9 de Febrero de 2017, Marta Prez Ruiz

TEMA 4. ENFERMEDAD LCERO-PPTICA. CNCER

GSTRICO
RECUERDO ANATMICO DEL
ESTMAGO:

Anatmicamente el estmago est

compuesto por:
Cardias
Curvatura menor y curvatura mayor
Zona del fundus gstrico
Cuerpo gstrico
Antro
Esfnter pilrico
Bulbo duodenal
Duodeno

Respecto a sus capas, de externa a interna consta de

serosa (como en todo el tubo digestivo), tres capas
musculares, submucosa y mucosa (donde se
encuentran las glndulas).

Contiene clulas productoras de cido clorhdrico

jugo gstrico.
La funcin del estmago es mezclar el alimento con el
cido y evacuarlo hacia el duodeno.

Vascularizacin: la irrigacin corre a cargo de ramas

de la aorta abdominal. El tronco celaco da lugar a la
arteria gstrica izquierda, que recorre la curvatura
menor hasta anastomosarse con la arteria gstrica
derecha, rama de la arteria heptica propia (que sale
de la arteria heptica comn, rama del tronco
celaco); estas dos arterias llegan a formar lo que es
la coronaria gstrica superior.

De la arteria heptica comn surge tambin la arteria

gastroduodenal, que da lugar a la arteria
gastroepiploica derecha que recorre la curvatura
mayor hasta anastomosarse con la arteria
gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplnica
(que proviene del tronco celaco); estas forman lo que es la coronaria gstrica inferior.

Esta irrigacin viene complementada por las arterias gstricas cortas que, procedentes de la
arteria esplnica, alcanzan el fundus del estmago.

El estmago se encuentra en la parte superior del abdomen. Como acabamos de ver es un

rgano muy vascularizado, lo que implica que tumores localizados en l pueden afectar a
rganos situados en su proximidad.

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 En la curvatura mayor los vasos estn en ntima relacin con el bazo, la curvatura menor esta
en relacin con el tronco celiaco y los vasos que salen de l, y la pared posterior del cuerpo y
el antro gstrico est en relacin con el pncreas. Tiene relacin con la va biliar y el coldoco,
y tambin con el colon y el epteto mayor.

Estas relaciones son importantes ya que dependiendo de la localizacin del tumor puede
afectar los rganos relacionados.

LCERA PPTICA GASTRODUODENAL:

Es una enfermedad multifactorial, que se caracteriza por una
prdida de sustancia localizada en zonas expuestas a la secrecin
clorhidropptica (lcera gstica y duodenal). La lesin est en la
mucosa y se extiende en profundidad hasta la submucosa,
pudiendo llegar a la muscular o atravesar todas las capas dando
lugar a una perforacin.

Existen dos tipos de lceras segn el lugar donde se asienten: la

gstrica y la duodenal.

ETIOPATOGENIA:

Aumento de la secrecin del cido clorhdrico

Infeccin por Helicobacter pylori (HP)
Estrs
Consumo de AINES
Sndrome de Zollinger-Edison (tumor de clulas insulares no beta del pncreas) capaz
de producir gastrina y una hipersecrecin.
Cualquiera de estas causas puede dar lugar a una lcera, pero lo normal es encontrar varias
de ellas.

La ntima relacin de la infeccin de H. pylori con la lcera se puede demostrar de la

siguiente manera:
o Ms del 90% de los pacientes con lcera duodenal y ms del 80% de los pacientes que tienen
una lcera gstrica presentan una infeccin por esta bacteria.
o Esto no quiere decir que un paciente infectado vaya a desarrollar una lcera, ya que la
incidencia anual de lcera gastroduodenal pptica en pacientes con infeccin por H. pylori es
tan solo del 1%, pero es 6 veces superior a la poblacin normal. Es decir, es un importante
factor de riesgo para desarrollar esta enfermedad, ya que genera una gastritis crnica sobre la
cual puede asentar una lcera.
o La incidencia global es de 0,3% al ao.
o La infeccin por esta bacteria es un factor necesario, pero no suficiente para desarrollar una
lcera gstrica o duodenal.
o En todos los pacientes existe una gastritis crnica activa de grado variable, que posiblemente
sea el factor predisponente.

ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones en la mucosa gstrica pueden ser erosiones superficiales, pueden ser lceras
agudas, o pueden ser lceras crnicas, que tiene un rodete inflamatorio y que caracteriza
fundamentalmente a una lcera gastroduodenal.

Puede haber lceras gstricas, duodenales o combinaciones de las dos (Jonhson tipo II):
o La lcera gstrica generalmente es nica, con un tamao generalmente menor de 3 cm y
suele localizarse en la curvatura menor gstrica, en la unin entre el cuerpo y el antro
(aunque puede localizarse en diferentes sitios).

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o La lcera duodenal suele encontrarse en la cara anterior del bulbo del bulbo duodenal y son
algo ms pequeas, < 2 cm.
o A la combinacin de ambas se le denomina lcera de Johnson tipo II, y cuando las ulceras
estn en la zona post-bulbar del duodeno hay que pensar en un sndrome de hipersecrecin.

DIAGNSTICO

Es necesario hacer un diagnstico no solo de la lcera, sino tambin del factor causante.
Se realiza una endoscopia digestiva alta, mediante la que podemos tomar biopsias (para
diferenciarla de un cncer gstrico).
Podemos detectar la infeccin por H. pylori por mtodos directos (histologa, prueba rpida
de la ureasa, cultivo, gram, reaccin en cadena de la polimerasa o PCR) o por mtodos
indirectos (serologa o prueba del aire espirado con urea marcada).

RESUMEN
La lcera gastroduodenal es de origen multifactorial
Presenta una ntima relacin con infeccin por H. pylori
Su evolucin clnica es en brotes (de forma intermitente), dolor epigstrico que cede con la
ingesta y que cursa en brotes.
Actualmente su tratamiento es mdico
Anteriormente se trataba quirrgicamente. Existan dos formas de reducir la cantidad de cido
del estmago: hacer una reseccin importante (gastrectoma subtotal), quitando masa
parietal y reduciendo la secrecin cida, o bien realizando una vagotoma (bien troncular o
bien selectiva).
o Estas operaciones tenan, adems de las complicaciones inmediatas, lo que se
llamaban sndromes post-gastrectoma, que son trastornos de la motilidad que se
manifiestan con diarreas y clnica importante que se mantenan en el tiempo.
o Las indicaciones de la ciruga en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal se han ido
limitando progresivamente al tratamiento de sus complicaciones. Prcticamente las
vagotomas han desaparecido.

COMPLICACIONES DE UNA LCERA: (pregunta examen)

o Perforacin sndrome de abdomen agudo de carcter peritontico

o Hemorragia sndrome hemorragia digestiva alta
o Penetracin-fistulizacin sndrome obstructivo
o Estenosis pilrica (es una perforacin pero en vez de a una cavidad libre, llega a un
rgano que puede ser macizo, como el pncreas, o hueco, como la vescula biliar)

Las indicaciones de la ciruga en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal se han ido limitando

progresivamente al tratamiento de sus complicaciones.
Hay que tener muy presentes las relaciones del estmago. Recordamos que las ulceras
bulbares se localizan normalmente en la cara anterior, por lo que si se perfora va a verter su
contenido al peritoneo. Si por ejemplo en el antro observamos una lcera en la cara posterior,
que est en ntimo contacto con el pncreas, puede dar lugar a una penetracin, dando lugar
a un dolor continuo y permanente irradiado a la espalda.

1. PERFORACIN:
Es la segunda complicacin ms frecuente.
Puede localizarse en la regin piloroduodenal (75%) o en la regin gstrica (25%).
Etiologa: el riesgo de padecer esta complicacin aumenta entre 5 y 8 veces entre la
poblacin que toma AINEs.
Presenta la clnica de un sndrome de abdomen agudo ya que cuando se perfora una ulcera
se vierte el jugo gstrico a la cavidad abdominal, teniendo un efecto irritante sobre el
peritoneo. Posteriormente se puede producir una contaminacin peritoneal y infeccin,
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 produciendo un sndrome de abdomen agudo de caractersticas peritonticas. Aparece dolor
en pualadas tpico de este sndrome.
A travs del orificio de la perforacin ulcerosa sale contenido lquido (jugo gstrico, duodenal,
alimentos) y aire neumoperitoneo. El neumoperitoneo se produce por la salida de aire a
travs de la perforacin. Solo hay tres circunstancias por las que puede haber un
neumoperotineo: una perforacin de una vscera hueca, un postoperatorio inmediato, o que el
paciente tenga basterias anaerobias productoras de gas.
Para evidenciar un neumoperitoneo se debe hacer una placa de trax en
bipedestacin. El aire tender a subir, por lo que podemos ver una lnea
de densidad aire por debajo de la lnea del diafragma (de densidad
agua). Si no est claro podemos colocar una sonda nasogstrica,
inyectar aire y provocar un neumoperitoneo.
Un cuadro de abdomen agudo acompaado de neumoperitoneo es pa
tognomnico de perforacin de vscera hueca, y si la clnica se observa
en un paciente ulceroso es muy probable que se trate de una lcera
perforada. Se diagnostica por la presencia de neumoperitoneo.
2. ESTENOSIS PILRICA:
El proceso inflamatorio y/o cicatricial causado por brotes repetidos de lceras puede llevar a
una estenosis de la salida del ploro. Existe otra entidad que no es causada por lceras,
denominada estenosis pilrica hipertrfica del lactante.
Clnica: la estenosis pilrica da lugar a un cuadro obstructivo, acompaado de nauseas,
vmitos de retencin (el estmago se va dilatando y finalmente vomita el contenido de una
forma similar al vmito en escopetazo), prdida de peso, aumento del tamao del estmago y
bazuqueo gstrico (exploracin que consiste en movilizar el estmago y detectar el
movimiento del contenido de este)
El tratamiento actual suele ser conservador descartando que no hay otra causa de
obstruccin como un cncer gstrico.
Se realizara una aspiracin nasogstrica para reducir su contenido, recuperar su volumen
normal y las paredes tengan una tonicidad adecuada (ya que la dilatacin lleva a una
parlisis), pondramos hidratacin y nutricin parenteral, inhibidores de la secrecin gstrica,
trataramos la infeccin por H. pylori si es que la hay, y se pueden hacer dilataciones
endoscpicas que permitan aumentar el dimetro de la estenosis.
Excepcionalmente hay que operar a estos pacientes, realizando una piloroplastia (seccionar el
ploro y aumentar la salida del estmago) o bien hacer una gastroduodenostoma (derivacin
entre el estmago y el duodeno). Es muy poco frecuente esa ciruga, se hace
excepcionalmente, salvo componentes muy agudos.

3. PENETRACIN O FISTULIZACIN: perforacin que comunica con un rgano en vez de con

el peritoneo

4. HEMORRAGIA DIGESTIVA:
Da lugar al sndrome de hemorragia digestiva alta. Si la hemorragia es masiva estaramos
ante una situacin de shock o de sncope, y si es una forma ms paulatina encontraremos
clnica de anemia.
Adems de por la velocidad con la que se pierde la sangre, tambin podemos clasificar las
hemorragias digestivas en funcin de la localizacin del punto sangrante:
Hemorragia digestiva alta: la hemorragia se localiza por encima del ngulo de Treitz (en el
duodeno, en el estmago o en el esfago). Sus manifestaciones clnicas son hematemesis,
melenas y posos de caf. Puede haber rectorragia cuando la hemorragia es muy importante y
el transito se acelera. Las causas ms frecuentes son las lceras gastroduodenales y las
varices esofgicas, aunque tambin puede deberse a una esofagitis por reflujo (se trata de

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 una ulcera en la unin cardioesofgica), tumores, o a actuaciones teraputicas (como
endoscopias teraputicas).
Se diagnostican mediante esofagogastroscopia, que normalmente es al mismo tiempo
teraputica.
Hemorragia digestiva baja: el punto sangrante se localiza por debajo del ngulo de Treitz. Se
manifiestan en forma de rectorragias, y como causas ms frecuentes encontramos la
diverticulitis colnica y las angiodisplasias.

Causas:
Esofagitis por reflujo; esfnter esofgico inferior es ineficiente.
Varices esofgicas
Ulcera pptica gastro-duodenal
Tumores (gstricos, duodenales)
Endoscopias teraputicas
Anastomosis intestinales

Diagnstico HD Alta: esfago-gastroscopia, siendo teraputica la mayora de las veces. Hay

que tener en cuenta que muchas ceden de manera espontnea. Es importante que el
endoscopista pueda ver un punto sangrante o los restos de sangre sin localizar el punto.

Para evaluar la actividad hemorrgica de un lecho ulceroso es necesario conocer la

clasificacin de Forrest:

Hay dos circunstancias relacionadas con la reaparicin del hemorragia: procedente del vaso
arterial pulsatil (si no eres capaz de pararlo con un clip hay que operar) o no est sangrando

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 pero se ve un vaso visible en el lecho de la lcera. Por lo tanto las clasificaciones A hay que
pensar en operar al paciente.
Cosas a recordar:
o Las hemorragias digestivas altas ceden espontneamente en un 75% de los pacientes.
o Las tcnicas endoscpicas son la opcin diagnstica y hemosttica inicial.
o El objetivo de la ciruga es nicamente detener la hemorragia, y no encaminar el
procedimiento a tratar de curar la ulcera. Normalmente se sutura el lecho de la lcera, y si
podemos ver el vaso cauterizarlo o ligarlo. La cura de la lcera se realizar de manera
conservadora.
CIRUGA BARITRICA
Es el conjunto de procedimientos quirrgicos usados para tratar la obesidad, buscando
disminucin del peso corporal y como alternativa al tratamiento con otros medios no
quirrgicos. El procedimiento ms usado actualmente es el bypass gstrico.
Son las cirugas que actualmente se hacen a pacientes con comorbilidades importantes
debidas a la obesidad.
Hay dos tipos de obesos: el que come mucho durante todo el da (el que est todo el da
picando), y el que come grandes cantidades pocas veces al da (el paciente que es tragn).
Se puedes llevar a cabo dos procedimientos:
o Una reduccin del estmago, que tiene un efecto saciante. Reseca el estmago dejando el
fundus y parte del cuerpo, el estmago es ms pequeo, cuando coma el paciente se
encontrar antes lleno.

o Provocar una malabsorcin. Es una derivacin que va a excluir

un tramo de intestino que no va a absorver hasta 20-30 cm de
la valvula iliocecal, aunque coma mucho la absorcin va a ser
menor Por lo tanto podemos hacer un bypass (para eliminar la
mayor parte de la absorcin que lleva a cabo el intestino
delgado). As el paciente, a pesar de comer mucho no
absorber todos los alimentos ingeridos. Tiene como
consecuencias diarreas y una reduccin de la calidad de vida.
A largo plazo aparecern problemas de absorcin, aparte del
riesgo aadido en la operacin debido a la obesidad del
paciente. Esta operacin est indicada en pacientes que
comen muchas veces al da.
Para pacientes obesos que comen mucho pero pocas veces al da se le puede colocar, por
ejemplo, una banda gstrica, de forma que comiendo poco se sacia. Tambin se puede
realizar una gastroplastia vertical que consigue el mismo efecto.

CNCER GSTRICO

EPIDEMIOLOGA
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El cncer gstrico tiene una incidencia de 15-24 casos por 100.000 habitantes al ao, siendo
el tercer tumor del tubo digestivo ms frecuente. Ha habido una importante reduccin de su
incidencia en Espaa y en otros pases europeos.
Presenta una distribucin geogrfica muy desigual, habiendo pases con incidencias muy altas
(como Chile y Japn quiz relacionado con su consumo de conservas). Est relacionado con el
consumo de pescado ahumado.
Hay dos tipos, el difuso y el intestinal (que es el que ms comnmente nos afecta).
Segn los datos de Cantabria, la tasa cruda es de 21,22 casos por cada 100.000 habitantes
ao (dentro del rango de la tasa general). El coeficiente mortalidad/incidencia es del 68,19%,
y se trata de un tumor bastante agresivo ya que la supervivencia a los cinco aos es del 31%.
ANATOMA PATOLGICA
Su localizacin ms frecuente es el antro gstrico. No obstante se ha visto en los ltimos
aos un aumento de la frecuencia en localizaciones ms proximales, como el fundus o unin
cardio-esofgica.
El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma (tumores originados en las
glndulas) aunque tambin aparecen de otros tipos, y macroscpicamente puede ser:
Polipoideo, fungoideo o exoftico (con una elevacin sobre la mucosa)
Ulcerado (con prdida de sustancia de la mucosa)
Combinacin de los dos anteriores
Infiltrante (se extiende longitudinalmente sobre la pared)
De crecimiento superficial
Microscpicamente lo podemos clasificar en dos tipos, como ya hemos dicho anteriormente: el
intestinal y el difuso, y en otra enfermedad que tiene unas caractersticas especficas, que es
el cncer gstrico precoz (posible pregunta de examen).

FRECUENCIA DE LOS TUMORES GSTRICOS MALIGNOS:

Aunque el adenocarcinoma (90-95%) es el tumor ms frecuente en el estmago podemos
encontrar otros tipos, como el adenoacantoma, el carcinoma escamoso, el carcinoma
indiferenciado.
Dentro del adenocarcinoma tambin tenemos distintos tipos (papilar, tubular, mucinoso, en
anillo de sello o indiferenciado).
Tambin encontramos linfomas gstricos (MALT), no producidos por extensin de los linfomas
generales, si no que se asientan directamente en el estmago, y que rondan el 5%. Hay
tumores GIST (tumor gstrico estromal), constituyendo el 3%, y tumores malignos como los
carcinoides 2%.
Lo primero que hay que mirar la histologa para ver si tenemos cncer y de qu tipo es.
CNCER GSTRICO PRECOZ (EXAMEN)
Se trata de una entidad especfica dentro del cncer gstrico, y es un cncer limitado a la
mucosa o a la mucosa y submucosa, sin invasin de la capa muscular,
independientemente de que tenga metstasis ganglionares.
Presenta un pronstico mucho mejor que otros cnceres de estmago, siendo la supervivencia
a los cinco aos superior al 80%. Con tto quirrgico sobreviven ms del 80% a los 5 aos. Nos
interesa mucho diagnosticar a los pacientes en cncer gstrico precoz. Da una clnica muy
simple, se diagnostica de manera casual por endoscopia debida a otras causas.
Tanto el cncer infiltrante como en el cncer gstrico precoz podemos observar varios tipos de
morfologa mediante la endoscopia, como ya comentamos antes.
Morfologa:

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 Exoftico o polipoide: se trata de una
excrecencia en la mucosa, crece de la mucosa
a la luz del estmago.
Ulcerado o excavado: puede ser
indistinguible de una lcera gastroduenal,
generalmente con menos inflamacin. La
biopsia nos confirmar si es una u otra.
Linitis plstica: (examen) infiltracin de la
pared en longitud, pudiendo presentar la
mucosa de aspecto normal. Esto tiene
trascendencia de cara a extirpar la lesin con
mrgenes de seguridad, ya que la infiltracin
no es capaz de detectarse
macroscpicamente, por lo que el cirujano
debe realizar biopsias intraoperatorias con el fin de asegurarse de que los mrgenes de la
reseccin no estn infiltrados.
Sintomatologa
Muy variable, inespecfica y de aparicin tarda.
En las fases ms avanzadas del cncer encontramos pacientes que presentan un mal estado
general. Debemos diagnosticar a los pacientes antes de que lleguen a esta etapa, lo cual es
complicado debido a que la clnica es muy inespecfica. Podemos tener clnica debido a las
complicaciones pero en general es una clnica inespecfica, de aparicin tarda. Puede
presentarse en forma de:
Sndrome dispptico (el paciente tiene digestiones pesadas, vmitos, puede haber
anorexia, en ocasiones se el paciente describe un poco de asco a la carne si se
mantiene en el tiempo, varon 50 aos pensar en esta posibilidad)
Sndrome de anemia crnica, debido a melenas mantenidas o a sangre oculta en heces.
Sndrome ulceroso (dolor intermitente) indistinguible de una lcera gastroduodenal
Sndrome obstructivo: debido a que el tumor, por su tamao, provoque una estenosis
del canal de salida del estmago.
El diagnostico se realiza mediante una endoscopia digestiva alta (citologa y biopsia),
que debe realizarse cuando el paciente presente una dispepsia mantenida.

Vas de diseminacin: (examen)

Puede ser por extensin directa, por va linftica, por va hemtica o por va peritoneal.
Extensin directa: puede ser en superficie o en profundidad, y en la clasificacin TNM de los
tumores se indica en la letra T. La extensin en superficie es la linitis plstica (examen)
(invasin masiva de la submucosa dejando intacta la mucosa, est infiltrado en la submucosa,
es muy tpica de los tumores gstricos), y la extensin en profundidad se produce por una
penetracin a otros rganos o una perforacin (bazo, colon, pncreas, o en la va biliar...).
Tenemos Tis (cncer gstrico pecoz), T1, T2, T3 y T4.
Diseminacin linftica: el estmago es un rgano que presenta muchos ganglios linfticos,
por lo que los cirujanos normalmente hacen una linfadenectoma. De la regin
correspondiente El riesgo de diseminacin por esta va est relacionado con la profundidad del
tumor, y en la clasificacin TNM se indica con la letra N.
Diseminacin hemtica: se indica en la letra M, y produce metstasis en el hgado (35-
54%), pulmn, pleura, hueso y sistema nervioso central.
Diseminacin peritoneal: cuando el tumor afecta a la serosa puede producirse una
diseminacin a travs del peritoneo, que puede dar lugar a una metstasis en los ovarios, que
se denomina tumor de Krukemberg.

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 Tratamiento:
Ciruga: En el cncer gstrico podemos encontrar pacientes que no se beneficien de la ciruga
debido a la diseminacin.
Para calificar estos casos de los dems utilizamos el trmino operabilidad, si puede
someterse a una operacin quirrgica o no.
Hablamos de resecabilidad cuando somos capaces de extirpar el tumor, el cirujano puede
resecar (extirpar) todo. La ciruga puede ser curativa o paliativa.
Las tcnicas quirrgicas utilizadas en el tratamiento del cncer de estmago son la
gastrectoma (puede ser total, o parcial o subtotal), la linfadenectoma (quitar ganglios de
la cadena linftica a los que afecta el estmago, tiene mltiples vas de drenaje, hay que
hacer linfadenectomia del tronco celaco (arteria heptica, gastroduodenal, pilrica y luego la
esplnica) y tcnicas de reconstruccin ( para que el paciente pueda seguir
alimentndose)
Quimioterapia: es un tratamiento con una buena respuesta.
Radioterapia: utilizada en casos en los que el tumor es radiosensible
Inmunoterapia
Todos estos tratamientos se deciden en comits multidisciplinares, individualizando el
tratamiento en cada paciente.
Tcnicas de reconstruccin:
Cuando hacemos una gastrectoma subtotal (dejamos parcialmente el estmago), o total, es
necesario utilizar alguna tcnica de reconstruccin para que l paciente pueda seguir
comiendo. Estas tcnicas son:
Gastroduodenostoma (operacin de Billroth I): unimos el resto del estmago con el
duodeno. Hacemos una anastomosis gastroduodenal.
Gastroyeyunostoma (operacin del Billroth II): hacemos una unin del remanente
gstrico con el yeyuno. Resto gstrico unido al yeyuno.
Gastroyeyunostoma sobre un asa excluida en Y de Roux (operacin de Billroth III, esto
no lo descubri Billroth pero se puso as, solo descubri las dos anteriores), o
esofagoyeyunostoma con Y de Roux: conectamos el estmago o el esfago con el resto
del tubo digestivo.
Anastomosis consiste en unir dos cabos. Complicaciones si hay deshicencia, estaremos ante
una perforacin, sndrome peritontico. Puede que en los bordes tenga un vaso sangrante
dando lugar a una hemorragia digestiva. O puede ocurrir que por la cicatrizacin o mala
tcnica se produzca una estenosis.

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OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS GSTRICAS:
Como decamos anteriormente existen otras neoplasias malignas en el estmago, como son el
linfoma gstrico primario, los sarcomas gstricos, la afectacin gstrica por el sarcoma de
Kaposi (SIDA), o tumores estromales.
Los tumores estromales pueden agruparse en dos grupos:
Tumores estromales de musculo liso de potencial incierto: cada vez se sabe ms
de ellos debido al avance de las tcnicas inmunohistoqumicas. Respecto a la ciruga,
deben ser tratados como sarcomas (reseccin con bordes libres amplios), y su potencial
maligno se confirma cuando en su evolucin desarrollan metstasis. Normalmente el
patlogo puede dar datos de mayor agresividad, pero no podemos afirmar como va a
evolucionar el paciente.
Tumores estromales gastrointestinales (GIST): a su vez, estos pueden clasificarse
en tumores que muestran diferenciacin hacia clulas musculares lisas, tumores que
muestran diferenciacin hacia elementos neurales, tumores que muestran
diferenciacin doble y tumores que no muestran diferenciacin.
Independientemente del subtipo, el cirujano debe realizar una extirpacin del tumor con
margen libre amplio.

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