Historia Clnica Estomatolgica

FICHA DE IDENTIFICACION. Fecha:____/____/____

Dia Mes Ao

I. DATOS PERSONALES.

Nombre: Apaza Castillo Maychool Adriel Edad: 08 Aos 09 Meses

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Sexo: Masculino X Femenino

Fecha de nacimiento 01 05 2008 Lugar de nacimiento: _puno _/ puno

(Dia) (Mes) (Ao) Departamento Ciudad

Raza-: mestizo Religion: catolico

Grado de Instruccin: (de los padres en caso de nios)

Analfabeto ( ), Primaria ( ), Secundaria ( X ), Tcnico ( ), Superior ( ).

Estado civil: Soltero ( ) Casado( X ) Viudo ( ) Divorciado ( ).

Ocupacin: Ama de casa

Domicilio: Av. Los angeles Mz o Lte 26 Alto puno puno

Calle N Barrio Distrito

Telfono: 951873133
Dia Mes Ao

En caso de urgencia comunicar a: Fanny Castillo Cruz

Nombre del Medico Tratante: Maria Roxana Huascupe Astete Telefono:971859562

 II. MOLESTIA PRINCIPAL E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
A. MOLESTIA PRINCIPAL: me duele la muela
B. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de evolucin: hace 4 meses
Sntomas, evolucin: dolor
+ Dolor agudo o crnico: dolor agudo
+ Sitio: regin izquierda
+ Intensidad: poco intenso
+ Factores causales:
Algn tratamiento anterior: ninguno
+ Medicamentos utilizados: ninguno.
Est usted bajo tratamiento mdico actualmente: S ( ) No ( X )
ltimo examen mdico Motivo: ninguno
ltimo examen dental Motivo: exodoncia
Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales: ninguno

III. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. No Patolgicos:
Alimentacin: rica en carbohidratos y azucares
Deambulacion: adecuada.
Inmunizaciones: completas
Grupo sanguneo: universal Rh: +
Erupcin de la denticin: la madre indica que le inicio a los seis meses
Hbitos higinicos: En el vestuario: adecuado Corporales: adecuado
Con qu frecuencia se lava los dientes: dos veces al dia
Utiliza auxiliares de higiene bucal: S ( ) No (X)
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S ( X ) No ( )
Cuenta con Cartilla de vacunacin : S ( X ) No ( )
Tiene el esquema completo: S ( X ) No ( )
3.2. Patolgicos:
Enfermedades padecidas hasta la actualidad: Ninguna
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles: Ninguna
Enfermedades degenerativas: ninguna
Enfermedades neoplsicas: ninguna
Enfermedades congnitas: ninguna
Enfermedades exantemticas:
Internamiento e intervenciones quirrgicas: ninguna
Convulsiones febriles: ninguno
Transfusiones sanguneas: ninguno
Alergias a medicamentos: ninguno
Es alrgico a algn medicamento: S ( ) No ( X )
Intervenciones Quirrgicas bucales.
- Tipo: Exodoncia
- Anestesia: infiltrativa
- Complicaciones: ninguna

3.3. Antecedentes patolgicos hereditarios.

 Padecimientos de familiares en lnea directa:
Madre: En aparente buen estado de salud
Padre: En aparente buen estado de salud
Tos: En aparente buen estado de salud
Abuelos: Abuela paterna padece de diabetes y reumatismo

IV. REVISION SISTEMICA.

IV.1. Cuestionario por sistemas
Estado general: ABEG, ABEH, LOTEP

Piel y faneras: uas sin presencia de alteraciones, cabellos de color negro adecuadamente
insertados piel presenta erupciones con presencia de seborrea ubicada a nivel de las mejillas.

Cabeza: sin presencia de lesiones, ausente de dolores u otras alteraciones

Ojos: lnea bipupilar alineada , esclertica adecuadamente humectada, no padece de alteraciones

visuales, ni dificultades en esta

Odos: de tamao proporcional al tercio medio del rostro, con adecuada anatomia , sin presencia de
lesiones

Faringe: se aprecia la uvula centrada, humectada adecuadamente, sin presencia de lesiones.

Aparato Respiratorio: adecuadamente humectado, responde adecuadamente a los estimulos, no

produce sonidos extraos al respirar , el color de esputo es normal ausente de sangre u otras
alteraciones.

Aparato Cardiovascular: sin presencia de alteraciones

Aparato Gastrointestinal sin presencia de alteraciones.

Aparato Genito urinario: Excresiones ausentes de olores ,ausente de presencia de sangre , etc,
sin alteraciones.

Sistema Nervioso: sin alteracin aparente.

Aparato Msculo Esqueltico: sin presencia de alteracin aparente.

Sistema endocrino: de excrecin normal, ausente de sangre u otras alteraciones patolgicas, de

frecuencia dos veces al dia.

Sistema hemopoytico: sin presencia de lateraciones.

IV.2. ANTECEDENTES FAMILIARES.

A. Abuelos paternos: Abuela paterna padecede diabetes yreumatismo
B. Abuelos maternos: Aparentemente sanos
C. Padre y madre: Aparentemente sanos

IV.3. ANTECEDENTES SOCIALES.

- Servicios: completos
- Donde y como tiran la basur : lo depositan en el carro recolector de forma
interdiaria.
 - Higiene Bucal.
a. Frecuencia: cepillado de dientes dos veces al dia
b. Duracion: 1 minuto
c. Tecnica: tcnica de barrido
d. Uso de otros dispositivos: ninguno
e.

- Succin del pulgar ( ) Succin de los dedos ( )

- Uso prolongado de chupones ( ) Uso prolongado de biberones ( )
- Morder labio superior ( ) Morder labio inferior ( )
- Onicofagia ( ) Morder lpices, palillos ( )
- Hbitos posturales en sueo ( ) Hbitos posturales en vigilia ( )
- Rechina los dientes ( ) Aprieta los dientes ( )
- Respira por la Boca( ) Mastica coca( )
- Toma te, caf ( x ) Fuma ( )Cuantos al da:.
- Ingiere bebidas alcoholicas ( ) Usa dentadura postiza ( )

V. SUMARIO E IMPRESIONES: Paciente de 8 aos, visita la clnica odontolgica de la UNA PUNO , al

preguntarle a la madre el motivo de la consulta indica, quiero que le curen los dientes ya que en el
lado izquierdo de la muela presenta dolor.

VI. El paciente:_________________________________________________ deja constancia

que toda la informacin vertida en el cuestionario anterior corresponde a la
realidad y a la verdad.

______________________________________
Fecha:_____/____/____ Firma

VI. EXAMEN FISICO

6.1. ESTADO GENERAL: Aparentemente sano
6.1.1. HABITOS EXTERIO:
A. Talla: 1.40 cm
B. Peso - Actual: 45 kg.
- Ideal: 37-43 kg.

C. Calculo de
Constitucin - peso = talla(cm)
Fenotipo: - 100 )3kg
Ectomorfico( , Mesomorfico( )
Endomorfico ( X )
D. Complexin fisca: Picnico.
E. Actitud: Pasivo.
F. Facies: No caractersticas.
G. Expresin facial: Normal, anmicamente parece tranquilo.
H. Movimientos anormales: Paciente no presenta movimientos
anormales.
I. Marcha: Coordinada.
J. Conciencia: Paciente consiente ubicado en tiempo y
espacio.
K. Indumentaria: Recatada.

6.1.2. SIGNOS VITALES:

80
Presin arterial: 68 mmHg.

Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto.

Temperatura: 37 C.
6.1.3. TORAX: Sin alteracin, simtrico y con adecuada expansibilidad.
6.1.4. ABDOMEN: Indoloro a la percusin. Sin lesiones visibles.
6.1.5. EXTREMIDADES:
a) Superiores: Simtricas, sin lesin aparente.
b) Inferiores: Asimetrico (de proporcin menor en relacin a la extremidad
superior) sin lesion aparente.

6.2 EXAMEN DE CABEZA

6.2.1. Cabeza: Adecuado movimiento de flexin, circunduccion y extensin sin

ninguna lesin palpable ni observable.
6.2.2. Crneo: Dolicocefalico X Mesocefalico
Braquicefalico
-Asimetras craneales: Antero posterior ( ) Transversales (X)
 Especifique: paciente presenta asimetras transversales es mas ancho
en la porcin superior en relacin a media e inferior del crneo.

6.2.3. Cara:

- Asimetras: Transversales( X ) Longitudinales ( )

- Predominio del sector: Superior ( ) , Medio ( ), Inferior ( )

Ninguno ( X ).

- Tipo de perfil: Cncavo ( ), Convexo ( )

6.2.3.1. Piel de la cara: Sin alteracin aparente.

6.2.3.2. Msculos faciales: Hipotnicos ( ), Hipertnicos ( ), Normales (X)

6.2.3.3. Ojos: Simetra: paciente con ojos simtricos, tanto derecho como
izquierdo.

Cejas: poco pobladas, con buena insercin, de forma y contorno

establecido.

Hendidura palpebral: sin alteracin aparente.

Conjuntiva ocular: De coloracin blanco perlado, bien delimitado

sin alteracin .

Conjuntiva palpebral: Sin alteracin aparente.

Reflejo pupilar: De rpida respuesta frente a estmulos.

Pupilas: Midriasis ( ), Miosis ( ), Discoria( ), Aniscoria ( )

6.2.3.4 Nariz : Se observa una nariz simtrica ubicada en la porcin media del
rostro, de tamao apropiado ( delgada perfilada), con adecuada permeabilidad.

SENOS PARA NASALES: Indoloros a la percusin.

6.2.3.5. Oidos : Macrotia (X ), Microtia ( ), Poliotia ( ), Sin alteracion( )

Audicin: Con adecuada audicin, responde adecuadamente a pruebas

realizadas.

6.2.3.6. Cuello: - Forma: Cilindrica

- Movimientos: Adecuado movimiento de flexin, circunduccion

y extensin sin

Ninguna lesin palpable ni observable.

- Pulso carotideo: Sensible y\o perceptible a la palapacion.

- Traquea: Ubicada en la porcin media del cuello, sin

presencia de lesin.

- Tiroides: Sin lesin aparente.

- Glandula partida: Bien humectada, con terminacin del

conducto de stenon

Observable , adecuada respuesta a estmulos, sin alteracion.

- Ganglios linfticos: sin alteracion

Se palapa la cadena ganglionar. Realizamos la palpacin de los ganglios en

forma ordenada empezando por el pre auricular, auriculares posteriores,
occipitales, amigdalinos, submaxilares, sub mentoniano, cervicales superficiales,
cadena cervical profunda y sub claviculares, al termino de la palpacin no se
apreciaron ganglios infartados ni ninguna otra lesin.

6.3. EXPLORACION DEL APARATO ESTOAMTOGNATICO

Articulacin temporomandibular:

Ruidos: No presentes, ni audibles durante la examinacin.

Chasquidos: No presentes, ni audibles durante la examinacin.
Crepitaciones: No presentes, ni audibles durante la examinacin.
 Dificultad para abrir la boca: El paciente no presenta ninguna dificultad de
apertura
6.6. TRAX: De tamao mediano, de forma y expansin adecuada.
6.7. ABDOMEN: De forma convexa, prominente, sin presencia de lesiones.

6.8. EXTREMIDADES:
a. Superiores: De tamao adecuado, simtrico, que va con la relacin de la longitud
del cuerpo, sin presencia de lesiones.
b. Inferiores: De tamao adecuado, simtrico, que va con la relacin de la longitud
del cuerpo, sin presencia de lesiones.
6.9. EXAMEN REGIONAL O INTRAORAL
1.- Labios: simtrico, de color rosado, con adecuada humectacin, sin presencia
de lesiones
2.-Vestbulos:: De color rosa coral, adecuadamente inervado, humectado y
vascularizado.
3.- Frenillos: De insercin , sin presencia de lesiones.
4.- Mejillas: De color rosado adecuadamente humectado, se aprecia el conducto d
stenon sin presencia de lesiones
5.- Lengua - Dorso: De forma ovoide, de color rosado, con presencia de
saburra, sin lesiones.
- Bordes: De color rosado, adecuadamente humectado sin
presencia de lesiones.
- Ventral: con adecuada inervacin, humectado, sin presencia de
lesiones

7. Paladar: :
- Duro: Se aprecia un paladar profundo, con rugas palatinas marcadas
- Blando: Adecuadamente humectado e inervado.
8. Piso de boca: Adecuadamente humectado e inervado.
9. Glndulas salivales: De tipo mucoso
10. Encas: Adecuadamente insertada.

11. INDICE DE HIGIENE BUCAL:

- Indice de placa blanda: 1
- Indice de Calculos: 0
- IHOS: 1

.
.

Odontograma Universal
6.13. DESCRIPCION CLINICA PIEZA POR PIEZA:

Pieza 1,1: presenta giroversion hacia mesial

Pieza1,2: sin presencia de lesiones
Pieza1,3: ausente
 Pieza1,4: presenta caries extensa en la cara oclusal, con perdida de la mitad de
la corona
Pieza 1,5: sin presencia de lesiones
Pieza 1,6: con presencia de caries
Pieza 1,7: enerupcion
Pieza 1,8: ausente
Pieza 2,1: presenta giroversion hacia mesial.
Pieza 2.2: presenta giroversion hacia mesial
Pieza 2,3: ausente
Pieza 2,4: presenta caries extensa con destruccin de la corona
Pieza 2,5: asuente
Pieza 2,6: sin presencia de lesiones
Pieza 2,7: en erupcion
Pieza 2,8: ausente
Pieza 3,1: sin presenciadelesion
Pieza 3,2: sin presencia de lesiones
Pieza 3,3: en erupcion
Pieza 3,4: sin presencia de lesion
Pieza 3,5: sin presencia de lesion
Pieza 3,6: presenta caries extensa en la cara oclusal
Pieza 3,7: sin presencia de lesion
Pieza 3,8: ausente
Pieza 4,1: presenta giro versin hacia mesial
Pieza 4,2: sinpresencia de lesion
Pieza 4,3: en erupcion.
Pieza 4,4: ausente
Pieza 4,5: ausente
Pieza 4.6: presena caries a nivel de la cara oclusal en surcos
Pieza 4,7: sin presencia de lesion
Pieza 4,8: ausente
Pieza 5,1: ausente
Pieza 5,2: ausente
Pieza 5,3: presenta caries a nivel del borde cspideo mesial
Pieza 5,4: ausente
Pieza 5,5: ausente
Pieza 6,1: ausente
Pieza 6,2: ausente
Pieza 6,3: presenta caries a nivel del borde cspideo
Pieza 6,4: ausente
Pieza 6,5: presnta caries en la cara oclusal
Pieza 7,1: ausente
Pieza 7,2: ausente
Pieza 7,3: ausente
Pieza 7,4: ausente
Pieza 7,5: ausente
Pieza 8,1: ausente
Pieza 8,2: ausente
Pieza 8,3: presenta caries a nivel del borde cspideo mesial
Pieza 8,4: presenta caries extensa a nivel de la cara oclusal
Pieza 8,5: presenta caries a nivel de la cara oclusal

6.14. RESUMEN DE HALLAZGOS:

 a. Nmero: total 25 piezas erupcionadas
b. Forma: De arcada superior ovoide.
c. Color : blanco perla.
e. Diastemas: Ausente
f. Posiciones anormales: Piezas 1.1 y 2.1 presentan giroversion hacia mesial.
g. Secuencia y edad de erupcin: La madre indica que la erupcin de
denticin temporaria inicio a los 6 mese, y la erupcin de la denticin temporario
inicio a los seis aos.
h. Dientes no erupcionados: En numero de 08.
i. Dientes perdidos: ninguno
j. Dientes para endodoncia: ninguno
k. Dientes con enfermedad periodontal: ninguno
l. Exodoncias requeridas:
m. Dientes incluidos: ninguno
n. Contactos prematuros: ninguno
p. Lesiones periapicales: Ausente.
q. Movilidad dentaria: Ausente.

6.15. ARCOS DENTARIOS

Forma de arcadas:
Superior: Ovoide
Inferior. ovoide
6.16. OCLUSION:

Relacin Molar Relacin Molar Relacin Relacin

D. Iz Canina D Canina Iz

Relacin dentaria
Clase III Clase II AUSENTE AUSENTE

Relacin Intermaxilar
BIS A BIS

Otros

FOTOGRAFIAS
VII. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:

1. Del estado de salud general del paciente:

1.1 ABEG, ABEH, LOTEP
2. Del estado de salud estomatolgico:
2.1: Presenta caries de esmalte
2.2: presenta caries de dentina.

3. EXAMENES AUXILIARES SUGERIDOS (Marcar con un aspa segn corresponda)

1.1. Anlisis Complementarios:

Hemograma SI N Grupo sanguneo y S N Tiempo de sangra S N

Hemoglobina SI O RH I O Tiempo de I O
Hematocrito SI N coagulacin S N
O Tiempo de I O
N protrombina S N
O Tiempo de I O
tromboplastina S N
I O
Glucosa en SI N Urea y Creatinina S N Anlisis de Orina S N
sangre O I O I O
Cultivo y SI N Examen S N Diascopia S N
Antibiograma O Histopatologico I O Vitalidad pulpar I O
Modelos de estudio S N
Fotografas I O
S N
I O
S N
I O
Otros:

1.2. Resultados e Interpretacin de Exmenes Complementarios

Examen A_______________________________________________________________________________
Examen B_______________________________________________________________________________
Examen C_______________________________________________________________________________
Examen D_______________________________________________________________________________
NOTA IMPORTANTE: SE DEBERAN COLOCAR LOS DIFERENTES ANALISIS EN UNA MICA PORTA
DOCUMENTO EN LA SECCION QUE CORRESPONDA.

1.3. Examen Imagenolgico: (Seriada,Periapical, Bitewing, Panormica, Cefalometrica, Tomografa,

Otros)

N Tcnica Pieza, zona Signos y sntomas mas relevantes

01 panoramica boca

1.4. Descripcin de hallazgos:

Por zonas o regiones radiogrficas:
Zona A: REPAROS ANATMICOS , se parecan los reparos anatmicos, senos para nasales rama
ascendente, cndilo, espina nasal ,
Zona B:HUESO: se aprecia hueso esponjoso en el maxilar superior, hueso compacto en el maxilar
inferior, ello compatible con la denticin mixta.
Zona C: NIVEL DENTARIO: Se describir mas adelante
Zona D: NIVEL DE LA ATM: Zona condilar en el sector derecho se observa un cndilo de forma ovide ,
grueso ,no es apreciable , menisco condilar , en el sector izquierdo se aprecia un cndilo ovoide ,
delgado, no es apreciable el menisco condilar.
Zona E: NIVEL PATOLOGICO: Sin presencia de patologas

Descripcin ieza por pieza:

Pieza 1,1: Nola 9,sin patologa aparente.

Pieza 1,2: Nolla 9,sin patologa aparente.
Pieza 1,3: Nolla 8 sin alteracion aparente
Pieza 1,4: Nolla 9 sin alteracion aparente
Pieza 1,5: Nolla 9 sin alteracion aparente
Pieza 1,6: Nolla 8 sin alteracion aparente
Pieza 1,7: Nolla 7 sin alteracion aparente
Pieza 1,8: Nolla 4 sin alteracion aparente
Pieza 2,1: Nolla 9 sin alteracion aparente
Pieza 2.2: Nolla 9 sin alteracion aparente
Pieza 2,3: Nolla 6 sin alteracion aparente
Pieza 2,4: Nolla 8 sin alteracion aparente
Pieza 2,5: Nolla 8 sin alteracion aparente
Pieza 2,6: Nolla 7 sin alteracion aparente
Pieza 2,7: Nolla 7 sin alteracion aparente
Pieza 2,8: Nolla 4 sin alteracion aparente
Pieza 3,1: Nolla 10 sin alteracion aparente
Pieza 3,2: Nolla 9 sin alteracion aparente
Pieza 3,3: Nolla 8 sin alteracion aparente
Pieza 3,4: Nolla 8 sin alteracion aparente
Pieza 3,5: Nolla 7 sin alteracion aparente
Pieza 3,6: Nolla 10 sin alteracion aparente
Pieza 3,7: Nolla 8 sin alteracion aparente
Pieza 3,8: Nolla 5 sin alteracion aparente
Pieza 4,1: Nolla 10 sin alteracion aparente
Pieza 4,2: Nolla 10 sin alteracion aparente
Pieza 4,3: Nolla 8 sin alteracion aparente
Pieza 4,4: Nolla 7 sin alteracion aparente
 Pieza 4,5: Nolla 6 sin alteracion aparente
Pieza 4,6: Nolla 10 sin alteracion aparente
Pieza 4,7: Nolla 8 sin alteracion aparente
Pieza 4,8: Nolla 5 sin alteracion aparente

1.5. Diagnsticos Imagenolgicos:

Diagnostico A: Sin alteracion aparente

Diagnostico B: Sin alteracion aparente
Diagnostico C: sin alteracion aparente
Diagnostico D: se aprecia una diferencia condilar en

Fecha de Examen Rx: : 23 / 01/ 2017 Hora:16:49

Dia Mes Ao

VIII. INTERCONSULTAS MEDICAS Y/O ESTOMATOLGICAS:

5.1.odontopediatra 5.2.

IX. DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS:

9.1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:
ABEG , ABEH, LOTEP

RIESGO MEDICO ASA I

9.2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:

N Especialidad Diagnostico CIE-10

1 Operatoria Caries de esmalte
2 Operatoria Caries de dentina
3 Ortodoncia
4
5

Recomendaciones y Restricciones: realizacin de ortodoncia

ACEPTACION DEL PACIENTE

Yo_________________________________ con DNI:____________acepto el Diagnostico, que me ha sido

explicado en la Clnica de Diagnostico de la EP Odontologa de la UNA Puno, y descrito en la presente
Historia Clnica Estomatolgica.

Firma del paciente: ________________________________

Fecha:______/______/_______
 Da Mes Ao

IX. PLAN DE TRATAMIENTO (SECUENCIAL)

1. Motivo de Consulta: La madre indica quiero que le curen sus dientes

2. Odontologia Preventiva: fluorizacion

3. Operatoria dental: restauracin consellantes

4. Cirugia: exodoncia de las piezas : 6.5,8.4

5. Ortodoncia:

ACEPTACION DEL PACIENTE

Yo__________________________________ con DNI: ___________________, acepto el Plan de
Tratamiento, que me ha sido explicado por el estudiante de la Clnica del Diagnostico de la E.P. Odontologa
de la UNA Puno, y descrito en la presente Historia Clnica Estomatolgica.

Firma del paciente:________________________________ Fecha:______/______/_______

Da Mes Ao
ANEXOS
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

caso clnico de diagnostico

PACIENTE NIO

DOCENTE:

Dr. Augusto atayupanqui

PRESENTADO POR:

Maria Roxana Huascupe Astete

VII SEMESTRE
PNO-PERU