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REVISIN BIBLIOGRFICA

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Frulas quirrgicas en Implantologa

Madriz, G., Martn, A. Frulas quirrgicas en Implantologa. Cient Dent 2009;6;3:165-175.

Resumen Surgical splints in Implantology


En el presente estudio, se describe la sistemtica
seguida por los dos principales sistemas Abstract
presentes en Espaa de procesado informtico This study describes the systematics followed by
Madriz Domnguez, Guillermo de la informacin que nos ofrece la tomografa the two principal data processing systems present
Licenciado en Odontologa. Universidad Europea
de Madrid.
computerizada (TC), para posteriormente, llevarla in Spain offered by computerised tomography
Martn Cerrato, Alicia al acto quirrgico mediante prototipado de guas (CT) in order to later take it to surgical practice by
Profesora Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Europea de Madrid.
quirrgicas (estos sistemas son Nobelguide, means of prototyping surgical guides (these are the
Nobel Biocare y Facilitate, Astra Tech). Tambin Nobelguide , Nobel Biocare and Facilitate, Astra
se hace una revisin de diferentes estudios que Tech systems). A review is also made of different
hablan sobre este tipo de sistemas, tratando el studies that report on this type of systems, dealing
tema de su precisin y fiabilidad, sus indicaciones with the subject of their precision and reliability,
Indexada en / Indexed in:
IME.
IBECS.
y sus limitaciones. Ante los datos obtenidos, their instructions and their limitations. In view of
Latindex.
google acadmico. podemos decir que dichos sistemas pueden ser the data obtained, we can say that these systems
divididos en tres apartados: can be divided into three sections:
1- Planificacin ptima de la ciruga de implantes, 1- Optimal planning of the implant surgery, taking
teniendo en cuenta los ideales protsicos. into account the prosthetic ideals.
2- Posibilidad de transferir dicha planificacin al 2- Possibility of transferring this planning to the
acto quirrgico con gran precisin sin necesidad surgical act with great precision without the need
de realizar colgajo, gracias al prototipado de guas for making a flap, thanks to the prototyping of
quirrgicas. surgical guides.
3- Posibilidad de realizar carga inmediata en el 3- Possibility of performing immediate loading
mismo acto quirrgico gracias a la exactitud que in the same surgical procedure thanks to the
nos brinda el sistema. accuracy provided by the system.
En cuanto a su precisin, podemos decir que es As regards its precision, we can say that it is very
muy buena, pero se debe mejorar en la estabilidad good, but the stability of the surgical guide during
de la gua quirrgica durante la ciruga, y son surgery should be improved, and further studies
necesarios ms estudios para validar su exactitud. are necessary to validate its accuracy.

Correspondencia:
guillermomadriz@hotmail.com Palabras clave Keywords
Gua quirrgica; Estereolitografa; Implantes Surgical guide; Stereolithography; Dental
dentales; Ciruga sin colgajo; Planificacin por implants; Flapless surgery; Planning by computer;
Fecha de recepcin: 5 de marzo de 2009.
Fecha de aprobacin para su publicacin: 12 de marzo de 2009. ordenador; Tomografa computerizada. Computerised tomography.

Cient. dent., Vol. 6, Nm. 3, Diciembre 2009. Pgs. 165-175.



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Madriz Domnguez, Guillermo; Martn Cerrato, Alicia

INTRODUCCIN planificada por su especialista de cualquier otra parte del


Podemos decir que la ciruga para la restauracin dental mundo. Tambin nos ofrece la posibilidad de utilizacin de
con implantes est viviendo un momento de cambio. La carga inmediata junto a una prtesis individualizada que se
ciruga guiada mnimamente invasiva poco a poco se est disea respecto a la posicin y direccin de los implantes.
abriendo paso frente a la ciruga tradicional. Esta es una tcnica con la que se puede controlar la coloca-
En Implantologa el diagnstico puede ser realizado con la cin de los implantes con una gran precisin. Esto es muy
ayuda de un escner o con una radiografa panormica, importante, ya que dicha precisin incide directamente en
pero la transferencia de planificacin al campo quirrgico la seguridad, la esttica, la invasividad y el coste del trata-
es limitada. Recientemente, nuevas tcnicas como las que miento implantolgico.
vamos a exponer a continuacin han sido desarrolladas Debemos concebir la odontologa implantolgica asistida
para construir guas quirrgicas con la intencin de mejorar por ordenador como una cadena en la que cada uno de los
la precisin en la colocacin de implantes.4 eslabones est relacionado con los dems. Dentro de esta
Gracias a un sistema de diseo en tres dimensiones por or- cadena existen elementos que se pueden utilizar para po-
denador basado en un escner del paciente, un simulador tenciar los efectos beneficiosos aportados por la odontolo-
quirrgico virtual le muestra al cirujano la posicin exacta ga implantolgica asistida por ordenador.
y la profundidad de los implantes antes de la ciruga, y le Todo empez con el sistema Simplant, de materialise, Bl-
permite planificar la intervencin para enviar despus los gica, (no entraremos en muchos detalles de este sistema),
datos y elaborar una plantilla quirrgica, que le indicar al que en principio era slo lo que es el software, pero se
cirujano exactamente dnde perforar y hasta dnde. Y no poda complementar con otros elementos: 1.Una planti-
slo permite planificar hasta el ms mnimo detalle de la lla scan es una frula radiolgica que permite visualizar el
ciruga y de la prtesis antes de la intervencin, sino que plan protsico antes de iniciar el tratamiento y determinar
posibilita su realizacin de forma directa a travs de la la evolucin del tratamiento implantolgico desde el punto
mucosa, sin necesidad de colgajo (si es necesario realizar de vista esttico. 2.El programa informtico SimPlant (Ma-
un colgajo tambin cabe la posibilidad de utilizar frulas terialise) permite planificar los implantes en dos o tres di-
oseosoportadas, segn el sistema que utilicemos). De esta mensiones utilizando los datos obtenidos a partir de un
forma se consigue una extremada precisin, mayor seguri- estudio tomogrfico informatizado. El plan implantolgico
dad y comodidad,24 y menos molestias para el paciente.21 resultante puede transferirse a la boca y hacerse realidad
Los implantes se colocan sin abrir la enca, sin tener que por medio de guas quirrgicas estereolitogrfica (Surgi-
dar puntos de sutura, reduciendo as el tiempo en el trata- Guide, Materialise). Por ltimo, 3.el SAFE system (Mate-
miento, y con mxima preservacin de los vasos del perios- rialise) se utiliza para guiar la colocacin de los implantes.
tio y mnima inflamacin postoperatoria, disminuyendo as Incluye dispositivos de perforacin dedicados y se puede
el tiempo de recuperacin del paciente. Si realizamos la pla- combinar con las SurgiGuides o con guas de resina acrlica
nificacin asistida por ordenador, al conocer con exactitud tradicionales fabricadas por el laboratorio dental sobre un
la anatoma sea y la zona receptora de los implantes, no modelo de escayola sinttica.2 Antiguamente cada uno de
sera necesario la exposicin del proceso alveolar en deter- estos eslabones iban por separado, pero hoy en da existen
minados tratamientos, consiguiendo as un mejor postope- dos casas comerciales que reunifican estos pasos en un solo
ratorio y una menor retraccin futura de las papilas.1 sistema, lo que facilita el proceso con un protocolo determi-
Adems este mtodo de trabajo conlleva ventajas impor- nado. Dichos sistemas son Nobelguide de Nobel Biocare,
tantes tanto para el paciente como para el profesional. La y Facilite de Astra Tech.
ciruga y su planificacin pueden ser protocolizadas. La ex-
periencia y la habilidad del profesional, pilares en los que se Sistemtica
apoyaba la ciruga tradicional, pasan a un segundo plano.1 A continuacin explicaremos la sistemtica a seguir para la
Los tratamientos son ms precisos, rpidos y seguros para realizacin de implantes dentales con frulas quirrgicas de
los pacientes,22 y los cirujanos son ms capaces de contro- ltima generacin. Como anteriormente se ha dicho, exis-
lar y llevar a cabo los tratamientos.1 ten varios sistemas en el mercado Espaol, como Nobel-
Podemos intercambiar planes de tratamiento y opinio- guide (Nobel Biocare), o el recientemente lanzado Faci-
nes profesionales a distancia, de manera que un paciente litate (Astra Tech), en los que nos centraremos. Ambos
puede ser tratado en Madrid de acuerdo con una ciruga siguen un protocolo similar con algunas diferencias.

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Frulas quirrgicas en Implantologa

Examen del paciente y evaluacin del tratamiento una gua radiogrfica acrlica, a partir de un encerado
La planificacin basada en ordenador est diseada para diagnostico.
casos de edentulismo unitario, parcial o total en los que el La frula radiogrfica ha de ser radiopaca, o en su defecto,
paciente: tener seis puntos de referencia realizados con gutapercha,
Cumple los requisitos generales de salud para someterse para facilitar la realizacin del TC y la correlacin posterior
a ciruga oral de las dos imgenes de TC en el software.
Se ha recuperado totalmente de procedimientos de in- En casos de edentulismo unitario y parcial donde la denta-
jerto dental dura existente lleva empastes metlicos, hay que colocar los
Tiene suficiente cantidad de hueso maxilar puntos de referencia a distinto nivel del empaste para evitar
Tiene una capacidad suficiente de apertura de la boca distorsiones, por ejemplo, debajo de los dientes. (Tabla 1).
para la adaptacin del instrumental quirrgico, punto muy
importante, que muchas veces se pasa por alto y puede Registro de ndice radiogrfico.
causar problemas.22 Una vez nos llega la gua rx, la probamos, y si va bien se
Una vez se haya determinado que el paciente es candidato toma el ndice rx.
para la realizacin de este tipo de tcnicas, se podr empe- El ndice debera fabricarse en material rgido, se suele utili-
zar a trabajar con el software, tenemos la oportunidad de zar cera y sobre todo silicona.
explicar al paciente el plan de tratamiento previsto, con un En los casos de edentulismo total, el ndice de registro
caso de demostracin. de mordida es el ndice radiogrfico.
En los casos de edentulismo parcial y unitario, se in-
Preparacin de la gua radiogrfica serta la gua radiogrfica en el articulador y mediante un
material rgido, se realiza un ndice oclusal entre la gua ra-
Concepto diogrfica y la denticin antagonista.
La gua radiogrfica se utiliza para simular la dentadura, la Si el paciente slo tiene algunos dientes en el maxilar anta-
superficie de tejido blando y el espacio edntulo durante la gonista y no lleva una prtesis parcial, tendremos que ase-
realizacin de las imgenes de TC. gurarnos de rellenar el rea en la que faltan los dientes con
El diseo correcto de la gua radiogrfica es un requisito un material para toma de registros oclusales para establecer
previo para que el tratamiento se realice con xito, ya que un contacto con la cresta alveolar. Esto es para garantizar un
el resultado final de la rehabilitacin se determina mediante registro de mordida horizontal correctamente equilibrado.
la gua radiogrfica. A continuacin se entrega la gua radiogrfica y el ndice ra-
Al fabricar una gua radiogrfica, hay que tener en cuenta diogrfico y se manda al radilogo para que se realice la TC.
que el material debe ser acrlico o de densidad similar. En
casos de edentulismo total, puede ser una rplica de la Realizacin de la TC
prtesis de paciente, siempre que dicha prtesis rena La TC se puede realizar tanto con los tipos de escner de
los requisitos funcionales estticos y de estabilidad; o di- TC convencionales, como con un escner TC de haz cnico
rectamente, realizarle una prtesis nueva para que sea (cone-beam). Se le tendrn que dar instrucciones especfi-
duplicada como gua radiogrfica o directamente utili- cas al paciente y al radilogo.
zarla como gua radiogrfica. En casos de edentulismo Se puede realizar un solo escaneo del paciente con el ndice
unitario o parcial, se indica al laboratorio que fabrique y la frula en boca (recoge informacin sobre el maxilar y

Tabla 1
Nobelguide Facilitate

La gua radiogrfica se fabrica en un material no radiopaco (por La gua radiogrfica contiene BaSO4 radiopaco en los dientes (o en
ejemplo, acrlico) a la cual se le insertan seis marcadores de gutaper- los dientes y en la base) que los hace visibles en la TC. Actualmente
cha, los cuales se deben distribuir de forma uniforme en la gua. con el Facilitate 11, tambin se puede hacer slo con marcadores.

En casos de edentulismo parcial, se realizan unas ventanas de ins-


No se realizan ventanas.
peccin, para verificar que la gua est bien colocada.

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los dientes del paciente, as como de la prtesis), o con una mateo digital de las imgenes que nos proporciona la TC y
tcnica de doble escaneado, en la cual se realizar un se- disponiendo de un software que nos permita procesar estos
gundo escaneado slo de la prtesis (Permite el uso de ma- datos (Procera (Nobel Biocare), Facilitate (Astra Tech)),
yor radiacin y por tanto mayor resolucin). Posteriormente podremos empezar la planificacin. (Tabla 3).
gracias a la presencia de los marcadores radiopacos, podre- Se "dibujar" el implante segn el criterio del profesio-
mos relacionar ambos escaneos, teniendo as una precisa nal, colocando el implante ms adecuado, en la posicin y
representacin del tejido blando, y podremos separar per- orientacin ideal. En la imagen 3D podemos ver cmo que-
fectamente la gua de los maxilares en el programa infor- daran, y realizar nuevos ajustes.
mtico. (Tabla 2). Si hemos hecho el escner con la frula radiopaca podemos
acoplar los implantes seleccionados a la solucin protsica
Conversin de datos de la TC en 3D y buscar las emergencias y paralelismos ms convenientes,
Las imgenes DICOM del paciente y las imgenes de la gua complementando la informacin quirrgica con la protsica.
radiolgica se convierten en dos modelos tridimensionales Podemos tener as una visin global de la zona y un buen
que permiten visualizar con detalle la anatoma maxilar y/o conocimiento de la posicin exacta de los rasgos anatmi-
mandibular. Sobre estos modelos tridimensionales se realiza cos del paciente, como por ejemplo el conducto del nervio
virtualmente la planificacin de los implantes dentario inferior o las cavidades sinusales. La densidad sea
en cualquier punto de las imgenes, se puede calcular por
Planificacin basada en ordenador la cantidad de pxeles de color, expresando la densidad en
Este paso es de gran importancia para el xito del trata- unidades Hounsfield (hueso tipo IV: <300; hueso tipo III:
miento. 300-700; hueso tipo II: 700-1200; hueso tipo I >1200). Tras
El concepto est basado en la visualizacin 3D de las es- el estudio del hueso y de las estructuras adyacentes, colo-
tructuras seas mediante un programa que es capaz de caremos virtualmente implantes en las zonas que considere-
incorporar implantes virtuales en el conjunto de datos tridi- mos ms idneas. En los cortes sagitales podremos calcular
mensionales aportados por el escner, a fin de que el ope- la angulacin vestbulo-lingual y en los cortes panormicos,
rador pueda disear el mejor plan de tratamiento posible calcularemos la inclinacin mesio-distal. La visualizacin se
de manera individualizada para cada caso. Tras un refor- ve mejorada gracias a las herramientas de zoom, contraste

Tabla 2
Nobelguide Facilitate
Utiliza la tcnica de un solo escaneo, lo que hace necesario que
Siempre con tcnica de doble escaneado:
las prtesis mucosoportadas sean de un material radiopaco. Ac-
1. Paciente con gua radiogrfica e ndice radiogrfico.
tualmente con el Facilitate 11 se ofrece la posibilidad del doble
2. Gua radiogrfica sin ndice radiogrfico.
escaneado.

Se puede utilizar TC convencional y TC de haz cnico. Se puede utilizar TC convencional y TC de haz cnico.

Tabla 3

Procera Facilitate

La pantalla se divide en dos. Tenemos la posibilidad de visualizar La pantalla se divide en cuatro. Tenemos la posibilidad de ver en la
en la pantalla de nuestro ordenador la visualizacin 3D y los cortes pantalla de nuestro ordenador la visualizacin 3D, los cortes axia-
axiales, simultneamente, teniendo tambin la posibilidad de ver les, sagitales y panormico simultneamente por lo que al sealar
cortes axiales y coronales con distintas opciones, y al sealar un un punto anatmico en alguno de los cortes, se visualizar en los
punto anatmico en alguno de los cortes, se visualizar en los de- otros dos planos. Cada cuadrante puede ampliarse hasta ocupar
ms planos. Cada cuadrante puede ampliarse, elegimos el lugar de la pantalla entera, elegimos el lugar de trabajo, tipo de implante y
trabajo, tipo de implante y orientacin del mismo. orientacin del mismo.

El programa dispone de una biblioteca de implantes con las lon- El programa dispone de una "biblioteca" de implantes con todas
gitudes, dimetros y formas de ciertos implantes de Nobelbiocare. las longitudes, dimetros y formas.

12 Pg. 167. Cient. dent., Vol. 6, Nm. 3, Diciembre 2009.


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y movimiento. Nos permite ver el paralelismo de los implan- Principios de retencin de la gua
tes e incluso poder ver el trayecto del mismo dentro del Lo primero que tendremos que hacer, ser colocar la gua
hueso y la relacin con los accidentes seos. en su correcta posicin, ayudndonos del ndice quirrgico.
En base a la orientacin y situacin de los implantes, podre- En casos de edentulismo total y parcial, la posicin correcta
mos valorar el perfil de emergencia de la prtesis, el tipo y de la plantilla quirrgica se asegura mediante tornillos de
altura del pilar. anclaje. La retencin puede mejorarse adems sujetando la
En definitiva, esta etapa de planificacin es de gran impor- plantilla quirrgica sobre los dientes existentes presionando
tancia, ya que ser como realizar la ciruga virtualmente, no con la mano.
basndonos nicamente en el hueso disponible, sino para Cuando la plantilla quirrgica est en la posicin correcta,
colocar los implantes en funcin de los requerimientos de se fresa a travs del tubo de la plantilla el tejido blando y el
la prtesis. Por lo que al colocar los implantes de una forma hueso maxilar utilizando la fresa espiral guiada.
precisa, no tendremos problemas biomecnicos, en la fun- A continuacin se colocan los tornillos de anclaje guiados
cin oclusal, ni en la esttica.21 Eso tiene especial relevancia en el tubo correspondiente para fijar la gua quirrgica en
en los casos con margen teraputico estrecho, altos reque- la posicin correcta. De esta forma la gua quirrgica queda
rimientos estticos, o escaso hueso. anclada y ofrece una estabilidad inicial apropiada.
Una vez realizada la planificacin virtual, enviamos el fi- En casos unitarios, no se necesitan tornillos de anclaje
chero informtico con el caso completo por correo electr- (aunque es aconsejable). La retencin se consigue presio-
nico. La casa comercial (Nobelguide-Nobelbiocare, Suecia: nando la plantilla quirrgica sobre la dentadura existente.
Facilitate-Materialise, Blgica) confecciona una frula con Tambin se puede fijar una sutura alrededor de la planti-
unos orificios de dimetros adecuados a las fresas y a los lla quirrgica y a travs de la apertura interdental, ajustando
implantes que se han seleccionado, con la orientacin y a la de este modo la plantilla quirrgica a la dentadura.
profundidad que se ha determinado en el modelo virtual. Cuando posicionamos gua en la boca, la posicin y direc-
La gua quirrgica es confeccionada principalmente me- cin de los cilindros corresponde exactamente con la po-
diante dos mtodos. (Tabla 4). sicin y direccin de los implantes planeados.1 Por lo que
si pasamos la fresa adecuada por ese orificio, dejndonos
Recepcin de gua y realizacin Modelo de escayola e ndice guiar, hacemos el lecho que alojar al implante en la misma
quirrgico posicin y a la misma profundidad que habamos previsto
El modelo de escayola nos servir para realizar la prtesis, en la imagen virtual.
tanto si es la definitiva, como si es la provisional, utilizando Dichos cilindros que se encuentran en la gua quirrgica, tie-
la gua se colocan replicas de los implantes en el lugar que nen el dimetro de la fresa que hay que utilizar, con una hol-
irn colocados los futuros implantes. gura de 0,2 mm. Gracias a unas llaves de fresado intercam-
biables que se adaptan a los cilindros gua, podremos variar
Procedimiento quirrgico el dimetro necesario para las diferentes fresas (fig.2). Esto
Hay tres tipos de frulas quirrgicas de ltima generacin, es lo que posibilita la utilizacin de una sola gua, al contrario
oseosoportadas (slo en Facilitate), mucosoportadas, y de como se realizaba antiguamente, lo que evita posibles im-
dentomucosoportadas,1 en ningn caso habr ms de una precisiones al cambiar de gua durante el acto quirrgico.
frula a medida que avanzamos en la ciruga, como anti- Antes de empezar el fresado, tenemos la posibilidad de re-
guamente, sino que slo utilizaremos una frula quirrgica tirar el tejido mucoso con un bistur circular, o quitarlo di-
para toda la intervencin. rectamente con el avellanador.

Tabla 4

Nobelguide Facilitate

Conversin de la gua radiolgica en quirrgica por medio de mar- Tcnicas de prototipado rpido para generar guas quirrgicas por
cadores de posicin en el TC, que se utilizan para transferir esta estereolitografa, en la que un haz de lser va polimerizando por
posicin a mquinas computerizadas de fresado. capas un acrlico segn los datos volumtricos voxel a voxel.

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Tabla 5

Nobelguide Facilitate

Admite trabajar con otros implantes No S

Ferulas oseosoportadas No S

Pilares con tolerancia S No

Fresas desechables No S

Guas quirrgicas sensibles a la luz ultravio-


S No
leta y a la humedad

Asistente de planificacin No S

Son 10mm ms grandes de lo normal, y uti- El tope es fsico, tienen la medida exacta a
Fresas
lizan tope. perforar.

Cabe indicar unas ltimas diferencias entre los dos siste- vasiva y una inspeccin exacta. La visualizacin de las
mas. (Tabla 5). imgenes de la exploracin del TC por el clnico puede ser
realizada usando pelculas impresas o con el uso de paque-
MATERIAL Y MTODO tes de software, que permiten la visualizacin en 3 dimen-
Para la realizacin del presente monogrfico, he recopilado siones usando la tecnologa del diseo asistido por el orde-
informacin de diferentes fuentes: nador, como es el caso.
Para la bsqueda de artculos he utilizado diferentes bus- Como ya hemos visto, actualmente hay varios sistemas de
cadores, tales como el Blackwell Synergy, el Medline, el Go- software que analizan las exploraciones del TC para ayu-
ogle Acadmico, el Scielo, o el Biomed Central, dentro de dar en la planificacin de la ciruga y producir las guas
la base de datos de la biblioteca Dulce Chacn de la Uni- quirrgicas de perforacin. Estas plantillas estn fabrica-
versidad Europea de Madrid. Cuatro de los artculos los he das por ordenador de forma que concuerdan exactamente
tenido que solicitar a otras universidades, dos a la Universi- con la ubicacin, trayectoria y profundidad planificada de
dad de Jan, y dos a la Universidad de Sevilla. los implantes. Inicialmente el uso de este tipo de software
Me he puesto en contacto con comerciales tanto de As- estaba destinado nicamente para la planificacin de ca-
tra Tech, como de Nobel Biocare, los cuales me han facili- sos de implantes, pero actualmente, con las guas quirr-
tado informacin sobre sus protocolos, y me han dado la gicas, podemos transferir dicha planificacin a la boca del
oportunidad de poder utilizar sus softwares, Facilitate y paciente.2
Procera, respectivamente. La gua quirrgica estabiliza el procedimiento de perfora-
He asistido a la presentacin del sistema facilitate en cin mientras el odontlogo, que coloca los implantes, rea-
Espaa, celebrada en Madrid el da 2 de febrero de 2008. liza el procedimiento con una restriccin de los grados de
He asistido al seminario sobre Nobelguide, celebrado libertad de la trayectoria de taladro y una restriccin en la
en Madrid el da 29 de febrero de 2008 donde se presenta- profundidad.3
ron casos clnicos y donde tuve la oportunidad de utilizar el Segn un estudio de Sarment et al. (2003) cuando la reali-
software procera 2.0 para la planificacin de implantes. zacin del TC se asocia con guas radiolgicas, el hecho de
visualizar el plan restaurador ptimo, mejora la evaluacin
DISCUSIN prequirrgica.4
Van de Velde et al, recientemente realiz un estudio con el
Importancia de la fase de planificacin fin de evaluar la precisin de la ciruga sin colgajo, planifi-
La planificacin es la base fundamental de nuestros trata- cada con el software Materialise 9.2, pero sin la utilizacin
mientos. La exploracin con un TC es una tcnica no in- de ninguna gua quirrgica. Concluy que la ubicacin tri-

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Frulas quirrgicas en Implantologa

dimensional de implantes instaladas con el procedimiento beam son exactas para su empleo dentomaxillofacial.5 El
sin colgajo se diferencia considerablemente del ideal, an empleo TC cone-beam para la planificacin preoperatoria
teniendo disponible la mxima informacin radiogrfica y virtual de la colocacin de implantes se ha hecho una mo-
presencia de dientes vecinos. Dentro de las limitaciones de dalidad extensamente aceptada para avanzar en la calidad
este estudio modelo in vitro parece necesario indicar que de imagen, mientras al mismo tiempo reducen considera-
estas desviaciones en una situacin clnica, podran condu- blemente la dosis de radiacin.5
cir a complicaciones como la prdida de estabilidad del im- Recientemente Van Assche et al. quiso probar la eficacia del
plante, consecuencias estticas y fonticas. Esto seala que TC cone beam al aplicarlo en este tipo de tcnicas y as re-
son recomendables medidas ms exactas de tejido blando ducir la dosis de radiacin al paciente. El estudio se realizo
in situ o el empleo adicional de sistemas gua, como las f- sobre mandbulas de cadveres parcialmente edntulas. Lle-
rulas quirrgicas estereolitograficas o CAD-CAM.13 garon a la conclusin, que las imgenes del TC cone-beam
Por lo tanto, la planificacin con software de por s, es una pueden ser tiles para la confeccin guas quirrgicas este-
ayuda para la planificacin prequirrgica, pero asociada a reolitograficas o CAD-CAM para edentulismo parcial. Pero
diferentes elementos como puede ser la frula radiolgica son necesarias futuras investigaciones para optimizar la es-
o la gua quirrgica realizada por ordenador, como hemos tructura y el diseo de la gua, para reducir las desviaciones
visto en los estudios anteriores, mejora el resultado. lineales y angulares de la tcnica de transferencia.5,6,8
Otra ventaja que nos ofrece la realizacin del escner y su
posterior procesamiento con el software, es la posibilidad Frulas cad cam vs frulas tradicionales
de determinar la densidad sea del hueso. El cirujano es Las guas quirrgicas fabricadas de manera convencional
capaz de seleccionar las posiciones ptimas para la coloca- tienen ciertas limitaciones en alcanzar resultados ptimos:
cin de implantes, teniendo en cuenta las caractersticas es- 1. Cuando se fabrica sobre moldes de estudio diagnsticos,
pecficas anatmicas del paciente y usando la densidad de el tejido suave es una representacin rgida, no funcional y
hueso ptima. 1,21 no proporciona la informacin sobre el grosor variable de la
Segn un estudio de Beer et al. (2003) esta posibilidad que mucosa, la topografa base del hueso, o estructuras vitales
nos ofrece el escner de predeterminar la densidad sea anatmicas, ello conlleva una mentira de por s. Adems,
previa al tratamiento quirrgico es muy relevante. Deter- las limitaciones de la radiografa convencional dental con
min que la valoracin no invasiva de la densidad sea respeto a la exactitud dimensional y la imposibilidad de vi-
usando un escner empleando un protocolo de baja dosis, sualizar estructuras anatmicas en secciones parasagitales
puede utilizarse para estimar la estabilidad primaria espe- dificultan la evaluacin exacta.
rada, dependiendo de la densidad mineral sea. Estos da- 2. Las limitaciones de las tcnicas clnicas actuales a me-
tos pueden, por lo tanto, ayudar al cirujano a seleccionar nudo no permiten la fabricacin de una gua quirrgica que
la posicin ptima del implante, tipo de implante y tcnica permanezca estable durante la ciruga.8
quirrgica.12 Samartino et al. (2004) compara la exactitud con la que
cinco cirujanos colocaron cinco implantes en una mandbula
Dosis de radiacin de resina epoxy usando una gua quirrgica estereolitogr-
Como ocurre en todas la exploraciones radiolgicas, los es- fica frente al uso de una gua quirrgica tradicional. Com-
cneres exponen al paciente a radiacin, por lo que debe parando la utilizacin de una gua quirrgica fabricada en
supeditarse su uso al beneficio que aportan. La dosis media funcin de los aspectos clnicos y una gua por estereolito-
de radiacin eficaz en una TC dental es de unos 0,3 mSv, grafa, se observaron los beneficios de conocer la situacin
pero puede ser menor o mayor, segn el tipo de instrumen- de los implantes y la exactitud de su colocacin en funcin
tacin. La tecnologa de haz cnico nos permite emitir me- de lo planificado.17
nos radiacin que la TC convencional, aunque su contraste Sarment et al. (2003) tambin compara las guas tradiciona-
y resolucin son menores. Adems la cuantificacin de la les con las guas estereolitograficas. Segn su estudi la dis-
calidad sea no est asociada al valor Houndsfield absoluto, tancia media entre el implante planificado y la osteotoma
sino que es una interpretacin relativa de la densidad de las real era 1,5 mm en la entrada y 2,1 mm en el pice cuando
imgenes la que nos da la informacin necesaria para rea- la gua de control (la tradicional) fue usada. Las mismas me-
lizar una adecuada planificacin. Varios estudios han mani- didas se redujeron considerablemente a 0,9 mm y 1,0 mm
festado que medidas lineales sobre imgenes de TC cone- cuando la gua de prueba (la estereolitografica) fue usada.

Cient. dent., Vol. 6, Nm. 3, Diciembre 2009. Pg. 171.


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Madriz Domnguez, Guillermo; Martn Cerrato, Alicia

Tambin se redujeron las variaciones con la gua de prueba, un efecto de flexin de la plantilla y la flexibilidad de los te-
dentro de cirujanos y entre cirujanos y odontlogos gene- jidos blandos, podran ser responsables de las desviaciones
rales, por lo que la gua ayuda a estandarizar tratamientos. y del impropio ajuste.
Por lo tanto concluye en su estudio, que la colocacin de Di Giacomo et al. (2005) midi la desviacin entre la pla-
implantes con gua quirrgica estereolitogrfica mejora la nificacin y la ciruga en vivo. Datos radiogrficos fueron
exactitud de la colocacin de los implantes.4 obtenidos por TC, y para cada dimetro de taladro fue fa-
bricada una gua quirrgica. La diferencia de inclinacin en-
Precisin comparada tre el planificado y los implantes colocadas estuvo entre de
Diversos estudios se han realizado con el fin de hallar el 7,25 y 2,67 grados, mientras que la desviacin lineal en los
grado de precisin de las guas quirrgicas prototipadas por hombros de los implantes estuvo entre 1,45 y 1,42 y en los
ordenador, es decir, el grado de similitud entre la posicin pices estuvo entre 2,99 y 1,77mm. Llego a la conclusin
del implante planificado virtualmente y la posicin del im- de que estas desviaciones eran causadas por micromovi-
plante una vez realizada la ciruga. mientos de la gua durante la ciruga. Adems no se utili-
Fortin et al (2002), al comparar superponiendo en tres di- zaron tornillos de anclaje para estabilizar la frula, y dice
mensiones la posicin planeada de los implantes, con la po- que probablemente si los hubiera utilizado las desviaciones
sicin de los implantes postcirugia, encontr desviaciones hubieran sido menores.6
verticales de 0,52 mm, y de 0,27 mm de desviacin hori- Concluyendo su estudio Van Assche et al. (2007), indic
zontal en el punto de entrada a hueso.17 que los resultados pueden ser mejorados considerando va-
Por su parte, en un estudio reciente (2007), Van Assche N, rios puntos cruciales como el ajuste y la estabilidad de la
van Steenberghe y colaboradores, analiz la precisin de las frula quirrgica, factores causales de los errores. El desa-
frulas quirrgicas estereolitograficas sobre cuatro mand- rrollo de un diseo de gua quirrgica totalmente estable
bulas de cadveres, y en su estudio llegaron a la conclusin, con una perfecta adaptacin es seguramente uno de los
que poniendo implantes de 10 a 15 mm de longitud, la factores claves para el xito. Tambin indic que la adap-
desviacin angular media de 2 grados siendo la mxima de tacin de las guas quirrgicas, es ms difcil de satisfacer
4 grados y la desviacin lineal estuvo en un rango de 1,7 a en pacientes con edentulismo parcial que en pacientes con
2,4 mm siendo su dato medio de 2 mm en el extremo api- edentulismo total, debido que en edentulismo parcial la
cal del implante, mientras que el rango de desviacin lineal gua esta soportada sobre dos superficies diferentes, una
en la parte superior del implante fue de 0,32,3 mm, con blanda y otra dura. Por otra parte al igual que Di Giacomo,
una cifra media de 1,1mm.5 afirma que la colocacin de uno o varios tornillos de anclaje
Un estudio previo de Sarment et al. (2003), observ desvia- a travs del proceso alveolar, puede ayudar a proporcionar
ciones mximas en direccin longitudinal de los implantes ms soporte, siendo ms complicados de colocar en guas
de 1,6 mm entre la localizacin del implante postciruga, y de edntulos parciales que en guas de edntulos totales.5
la localizacin del implante planeado, su mxima desviacin
angular fue de 5,4 grados.4 Implantologa orientada hacia la prtesis
Cabe indicar, sin embargo, que el estudio de Van Assche Por todos es conocido que en la rehabilitacin con implan-
es clnico, con gua quirrgico apoyado en el hueso y el de tes, no slo podemos tener en cuenta la colocacin de los
Sarment y el de Fortin fueron in vitro. implantes, sino que hay que tener en cuenta tambin fu-
En este estudio experimental (el de Van Assche), los espec- tura prtesis. Por lo tanto hay que colocar los implantes de
menes de cadver fueron usados con el fin de imitar una si- manera que sea factible la consecucin de la rehabilitacin,
tuacin in vivo. De todos modos el hueso de cadveres de- es decir, la correcta posicin de los implantes es crucial para
bera ser considerado como ms frgil y menos resistente, que la prtesis que va sobre ellos sea esttica y funcional.3
no permitiendo a una extrapolacin completa a la prctica Al hacer el escner con la frula radiolgica radiopaca po-
clnica.5 Adems, la compresibilidad de tejido suave es me- demos acoplar los implantes seleccionados a la solucin
nos flexible, conduciendo a menos estabilidad en reas dis- protsica y buscar las emergencias y paralelismos ms con-
tales sin tornillos de anclaje. Los datos presentes mostraron venientes, complementando la informacin quirrgica con
que en situaciones de extremos libres, la desviacin lineal es la protsica.
causada por una diferencia en la direccin mesio-distal en- Adems la gran exactitud en la posicin de los implantes
tre la planificacin y la ciruga. Pudiendo ser asumido que con respecto a la planificacin, nos permite realizar una

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Frulas quirrgicas en Implantologa

prtesis previa al tratamiento, y colocarla el da de la ciru- se propongan a un paciente son mucho ms seguras con
ga, si las condiciones son las ideales.20 estos estudios. El profesional realizar el tratamiento ms
Tal como afirman Almong y Romano (2007), incorporando adecuado y el paciente, adems de tener la mejor solucin
el plan restaurador durante la planificacin preoperatoria para su situacin, no ver frustradas sus expectativas por
de la posicin del implante utilizando una frula radiolgica sorpresas de ltima hora.
con indicadores radiopacos, en conjuncin con un software El segundo escaln de esta tecnologa es el de la realizacin
basado en las imgenes del escner, el tratamiento ser op- de frulas quirrgicas. En su opinin, las indicaciones de es-
timo desde el punto de vista anatmico restaurador, funcio- tas van relacionadas con las tres caractersticas principales
nal y esttico.3,1 de este protocolo:
Los resultados de un estudio clnico de Lal et al. (2006) indican No es necesario hacer incisiones que requieran hacer
que el ideal quirrgico y prottico de la posicin del implante apertura de mucosa.
puede ser alcanzado usando guas estereolitogrficas.9 Brevedad del tiempo quirrgico.
Precisin en la colocacin de los implantes.
Relacin coste beneficio Por estos motivos estarn muy indicadas en:
Uno de los problemas de estos sistemas, es el incremento 1. Pacientes en los que queremos evitar hacer aperturas de
de coste derivado del mismo, incremento que tendr que la enca por motivos locales (como en el caso presentado
reflejarse en el presupuesto del paciente. Segn Almong y en su artculo: existencia de injertos seos) o generales (pa-
Romano (2007), el incremento del coste asociado a la pla- cientes con alteraciones de la coagulacin, estado general
nificacin virtual basado en un escner y la fabricacin de disminuido, personas psquicamente lbiles que no aguan-
una gua quirrgica por ordenador, est justificada desde el tan mucho tiempo de intervencin, etc.). El postoperatorio
punto de vista del consumidor dado sus ventajas. Lal et al. es muy leve y apenas hay inflamacin.
(2006) complementan afirmando que en casos complicados 2. Casos complejos en los que hay que colocar muchos
de edntulos totales, el beneficio podra justificar el coste implantes. Al reducir el tiempo de colocacin de cada im-
adicional.8 plante, disminuimos el tiempo total de la intervencin.
3. Prtesis fijas sobre muchos implantes en zonas de alta
Posibles indicaciones esttica. La orientacin y el perfil de emergencia sern los
Indudablemente este procedimiento tiene grandes ventajas previstos en la imagen virtual.
y supone un gran avance en nuestros tratamientos, pero se 4. Casos de carga inmediata: al saber dnde van a ir co-
pueden hacer algunas puntualizaciones. Segn nos indica locados los implantes y qu orientacin llevan, podemos
Ausin (2005) en su artculo, considera que la indicacin del confeccionar una prtesis provisional que se ajustar a la
estudio de escner con procesado con software, es muy situacin al final de la ciruga.15
adecuado en casos complejos en los que hay mltiples po- 5. Otra indicacin es en la colocacin de implantes pteri-
sibilidades implantolgicas y protsicas, pero en casos ms goideos. Van Stenbergue et al (2003), realiz un estudio en
sencillos de uno o dos implantes con una imagen de esc- el que se colocaron seis fijaciones de zigoma de 45 mm de
ner convencional es suficiente. longitud (Nobel Biocare, Goteborg, Suecia) en 3 cadveres
La imagen tridimensional ser un gran apoyo para la deter- humanos fijados con formol usando guas de perforacin
minacin del nmero, localizacin, caractersticas (longitud, quirrgicas. El ngulo entre los implantes planeados y los
dimetro y forma) de los implantes a colocar en casos de actualmente instalados permanecieron en 4 de los 6 casos
mltiples implantes. Una situacin tpica sera la eleccin por debajo de los 3 grados. La mayor desviacin encon-
de una filosofa de "all on four" o colocar implantes dis- trada en el punto de salida de una de los 6 implantes fue
talmente a los mentonianos. En relacin con la solucin 2,7 mm. El presente estudio mostr que el uso de guas
protsica, "viendo" los implantes colocados en la imagen quirrgicas de perforacin debera ser potenciada para im-
virtual podemos decidir el tipo de prtesis. Si hemos podido plantes zigomticos debido a las longitudes de los implan-
dar suficiente soporte implantolgico, valoraremos una so- tes involucrados y la intrincada anatoma de la zona.7
lucin protsica fija implantosoportada o por el contrario, Ver J. y colaboradores como resea final a su estudio
nos tendremos que conformar con una prtesis implanto- (2006), indicaron que debido a que la colocacin de estos
mucosoportada (tipo sobredentadura).15 implantes se hace de una manera totalmente subjetiva por
Es evidente que la predictibilidad de las soluciones que parte del cirujano, es interesante que en manos no muy ex-

Cient. dent., Vol. 6, Nm. 3, Diciembre 2009. Pg. 173.


17
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Madriz Domnguez, Guillermo; Martn Cerrato, Alicia

pertas se usen las frulas quirrgicas totalmente guiadas. en todos los casos, en su estudio tambin indica que para
De esta forma, nos aseguramos mediante un mtodo fiable poder colocar la prtesis de manera inmediata, los implan-
colocar realmente el implante en esa zona concreta de la tes deben tener estabilidad biomecnica primaria, que la
anatoma sea del paciente, mejorar as la predictibilidad y conseguiremos gracias a la buena relacin implante-hueso
osteointegracin del implante pterigoideo.16 y a la anatoma de las paredes del implante.11
La realizacin de una prtesis previa al tratamiento es posi-
Limitaciones ble gracias a la precisin del sistema, que permite colocarla
Ahora bien, como todo procedimiento, tiene sus limitacio- de manera inmediata,22 slo con unos ligeros ajustes en
nes. Entre ellas Ausin en su estudio (2005) nos enumera al- torno a los pilares. La prtesis puede ser fabricada de dos
gunas: maneras, bien realizando un ensayo de la ciruga sobre un
1. No permite emplear otras tcnicas, como la expansin modelo estereolitografico que se puede solicitar al centro
de cresta. de prototipado, o bien sobre modelos de escayola, en los
2. Tiene poco en cuenta los condicionantes de la mucosa. que utilizando la gua se colocan replicas de los implantes,
3. En el proceso se pierde la referencia del tacto. El roza- en el lugar que irn colocados lo futuros implantes.
miento de las fresas y de los implantes con los anillos de la Tardieu et al. (2003) presentaron un caso de uso de una gua
frula, enmascara el torque real que se est aplicando. quirrgica creada por estereolitografa, en el cual proponen
En otro orden de consideraciones, es necesario que el im- que la gua radiogrfica pueda ser diseada de forma que
plantlogo tenga experiencia, aunque paradjicamente el sea utilizada tambin como prtesis temporal inmediata.1
proceso es ms sencillo, pero el hecho de realizarlo sin vi- O. Ozan y cols. (2007) realiz un estudio clnico en el que
sin directa y sin tacto exige una mayor experiencia para compar la tasa de supervivencia de implantes con carga in-
intuir qu est ocurriendo en cada paso. mediata entre ciruga convencional, y ciruga minimamente
Por ltimo, en la introduccin de esta tcnica en nuestra invasiva utilizando guas quirrgicas. Los resultados de este
consulta habr que tener en cuenta tambin que: estudio, mostraron que la carga inmediata de implantes co-
Hay que adquirir unos conocimientos especficos: quirr- locados utilizando la tcnica quirrgica con guas quirrgicas
gicos e informticos. fabricadas por ordenador en base a un escner, es posible.
El proceso quirrgico lleva menos tiempo, pero la prepa- Bien es cierto, que la mayora de los clnicos con los que
racin previa del caso ser ms larga. he tenido la oportunidad de hablar, a pesar de tener la po-
El paciente tiene que hacerse una prueba fuera de la con- sibilidad de colocar la prtesis definitiva en el mismo mo-
sulta (escner) lo que obligar a dos visitas ms. mento de la ciruga, prefieren posponerlo, eso s colocando
El proceso es largo. El tiempo de realizacin de la frula la prtesis provisional inmediata para confirmar la funcin y
es de 3 semanas. la esttica.22
Coste mayor. Aunque tambin es cierto que el paciente Varios estudios se ponen de acuerdo afirmando que los im-
ve con mucha ms claridad cul es su situacin, cmo y en plantes colocados con este tipo de sistemas tienen un alto
qu consiste el tratamiento.15 grado de supervivencia.19,24,20
El paciente tiene que tener una apertura de boca ade-
cuada.22 CONCLUSIONES
El estudio de imgenes de tres dimensiones es til en casos
Carga inmediata complejos para estudiar y decidir qu solucin implantol-
El concepto de carga inmediata tiene que considerarse como gica es mejor y cul es el mejor diseo protsico.
una posibilidad ms que te ofrece este tipo de sistema, pero La colocacin de implantes con gua quirrgica estereolito-
no como algo inherente que se pueda realizar en todos los grfica mejora la exactitud de la colocacin de los implantes.
casos en los que utilizamos estas guas quirrgicas. Las desviaciones son submilimetricas, raramente apreciables
Segn Gmez de la Mata y cols. (2006) la posibilidad que clnicamente, y slo son apreciables mediante la superposi-
nos da este sistema de poder colocar la prtesis provisio- cin del escner precirugia y el escner postciruga.
nal en el mismo acto, simplifica el esfuerzo del cirujano, as La principal fuente de error deriva de la mala colocacin
como satisface los resultados estticos inmediatos que re- de la frula quirrgica por su falta de estabilidad, y no del
quiere el paciente.11 sistema en s. Por lo que es en ese punto donde se debe
Pero como ya hemos dicho anteriormente, no ser factible mejorar.

18 Pg. 174. Cient. dent., Vol. 6, Nm. 3, Diciembre 2009.


Frulas quirrgicas en Implantologa

La colocacin de uno o varios tornillos de anclaje a travs del La tecnologa de imgenes tridimensionales con aplicacio-
proceso alveolar, puede ayudar a proporcionar ms soporte. nes quirrgicas, como Nobelguide o Facilitate son un
El procedimiento a mano alzada es mucho ms impreciso avance en los tratamientos implantolgicos.
que el guiado con frulas quirrgicas prototipadas con es- Ms investigaciones, con un nmero ms grande de mues-
tos sistemas. tras, deberan ser realizadas para validar la exactitud y el
La tecnologa de TC de haz cnico es til para este tipo de verdadero impacto de estas guas quirrgicas.
tcnicas.

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