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12 J. Garca Vera, J.G. Soto Campos, D. del Castillo Otero, S. Navas Vzquez
cativo en la absorcin de la luz roja. La cantidad de Tabla II. Situaciones en las que la concentracin plas-
luz roja absorbida (transmisin) es comparada con mtica de dmero-D suele estar elevada
la luz infrarroja que se afecta mucho menos.
Embolia pulmonar Cirrosis heptica
La pulsioximetra es muy til cuando se requie-
Trombosis venosa profunda Insuficiencia renal
re una monitorizacin continua de la SatO2, como
Sepsis Gestacin
en la realizacin de pruebas de esfuerzo, estudios
de sueo, evaluacin de oxigenoterapia domicilia- Neoplasia Ictus cerebral isqumico
Sospecha clnica
Dmero-D Dmero-D
Tabla IV. Factores que influyen en la determinacin 3. Respecto a las distintas tcnicas disponibles,
de niveles plasmticos de dmero-D se recomiendan aquellas con sensibilidad y
VPN elevados. Por tanto, es aconsejable cono-
Caractersticas intrnsecas de la tcnica
cer el tipo y caractersticas de la tcnica dis-
Anticuerpos monoclonales utilizados
ponible en cada centro en cuestin para
Punto de corte para exclusin de trombosis
poder incorporarlas a la estrategia diagns-
Localizacin del tromboa tica y reducir as la realizacin de exploracio-
Anticoagulacinb nes innecesarias, con un elevado margen de
Edadc seguridad.
Duracin de la clnicad
Poblacin con alta comorbilidade proBNP
El pptido natriurtico cerebral (BNP) es pro-
aLa TVP distal comprende el 20% de los casos. En este
subgrupo la sensibilidad es menor.
ducido por el ventrculo cardiaco como un precur-
bLa sensibilidad del test puede estar disminuida en sor de 108 aminocidos (aa), proBNP; cuando se
pacientes anticoagulados. Se recomienda realizar la secreta es desdoblado al BNP biolgicamente acti-
determinacin antes de comenzar a tratar.
cLos pacientes de edad avanzada presentan con mayor
vo (77-100 aa) y al fragmento N-terminal, NT-
frecuencia valores elevados de dmero D. Este hecho se proBNP, el cual es biolgicamente inactivo. Este lti-
podra explicar porque en este grupo la comorbilidad mo fragmento se puede valorar cuantitativamen-
tambin es mayor.
dEl tiempo de evolucin clnica influye en el resultado de
te debido a su mayor estabilidad en suero.
la prueba, y a partir de 7-15 das despus del inicio de los En los ltimos aos, varios estudios han demos-
sntomas disminuye la sensibilidad del test. trado incrementos de la concentracin del BNP pro-
eEn una poblacin con alta morbilidad (hospitalizados,
Tabla V. Relacin de procesos que pueden alterar los Tabla VI. Interpretacin de resultados: procalcitonina
niveles sanguneos de ECA*
Valores de referencia Fiebre de origen bacteriano
Aumento
Sarcoidosis < 0,5 ng/ml Poco probable
Enfermedad de Gaucher 0,5 a 2 ng/ml Confirmar a las 6 a 24 h
TBC miliar
> 2 ng/ml Alta probabilidad
Lepra
Silicosis
Hepatitis aguda
Amiloidosis dades (Tabla V). Su principal utilidad consiste en
Cirrosis alcohlica evaluar el curso de la enfermedad mediante deter-
Cirrosis biliar primaria minaciones seriadas y monitorizar la respuesta al
Hipertiroidismo
tratamiento.
Diabetes mellitus
Histoplasmosis
PROCALCITONINA (PCT)
Enfermedad de Hodgkin
Mieloma
Es la prohormona de la calcitonina (polippti-
Esclerodermia do de 116 aminocidos). Se eleva rpidamente en
Embolismo pulmonar las infecciones bacterianas graves, permitiendo dis-
Fibrosis pulmonar idioptica tinguirlo de los procesos virales. Desde el ao 2.000
Hiperparatiroidismo comienzan a publicarse datos de nuevo mtodo
Hipercalcemia tumoral semicuantitativo que permite la determinacin de
Bronquitis aguda o crnica PCT por un proceso de cromatografa que se puede
Disminucin llevar a cabo en pocos minutos utilizando slo unas
Tratamiento con esteroides gotas de plasma (Tabla VI).
Tratamiento con captopril y derivados La procalcitonina no slo es til para distinguir
las infecciones bacterianas de las que no lo son,
La hemlisis o lipemia de la muestra pueden hacer bajar
los resultados. Los anticoagulantes tambin pueden sino que tambin tiene valor evolutivo, siendo til
alterar el resultado. incluso en si el antibitico elegido es el adecuado
para el germen responsable de la infeccin.
Proceso ANA Patrn Centrom Histona DNAn Sm RNP/U1 SSA (Ro) SSB (La) Scl70 PM/Mi Jo1
Lupus inducido
Penicilina 99 H 95 0 0
Procainamida 99 H 70 0/20
Esclerodermia
Difusa 60 MoN 10 5 0 10/25 5 2 25
Sndrome 100 M 80 0 0 0 0 10
de CREST
Polimiositis y 70 M 2 10 25/50 25
dermatomiositis
micoplasmas o virus. Los niveles seriados de PCR otras colagenosis, como esclerodermia, artritis reu-
pueden predecir la respuesta al tratamiento. Los matoide, enfermedad de Sjgren, dermatomiositis,
valores muy elevados pueden predecir sepsis. conectivopata mixta o poliarteritis (Tabla VII). Se
distinguen diferentes patrones de fluorescencia(7):
UTILIDAD CLNICA DE AUTOANTICUERPOS Perifrico (reaccin frente al DNA de doble
EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES CON cadena): asociado a lupus.
AFECTACIN RESPIRATORIA Homogneo (reaccin frente al DNA-histona):
Existe un grupo heterogneo de enfermeda- asociado a LES y enfermedad mixta del tejido
des inflamatorias autoinmunes de etiologa desco- conectivo (EMTC).
nocida, entre las que se incluyen las conectivopa- Nucleolar (reaccin frente a RNA de nucleo-
tas y vasculitis sistmicas, en las que el aparato res- los): se asocia a esclerodermia.
piratorio se afecta con frecuencia. Tanto para el diag- Moteado (anti-SSA, SSB, Jo-1, RNP, Sm): aso-
nstico como para monitorizar la evolucin de estos ciados a LES, esclerodermia, Sjgren, CREST,
procesos, es importante la determinacin en san- artritis reumatoide.
gre de diversos autoanticuerpos. Se consideran positivos ttulos superiores a 1:40
1:80, pudiendo aparecer ttulos bajos en perso-
Anticuerpos antinucleares (ANA) nas sanas. Algunos frmacos, como procainamida
Son autoanticuerpos circulantes que se dirigen e hidralazina, pueden ser causa de falsos positivos.
contra una gran variedad de constituyentes del
ncleo celular: ADN, desoxirribonucleoprotenas, Anticuerpos anti-DNA
ribonucleoprotenas, etc. Su determinacin por inmu- Se determinan mediante ELISA y se conside-
nofluorescencia indirecta es una de las pruebas ms ran positivos valores mayores de 31 UI. Diferencian
tiles para el diagnstico de lupus eritematoso sis- anticuerpos frente a DNA nativo (de doble cade-
tmico (LES), aunque pueden estar presentes en na), presentes en el 40-60% de pacientes con LES
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en fase activa, de otros anticuerpos anti-DNA que Citoplsmico (cANCAs): dan lugar a tincin
pueden encontrarse en otras conectivopatas. difusa del citoplasma de neutrfilos y monoci-
Su positividad apoya el diagnstico de LES, y tos y son especficos para anti-proteasa 3. Se
permite monitorizar la actividad de la enfermedad encuentran en el suero de pacientes con gra-
y respuesta al tratamiento. nulomatosis de Wegener (alrededor del 85%
de casos); una determinacin negativa no exclu-
Anticuerpos anticentrmero ye la enfermedad, pero son raros los falsos posi-
Aparecen en aproximadamente el 90% de tivos. Tambin son tiles en el seguimiento de
pacientes con sndrome de CREST, una variante de estos pacientes, ya que la elevacin de ttulos
esclerodermia. Este autoAc es detectado median- sugiere recada y la disminucin, una respues-
te inmunofluorescencia indirecta utilizando clulas ta adecuada al tratamiento.
Hep-2 en varios estadios de divisin. El centr- Perinuclear (pANCAs): producen tincin peri-
mero del cromosoma celular se teir ante la pre- nuclear de los neutrfilos, siendo especficos
sencia de Ac anticentrmero. para mieloperoxidasa (MPO), elastasa y lacto-
ferrina. Los pANCAs especficos anti-MPO sue-
Anticuerpos frente a antgenos len encontrarse en pacientes con vasculitis sis-
nucleares extrables (ENAs) tmicas, la mayora de los cuales presentan afec-
Son autoanticuerpos especficos dirigidos con- tacin renal caracterizada por glomerulonefri-
tra antgenos nucleares compuestos por protenas tis necrotizante pauci-inmune (vasculitis de
no histonas. Estos antgenos se denominan as por pequeo vaso, enfermedad de Churg-Strauss)(8).
su presencia en extractos de solucin salina de algu- Los resultados deben valorarse en conjuncin
nas clulas animales. Los anticuerpos anti-ENAs con datos clnicos, de laboratorio e histopatolgi-
ms comunes son: cos, a la hora de establecer el diagnstico de gra-
Ac antirribonucleoprotena (anti-RNP): pre- nulomatosis de Wegener o vasculitis sistmica. Hay
sentes en ttulo elevado en la EMTC. Pueden que tener en cuenta que pueden obtenerse valo-
presentarse con menos frecuencia en el LES. res positivos (pANCA y raras veces cANCA) en
Ac anti-Smith (Sm): altamente especficos en pacientes con otras patologas, como sndrome de
el diagnstico de LES. Goodpasture o LES.
Ac anti-sndrome de Sjgren (SSA, SSB): los
anti-SSA/Ro pueden encontrarse en pacientes Anticuerpos anti-cardiolipina (ACC)
con sndrome de Sjgren solo o asociado a LES. Son anticuerpos anti-fosfolpidos, detectados
Pacientes con artritis reumatoide y sndrome en un 90% de casos de LES. Tienen actividad trom-
de Sjgren pueden presentar tanto anti-SSA bognica ligada a su interaccin con los fosfolpi-
como anti-SSB/La. dos de las plaquetas y de las clulas endoteliales,
Anticuerpos antiesclerodermia (Scl-70): se y su presencia se asocia a manifestaciones trom-
encuentran en ms del 60% de pacientes afec- boemblicas, abortos repetidos, trombocitopenia y
tos de esclerodermia difusa, con enfermedad afectacin neurolgica (sndrome antifosfolpido).
cutnea extensa y fibrosis pulmonar intersticial. Pueden encontrarse tambin en el sndrome de
Raramente pueden detectarse en otras cola- Sjgren y artritis reumatoide.
genosis (LES, artritis reumatoide, Sjgren).
Anticuerpos anti-membrana basal
Anticuerpos anticitoplasma glomerular (anti-MBG)
de neutrfilos (ANCA) Presentes en el sndrome de Goodpasture
Se distinguen dos tipos en funcin del patrn (100% de casos) y en otros sndromes neumo-
de inmunofluorescencia indirecta sobre neutrfilos rrenales (15-20%). Se detectan por inmunofluo-
humanos: rescencia (IFI) o ELISA.
Anlisis bioqumicos aplicados a enfermedades respiratorias 19
Protenas. Ya se ha sealado la utilidad de las otra parte, una concentracin de colesterol mayor
protenas en la diferenciacin entre trasuda- de 200-250 mg/dl en LP suele corresponder
do y exudado. Ante concentraciones de prote- a un seudoquilotrax; sus causas ms frecuen-
nas muy elevadas (7-8 g/dl) se deben consi- tes son la TBC y artritis reumatoide.
derar la macroglobulinemia de Waldenstrm y Triglicridos. De utilidad en el diagnstico del
mieloma mltiple. quilotrax, de forma que valores superiores a
Amilasa. No se recomienda su determinacin 110 mg/dl son diagnsticos y niveles inferio-
sistemtica ya que, aunque puede aumentar res a 50 mg/dl lo descartan. Si el valor se
en el 10% de derrames neoplsicos, sobre todo encuentra entre ambos, el diagnstico se rea-
gastrointestinales y pulmonares, tambin se liza por presencia de quilomicrones.
eleva en aquellos de etiologa benigna. Entre Estudios inmunolgicos. Ttulos de factor reu-
stos se encuentran la pancreatitis crnica o matoide superiores a 1:320 o mayores a los
aguda, rotura esofgica y, con menors fre- del suero son sugestivos de pleuritis reuma-
cuencia, tuberculosis, hidronefrosis, neumona toide. Asimismo, un ttulo de anticuerpos anti-
o cirrosis heptica(11). nucleares en LP mayor de 1:160 sugiere pleu-
LDH. Es un marcador inespecfico de inflama- ritis lpica. La determinacin de niveles de com-
cin pleural, til para diferenciar exudado de plemento (C3, C4 y CH50) y de clulas LE y
trasudado. Los niveles elevados de LDH se RA tienen menor utilidad que los anteriores.
correlacionan con la formacin de adherencias NT-proBNP. Su determinacin en lquido pleu-
pleurales, lo cual en derrames neoplsicos ten- ral, junto con el suero, puede colaborar en la
dr implicaciones teraputicas a la hora de rea- identificacin de derrames pleurales trasuda-
lizar una toracoscopia o pleurodesis. dos cardiolgicos. El punto de corte parece ser
Marcadores tumorales. Su determinacin en > 4.000 (en esto no estn de acuerdo los dis-
LP presenta una alta especificidad, pero sensi- tintos autores)(12).
bilidad baja. Los mejores resultados se han obte-
nido con CEA, CA 15.3, CA 72.4 y CA 549. No MARCADORES TUMORALES
se considera indicada su realizacin sistemtica, Los marcadores tumorales (MT) son sustan-
pero pueden ser tiles en pacientes concretos. cias biolgicas producidas por las clulas tumora-
ADA (adenosn deaminasa). Tiene especial inte- les o liberadas por el organismo y que pueden ser
rs en el derrame tuberculoso atribuible a la acti- detectadas y cuantificadas en el suero del pacien-
vacin de linfocitos T. Tambin puede elevarse te por diversas tcnicas. Ningn MT de los que se
en empiemas, artritis reumatoide o linfoma. dispone puede ser calificado de marcador ideal ya
Lisozima. Esta enzima ha sido identificada his- que tienen baja especificidad en el diagnstico
toqumicamente en las clulas epiteliodes de de neoplasia. El desarrollo fundamental ha sido su
la tuberculosis y suele elevarse en enferme- uso en la monitorizacin del curso de la enferme-
dades granulomatosas. Una razn lisozima pleu- dad neoplsica. La medicin del nivel de los mar-
ral/lisozima srica mayor de 1,2 tiene una sen- cadores tumorales puede ser til cuando se utili-
sibilidad del 100% y especificidad mayor del za junto con tcnicas de imagen y otras pruebas,
94% en pleuritis TBC. pero por s sola no es suficiente para el diagnsti-
Interfern gamma. Su determinacin en LP co por varias razones: en primer lugar, el nivel de
proporciona alta rentabilidad en las pleuritis un marcador puede elevarse en personas norma-
tuberculosas, con sensibilidad del 99% y espe- les; segundo, el marcador no se eleva en todas las
cificidad del 98%. personas con cncer, especialmente en las eta-
Colesterol. Puede ayudar a diferenciar entre tra- pas tempranas de la enfermedad; y, por ltimo, los
sudados y exudados, principalmente en pacien- marcadores tumorales no son especficos de un
tes con trasudado en tratamiento diurtico. Por tipo particular de cncer.
Anlisis bioqumicos aplicados a enfermedades respiratorias 21
Tabla VIII. Resumen de los marcadores ms fre- Ambas pruebas diagnsticas tienen limitacio-
cuentes con relacin al tipo histolgico, sensibilidad nes y discrepancias cuando se comparan entre s, y
y utilidad en el seguimiento por ello es til emplear conjuntamente el GM y BG
MT Histol. Sensibilidad Seguimiento en el diagnstico de AI para intentar superar las limi-
taciones inherentes de cada prueba diagnstica(14).
CEA Adeno 30-60 En CPCP