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1 2 3 4 TIPO DE ACTIVIDAD 5
RAZN SOCIAL O DOMICILIO N TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIN SOCIAL (Direccin, distrito, departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL
11 12 13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: N DNI/CE EDAD
23 24 25
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO
OCURRENCIA INVESTIGACIN
33 34 35 FECHA DE
Qu medidas correctivas se implementarn para eliminar la causa que EJECUCIN
INDICAR RESPONSABLES
origin el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?
DE LA IMPLEMENTACIN DA MES AO
1.-
2.-
32 ENFERMEDAD OCUPACIONAL
36 37 38 39 40 41 42 43
NMERO DE
TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON ENFERMEDAD
OCUPACIONAL REAS DONDE SE CAUSAS QUE
ORIGIN LA ENFERMEDAD NOMBRE DE LA MEDIDAS
ADQUIRI LA ORIGINARON LA FECHA DE
OCUPACIONAL ENFERMEDAD CORRECTIVAS A RESPONSABLE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD EJECUCIN
(VER TABLA REFERENCIAL OCUPACIONAL IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL OCUPACIONAL
N1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE
Manipulacin inadecuada
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicolgico P1
de carga
Diseo de puesto
Vibracin F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrs laboral P2
inadecuado
Otros, indicar F9
CUMPLIMIENTO
VERIFICACIN
S NO
SEALIZACIN
INSTALACIONES ELCTRICAS
CAPACITACIN
Se capacita al personal en la tarea que va a realizar?
32
QU ACCIONES
OBSERVACIN EN CORRECTIVAS SE
CASO NO APLIQUE IMPLEMENTARN EN
CASO NO CUMPLEN?