la subsecuente reduccin de ese nivel cuando
Todo esto nos lleva a pensar, e incluso a afirmar, que los argumentos
son retiradas. Asimismo, se centran en la contaminacin atmosfri-
utilizados por dichas entidades y por las personas que abogan por
ca resultante de la cremacin de personas con restauraciones de
dar fin al uso de la amalgama dental, por razones ambientales o de
amalgama.
salud y no por razones estticas, estn equivocadas o mal informa-
das, ya que no hay datos, comprobaciones o fundamento cientfico
De acuerdo con el reporte del UNEP42 (2013), la cantidad anual
actual que demuestre o corrobore sus afirmaciones.
mundial de vapor que es liberado hacia la atmsfera por cremacin,
no alcanza al 1% del total emitido por los dems sectores contami-
El Consejo Cientfico de la ADA3 (1998), la USFDA16 (2009) y Lein-
nantes. Con relacin a los posibles vapores provocados por residuos
felder24 (2004), entre otros, despus de analizar los documentos,
de amalgama, no existe ningn dato registrado hasta 2013.
artculos y manuscritos acerca de los peligros potenciales de la amal-
gama, llegaron a la conclusin de que ninguna investigacin de buena
Incluso, segn el UNEP42 (2013), anualmente se usan en Odonto-
fe, autntica y cientfica, que haya sido publicada, ha demostrado
loga aproximadamente 340 toneladas de mercurio. De ellas, 70 a
algn vnculo vlido entre la amalgama de la cavidad bucal y las en-
100 toneladas (es decir, 20 a 30%) probablemente ingresan en la
fermedades sistmicas.
corriente de residuos slidos42, sin registrar cambios en los vapo-
res de mercurio. Esto sucede debido a la falta de monitoreo de las
Los resultados, publicados recientemente, de un estudio realizado
incineraciones del fango de los desages, del contenido de los con-
por investigadores de la Universidad de Michigan36 en poblaciones
tenedores encontrados con desechos peligrosos y de los posibles

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que consumen pescado, sugieren que las pruebas de concentracin Asimismo, deber controlarse la emisin de mercurio procedente
de mercurio en la orina sobreestiman significativamente la expo- de plantas industriales de gran escala y de la minera de oro en pe-
sicin al mercurio de la amalgama dental. A travs de un nuevo quea escala, que son las principales fuentes de contaminacin de
test con istopos de mercurio, dichos investigadores estaounidenses mercurio en todo el mundo.
han encontrado que en personas con restauraciones de amalgama, Las asociaciones odontolgicas reaccionaron positivamente a la de-
los niveles de mercurio en la orina, se derivan principalmente de cisin del tratado, puesto que permitir utilizar an la amalgama
la dieta. El mencionado estudio midi los istopos de mercurio y como material restaurador dentario durante los prximos aos20. El
las variaciones de ese elemento en el cabello y en la orina de 12 Dr. Stuart Johnston, de la British Dental Association, quien particip
odontlogos de Michigan, habiendo encontrado que la orina con- en las negociaciones en representacin de la FDI (World Dental Fe-
tiene una mezcla de mercurio a partir de dos fuentes: el consumo deration), coment: Estamos muy satisfechos de que la Convencin
de pescado que contiene mercurio orgnico y el vapor de mercurio de Minamata permita a la profesin odontolgica continuar acce-
inorgnico de las propias restauraciones de amalgama de los dentis- diendo a un material restaurador clave. La amalgama dental es segu-
tas. Se estima que el 70% del elemento en la orina de los individuos ra y eficaz: es utilizada desde hace ms de 150 aos y los estudios
que poseen hasta diez amalgamas en la boca fueron derivados de la existentes no han demostrado que represente perjuicio alguno para
ingesta de pescado. Estos resultados desafan la suposicin comn la salud humana. Igualmente dijo que, si bien la amalgama no ha
de que el mercurio en la orina procede totalmente del vapor de sido prohibida por el tratado, la profesin odontolgica debe com-
mercurio inhalado36. prometerse a disminuir progresivamente el uso de este material,
mediante la prevencin de las enfermedades dentales, el desarrollo
Cerca de 80% del vapor de mercurio inhalado es absorbido por la de materiales alternativos y la gestin efectiva de la amalgama y
corriente sangunea en los pulmones y transportado a los riones, sus residuos. Al respecto se estn recopilando directrices que sern
de donde es excretado por la orina. Por ser el mercurio que se divulgadas en breve por la organizacin, y que estn orientadas para
encuentra en la orina casi totalmente inorgnico, la concentracin los profesionales de la salud, los empleados y el pblico. Se han dado
total de mercurio en la orina generalmente es usada como indica- ya los primeros pasos mediante un proyecto piloto, lanzado por la
dor o biomarcador de la exposicin al mercurio inorgnico de las FDI en colaboracin con el Programa del Medio Ambiente de las
amalgamas dentarias. Sin embargo, la investigacin de Sherman et Naciones Unidas en el este de frica, que est destinado a formar
al36 (2003) revel que la orina contiene una mezcla de mercurio los profesionales de cada pas con un conocimiento ms eficaz en la
inorgnico a partir de las amalgamas dentarias y del metilmercurio
gestin y el reciclado de los residuos de amalgama20.
de los peces que sufre una especie de descomposicin qumica en el
cuerpo, llamada desmetilacin. El mercurio desmetilado del pescado
contribuye significativamente con el contenido de mercurio inor- La amalgama se mantiene como uno de los materiales restaurado-
gnico en la orina. Un fenmeno natural llamado fraccionamiento res que ms se utiliza en el mundo, particularmente en las zonas
isotpico sirve para distinguir entre los dos tipos de mercurio.Todos desfavorecidas, sin electricidad, as como en los pases en desarrollo;
los tomos de un elemento particular contienen el mismo nmero siendo muchas veces el nico medio disponible para tratar lesio-
de protones en sus ncleos, pero un determinado elemento puede nes cariosas, pese a que se disponen de otros mtodos como el
tener diversas formas, conocidas como istopos, cada uno con un tratamiento expectante con xido de zinc y eugenol de fraguado
diferente nmero de neutrones en su ncleo. rpido (utilizado como restaurador temporal en Odontopediatra y
muy usado en las fuerzas armadas estadounidenses en tiempos de
El mercurio tiene siete istopos estables no radioactivos. Durante conflicto), adems del Tratamiento Restaurador Atraumtico (ART
el fraccionamiento isotpico, los diferentes istopos de mercurio por sus siglas en ingls), el que, pese a ser ms oneroso y no sedante,
reaccionan formando nuevos compuestos con valores ligeramente tambin es til en esos pases.
diferentes. Sherman et al36 (2003) se basaron en un tipo de frac-
cionamiento isotpico, llamado fraccionamiento de masa indepen- La adopcin, suscripccin y ratificacin de la Convencin de Mina-
diente, para obtener las huellas qumicas que les permiti distinguir mata27,28,32,43 representa un importante reconocimiento internacio-
entre la exposicin al metilmercurio de los peces y la proveniente nal al doble riesgo potencial que representa el mercurio orgnico
del vapor de mercurio de las amalgamas dentales. Demostraron que y el elemental, desde el punto de vista de la salud y del medio am-
los istopos de mercurio se pueden utilizar para evaluar con mayor biente humano; cuyo objetivo es reducir los impactos ambientales
precisin la exposicin humana al mercurio metlico y sus respec- significativos para la salud, que resultan de la contaminacin por el
tivos riesgos para la salud en lugar de las mediciones tradicionales mercurio orgnico, incluidas las disposiciones relativas a la minera, la
de las concentraciones del mercurio en muestras de cabello y orina. importacin, la exportacin, el almacenamiento y la gestin de los
Especficamente, los istopos brindan un nuevo indicador qumico residuos de los productos que contienen mercurio. Es importante
que puede usarse para la huella digital del mercurio orgnico a resaltar, una vez ms, que una disposicin negociada en el tratado
partir de peces, y del vapor de mercurio inorgnico de las amalga- corresponde al uso de restauraciones de amalgama con mercurio,
mas dentales. un asunto que ha sido objeto de controversia global durante d-
cadas. An cuando el uso de la amalgama dental es generalizado y
Los gobiernos tienen ahora tres aos para desarrollar e implementar brinda beneficios, se han planteado dudas acerca del riesgo poten-
estrategias nacionales destinadas a reducir o eliminar la produccin y cial para la salud humana y el posible dao ambiental de las emisio-
el uso industrial de esa sustancia en las formas orgnica y elemental. nes, por razn del manejo inadecuado de sus residuos.

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Los cientficos, los investigadores y estudiosos tienen actualmente a


An cuando la Convencin de Minamata27,28,43 encar estos aspec- su disposicin recursos hasta hace poco inimaginables, ya que esta-
tos, apuntando hacia una reduccin voluntaria del uso de la amalga- mos en la poca de la fsica cuntica, las clulas madre, la clonacin
ma dental y al compromiso de adoptar las medidas adecuadas para y .. nada.
su aplicacin, no exigi cumplir metas obligatorias o proscriptivas
para lograr estos objetivos. La odontologa se volvi cientfica y preventiva a partir de Black8,
quien estableci e incorpor, en 1908, directrices y mtodos fir-
Expresando su preocupacin por la salud de los pacientes, en las memente cimentados en bases cientficas, esto es, en la ciencia de
negociaciones con los Estados miembros, el Programa de Salud la observacin clnica diaria. Por lo tanto, sus principios y conceptos
Oral Global de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) abog se mantuvieron invariables durante setenta aos, hasta el surgimien-
por una disminucin gradual de la amalgama dental a travs de dis- to de la odontologa esttica. Es necesario detenerse y pensar: si
posiciones que se incluyeron en gran medida en el texto final del estuviera vivo el Dr. Green Vardman Black8, quin -entre muchos
Tratado de Minamata. En dicho texto, publicado por UNEP43 (2013), descubrimientos- formul la primera composicin cientficamente
(Parte II: productos sujetos al artculo 4 n3); en relacin a la amal- equilibrada de aleacin para amalgama, estableci el grabado con
gama dental, se lee lo siguiente: cido fluorhdrico de la porcelana (tipo cido, concentracin y tiem-
po de ataque) y las tcnicas quirrgicas periodontales (gingivoplastia
Las medidas que deben adoptarse para disminuir gradualmente el y gengivectomias); con todos los recursos disponibles actualmente
uso de la amalgama dental deben tener en cuenta las circunstancias no habra resuelto ya todo esto para nosotros?
nacionales y la orientacin internacional relevante y deben incluir
dos o ms de las medidas de la siguiente lista: En realidad, el uso de la amalgama dental continuar invariable, pues
la necesidad de proporcionar acceso a la atencin de la salud oral
Definir los objetivos nacionales en funcin de prevenir y pro- equitativa y disponible nunca ha sido tan grande, especialmente en
mover la salud, en relacin a la caries dental, minimizando as la los pases pobres, subdesarrollados o emergentes. Esto requiere,
necesidad de restauraciones dentales; bajo el prisma del nuevo tratado, un abordaje jucioso en la reduc-
Establecer metas nacionales orientadas a minimizar su uso; cin gradual de la amalgama dental, hasta el momento en que la
Promover el uso de alternativas exentas de mercurio para la ciencia odontolgica consiga un sistema restaurador de uso directo
restauracin dental, que muestren eficacia clnica un costo-be- que se combine y sea compatible fsica, qumica y biolgicamente
neficio favorable; con los tres sustratos dentales, no slo con el esmalte.
Promover la investigacin y el desarrollo de materiales para la res-
tauracin dental, que sean de calidad y prescindan del mercurio; En 1955, cuando Michael G. Buonocore10 descubri el grabado ci-
Estimular a las organizaciones profesionales representativas y a do del esmalte (el mayor avance en la odontologa en los ltimos
las escuelas de Odontologa para educar y entrenar profesiona- 50 aos) para conseguir la unin a ese sustrato, naci la odontologa
les y estudiantes de Odontologa, en cuanto al uso de alternati- adhesiva.
vas de restauraciones dentales libres de mercurio y a la promo-
cin de las mejores prcticas de su gestin; Desde entonces hasta hoy, poco ha cambiado en materia de dura-
Desalentar las plizas de seguro y programas que favorezcan la bilidad y resistencia adhesiva en la dentina. De este modo, el gran
utilizacin de amalgama con mercurio para restauraciones den- descubrimiento fue el ataque cido y no el adhesivo y/o resina com-
tarias; puesta, que hasta hoy pasa por procesos de desarrollo y mejora.
Incentivar polticas y programas que favorezcan el uso seguro Cada mes es lanzado un nuevo producto que, segn los fabricantes,
de alternativas de calidad para la amalgama en restauraciones resuelve el problema de la adhesin a la dentina. Lo que se ha gasta-
dentarias; do en investigaciones para lograr la adhesin de la resina a la dentina
Restringir el uso de la amalgama dental a su forma encapsulada y; o al cemento alcanzara para mitigar el hambre de buena parte de
Promover la utilizacin de las mejores prcticas ambientales en las poblaciones ms excluidas.
las unidades dentales, a fin de reducir la liberacin de mercurio y
los compuestos de mercurio hacia el agua y la tierra. Actualmente, se publican mensualmente aproximadamente 2.500
artculos relativos a la Odontologa, 1.500 slo en el mbito de la
En respuesta, la comunidad cientfica internacional debe comenzar a adhesin, tal vez, quin sabe, muchos de ellos solamente para cum-
investigar las maneras de reforzar la aplicacin de las disposiciones plir compromisos acadmicos o con los fabricantes. La impresin
del Tratado de Minamata43, estableciendo metas de reduccin gra- que se tiene es que, salvo una mejor opinin, los fabricantes o gran-
dual especialmente por razones estticas, as como buscar mecanis- des marcas internacionales han invertido fuertemente en el sistema
mos de financiamiento para apoyar las medidas del tratado, a efecto adhesivo resinoso a lo largo del tiempo, sin interesarse en cambiar e
de conseguir un material restaurador que, adems de ser esttico, invertir en otro proyecto.
ostente las propiedades fsicas, qumicas y biolgicas de la amalgama Los clnicos, investigadores, fabricantes y la mayora de los lderes de
o del propio diente. Tal vez incluso una amalgama blanca, esttica o opinin olvidan, o dejan de transmitir a los estudiantes, dentistas y
del color del diente. comunidades interesadas, aquello que el inventor de grabado cido
dej bien claro y que hemos repetido durante ms de 30 aos: El

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sistema restaurador adhesivo fue diseado para aplicarse en el es- Finalmente, todo esto podra determinar que comience a vislum-
malte y no en la dentina ni en el cemento. brarse una solucin para el agotador debate acerca de la amalgama
dental y su mercurio metlico no orgnico.
Una conclusin constante de las investigaciones es que estas res-
tauraciones se retienen de manera ms confiable en el esmalte que Comentarios especficos acerca
en la dentina. La va para lograr este triple enlace (esmalte, dentina
y cemento), slo sera descubriendo otro tipo de agente adhesivo, de la amalgama y sus posibles
talvez no resinoso, segn sugirieron Tay y Pashley40 (2002). Otros au- sustitutos
tores recordaron y resaltaron la fragilidad y la adherencia transitoria
a la dentina, con respecto a la resistente adhesin de los moluscos Estudios efectuados por investigadores de renombre, comprome-
a las rocas o a los cascos de los barcos. Tal vez el estudio de la com- tidos no solamente con la apariencia esttica sino tambin con la
posicin biomolecular de la saliva o de las secreciones de estos mo- funcionalidad, la salud gingival y la oclusin funcional, entre otros
luscos pueda revelar si hay alguna solucin en su conformacin bio- aspectos relativos a una restauracin dental; han demostrado que la
lgica, que sea efectiva para lograr adhesin a los sustratos dentales. amalgama ha salvado ms dientes y ha sido objeto de investigacin
cientfica ms frecuentemente que todos los dems materiales res-
Eso no ser fcil, pero podra realizarse iniciando discusiones de ca- tauradores en conjunto. Sin embargo, pese a su contexto histrico,
rcter cientfico, no radical, con apoyo oficial, sin la influencia de la amalgama lamentablemente se ha convertido en una vctima ms
ninguna otra organizacin como fuente de financiamiento que pue- de la educacin arcaica, de la subvaloracin y de la odontologa est-
da dar lugar a conflictos de interes. Adicionalmente, estos debates tica y no en una vctima de la ciencia34. Una amalgama oclusal simple,
cientficos sobre cmo apoyar dinmicamente la implementacin por ejemplo, muestra visualmente el conocimiento que el dentista
del Convenio de Minamata deben ser protegidos de toda influencia tiene del pleomorfismo oclusal e indica claramente su capacidad de
de intereses poltico partidarios, con el fin de garantizar una salud percibir y reproducir artsticamente la forma de las cspides denta-
bucal mundial segura y ambientalmente sana. les humanas35.

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LO QUE EL CIRUJANO DENTISTA QUE PRACTICA ODONTOLOGA DEBE SABER ACERCA DE LA AMALGAMA DENTAL.

El advenimiento de un material esttico de aplicacin rpida empa En la dcada de 1950, el siempre recordado Dr. Miles Markley, pio-
la imagen de la amalgama, no obstante, es inapropiado afirmar que nero de las cavidades de Clase 1 y 2 conservadoras as como de
este material no debe ser utilizado slo por su color plata, oscuro, las restauraciones de amalgama retenidas con pines, afirm que la
o incluso para satisfacer las demandas populares de restauraciones amalgama era el patrn y continua sindolo hasta hoy (Fig. 1)31.
libres de metales porque, en realidad, asegura un excelente servicio
en el mantenimiento de la integridad oclusofuncional, marginal o
interfacial35.

Curiosamente, ninguna de las innovaciones que exhiben los materia-


les para restauracin dental directa ha determinado que se sustituya
el vasto uso de la amalgama, un material introducido en Odontolo-
ga hace ms de 150 aos39.

En una investigacin reciente, llevada a cabo por la Prof Samira A.


Lins26 (2005), asesorada por el Prof. Dr. Aquira Ishikiriama, se llev
a cabo una exhaustiva encuesta entre los dentistas en actividad en
cinco regiones de Brasil (Norte, Sur, Centro-Oeste, Nordeste y Su-
deste). La propuesta consista en saber cul o cules son los mate-
riales dentales ms utilizados en el sector posterior, sea en tcnicas
directas o en indirectas, puesto que la impresin que se tena en
ese momento era que el uso de la amalgama y las restauraciones Figura N1.- Restauraciones conservadoras de Clases 1 y 2 de amalgama,
elaboradas por el Dr. Miles Markley (1934) y fotografiadas en 1993 (despus
metlicas coladas haba sido relegado a un segundo plano. Asimismo,
de 59 aos)31.
se pregunt por qu es utilizada, teniendo en cuenta: comporta-
miento clnico, valor / costo y facilidad tcnica. Se concluy en que Cuando es utilizada con conocimiento, es adecuadamente conden-
la amalgama sigue siendo an el material ms comunmente utilizado sada, esculpida y pulida; brilla y exhibe supervivencia y desempeo
en restauraciones posteriores directas en casi todas las regiones de mayores y mejores que los materiales contemporneos35. Debe-
Brasil, excepto en la regin sur, en donde la mayora utiliza la resina mos siempre recordar que la amalgama es todava el nico material
compuesta. Con respecto a las indirectas, se hall que las restaura- restaurador que mejora con el transcurso del tiempo, mientras que
ciones metlicas todava todava son las ms utilizadas (Tabla 2). los dems, todos empeoran (Fig. 2)18.

El trato y experiencia con investigaciones clnicas y de laboratorio A lo largo de ms de 150 aos la amalgama ha sido el patrn de
permite afirmar que el material per se es importante, aunque ello comparacin para todos los materiales restauradores dentales y es
representa tan solo un papel parcial en un conjunto muy complejo objeto de investigaciones cada vez ms intensas, buscando demos-
de interacciones que influyen decisivamente en su desempeo. trar que, lejos de descartarla, debemos conservarla en nuestras bo-
cas y continuar ofreciendo tratamientos efectivos con ese material,
Entre los factores que interactan y confunden nuestro entendi- mejorando cada vez ms los mtodos y cuidados en su manipula-
miento y anlisis, se encuentran el entrenamiento, la habilidad y las cin y aplicacin.
preferencias del clnico/operador para insertar el material; adems A efecto de perfeccionar los mtodos y cuidados en el uso y mani-
de una vasta gama de caractersticas relacionadas con el paciente, pulacin de la amalgama por el dentista y sus auxiliares en el consul-
tales como: edad y sexo, status socioeconmico, condiciones de torio dental, se recomienda3,30:
salud bucal, condiciones del diente, expectativa del paciente, valor
percibido de opciones alternativas de tratamiento, entre otros4,5,32. 1) Precauciones generales3,30:
Cambiar peridicamente los filtros (ventilacin y aire acondi-
Las interacciones son an ms complicadas por polticas dentro del cionado).
sistema de enseanza o de salud que pueden influir a quienes son Verificar con ayuda de un dosmetro cuando se sospecha de la
tratados, cundo y por qu son tratados, adems de los acuerdos presencia de vapor de mercurio.
de pago de terceros, de divisin de costos, etc32. Aparte de esto, Anlisis peridico del equipo odontolgico.
muchas veces hay resistencia al cambio en los sistemas de enseanza Usar siempre spray aire-agua al retirar restauraciones de amalgama.
acoplados a las estrellas, abastecimiento y costos reguladores para Usar aleaciones pre dosificadas o dosificarlas correctamente,
fabricantes/proveedores y la infraestructura necesaria para manipu- evitando la remocin del exceso de mercurio.
lar los materiales17. Evitar contacto directo.
Nunca calentar el mercurio o la amalgama.
En realidad, la amalgama nunca fue considerada un material restau- Abstenerse de usar desinfectantes que contengan mercurio.
rador noble, por el contrario, siempre fue criticado; sin embargo, lo Eliminar el hbito de comer, beber o fumar en el consultorio.
fue mucho ms como consecuencia del descuido en su preparacin, Limpiar adecuadamente los recipientes o las reas que conten-
en su aplicacin, y en el descarte de sus residuos. gan mercurio.

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A B C

D E F
Figura N2.- Restauracin extensa realizada, en
1981, por el Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone18.
A) cavidad MOD. B) Proteccin pulpar con recons-
truccin del ngulo axiopulpar. Ntese el pin intra-
dentinario para anclaje roscado oblicuamente.
C) Tallado de la restauracin. D) Acabado y pulido.
E) Control clnico a los 9 aos; y F) a los 24 aos.
G) Aspecto clnico y (H) radiogrfico de la restaura-
cin a los 33 aos.

G H
2) Limpieza del mercurio derramado. y autorizamos su fabricacin y comercializacin a la S.S. White de
Conectar un tubo a un recipiente de vidrio y al aspirador del Brasil, pero hasta ahora no manifestaron inters; da la impresin,
equipo odontolgico; salvo mejor opinin, de que esa firma prefiere continuar fabricando
Valerse de cintas adhesivas o residuos de amalgama para reco- y comercializando su antiguo producto.
ger pequeas cantidades de mercurio;
Aplicar polvo sulfrico sobre las gotas de mercurio, inutilizndolo. El empleo de resinas compuestas como sustituto de la amalgama
muestra un lento desarrollo, no obstante, la decisin crtica de uti-
3) Disponibilidades lizarlas exclusivamente ya fue adoptada en muchos consultorios y
No podemos seguir dndonos el lujo de suponer que las aleaciones clnicas. Hasta hace poco tiempo atrs todos las odiaban. Hoy, todo
el mundo las adora. De acuerdo a los mensajes y discusiones basa-
para amalgama, mercurio y productos conexos, como el barniz cavi-
das en internet popular, aquellos que cambiaron su forma de pensar
tario, estarn siempre disponibles. Los acalorados debates que llama- son ms fuertes que nunca en sus creencias. Sucede que muchos de
ron la atencin acerca de la posible contribucin de la amalgama en estos profesionales utilizan resinas compuestas al por mayor en ca-
el impacto ambiental, relacionado al mercurio, ya estn reflejndose vidades de Clase 2. Asimismo, muchos de ellos difaman y condenan
en la fabricacin y en la disponibilidad de esos productos. Por ejem- la amalgama, no solo como un material antiesttico, sino tambin
plo, se ha descontinuado la fabricacin del barniz Copalite (Cooley como potencialmente toxico y biolgicamente adverso. Pese a que
& Cooley, LTD - EUA) de procedencia estaounidense. las restauraciones de resina compuesta (RC) en dientes posteriores
ofrecen un gran nmero de ventajas sobre las restauraciones de
Teniendo en cuenta que el mercado brasileo carece de un barniz amalgama, cuando son utilizadas bajo las mismas condiciones, no
cavitario comercial basado en copal para base de prreparaciones todo es tan grandioso y maravilloso como algunos de nuestros co-
cavitarias para amalgama, a los dentistas que an utilizan la amal- legas intentaron, e intentan an, hacernos creer24,35.
gama se les sugiere recurrir a dos composiciones de barniz que
pueden ser preparadas por el propio profesional o por farmacias de Al respecto, sera apropiado debatir el asunto de la amalgama versus
prescripcin (Tabla 3). Hace algn tiempo enviamos esas frmulas la resina compuesta mediante un enfoque diferente y considerar
una serie de aspectos, con base en la literatura especializada, a saber:

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Proficiencia En realidad, el 100% de quienes se gradan en Odon- usar materiales auxiliares (adems de los de proteccin compati-
tologa pueden efectuar exitosamente una restauracin de amalga- bles), como las resinas flow, compmeros o ionmeros en la pared
ma. La gran mayora de ellos puede producir una restauracin cuya gingival sin esmalte o hasta cuando no usarlos.
longevidad estimada sea entre 5 y 10 aos, por lo menos. Ahora
bien, qu porcentaje de estos clnicos pueden realizar una resina El potencial de problemas asociados a la preparacin, uso y adapta-
compuesta en dientes posteriores con una longevidad prevista de 5 cin de matrices, tambin es mayor que para la amalgama; especial-
aos? Realmente, cul es el porcentaje de dentistas con 20 aos de mente en reas cervicales muy extensas, con tendencia a sangrados,
buena prctica que puede hacer una RC con total xito? Lamenta- exudados o trasudados. Los errores puntuales con cualquiera de
blemente, est muy por debajo del 100%24. esas variables pueden originar la prdida rpida de la restauracin.
Dado que las etapas que requiere la restauracin con RC son ms
Experiencia y tiempo La confeccin de una restauracin de resina numerosas que las que demanda la amalgama, el potencial de error
compuesta en una cavidad de Clase 2 es considerablemente ms es comparativamente mayor. Adems de eso, las resinas compuestas
difcil de lograr que una con amalgama en una cavidad semejante, en expuestas al ambiente bucal son propensas a fracturarse, degradar-
condiciones equivalentes; asimismo, la ejecucin de una restauracin se por hidrlisis, sufrir alteraciones de color o pigmentacin margi-
similar a la de amalgama demanda un tiempo considerablemente nal, lo que exige reparaciones de rutina o incluso sustitucin.
mayor. La diferencia puede relacionarse a diversos factores, inclu-
yendo las etapas adicionales asociadas al proceso de restauracin. Sensibilidad pos-operatoria (SPO) - Histricamente, entre las se-
cuelas clnicas ms comunes asociadas a la RC, est la sensibilidad
Las cavidades tradicionales, preparadas con paredes convergentes, a temperaturas fras y a las presiones masticatorias. Este problema
retenciones adicionales mediante surcos, canaletas o friccin, fueron potencial puede perdurar varios das, semanas o meses, e incluso
sustituidas por la retencin micromecnica, esto es, por los tags de ms. Aunque muchas de las causas de este inconveniente hayan sido
resina, lo que resulta en una menor remocin de estructura dentaria. detectadas (por ejemplo: factor-C, efectos de la contraccin de po-
La tecnologa del acondicionamiento cido y de la resina compuesta limerizacin, ausencia de esmalte en la pared gingival, entre otros),
activada por la luz es atractiva tambin para los pacientes. Una des- todava subsisten algunos misterios.
ventaja de la resina compuesta es exigir que el operador desarrolle
nuevas habilidades artsticas, porque las restauraciones son esculpi- La amalgama ha sido tan investigada que la mayora de los pro-
das directamente en la boca. Ello determina que las restauraciones blemas clnicos asociados con este sistema restaurador, sino todos,
mltiples en varios dientes sean lentas y desafiantes. han sido completamente resueltos. Es interesante notar que hasta
los mejores tratamientos sugeridos para la SPO no han resultado
En comparacin con las restauraciones de amalgama semejantes o exitosos.
equivalentes, la tcnica de restauracin con resina compuesta de-
mora y consume cerca de 2,5 veces ms tiempo, porque requie- En el caso de la amalgama, los casos de SPO se presentan comn-
re habilidades adicionales poco comunes y tcnicas incrementales mente, sin embargo, la etiologa ha sido bastante bien identificada
complejas. La diferencia en la dificultad se reduce solamente me- y entendida, siendo adems normalmente de corta duracin (por
diante una apreciable experiencia34. ejemplo: uno o algunos das hasta que los productos de corrosin
sellen las interfaces).
Sensibilidad de la tcnica - Por comparacin, la tcnica para restau-
rar una cavidad de Clase 2 con resina compuesta es sustancialmente Control absoluto de la humedad - Debido a la posible contami-
ms suceptible. Las mltiples etapas que se requiere para restaurar nacin por fluidos salivales o secreciones sulculares que contienen
con una RC no solo son ms numerosas, sino que cada una de ellas varios tipos de compuestos proteicos, durante la colocacin de la
requiere atencin cuidadosa y valorada al detalle (ataque cido, la- resina la adherencia adecuada del agente adhesivo puede ser afec-
vado, remocin de exceso, humedad, mltiples aplicaciones -dos o tada sustancialmente o incluso impedida. Con el desarrollo de alea-
ms- que el adhesivo dentinario y fotopolimerizacin). Adems de ciones para amalgama exentas de zinc, la contaminacin por saliva o
estos pasos crticos, el clnico tambin debe saber cmo y cundo fluido sulcular no provoca degradacin apreciable. De otro lado, el

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aislamiento con dique de goma es comnmente recomendado para El clnico tiene que encarar todo eso cuando va a restaurar cavida-
condensar amalgama, en realidad actualmente es obligatorio para las des que tambin exponen dentina y cemento, a diferencia de los
RC; sin embargo, muchos dentistas no lo utilizan, independientemen- cierres de diastemas, en los que se trabaja solo en esmalte.
te del material que se coloque, inserte, condense o cemente.
Conocimiento y habilidad El sistema restaurador adhesivo (SRA)
Inhibicin de la caries - Se sabe que el progreso de las lesiones se- requiere de un entendimiento diferente para la preparacin de la
cundarias de caries en las RC es sustancialmente ms veloz que en cavidad. Muchas de las reglas que se ensean para restaurar con
las restauraciones de amalgama. Los iones de estao, cobre y plata amalgama, en realidad son inapropiadas para la resina compuesta.
desacoplados por la corrosin de la amalgama tienden a producir La amalgama requiere dimensin volumtrica y retencin mecni-
condiciones bacteriostticas. Adems, el TEDGMA o el TEGMA, que ca. Generalmente, los mrgenes deben ser localizados fuera de las
se aaden a muchas resinas compuestas para controlar la viscosi- regiones que naturalmente poseen los mayores ndices de reten-
dad del material en estado no polimerizado, desafortunadamente cin de placa y microorganismos (extensin por conveniencia). El
tienden a promover el crecimiento bacteriano. Esta caracterstica se espacio en la interfaz diente-amalgama es entre 10 y 12 en los
traduce para el clnico en una mayor necesidad de mejorar la adap- primeros das y semanas, hasta que los productos de corrosin se-
tacin marginal en las restauraciones con RC, especialmente en las llen las interfaces.
paredes cervicales desprovistas de esmalte.
En el caso del SRA, cuando existe un cinturn marginal de esmalte,
Una investigacin radiogrfica transversal realizada por Levin et al.25 el proceso de unin adhesiva determina que la restauracin, una vez
(2007), evalu comparativamente el comportamiento clnico de terminada, se constituya en parte integrante de la estructura dental
restauraciones de superficies proximales efectuadas con amalgama y as permanece prolongadamente. Ahora bien, la situacin cambia
o con resina compuesta. totalmente cuando la pared gingival de cualquier tipo de preparacin
cavitaria est localizada en dentina o en cemento. Los investigadores
Con base en los resultados, concluyeron que: y clnicos saben que la adhesin en dentina no es duradera y que
Se observ un mayor ndice de fallas en las restauraciones con en esa circunstancia fatalmente ocurrir microinfiltracin marginal,
resina compuesta (43%) que en las restauraciones con amalga- sensibilidad posoperatoria e incluso lesiones secundarias de caries, si
ma (8%). el paciente no fuese de bajo riesgo a caries. En fin, la pared cervical
Debe reconsiderarse el uso de restauraciones de resina com- localizada en dentina constituye el taln de Aquiles en el SRA; esto
puesta en reas interproximales, as como mentalizarse de su es, tenemos que convivir con esta limitacin, o er creativos, como lo
limitado desempeo a largo plazo. sugieren Cardash et al11 (1990) y Eidelman et al15 (1990).
La lesin secundaria de caries fue la principal causa de las fallas.
Dado que los sistemas adhesivos no pueden asegurar sellado margi-
El material - Una amalgama es una amalgama. Existen diferencias b- nal adecuado en la dentina ni en el cemento, dichos autores propu-
sicas nicamente en las caractersticas de manipulacin, sin grandes sieron11,15 valerse de una restauracin combinada amalgama-resina
alteraciones en su desempeo. Las resinas compuestas, sin embargo, compuesta, con el fin de solucionar el problema de los mrgenes
exhiben diferencias sustanciales en la resistencia al desgaste. Algunas cervicales sin esmalte. La propuesta consiste en colocar una capa
son recomendadas para restaurar superficies oclusales mientras que de amalgama (aproximadamente 1,5 mm) en la pared cervical de
otras son sugeridas para las regiones cervicales con erosin o ab- la caja proximal y rellenar el resto de la preparacin cavitaria con
fraccin. Adicionalmente, y al contrario que la amalgama, las resinas material esttico directo o indirecto cementado.
compuestas y los respectivos adhesivos actualmente son fabricados
con enormes diferencias en sus caractersticas de manipulacin, obli- Mediante pruebas de filtracin marginal, Botelho et al9 (2004) eva-
gando al clnico a enterarse constantemente de esas variantes. luaron restauraciones directas de este tipo, vale decir, realizadas con
resinas compuestas en combinacin con amalgama, compmero o
Mtodo de polimerizacin la adaptacin y la integridad margi- cemento ionomrico. Los resultados fueron alentadores, resaltn-
nal son influenciadas por la intensidad de la fuente de luz utilizada. dose que el ndice de microfiltracin en la interfaz resina-amalgama
Cuanto mayor sea la intensidad del sistema de polimerizacin, ma- fue menor que en la interfaz resina-dentina. As, como Dietschi y
yor ser el potencial y la fuerza de contraccin que ocurra a lo largo Spreafico14 (1997), hemos empleado esa restauracin combinada
de las paredes y mrgenes de la preparacin cavitaria, especialmente en innumerables casos de Clase 2, en los que el margen cervical
si existiese un alto factor C. Esto exige un correcto acabado de los de la caja proximal sin esmalte, se halla localizado en dentina o en
mrgenes cavitarios (preparacin de bisel cuando el espesor del cemento (Figuras 3 y 4).
esmalte lo permita) para eliminar prismas de esmalte fragilizados
que se fracturan por la fuerza de contraccin durante la polimeri- El Consejo Cientfico de la ADA3 (1998), la USFDA16 (2009) y
zacin. Asimismo requiere aparatos de polimerizacin ms lenta o Leinfelder24 (2004) llegaron a una conclusin semejante y, proba-
el uso de varias formas de polimerizacin de pulso interrumpido blemente, emitieron el mejor reporte de evidencias en relacin a
que tienden a generar un patrn ms homogneo de contraccin, la seguridad de la amalgama dental. Nosotros, por un lado, creemos
con disminucin de la fuerza de polimerizacin resultante (estrs) y, que la amalgama se mantendr disponible para los dentistas durante
consecuentemente, mejor adaptacin marginal. muchos aos.

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A B C
Figura N3.- Restauracin combinada amalgama/resina compuesta. A) Cavidad MO, cuyo lmite crvico proximal posee una tenue capa de esmalte. B) Condensa-
cin de una capa (aproximadamente 1,5 mm) de amalgama retenida por canaletas proximales y dos pines intradentinarios. C) Restauracin despus del relleno
del resto de la cavidad con resina compuesta (despus del acondicionamiento cido, aplicacin de silano en la amalgama y adhesivo en las paredes de esmalte).

A B C

D E F
Figura N4.- Lesin cariosa de rpida progresin en paciente con alto riesgo. A) Ntese la ausencia de esmalte en el lmite cervical. B) Insercin y condensacin
de una capa de amalgama, hasta cerca del ngulo axiopulpar, retenida por dos pines intradentinarios. C) Insercin de resina compuesta en el resto de la cavidad
despus del ataque cido, aplicacin de silano en la amalgama y adhesivo en las paredes de esmalte. D) Vista oclusal y vestibular (F) de la restauracin despus
de cuatro aos. E) Control radiogrfico en el que puede notarse la integridad del margen gingival sellado por la capa de amalgama.

Piensen en eso, si la amalgama fuera eliminada como material res- resinas compuestas, lo que ocasiona el aumento de las necesidades
taurador, en todo y cualquier momento la profesin experimentar de servicio endodncico.
problemas muy graves, principalmente en los pases ms necesita-
dos, subdesarrollados o emergentes. Sea admitido fcilmente o no, la Hasta que el mencionado grupo de dentistas alcance competencia
amalgama ha servido y sigue sirviendo para resolver los problemas para usar la resina compuesta, el nmero de sustituciones asociadas
de restauracin dental de la poblacin, de forma excepcional duran- a las lesiones secundarias de caries sin duda continuar a un ritmo
te muchos aos, por causa de su naturaleza tolerante17. alarmante. Por consiguiente, aquellos que estn empeados en le-
gislar sobre la prohibicin de la amalgama deben considerar mejor
Pese a que un buen nmero de dentistas en Brasil son totalmente el asunto para evitar que se perjudique la profesin odontolgica, la
capaces de usar la resina compuesta como sustituto de la amalgama, sociedad o la humanidad.
el porcentaje est muy alejado del 100%. Si este hecho no resultara
convincente, solamente bastara consultar a los que ejercen la espe- As, a pesar de todas sus fallas y deficiencias perceptibles, nuestra
cialidad de la endodoncia, quienes constatan el uso indebido de las vieja amiga la amalgama an se mantendr con nosotros durante

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mucho tiempo ms, siempre que dirijamos responsablemente su y la ABCD, y las entidades de enseanza e investigacin como la
utilizacin y deshecho. ABENO, el GBMB y el GBPD, responsables de la calificacin y de los
protocolos de enseanza e investigacin de los productos odonto-
En relacin a la prohibicin del uso de la amalgama, a continuacin lgicos; demuestren de hecho lo que debe usarse y ensearse, as
se incluye la posicin que recibimos de un colega nuestro de Curiti- como aquello que debe descartarse.
ba, Paran, el Dr. Amilcar Fernandes da Silva Neto37:
Con la necesaria prudencia, el sentido comn y en el marco de los
Veo que el motivo real para invocar por su extincin obligatoria conocimientos y estudios pertinentes, podemos continuar ensean-
es principalmente la ineptitud para manipularla. Sabemos que en do y utilizando la amalgama dental, en los casos en que la esttica
Europa la enseanza de la odontologa sufre de escasez de pacientes no sea el factor preponderante, sin el recelo de un posible efecto
porque, culturalmente, o incluso por las evidencias, le dan menos
daino de uno de sus componentes.
valor a la salud bucal a diferencia de los pases de Amrica. Similar
resultado vemos hoy en Brasil: algunos colegas con poco tiempo
de graduados en las universidades de Curitiba, nunca indicaron o Agradecimiento
utilizaron la buena y vieja amalgama en sus pacientes.
Hoy, despus de casi 27 aos de graduado, puedo relatar que la El autor principal agradece al alumno de maestra en Dentstica -
amalgama dental, adems de sus muy conocidas indicaciones, tiene FOB-USP Fabio Antonio Piola Rizzante por su efectiva colaboracin.
otras funciones tipo comodn... Por ejemplo: su uso paliativo tran-
sitorio durante un tratamiento ortodntico, pues puede ser susti-
tuido en un replanteo futuro por otros materiales/procedimientos/
tcnicas/opciones, minimizando as los costos del tratamiento en las
etapas que anteceden!!!

Otro problema que solo el tiempo me pudo mostrar es el de las


alteraciones pulpares, resultantes muy comunes del uso indiscrimi-
nado de las resinas compuestas. Ello ocurre invariablemente, an
cuando se adopten todos los cuidados en las tcnicas de aplicacin.
Veo con frecuencia la manifestacin de patologas pulpares en dien-
tes con remanente voluminoso y sano, sin ninguna seal de lesin
cariosa, que presentan serias complicaciones para ejecutar sus res-
pectivas endodoncias. Hoy paso ms tiempo escarbando un acce-
so endodntico que en la propia instrumentacin. Esto, sin mencio-
nar los elevados riesgos de perforaciones accidentales, en virtud de
esa obvia y clara imprecisin de los lmites anatmicos internos de
la estructura dental, consecuencia de la citada induccin.

Por ello, pedimos a quienes se inician en la profesin que filtren


mucho la informacin y recurran, sin temor, a los maestros y tcnicas
ortodoxas, en caso de que tengan como objetivo: EQUIVOCARSE
MENOS!

Conclusiones

Pese a que la amalgama no ha sido prohibida por el Tratado de


Minamata43 (2013), la profesin odontolgica puede comprome-
terse a disminuir progresivamente el uso de este material, especial
y nicamente por motivos estticos y debe, como siempre lo hizo,
luchar por prevenir las enfermedades dentales, desarrollar materia-
les alternativos y maniobrar eficazmente la amalgama y sus residuos.
- No puede dejarse, en nombre de la modernidad, que las palabras
e incluso los estudios carentes de sustento cientfico, pero con inte-
reses de mercadeo, las ONG, o las entidades polticas o ambientales,
den el veredicto final acerca de un material sin que las entidades
independientes y normativas; especialmente la ADA, la FDA, la FDI
en el mbito internacional, as como en Brasil: los rganos oficiales
como el CFO y los CRO, las asociaciones de clase como la ABO

Volumen IV. Nmero 2. Mayo - Agosto 2015 29


http://www.rodyb.com/acerca-de-la-amalgama-dental/
LO QUE EL CIRUJANO DENTISTA QUE PRACTICA ODONTOLOGA DEBE SABER ACERCA DE LA AMALGAMA DENTAL.

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Recibido 7 de marzo 2015


Aceptado 25 de Abril 2015

Volumen IV. Nmero 2. Mayo - Agosto 2015 31


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