3.

Clasificacin de los pacientes en urgencias

3.1 Qu es el triage? (Soler, Muoz, Bragulat, lvarez, 2010;
Jimnez, 2003)

El triage es un proceso que nos permite una gestin del riesgo clnico para
poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando
la demanda y las necesidades clnicas superan a los recursos. Debe ser la
llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente, y por tanto, una herramienta
rpida, fcil de aplicar y que adems posee un fuerte valor predictivo de
gravedad, de evolucin y de utilizacin de recursos.

El triage o clasificacin de los pacientes en los servicios de urgencias y

emergencias es un proceso sanitario fundamental de la asistencia, ha de
permitir clasificar a los pacientes basndose en el grado de urgencia/gravedad
y debe ser llevado a cabo por profesionales cualificados y entrenados en un
tiempo corto, de forma gil y efectiva, para que el proceso no pierda su razn
primaria de ser, que es garantizar la seguridad de los pacientes que esperan
para ser atendidos por el mdico. Tambin ha de definir fcilmente la ubicacin
ms adecuada para el paciente en el servicio, ha de ser predictivo de su
evolucin clnica, debe permitir la investigacin clnica y el desarrollo de todo el
servicio de urgencias, y ha de aportar informacin sobre la intensidad del
servicio que se le debe dar, midiendo la necesidad de consumo de recursos.

En resumen, las funciones del triage son:

1. Identificar rpidamente a los pacientes en situacin de riesgo vital,

mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificacin.
2. Asegurar la priorizacin en funcin del nivel de clasificacin, acorde con
la urgencia de la condicin clnica del paciente.
3. Asegurar la reevaluacin peridica de los pacientes que no presentan
condiciones de riesgo vital.
4. Determinar el rea ms adecuada para tratar un paciente que se
presenta en el servicio de urgencias.
5. Dar informacin sobre cules son las necesidades de exploraciones
diagnsticas preliminares.
6. Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que
necesita el paciente y el tiempo de espera probable.
7. Disminuir la congestin del servicio, mejorando el flujo de pacientes
dentro del servicio.
8. Dar informacin que ayude a definir la complejidad del servicio.
3.2 Quin lleva a cabo el triage? (Soler, Muoz, Bragulat,
lvarez, 2010)

El profesional o profesionales que realicen la clasificacin de los pacientes en

un servicio de urgencias con triage estructurado han de tener una buena
capacidad de comunicacin, han de ser empticos, tener tacto, paciencia,
capacidad de comprensin y discrecin. Han de tener capacidad organizativa y
resolutiva en situaciones difciles. Han de ser capaces de reconocer a los
pacientes realmente enfermos mediante la correcta aplicacin de una escala de
triage normalizada.

La enfermera de triage ha de tener acceso rpido o estar en contacto con el

rea de recepcin administrativa del servicio y con el rea de espera de los
pacientes. Ha de recibir a los pacientes y sus familiares de una forma clida y
emptica, en un ambiente seguro, ntimo, privado y con la mxima
confidencialidad. Ha de conocer perfectamente la escala aplicada, realizar una
rpida evaluacin clnica, recogiendo los datos expresados por el paciente y
dirigiendo la entrevista, cuando sea necesario, para objetivar al mximo el
motivo clnico de consulta y la situacin fisiolgica del paciente (de forma
subjetiva o, siempre que sea posible, mediante monitorizacin de las
constantes vitales), y documentar dicha valoracin. El registro del triage tiene
como funciones bsicas asignar un nivel de priorizacin (de I a V) a un paciente
con un motivo clnico de consulta determinado. Una vez ordenados los
pacientes en grupos de prioridad en funcin de la escala utilizada, son tambin
funciones de la enfermera de triage, acompaar a los pacientes a la zona
donde sern atendidos, dar la informacin registrada al equipo mdico
encargado del proceso diagnstico y teraputico, mantener a los pacientes y a
sus familiares informados, reevaluar peridicamente a los pacientes del rea de
espera e instruir a los pacientes y sus familias para que notifiquen a la
enfermera de triage cualquier cambio en la situacin clnica. La enfermera de
triage ha de tener control visual de todo lo que pasa en el rea de espera y de
admisin de pacientes para relacionar la categora asignada con el nivel real de
urgencia/gravedad del paciente.

3.3 Cmo se lleva a cabo el triage? (Soler, Muoz, Bragulat,

lvarez, 2010; Resendiz, Estrada, Quezada, 2006)

Existen cinco niveles de priorizacin:

Nivel I: prioridad absoluta con atencin inmediata y sin demora.

1. Paro cardiaco o respiratorio: pacientes con insuficiencia cardiaca o

respiratoria o, bien, que puede ser inminente.

2. Traumatismo mayor: dao grave a un sistema o politraumatismo.

Traumatismo craneoenceflico, con escala de coma de Glasgow menor
 a 10, quemadura grave, mayor al 25% de la superficie corporal total, o
quemadura de la va rea. Traumatismo toracoabdominal, con alteracin
del estado mental, hipotensin, taquicardia, dolor grave y alteraciones
respiratorias.

3. Estados de choque: cardiognico, insuficiencia pulmonar,

hemorrgico, alteraciones en la demanda de oxgeno, estados
hiperdinmicos, sndrome sptico.

4. Alteraciones de la conciencia: intoxicaciones, sobredosis,

enfermedades del SNC, trastornos metablicos y padecimientos que
requieran proteccin de la va area y tratamiento del paciente crtico.

5. Enfermedad respiratoria grave: neumotrax, estado asmtico,

anafilaxia, cetoacidosis diabtica. Los pacientes requieren una rpida
evaluacin (A, B, C) y tratamiento ventilatorio.

Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor

muy intenso. Demora de asistencia mdica hasta 15 minutos.

1. Alteraciones del estado mental: enfermedades infecciosas,

inflamatorias, sndromes coronarios, convulsiones, estados de agitacin,
letargo, parlisis, coma.

2. Traumatismo craneoenceflico: alteraciones del estado mental,

cefalea grave, prdida de la conciencia, escala de coma de Glasgow
menor a 13.

3. Traumatismo grave: politraumatismo, signos vitales estables, estado

mental normal.

4. Dolor ocular: escala de dolor de 8-10/10, exposicin a cidos o lcalis,

cuerpos extraos en la crnea.

5. Dolor torcico: sndromes coronarios: infarto agudo de miocardio,

angina inestable. Dolor visceral: continuo, asociado con nusea e
irradiacin al cuello, la mandbula, los hombros y los brazos. Sncope:
concomitante con embolia pulmonar, diseccin artica o con otras
enfermedades vasculares. Infarto agudo de miocardio, angina o embolia
pulmonar previos

6. Sobredosis: de manera intencional, con signos y sntomas de

toxicidad.

7. Dolor abdominal: constante, asociado con nusea, vmito, signos

vitales alterados (hiper o hipotensin, taquicardia, fiebre). Embarazo
ectpico, colangitis, coledocolitiasis.
 8. Hemorragia gastrointestinal: signos vitales inestables, hematemesis,
melena.

9. Enfermedad vascular cerebral: dficit neurolgico importante

(isquemia, hemorragia, hematomas que requieren tomografa craneal
urgente).

10. Asma: antecedentes de asma, cianosis o disnea que requieren la

administracin de broncodilatadores y el ingreso al hospital.

11. Disnea: neumotrax, neumona, anafilaxia.

12. Fiebre: con signos de letargo que sugieran meningitis.

13. Diabetes: hipo e hiperglucemia y acidosis metablica.

14. Dolor abdominoplvico: clico renoureteral (8-10/10), sndrome

doloroso abdominal, hematuria, alteracin de los signos vitales.

15. Cefalea: catastrfica (meningoencefalitis, hemorragia subaracnoidea,

hematoma epidural y subdural, estado migraoso).

Nivel III: urgente pero estable hemodinmicamente con potencial riesgo

vital que probablemente exige pruebas diagnsticas y/o teraputicas.
Demora mxima de 60 minutos.

1. Traumatismo de crneo: generalmente alertas, con escala de coma de

Glasgow igual a 15, dolor moderado (7-8/10), nusea, ameritan
vigilancia y si tienen deterioro pasan a nivel II.

2. Traumatismo moderado: fracturas o luxaciones con dolor grave (8-

10/10), requieren intervencin con analgsicos y reduccin; los
pacientes se encuentran estables.

3. Asma leve a moderada: inicio reciente de la crisis desencadenada por

ejercicio u otras causas; requieren broncodilatadores y vigilancia.

4. Disnea moderada: pacientes con neumona, enfermedad pulmonar

crnica y derrame pleural.

5. Dolor torcico: localizado, que aumenta a la palpacin, sin datos de

dolor visceral, puede ser de tipo pleurtico.

6. Hemorragia gastrointestinal: tubo digestivo alto, inactiva, sin alteracin

de los signos vitales, puede haber deterioro potencial, requiere
valoraciones peridicas.

7. Convulsiones: paciente conocido, con duracin menor a cinco

minutos, llega alerta y con signos vitales estables.
 8. Ideas suicidas: problemas psiquitricos que requieren la valoracin de
un especialista.

9. Dolor grave (8-10/10): pacientes que reportan dolor intenso pero que
tienen un problema menor, generalmente son de tipo muscular, crnico,
tipo neuroptico y con reaccin regular a los analgsicos.

10. Dolor moderado (4-7/10): pacientes con migraa o clico renal,

pueden tener signos vitales normales y requieren tratamiento.

11. Pacientes en dilisis o trasplantados: alteraciones de lquidos y

electrlitos, pueden manifestar arritmias y deterioro.

Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el

paciente. Demora mxima de 120 minutos.

1. Traumatismo de crneo: traumatismo menor, alerta (escala de coma

de Glasgow de 15, sin vmito), requiere un breve periodo de
observacin y valoracin neurolgica.

2. Traumatismo menor: fracturas pequeas, contusiones, abrasiones,

laceraciones que requieren curacin, signos vitales estables, dolor (4-
7/10).

3. Dolor abdominal: intensidad 4-7/10, apendicitis en etapas iniciales,

signos vitales normales, amerita vigilancia y evaluacin peridica.

4. Cefalea: no sbita, no migraosa, dolor 4-7/10, con signos vitales

normales. Dolor torcico: sin antecedentes de cardiopata, usualmente
pleurtico, muscular, debido a ejercicio.

5. Infeccin respiratoria aguda: tos, congestin nasal, fiebre. Hay que

descartar abscesos en la cavidad.

6. Vmito y diarrea: sin datos de deshidratacin.

Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patologa o cuestiones

administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos.
1. Pacientes con problemas crnicos, no hay deterioro, puede ser
referido a otro
nivel de atencin.

Cuadro 1: Manchester United System

Estos cinco niveles se establecen en base a:

Descriptores clnicos, sntomas centinela o categoras sintomticas,

abiertas o cerradas, con o sin ayuda de algoritmos o diagramas.
Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiolgicas,
tiempo de evolucin, nivel de dolor, mecanismo de lesin, etc

Bibliografa:

Jimnez, J. G. (2003). Clasificacin de pacientes en los servicios de

urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de
urgencias y emergencias. emergencias, 15, 165-174.

Resendiz, J. L., Estrada, M. D. V. M., & Quezada, R. L. (2006). Triage en

el servicio de urgencias. Medicina Interna de Mxico, 22(4).

Soler, W., Muoz, M. G., Bragulat, E., & lvarez, A. (2010). El triaje:
herramienta fundamental en urgencias y emergencias Triage: a key tool
in emergency care. An. Sist. Sanit. Navar, 33(Suplemento 1), 55.