MANUAL de Conceptos ms frecuentes de NEUMOLOGA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A

NEUMOLOGA Total exmenes comentados ASPEFAM-CONAREME

2013
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A.Haemophilus influenzae
B.Streptococo pneumoniae

C. Moraxella catarrhalis
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
D. Micoplasma pneumoniae
COMUNIDAD
E. Chlamydia pneumoniae
FISIOPATOLOGA Rpta: B

EN 04-B (73): EsSalud 05 (73) : La relacin Comentario

entre los grmenes que producen NEUMONIA y la
se encuentra en
va de infeccin es:
el segundo lugar.
A.Legionella pneumphila / hematgena en
B. Micoplasma pneumoniae./ microaspiracin nuestro pas, en amrica del Sur y el resto del
C. Streptococcus pneumoniae./ inhalacin mundo el agente etiolgico ms frecuente es
D. Haemophylus influenza./ inhalacin Estreptococo pneumoniae .
E.SARS (CORONAVIRUS) / inhalacin
Rpta C, D y E Moraxella no
est en el grupo de los rankeados.
Comentario
Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas. est en el
tercer lugar y predomina en jvenes y nios
Se trasmiten por va inhalatoria pero tambin se mayores de 5 aos.
postula que podra ser por va digestiva (fecal-
Chlamydia
oral), atendiendo a que un 10% de los pacientes
pneumonia se encuentra en el 6 lugar y
reportados incluyen la diarrea en su cuadro
predomina tambin en jvenes .
clnico (Rpta E es verdadera).

Son parte de la flora orofarngea por lo que

adems de trasmitirse por microaspiracin
,tambin lo hacen por va inhalatoria. (Rpta. C y D
son verdaderas).

Son grmenes atpicos que se trasmiten por va OF: En la neumona adquirida en la comunidad
inhalatoria (Rpta A y B son falsas)
el germen implicado con mayor frecuencia es:
ETIOLOGA
a) Haemofilus Influenza
Estreptococo pneumoniae b) Micoplasma pneumoniae
c) Stafilococus aureus
SM: Cul es el agente etiolgico ms frecuente d) Legionella pneumophila
en la neumona del adulto adquirida en la e) Ninguno
comunidad? Rpta: E
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Comentario
El anlisis es similar al de la pregunta anterior, el
agente etiolgico ms frecuente de NAC es el
Estreptococo pneumoniae. Respecto a los
distractores Haemophylus influenzae est en 2
lugar y Legionella pneumophila figura en el 5
lugar en frecuencia. Estafilococo aureus es menos
frecuente y est asociado a enfermedades que
producen inmunodepresin como diabetes
mellitus o LES.
SM: El agente etiolgico ms frecuente de la
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA en adultos
sanos es:
A. Haemophilus influenza .
B. Legionella pneumophila.
C. Streptococcus pneumoniane.
D-Klebsiella pneumoniae.
E. Chlamydia pneumoniae.
Rpta. C
Ver la respuesta de EN 06-A (3)
OF: En un paciente esplenectomizado, la
infeccin ms frecuente se debe a:
a. Estreptococo pneumoniaeb. Neisseria
meningitides
c. Hemophilus influenzae
d. Estafilococo aureus
e. Estafilococo epidermides
Rpta: A
Comentario
En pacientes post-esplenectomizados los agentes
infecciosos ms frecuentes son los encapsulados:
-Estreptococo pneumoniae en primer lugar (Rpta.
A es verdadera)
-Haemophylus influenzae (Rpta. C es falsa) en
segundo lugar.
En los pacientes esplenectomizados el
Estreptococo pneumoniae produce infecciones
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respiratorias muy severas, los pacientes tienen
que ser hospitalizados en UCI.
OF: Paciente de 66 aos esplenectomizado en la
juventud por traumatismo abdominal, presenta
desde hace 12h fiebre, dolor pleurtico y disnea
progresiva. En el examen fsico impresiona de
gravedad ,presentando hipotensin arterial e
insuficiencia respiratoria Qu microorganis-
nismo es con mayor probabilidad el ressable de
cuadro clnico del paciente:
A.Legionella pneumphila
B. Klebsiella pneumoniae
C.Streptococcus pneumonia.
D.Pseudomona aeruginosa.
E.Haemophilus influenzae
Rpta: E
Comentario
adulto mayor con
sintomas de NAC (fiebre, dolor pleurtico y
disnea) e insuficiencia respiratoria.
el paciente presenta una
NAC severa. Por la edad el agente etiolgico
podra ser neumococo o Haemophilus influenza.
Por el antecedente de esplenectoma la causa
puede ser tambin cualquiera de estos 2 agentes.
La respuesta verdadera es la C. Streptococcus
pneumonia, por 2 razones, es el agente infeccioso
ms frecuente asociado a post-esplenectoma y es
el que produce formas clnicas ms severas en
pacientes post- esplenectomizados. Legionella
pneumophila se presenta en el adulto mayor y
puede dar NAC severas y muy severas, pero no se
asocia a post-esplenectoma (Rpta. A es falsa).
Klebsiella pneumoniae suele dar NAC severa pero
no se asocia a post-esplenectoma y est asociado
a diabetes mellitus, alcoholismo o EPOC (Rpta. B
es falsa) . Pseudomona aeruginosa se presenta con
ms frecuencia en pacientes con bronquiectasias o
fibrosis qustica. (Rpta. D es falsa).
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OF: Cul es la complicacin supurativa ms comorbilidad. Streptococcus pneumoniae es el ms

frecuente de la neumona neumoccica: frecuente y es la causa N 1 de NAC en infeccin
por VIH, post-esplenectomia y post_influenza.
A. Empiema Micoplasma pneumoniae es ms frecuente en
B. Endocarditis personas < 30 aos y nios > 5 aos. Es la causa
C. Meningitis ms frecuente de NAC en anemia falciforme.
D. Artritis sptica Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenza y
E.Pericarditis legionella pneumophila ya han sido comentados
Rpta. A en preguntas anteriores.

Comentario EN 03-B (24)- EsSalud 2010 (22): Varn de 18

aos de edad presenta un fornculo en la cara y a
Las complicaciones de la NAC neumoccica son:
los pocos das aparece edema con signos de

inflamacin en la rodilla izquierda asociado a

fiebre. A los 3 das aparece tos, disnea, dolor

torcico, fiebre elevada y signos de toxicidad

sistmica. Una radiografa de trax muestra

-Empiema (2%): es la complicacin supurativa
mltiples infiltrados nodulares y neumatoceles. El
ms frecuente.
agente etiolgico ms probable es:

A. Staphylococcus aureus.
B. Peptoestretococcus Magnus.
C. Streptococcus pyogenes.
D. Pseudomonas aeruginosa.
E.- Microbacterium tuberculosis.
Rpta. A

Comentario
Empiema

Pseudomona aeruginosa Se trata de un paciente con diagnstico clnico de
NAC porque presenta tos, fiebre y compromiso
SM: Son agentes patolgicos de NEUMONA
sistmico.
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los siguientes,
EXCEPTO:
Por la edad el agente etiolgico podra ser
A. Streptococcus pneumoniae.
neumococo o Micoplasma pneumoniae . Por el
B.Micoplasma pneumoniae.
punto de partida de la infeccin , primero en la
C:- Pseudomona aeruginosa piel y luego en una articulacin, debe tratarse de
D.Haemophylus influenza. Estafilococo aureus. La radiografa de trax es
E.Legionella pneumophila. compatible con Estafilococo aureus por la
Rpta. Ninguna de las anteriores presencia del quiste areo llamado neumatocele
(complicacin tpica de NAC por Estafilococo
Comentario
aureus que al romperse puede ocasionar un
Todos los agentes infecciosos son causantes de neumotrax) y por los ndulos pulmonares que
NAC y estn asociados a determinada indican que la diseminacin ha sido hematgena.
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La comorbilidad para Pseudomona aeruginosa es
la bronquiectasia o fibrosis qustica, y el patrn
radiolgico es un infiltrado alveolar heterogneo
c/s cavitacin (Rpta D es falsa).
La NAC por anaerobios puede producirse por
macroaspiracin o microaspiracin (en caso de
boca sptica). El primero suele localizarse en el LI
del pulmn derecho y ambos generalmente
producen un absceso pulmonar ( Rpta. B es falsa).
(Harrison 17)
Neumatocele
EN 03-A (86): En un paciente con NEUMONIA la
presencia de lesiones cavitarias es
frecuentemente causada por:
A. Legionella sp.
B. Streptococcus pyogenes.
C. Haemophilus influenza.
D. Streptococcus pneumoniae.
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E. Staphylococcus aureus.
Rpta. E
Comentario
Las bacterias que producen lesiones cavitarias son:
Estafilococo aureus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomona aeruginosa, enterobacterias y
anaerobios.
La Legionella pneumophila puede producir
lesiones cavitarias pero es menos frecuente (Rpta
A es falsa).
Estreptococo pneumoniae y Haemophilus
influenzae no producen lesiones cavitarias. (Rpta.
C y D son falsas)
EsSalud 2005: La causa ms comn de formacin
de bulas en el pulmn de nios con neumona es:
A. La debilidad del intersticio pulmonar
B.La capacidad necrotizante del estafilococo
C. La virulencia del estreptococo
D. La gran capacidad reproductiva de la Klebsiella
E. La intensidad de la tos
Rpta. B
Comentario
La bacteria que con ms frecuencia puede
producir neumatoceles (quistes areos) o bulas es
el estafilococo aureus y en la poblacin infantil
puede afectar a los nios ms pequeos.
Anaerobios
OF: Varn de 25 aos, quien despus de un
episodio de convulsin, presenta fiebre de 40 C,
tos con esputo amarillento ftido y dolor
pleurtico en base del hemitrax derecho. Al
examen signos de condensacin en base derecha.
Cul es el germen frecuentemente asociado a
esta patologa?
A. Cocos Gram (-).
B. Bacilos Gram (-).
C. Cocos Gram (+).
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D. Bacilos Gram (+). paciente hospitalizado por NAC se recomienda

E. Anaerobios. pedir Gram y cultivo a pesar que la especificidad
Rpta. E es < 50% . Una buena muestra de esputo .Requiere
2 condiciones:
Comentario


Se trata de un paciente joven con diagnstico El cultivo del esputo tiene baja sensibilidad y
clnico de NAC porque presenta tos, fiebre y dolor especifidad pero puede ser de utilidad para otras
torcico pleurtico. bacterias menos prevalentes.
Diagnstico clnico
El agente etiolgico de la NAC es un anaerobio, EsSalud 07; 04: El soplo tubrico es caracterstico
por varias razones: de:
-Factor desencadenante: la convulsin, que A. Derrame pleural extenso
predispone a la aspiracin del contenido del B. Caverna tuberculosa
estmago.
C. Neumotrax
-Caracterstica del esputo: el esputo es ftido y en D. Neumona
un 99.9% esto indica infeccin por anaerobios. Rpta. D

-Localizacin de la condensacin: la neumona Comentario

aspirativa se localiza con ms frecuencia en el
El soplo tubario es la trasmisin del sonido
lbulo inferior derecho debido a que la
laringotraqueal a travs de la pared torcica
disposicin del bronquio derecho facilita el pasaje
debido a la presencia de una condensacin que
del contenido aspirado.
acta como un slido . Es un soplo inspiratorio en
DIAGNSTICO A (Rpta D es verdadera).

EN 06-B (52): Cules seran las caractersticas

del esputo observado con microscopio ptico a
10% para que pueda ser considerado como vlido
para diagnosticar neumona?:

A. > 10 clulas epiteliales, > 10 polimorfonucleares

B. < 10 clulas epiteliales, > 25 polimorfonucleares
C. > 25 clulas epiteliales, > 10 polimorfonucleares
D. > 25 clulas epiteliales, < 15 polimorfonucleares
E. < 5 clulas epiteliales, < 5 polmortonucleares
Rpta. B

Comentarios

En NAC leve no es necesario pedir gram y En el derrame pleural no masivo encontraremos

cultivo de esputo para grmenes comunes, salvo el soplo pleural en E a nivel del borde superior,
que el paciente tenga una comorbilidad. En todo
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donde la capa del lquido es delgada , de tal forma Gram y cultivo de esputo
que permite el pasaje de sonido deformndolo.
La especificidad del gram de
En la caverna tuberculosa se puede se puede esputo es < 50%
auscultar el soplo cavitario en O En el
neumotrax, en un pequeo porcentaje se puede
auscultar el soplo anfrico.

RM 11-B (43): Paciente anciano con diagnstico

Hemocultivo
de neumona, por protocolo que prueba solicitara .Sensibilidad: de 6-20 %
antes de iniciar tratamiento: . Con ms frecuencia son
aislados:
a. Hemocultivo Estreptococo pneuumoniae
b. Realizar GRAM en esputo (60%)
c. Aspirado traqueal Estafilococo aureus
d. Broncoscopia
RM 11-A (57) : Cuadro clnico con foco
e. Mielocultivo
neumnico ,en la radiografa se ve lesin en la
Rpta. A
base del pulmn derecho una radiopacidad que
Comentario: borra la silueta cardiaca Que lbulo est
De acuerdo a las guas de NAC , si el paciente tiene afectado?
NAC leve no es necesario buscar el agente
etiolgico a no ser que tenga comorbilidad. Si a. Basal
la NAC es severa debe pedirse el gram y cultivo b. Apical
de esputo y hemocultivo, teniendo ms
c. Medio
especificidad el hemocultivo.
d. Lingula
CURB
e. Superior
LEVE Rpta. C
0 -1 OPCIONAL
SIN comorbilidad Comentario
En relacin a la pregunta, la condensacin se
LEVE Gram y encuentra en el 1/3 inferior del campo pulmonar
0 -1 cultivo de derecho y borra parte del borde de la silueta
CON comorbilidad esputo cardiaca , lo que se conoce como el signo de la
silueta (+). Esto ocurre cuando la lesin se
Moderado ubica en el lbulo medio del pulmn derecho.
2
Gram y
cultivo de
Severo
>=3 esputo,
hemocultivo
(SIN
criterios
para
Muy Procedimientos
Severo Signo de la silueta positivo
invasivos
(CON
criterios
para
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UCI)
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COMPLICACIONES A.Trastornos neuromusculares

B. Hiperventilacin.
SM: Varn de 55 aos de edad, con antecedente
C. Disminucin del FiO ambiental.
de alcoholismo crnico. Acude a Emergencia por
D. Desequilibrio ventilacin/perfusin.
fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen:
E. Alteraciones de la difusin.
base de hemitrax derecho con signos de
Rpta. D
condensacin. Una semana despus se agregan
signos de derrame pleural en la misma regin. En Comentario
el hemograma se encuentra leucocitosis. Cul
es el diagnstico ms probable?: El cuadro clnico corresponde a una NAC muy
severa , con una PaO2 < 50 (hipoxemia severa) con
A. Empiema indicacin para ingresar a UCI.
B. Hemotrax
El mecanismo fisiopatolgico en este caso es la
C. Neoplasia bronquial
ocupacin del exudado inflamatorio en los
D. Micosis pulmonar
alveolos lo que va a alterar la relacin V /Q
E. Sarcoma pulmonar
Rpta. A En el AGA encontraremos:
Comentario

Es un paciente que presenta sintomatologa de
NAC (fiebre, escalofros y dolor torcico) y
posteriormente desarrolla un derrame pleural. OF : La formacin de cavidades en el pulmn es
una complicacin caracterstica de la neumona
causada por:

El diagnstico es derrame pleural paraneu- A.Streptococcus pneumoniae.

mnico porque est relacionado con la NAC. B-Legionella pneumophila.
C.Bacterias anaerbicas.
El derrame paraneumnico es estril pero en el
D. Micoplasma pneumoniae.
caso presentado se puede plantear que el derrame
E.Virus de la influenza.
paraneumnico se ha complicado, es decir se ha
Rpta. C
infectado ,y esto se conoce como empiema. Los
grmenes ms frecuentes son estafilococo aureus Comentario
y gram negativos.
Ya se coment en una pregunta anterior sobre las
Factor predisponente: el alcoholismo produce bacterias que producen lesiones cavitarias
inmunodepresin y mayor riesgo para infecciones pulmonares por accin enzimtica.
y complicaciones de las mismas.
TRATAMIENTO
EN 08-A (24): Varn de 65 aos que ingresa por
RM 11-B (45): Paciente con antecedente de
cuadro de neumona basal izquierda y cuyos gases
arteriales son Pa O2 : 45 mmHg, Sat O2 : 85 %, broncoaspiracin, Cul sera el antibitico de
PaCO2 : 30mmHg. Cul de los siguientes eleccin?
mecanismos fisiopatolgicos causara la
hipoxemia?
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a. Ceftazidima El tratamiento de la NAC se indica en base a la

b. Eritromicina severidad . El enunciado de la pregunta no nos
c. Ceftriaxona dice nada respecto a esto. Revisando las
d. Metronidazol alternativas deducimos que se trata de una NAC
e. Cloranfenicol con indicacin para hospitalizacin en sala
Rpta. D convencional.

Comentario Y en este caso el tratamiento es:

En el caso de neumona aspirativa hay que
considerar la comorbilidad que predispone a la
aspiracin.
La neumona por aspiracin ocurre cuando se
inhalan materiales extraos (por lo regular
alimento, lquidos, vmito o fluidos de la boca)
hacia los pulmones .
OF: Cul es el tratamiento antimicrobiano de
eleccin en neumona adquirida en la comunidad?
A. Tetraciclina ms penicilina.
B. Cefalosporinas de 3ra generacin ms
macrolidos.
C. Aminoglucsidos ms quinolinas.
D. Sulfas ms carbapenem.
E. Lincosaminas ms macrlidos.
Rpta. B
Comentario
Betalactmicos + macrlidos o
Fluorquinolonas de 3ra. o 4ta. generacin.
EN 05-A ( 71) : Varn de 32 aos de edad, desde
hace 5 das presenta tos con expectoracin
herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al
examen: temperatura 38,5 C, Pulso 105 por
minuto, PA: 110/70mmHg, soplo tubario en tercio
medio de hemitrax derecho. Saturacin de
oxgeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento
indicado es:
A. Clindamicina
B. Cefalotina
C. Penicilina G sdica
D. Eritromicina
E.Azitromicina
Rpta. NA
Comentario
Es un cuadro clnico clsico de neumona
neumoccica, por el esputo herrumbroso y el
soplo tubrico. Es una NAC severa con indicacin
de hospitalizacin en una sala convencional ya
que la saturacin de O2 est disminuda.

El tratamiento para una NAC severa es la
combinacin de un betalactmico como CEF 3
AMP con IBL (inhibidores de betalactmimicos)
ms un macrlido, o sino una fluorquinolona de 3
o 4 generacin (levofloxacino o moxifloxacico).

RM 11-B (63): Tratamiento para caso de

Neumona aspirativa:

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a. Clindamicina + Ceftriaxona inmunizaciones paraneumococo y Hemophilus. El

b. Ceftriaxona + Ceftazidima germen atpico ms probable es:
c. Amikacina + Clindamicina
d. Gentamicina + Ceftriaxona A. Mycoplasma pneumoniae
e. Cloranfenicol B.Estafilococo coagulasa positivo
C. Estafilococo coagulasa negativo
Rpta. A
D. Klebsiella pneumoniae
Comentario E. Pneumocystis jiroveci
Rpta. A
Neumonia aspirativa c/s absceso
pulmonar
Etiologa Paciente joven con diagnstico de NAC, y con
antecedente de anemia falciforme. Para la edad
-Anaerobios 34%
del paciente los agentes infecciosos ms
-BGP cocos 26% frecuentes son neumococo o Micoplasma
pneumoniae .Y por el antecedente de anemia
-Klebsiella pneumoniae 25%, falciforme tambin son los mismos. Pero como
est vacunada contra neumococo, lo ms probable
-Nocardia 3%
es que el causante sea Micoplasma pneumoniae
Medicamento Eficacia (Rpta. A es verdadera)
Ceftriaxona+vancomicina+ En cuanto a las alternativas distractoras estos
+++
metronidazol
agentes no corresponden al grupo etreo de la
Vancomicina + imipenem +++
paciente y las comorbilidades son diferentes:
Ceftazidima+vancomicina+
+++
clindamicina corresponde al
estafilococo aureus, y tiene como punto de partida
- Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) una puerta de entrada en la piel, por una infeccin
- Metronidazol (igual puede usarse clindamicina)
o catter venoso central o droga parenteral.
Segn el
corresponde al
Primera eleccin
epidermides, al que le encanta todo lo que sea
Piperacilina-Tazobactan 3.375 gm IV
q6h o 4 hr plstico y produce endocarditis asociada a vlvula
cardiaca artificial.
Alternativa
Ceftriaxona 1 gm IV q24h ms es el agente ms frecuente
Metronidazol 500 mg IV q6h o 1 gm de NAC en pacientes con infeccin por VIH-Sida.
IV q12h
OF: Varn de 18 aos de edad; desde hace dos
semanas presenta cefalea, tos seca, fiebre y
NEUMONA ATPICA compromiso del estado general. El examen
pulmonar es normal, hemograma normal.
ETIOLOGA
Radiografa de trax: infiltrado intersticial
OF (1): Mujer de 20 aos de edad con bilateral en bases. El agente etiolgico ms
neumona adquirida en la comunidad. probable es:
Antecedente de anemia falciforme e
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a.Streptococcus pneumonia a) Sulfas

B. Staphylococcus aureus b) Penicilinas
C. Klebsiella pneumonia c) Macrlidos
D. Hemophylus influenza d) Metronidazol
E. Mycoplasma pneumoniae e) Fluconazol
Rpta. E Rpta. C

Orientacin diagnstica: TUBERCULOSIS PULMONAR

Paciente joven con una aparente infeccin Diagnstico

respiratoria alta, pero que se est prolongando
demasiado y que se acompaa de compromiso RM 11-B (12): Localizacin ms frecuente de TBC
general. ganglionar:
a.Cervical
En este caso hay que sospechar en una NAC b.Axilar
atpica , que por la edad del paciente debe ser por c.Inguinal
Micoplasma pneumoniae. La radiografa es d.Epitroclear
compatible con esta posibilidad porque se e.Rodilla
encuentra un infiltrado intersticial basal
Comentario
bilateral.
La TBC ganglionar tiene una incidencia especialmente
TRATAMIENTO elevada en los pacientes con infeccin por VIH .
La linfadenitis tuberculosa aparece como una tumefaccin
EN 05-B ( 61): El tratamiento de eleccin en indolora y unilateral de los ganglios con afectacin ms
frecuente de los de localizacin cervical, sobre todo los
caso de neumona por micoplasma:
ganglios del borde superior del msculo
esternocleidomastoideo y los supraclaviculares con escasos o
A. Amikacina
ningn sntoma general o local .
B.Penicilina G sdica El cuadro puede permanecer indolente durante semanas,
C.Eritromicina meses e incluso aos.
D. Amoxicilina
E. Ceftriaxona En un momento dado la afeccin se hace ms agresiva y los
Rpta. C sntomas inflamatorios locales del ganglio linftico,
consistentes en calor local, rubor y dolor, son ms manifiestos
y progresivos. A partir de ese momento la fistulizacin
ganglionar se produce con rapidez .
El Micoplasma pneumoniae es el agente
infeccioso que causa con ms frecuencia la NAC ENAM 09-B (62): Varn de 27 aos de edad, que
atpica , predominando en los jvenes. El desde hace dos meses presenta tos, fiebre
tratamiento de eleccin son los macrlidos: vespertina, diaforesis y prdida ponderal. Al
Claritromicina 500mg PO c12h (bid) (eritromicina examen: febril, adelgazado, crepitantes en pice
ha quedado relegado por sus efectos derecho. Radiografa pulmonar: infiltrado apical
secundarios). Una alternativa son las derecho. Cul es la conducta inmediata ms
fluorquinolonas respiratorias. apropiada?:
A. Estudio de esputo para BK directo y cultivo
OF: Paciente con EPOC, se diagnostica B. Aplicar PPD
compromiso infeccioso por Micoplasma C. Tomar biopsia de ganglio cervical
pneumonae, el tratamiento de eleccin: D. Realizar broncoscopa
E. Solicitar TAC pulmonar
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Rpta. A
Delimitacin del problema: El paciente
presenta una enfermedad respiratoria crnica ,
caracterizada por sntomas respiratorios, fiebre
vespertina y disminucin de peso. Y en la
radiografa se encuentra infiltrado parenquimal
pulmonar apical .
Delimitacin del problema: Se trata de un
cuadro clsico de tuberculosis pulmonar.Adems
el paciente est en el grupo etreo en el cual se
presenta con ms frecuencia esta enfermedad.
(entre 15 - 54 aos). En el diagnstico diferencial
tenemos al:
dimetro, constituidos por masas caseosas,
rodeadas de tejido antractico.
Comentario
Tratamiento
La localizacin de la TBC ser:
-En la primoinfeccin (tuberculosis pulmonar
primaria) se caracteriza por la formacin de
usualmente una sola lesin (Complejo de Ghon)
generalmente en la parte media y casi nunca en el
pex de un lbulo pulmonar.
-En la tuberculosis post-primaria la localizacin es
el el pice pulmonar.
Foco deAschoff-Puhl y foco de Simn
El foco apical de la tuberculosis se conoce con el
nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y
foco de Simon en los nios.
Son ndulos pequeos, de algunos milmetros de

El foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces

muy cerca de la pleura apical, la que est
Cmo hacemos el diagnstico de engrosada en esa zona.
tuberculosis pulmonar?

Cul es el valor diagnstico del PPD?

No hace diagnstico de enfermedad sino de
infeccin tuberculosa. Tuberculosis de reinfeccin. Foco de Aschoff-Puhl

Cul se debe realizar biopsia de ganglio ENAM 09 ( 41): En el tratamiento inicial de la

cervical? TBC pulmonar, Cul de los siguientes frmacos
SI se sospecha de TBC ganglionar: adenomegalia NO corresponde a los denominados de primera
cervical, fiebre y baja de peso.
lnea?:
A. Cicloserina
Cul se debe realizar una
brocofibroscopa? B. Estreptomicina
Si la probabilidad clnica , epidemiolgica y C. Pirazinamida
radiolgica de TBC es alta, pero el BK de esputo es D. Rifampicina
negativo. E. Etambutol
Rpta . A
RM 11 -B(62): Localizacin ms frecuente de TBC
post primaria:
a. pice posterior
b. Lbulo medio
c. Bases
d. Lbulo inferior
e. Lingular inferior
Rpta. A
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Las que tienen el CIM (concentracin inhibitoria 2 RHZE / 4 (RH)2

mnima) ms bajo son la isoniacida ( H ) y
rifampicina ( R).

*CIM: es la concentracin ms baja de antibitica
para inhibir un inculo estndar (10 5 Unidades
Formadoras de colonias C).

OF: La dosis diaria de Rifampicina diaria en

adultos con TBC pulmonar:
A) 5 mg/kg
B) 20 mg/kg
C) 25 mg/kg
D) 10 mg/ kg
E) I30 mg/kg
Rpta . D

Comentario

SM: Varn de 22 aos desde hace 2 meses se

encuentra en tratamiento con esquema I por

tuberculosis pulmonar, con evolucin clnica

radiolgica favorable y controles de baciloscopia (

), al 1er y 2do mes de tratamiento. Cul es la

conducta ms adecuada ?

A.- Agregar tres drogas al esquema I.

B.- Agregar estreptomicina al esquema I.

C.- Continuar un mes ms la primera fase.

ENAM 09-A : Paciente varn de 60 aos de D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo.
edad. Al examen: estertores en parte superior de Rpta. D
hemitrax izquierdo y a la broncoscopa se hallan
Comentario
bacilos cido-alcohol resistentes. Cul es la
Est indicado segn las nuevas recomendaciones
terapia de eleccin?:
continuar tratamiento y solicitar cultivo al final de
A. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
la 2da, fase v si es (+) prolongar la 2da. Fase por 7
pirazinamida meses.
B. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida, estreptomicina
C. Isoniazida, rifampicina y etambutol
D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida
E. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida, kanamicina OF: El frmaco ANTITUBERCULOSO que acta
Rpta. A mejor en las lesiones caseosas es:
A.- Gentamicina.
Le corresponde el esquema 1 B.- INH.
La alternativa B es el esquema 2 que ya ha sido C.- Ciprofloxacina.
retirado.
D.- Levofloxacina.
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E.- Rifampicina.
Rpta. E

-Rifampicina R
-Isoniazida H

NEMOTECNIA:
Imagnate un Rico Helado de caseum :
Rico Helado de caseum

La rifampicina es bactericida y la isoniacida es

bacteriosttico. Los 2 tienen accin esterilizante y
el que tiene mayor accin es la rifampicina.

OF :En el tratamiento antituberculoso, la droga

que acta como bacteriosttico en el Bacilo
en reposo y como bactericida de fase
multiplicacin rpida es:
A.- Etiodamida.
B.- Etambutol. EN 03-A (77): Segn el Programa Nacional de
C.- Pirazinamida. TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y
D.- Isoniacida. antecedente de haber recibido un tratamiento
E.- Estreptomicina. completo le corresponde:
Rpta. D
A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol.
Como se en la tabla la isoniacida (H) es bactericida B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
en caverna y en el macrfago , pero en el caseum Pirazinamida, Estreptomicina.
es bacteriosttico. C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
Pirazinamida.
OF: Cundo se considera falla de tratamiento en D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.
un paciente con TBC pulmonar?: E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
A .Paciente que haya recibido medicamentos Pirazinamida, Kanamicina.
contra TBC pero abandona el tratamiento Rpta. C
B. Paciente que recibe medicamentos contra TBC
MDR Comentario
C. Paciente que recibe medicamentos
completando el tratamiento pero contina Hasta hace poco la rpta. correcta era la B
positivo para TBC (esquema 2) pero segn las nuevas
D. Paciente sintomtico respiratorio que no recibe recomendaciones para el manejo de TBC se
tratamiento alguno requiere una prueba de sensibilidad antes de
E. Hiperuricemia empezar tratamiento.
Rpta. C
Como pueden ver en la figura adjunta a los que
Comentario tienen recada por primera vez o que sean
Se considera falla del tratamiento antiTBC cuando abandono recuperado por primera vez se les
se completa el tratamiento y el BK sigue siendo debe solicitar la prueba de sensibilidad antes de
positivo. iniciar tratamiento.

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A. Neuritis ptica
B. Neuritis perifrica
C. Hepatitis
D. Ototoxicidad
E. Hiperuricemia
Rpta. C

Comentario

Neuritis ptica .. Etambutol

Neuritisperifrica Isoniacida
Hepatitis. Isoniacida
Ototoxicidad ,. Estreptomicina
Hiperuricemia. Pirazinamida

EL efecto ms importante de la Isoniacida es la

hepatitis aguda porque puede ocasionar
insuficiencia heptica aguda y poner en peligro la
vida del paciente.
-Si es sensible se inicia el esquema 1.
-Si es resistente se inicia el tratamiento
individualizado segn patrn de Resistencia.

EFECTOS SECUNDARIOS

OF: De los frmacos utilizados en el tratamiento

de la tuberculosis, cul se asocia a neuritis
retrobulbar?:
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Etambutol
D. Estreptomicina
E. Pirazinamida
Rpta. D

Comentario
Si el paciente que est tomando Etambutol ASMA BRONQUIAL
manifiesta alteracin de la visin de colores ,
disminucin de la agudeza visual y dolor retro- Fisiopatologa
ocular se debe plantear como efecto adverso una
neuritis retrobulbar. OF: .En la reaccin ASMTICA aguda intervienen
los siguientes mediadores excepto :
Si la inflamacin se encuentra dentro del globo se A.- Leucotrienos.
llama (neuropapilitis o neuritis ptica B.- Oxido ntrico.
anterior) o en la porcin que est C.- Neuroppticos.
por detrs del globo ocular D.- Histamina.
(neuritis retrobulbar o neuritis E.- Prostaglandina E2.
ptica posterior). Rpta: NA

OF: El efecto adverso ms importante de la Comentario

isoniacida es:

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En relacin a la fisiopatologa de Asma bronquial
recordemos que el alrgeno puede desencadenar
una respuesta inflamatoria rpida al estimular a
los mastocitos los que secretan histamina que es
la responsable de la broncoconstriccin y del
incremento de las secreciones bronquiales.
Por otro lado el alrgeno estimula a las clulas
dendrticas que son macrfagos especializados y
cumplen la funcin de clulas presentadora de
antgenos. Las clulas dendrticas estimulan a los
linfocitos T, estos se diferencian en linfocitos
Helper 2, los que producen citoquinas:
-IL-5 estimula el incremento de los eosinfilos,
los cuales producen mediadores inflamatorios
que lesionan la mucosa bronquial.
-IL-3 e IL-4 estimulan a los linfocito B para que
produzcan mayor cantidad de IgE.
La inflamacin de la mucosa bronquial produce la
activacin de nervios sensoriales y del sistema
colinrgico, que lleva a mayor broncoconstriccin
e hipertrofia de la mucosa bronquial. En esta
etapa participan mediadores como neuropptidos
(sustancia P)
Los leucotrienos y PgE2 tambin participan en la
respuesta inflamatoria. El xido ntrico de las vas
bronquiales se encuentra muy incrementado, tal
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es as que se propone que puede ser utilizado para
el diagnstico de asma y el monitoreo de la
funcin respiratoria.
OF: Fisiopatlogicamente. En el Asma Bronquial
encontramos:
A.- Disminucin de la resistencia de las vas
respiratorias.
B.- Aumento de la insuflacin pulmonar y del
trax.
C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado.
D.- Aumento del flujo areo espiratorio.
E.- Aumento del dimetro de las vas
respiratorias.
Rpta: B
Los mecanismos inflamatorios anteriormente
mencionados van a producir cambios en la
fisiologa normal del aparato respiratorio como:
-Aumento del dimetro antero-posterior del trax
( incremento del volumen residual)
-Aumento de la resistencia de las
Vas respiratorias.
-Disminucin del VEF 1
En las alternativas la nica que corresponde es la
B.
Espirometra
OF : La mayor cantidad de area que puede
espirar despus de un esfuerzo inspiratorio
mximo se llama:
A.- Capacidad pulmonar total.
B.- Capacidad residual total.
C.- Capacidad vital.
D.- Volumen de reserva espiratorio.
E.- Capacidad inspiratoria.
Rpta: B
Comentario
Capacidad vital (CV)
Es el mximo volumen que se puede inspirar
partiendo de una espiracin mxima
. Es la suma de VAC+ VRI + VRE
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Capacidad Funcional Residual (CFR) Orientacin diagnstica: La enfermedad que

Es la suma del VRE + VR es decir cuando est causando el sndrome bronquiial es asma ,por
la tendencia del pulmn a contraerse es varias razones:

- Son cuadros de obstruccin bronquial a

repeticin y reversibles.
- Asma es ms frecuente en nios varones < 14
aos.
.. - La historia de atopia predispone a la aparicin
de asma

En el diagnstico diferencial est la bronquiolitis

pero estara en un contexto infeccioso debido al
virus Sincitial respiratorio y luego al Haemophilus
influenzae.

OF: Cul de las siguientes pruebas sirve para

confirmar el diagnstico de asma en un paciente
con clnica de episodios recurrentes de
Volumen residual (VR) broncoespasmo?
a)Reaccin dermica positiva a determinados
Es el volumen constante que permanece en los alergenos
pulmones luego de una espiracin mxima. .No se b) Eosinofilia en esputo
puede medir en la espirometra y requieren c) Aumento de la IgE en suero
d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la radiografa de
pletismografa corporal o tcnica de dilucin de
torax
Helio.
e) Obstruccin reversible en la espirometra
Rpta: E
Diagnstico
OF: Paciente de 4 aos de edad es llevado a
Emergencia por tos y polipnea. Tiene antecedente
de sndrome bronquial a repeticin, rinitis y
urticaria. Al examen fsico: FR: 64 respiraciones
/min, FC: 150 lat/min , presenta tirajes, sibilancias
y estertores. Cul sera su presuncin
diagnstica?
a.Fibrosis qustica
b.Bronquiolitis
c.Insuficiencia cardiaca congetsiva
d.Asma
e.Reflujo gastresogfgico
Rpta. D

Comentario

Delimitacin del problema: Es un nio que

presenta un sndrome bronquial recurrente y que
tiene historia de atopia (rinitis y urticaria)

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Comentario Asma parcialmente controlada

El diagnstico de asma se realiza con una
espirometra donde se espera encontrar un VEF1
disminudo y luego de 15 minutos despus de la
administracin de un broncodilatador inhalado
debe mejorar en 12% ms.
Tambin:
2-4 sem despus de tomar prednisona 30-40mg PO qd
( c/ 24h)
Las alternativas distractoras son inespecficas.
>2
Sntomas diurnos > 2 veces / semana
Sntomas nocturnos: 1-3 veces / semana.
Uso de B-2 agonistas de accin corta
( tratamiento de rescate):
> 2 de veces / semana.

NO
Clasificacin No limita la actividad funcional, ni
exacerbaciones ( > = 1 vez / ao ).
SEGN LA SEVERIDAD
VEF 1 : 60- 80%
EN 06-A ( 62) : Varn de 25 aos de edad con
diagnstico de asma bronquial presenta
Nota : Actualmente se recomienda que el manejo
sntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60
de Asma se base en la clasificacin por niveles de
y el 80% de valor previsto. El diagnstico es:
control (Asma controlada, parcialmente
A. Estadio asmtico
controlada y no controlada) .
B. Asma intermitente
C. Asma persistente severa Por lo tanto es necesario precisar cul es su
D. Asma persistente moderada equivalencia con la clasificacin segn la
E. Crisis asmtica. severidad:
Rpta. D Asma controlada = intermitente leve y persistente
leve (VEF1 normal);
Comentario Asma parcialmente controlada = persistente
moderada (VEF 1 60-80%)
- De acuerdo a la clasificacin segn niveles de Asma no controlada = persistente severa. ( < 60%)
Severidad el paciente tiene ASMA PERSISTENTE
MODERADO:, por lo siguiente: OF: Criterio para clasificar un cuadro como ASMA
persistente moderada:
-VEF 1 entre 60-80 A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la
-Sntomas en forma diaria (se asume que es durante semana.
el da, porque no mencionan sobre sntomas noc- B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a 60%.
turnos) C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la
semana.
Asma persistente moderada D.- Crisis que pueden afectar la actividad.
E.- Sntomas continuos.
Nemotecnia: > 1 Rpta. A

Sntomas diurnos alteran la actividad diaria Asma persistente moderada

Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.
EQUIVALENCIA (De acuerdo a la clasificacin
segn Niveles de Control)
Asma persistente moderada equivale a:
Nemotecnia: > 1
Sntomas diurnos alteran la actividad diaria
Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.

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EN 05-A (89): Paciente de 30 aos de edad, con
diagnstico de asma bronquial, que presenta
sntomas ms de una vez por semana, pero menos
de una vez al da. El diagnstico correcto es:
A. Asma intermitente
B. Crisis asmtica
C. Asma persistente moderada
D. Asma persistente leve
E. Asma persistente severa
Rpta. D
Comentario
No especifican si hay sntomas nocturnos, se
asume que sean durante el da, por lo tanto
estamos frente a Asma persisntente leve que
equivale a asma controlada, ambas tiene un VEF1
normal ( > 80%)
Asma persistente leve
Nemotecnia: > = 2
Sntomas diurnos 2 ms veces / semana
Sntomas nocturnos: 2 ms veces / mes.
VEF 1 > 80%
OF : Mujer con 18 aos de edad, con rinitis
alrgica, presenta tos y silbido de pecho en las
noches. Al examen fsico: murmullo vesicular pasa
bien en ambos hemitrax, no ruidos agregados.
Espirometria: VEF1/CFV 60% Qu prueba
solicitara para confirmar el asma bronquial (EN
08-A ( 93)
A.- TAC de trax.
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B.- Radiografa de trax.
C.- Test de respuesta a corticoides.
D.- Test de respuestas al bronco dilatador.
E.- Test de respuestas a vasodilatadores.
Rpta. D
Comentario
Ya se discuti en una pregunta anterior, la
respuesta es la E . Pero supongamos que tiene el
criterio clnico de asma pero el VEF1 es normal
Qu hacemos? En este caso hay que realizar un
Test de estimulacin con metacolina o histamina.
Tratamiento
ENAM 09-B (29) : Joven de 16 aos de edad,
con diagnstico de ASMA aguda. Para evaluar el
tratamiento, el parmetro ms objetivo es:
A. PEF (peak expiratory flow)
B. Frecuencia cardaca
C. Musculatura accesoria
D. Oximetra de pulso
E. Modificacin de sibilancias
Rpta. A
Comentario
El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda
como parmetro objetivo de seguimiento y
valoracin de la obstruccin al ujo areo y el
tratamiento. Cada paciente debe establecer su
FEP basal cuando su asma este bien
controlada.
Es til para evaluar respuesta al tratamiento
EN 07 (75): Cul es el tratamiento preventivo
del asma?:
A. Corticoide inhalado
B. Beta-2 agonista inhalado de accin corta
C. Corticoide sistmico
D. Metilxantinas
E. Anticolinrgico inhalado
Rpta. A
Comentario
Los corticoides mejoran el VEF 1 a largo plazo
(previene la fibrosis subepitelial), disminuyen el
riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad
funcional del paciente. Al mes de tratamiento
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reducen en forma efectiva la inamacin y la RM 2010: Qu se puede presentar en una crisis

hiperreactividad bronquial. de asma grave?:

Los B-2 agonistas de accin corta actan bien sobre A. Disnea y cianosis.
la reaccin inflamatoria aguda , pero no sobre la B. Sibilancias y disnea.
tarda. C. Disnea y bradicardia.
D. Sibilancias y cianosis.
Los corticoides sistmicos est indicados en el paso
Rpta. A
5, cuando el cuadro clnico es florido.
Comentario
Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y
sinrgico cuando se usan en combinacin con los Las alternativas B y D son falsas porque incluyen
otros medicamentos controladores, pero no a sibilancias que son un mal indicador de severi -
previenen la crisis. dad de la crisis asmtica.
(como puede verse en el cuadro adjunto)
Los anticolinrgicos inhalados (bromuro de
ipratropio) son broncodilatadores que actan a Estos signos son poco sensibles y
nivel de las vas > 2 mm, pero no previenen la especficos de severidad:
aparicin de la sintomatologa . Pulso paradjico (desaparece en
inspiracin)
EXACERBACIN AGUDA DEL ASMA (CRISIS .Politiraje
ASMTICA) .FR > 30 respiraciones / min
.FC > 130 latidos / min
A.-DIAGNSTICO .Sibilancias (menos sensible y
especfico)
EN 05-A (6): Cul de los siguientes hallazgos
NO es criterio de gravedad en crisis asmtica?:
A. Trastomo de conciencia Nos quedan 2 alternativas:
B. Presencia de sibilancias diseminadas
C. Cianosis C. Disnea y bradicardia (Falso)
D. Acidosis hipercpnica
E. Presencia de pulso paradojal La disnea y el broncoespasmo estn siempre
Rpta. B presentes en la crisis asmtica, no obstante
tienen una escasa correlacin con el grado de
Comentario
obstruccin al flujo areo.
Como vemos en el recuadro hay signos que se
presentan en la crisis asmtica pero cuya
especificidad es baja, Los menos especficos son
las sibilancias incluso diseminadas.

Estos signos son poco sensibles y

especficos de severidad:
. Pulso paradjico (desaparece en
inspiracin)
.Politiraje
.FR > 30 respiraciones / min
.FC > 130 latidos / min
.Sibilancias (menos sensible y
especfico)

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 MANUAL de Conceptos ms frecuentes de NEUMOLOGA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A

ENFERMEDAD PLEURAL
C. Disnea y cianosis. (Verdadero)
La cianosis es un buen indicador de severidad
de la crisis asmtica, en este caso el paciente Derrame pleural
tiene que ser conducido a la Unidad de Trau-
ma Shock. Fisiopatologa
OF : El TRASUDADO PLEURAL se produce por:
A.-TRATAMIENTO A.- Aumento de la presin capilar sistmica.
B.- Disminucin de la presin capilar pulmonar.
SM: En el manejo del asma bronquial agudo C.- Aumento de la presin osmtica del plasma.
severo, el manejo teraputico debe incluir lo D.- Aumento de la presin intrapleural.
siguiente, EXCEPTO: E.- Disminucin de la presin intrapleural.
A. Corticoterapia EV Rpta. A
B. Aminofilina EV
C. Dextrosa 5% EV Comentario
D. Adrenalina EV Como pueden ver en la figura adjunta los
E. Oxgeno hmedo mecanismos fisiopatolgicos de trasudado son
Rpta. C

Comentario
En el asma agudo severo se indica corticoides
sistmicos por va EV, oxgenoterapia y tambin
en algunos casos refractarios a tratamiento se
indica aminofilina e incluso adrenalina.

EN 04-B(12) : En el asma aguda, el frmaco

utilizado en el tratamiento inicial es:
A.- Metilxantinas.
B.- Corticosteroides.
C.- Beta 2 agonista de accin corta.
D.- Beta 2 agonista de accin larga.
E.- Anticolinrgicos.
Rpta. C

Comentario
En el tratamiento inicial se necesita un
medicamento que acte contra la reaccin . Aumento de la presin hidrosttica
inflamatoria mediada por histamina ( que es . ICD
secretada por los mastocitos), estos . SVCS
medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de . Dilisis peritoneal
accin corta , que se conocen como tratamiento de ( Rpta. A es verdadera y la B es falsa)
rescate.
. Disminucin de la presin onctica
. Sd nefrtico
. Cirrosis
. Carencial
(Rpta. C es falsa)

. Disminucin de la Presin hidrosttica

( Se hace ms negativa)
. Atelectasia crnica (NM pleural)
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MUY IMPORTANTE!
*Cuando la atelectasia es aguda puede producir
un trasudado (infrecuente)
(Rpta. D y E son falsas)
Etiologa
OF: La causa ms frecuente de derrame pleural
trasudativo es:
A. Tuberculosis pleural
B. Insuficiencia ventricular izquierda
C. Derrame paraneumnico
D. Pleuritis reumatoide
E. Pleuritis lpica
Rpta. B
Comentario
-La insuficiencia ventri-
cular izquierda produce
un trasudado por
aumento de la presin
hidrosttica del capilar
pleural.
-TBC pleural es la causa ms frecuente de exudado
en nuestro medio.
-Derrame pleural es el que est asociado con NAC,
absceso pulmonar o bronquiectasia.(es un
exudado).
-Las enfermedades del tejido conectivo como AR y
LES pueden producir pleuritis , sobretodo LES , y
causar derrame pleural tipo exudado.
EN 06-B (33): Varn de 17 aos, contacto de
TBC, acude por dolor progresivo en hemitrax
derecho desde hace 10 das y sensacin de alza
trmica. La radiografa de trax muestra derrame
pleural y el lquido: Protenas 5 gr/dl (srico7 gr
/dl), DHL 300 mgr/dl Qu tipo de lquido es y cul
es la conducta ms adecuada?
A.- Exudado / buscar etiologa.
B.- Trasudado / buscar etiologa.
C.- Exudado / drenaje torcico percutneo.
D.- Trasudado / drenaje torcico percutneo.
E.- Exudado / colocacin de tubo de drenaje.
Rpta. B
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Comentario
Delimitacin del problema:
Paciente joven con derrame pleural febril, con
antecedente de contacto de TBC:
Orientacin diagnstica:
El derrame pleural debe ser un exudado debido a
que el paciente presenta dolor torcico pleurtico,
que indica que la pleura parietal est inflamada.
Como presenta fiebre la etiologa podra ser
infecciosa , probablenente TBC, considerando que
el paciente es joven, adems ha tenido contacto de
TBC y que la sintomatologa se est prolongando
ms de de 1 semana.
El plan de trabajo es buscar la etiologa, se
necesita pedir :
-ADA
-BK en el lquido pleural
-Biopsia pleural.
DERRAME NEOPLSICO
EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con
antecedente de tromboembolia pulmonar,
presenta cuadro de derrame pleural, se realiza
toracocentesis y se obtiene liquido seroso
sanguinolento que luego de 72 horas recurre y
obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el
diagnstico ms probable?
A.- Carcinoma metastsico en pleura.
B.- Infarto pulmonar.
C.- Pleuritis tuberculosa.
D.- Hemotrax idioptico.
E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar.
Rpta. A
Delimitacin del problema:
El paciente presenta un derrame hemtico..
Existen 3 posibilidades diagnsticas:
NM pleural. TEP y coagulopatas.
Orientacin diagnstica:
Considerando la edad del paciente (adulto mayor)
la recurrencia a corto plazo del derrame y el ante-
cedente de TEP la causa del derrame debe ser un
NM pleural.
22
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Los linfocitos predominan en TBC o NM pleural.

Considerando la edad del paciente las causas

probables podran ser TBC o NM pleural, a pesar
que la citologa es negativa , porque no la
etiologa maligna (S: 60-89%). Para el diagnstico
se debe realizar una biopsia pleural percutnea.

El NM pleural con ms frecuencia es metastsico

teniendo como punto de partida el pulmn:. El
adenocarcinoma pulmonar es el que con ms
frecuencia da metstasis a la pleura.

Diagnstico diferencial:
-Infarto pulmonar: disnea, dolor torcico y
hemoptisis (sntomas claves)
-Pleuritis TBC: El paciente presentara un
derrame febril, aunque por el hecho de ser adulto
mayor podra no haber fiebre por
inmunodepresin o por disfuncin de los
receptores de las citoquinas .Al margen de esto, no
es causa de derrame hemtico.

Diagnstico
OF: Varn de 50 aos de edad, con derrame
pleural. En la toracocentesls se encuentra: lquido Complicaciones
amarillo citrino, protenas 4 g/dL, glucosa 50
mg/dL, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y EMPIEMA PLEURAL
ausencia de clulas neoplsicas. Qu
procedimiento solicitara?: Diagnstico
A. Biopsia pulmonar transtorcica
B. Biopsia pleural percutnea ENAM 09 A (58): Varn de 55 aos de edad,
C. Biopsia transtorcica con gua tomogrfica con antecedente de alcoholismo crnico. Acude a
D. Broncofibroscopa Emergencia por fiebre, escalofros, dolor torcico.
E. Biopsia pleural por toracotoma Al examen: base de hemitrax derecho con signos
Rpta. B de condensacin. Una semana despus se
agregan signos de derrame pleural en la misma
Comentario regin. En el hemograma se encuentra
Orientacin diagnstica: leucocitosis. Cul es el diagnstico ms
El lquido pleural es un exudado de acuerdo al probable?:
criterio tradicional que considera exudado A. Empiema
cuando las protenas son > 3g. B. Hemotrax
C. Neoplasia bronquial
Cul ser la causa? D. Micosis pulmonar
La glucosa es < 60 mg en la mayora de causas de E. Sarcoma pulmonar
exudado, pero est ms disminuda en empiema o Rpta. A
AR (el paciente tiene una glucosa de 50 mg/dl).
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Comentario E.- Congnita.

Orientacin diagnstica:
El paciente inicia con sintomatologa de NAC y
luego deriva en un derrame , es decir se trata
de un derrame paraneumnico
Por la persistencia de la fiebre y el antecedente de
alcoholismo que predispone a infeccin por
bacterias agresivas como Klebsiella pneumoniae o
estafilococo aureus., planteamos que el derrame
paraneumnico se ha infectado, complicndose
con un empiema.
EN 03-A ( 89): El diagnstico bioqumico del
EMPIEMA PLEURAL se realiza a los siguientes
criterios EXCEPTO:
A.- LDH menor de 1000 U /l
B.- Glicemia menor de 40 mg %.
C.- PH menor de 7,20.
D.- Protenas mayor de 3 g %.
E.- Gran celularidad a predominio de polimorfo
nucleares.
Rpta. B
Orientacin diagnstica:
Hay 2 repuestas que son falsas
-LDH < 1000
( debe ser > 1000 U / l)
.Glicemia < 40 mg/ dl
( La glicemia es normal, la que est disminuda es
la glucosa del lquido pleural)
Rpta. C
Comentario
. Las causas ms frecuentes son:
1 Iatrogenia quirrgica
2 Tumor mediastinal (linfoma)
OF: Cul es la causa ms frecuente de un
derrame pleural que tiene una concentracin de
triglicridos que supera los 110mg/dl
A.- Tumor en el mediastino.
B.- Tuberculosis.
C.- Derrame paraneumnico.
D.- Embolia pulmonar.
E.- Insuficiencia cardiaca.
Rpta. A
Comentario
. TG > 110 mg/dl .. Es un quilotrax
. TG < 50 mg / dl ... Es un pseudoquilotrax
. TG: 50 -100 mg/dl Probablemente sea un
Pseudoquilotrax. (si se
encuentra quilomicrones es un quilotrax)
De las alternativas la causa de quilotrax es el
tumor mediastinal , especialmente el linfoma.
Neumotrax
DIAGNSTICO
EsSalud 10 (22) ; 09; 08; 06: Media hora
despus de la insercin de un catter intravenoso
en la vena subclavia derecha el paciente presenta
disnea y opresin torcica. La causa ms probable
es :

A) Embolia pulmonar
B) Oclusin coronaria aguda
C) Ansiedad
QUILOTRAX D) Neumotrax
E) Neumona
OF: De las entidades citadas, Cul es la causa Rpta D.
ms comn de QUILOTRAX?
A.- Carcinoma. Comentario
B.- Linfoma. Como pueden ver esta pregunta viene siendo
C.- Iatrogenia quirrgica. formulada desde el 2006 .El 2010 algunos
D.- Traumatismo torcico. alumnos se confundieron y marcaron la A. Se

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confundieron porque la disnea y el dolor torcico
en el caso clnico se presentaron recin luego de
30 minutos, sin embargo esto no aleja la
posibilidad de un neumotrax.
La frecuencia de neumotrax como complicacin
de la colocacin de un CVC 1-2%, aunque en
algunas series ha llegado hasta el 25%.
Se presenta de manera casi exclusiva en la
cateterizacin de la vena subclavia, porque esta
se dispone sobre el pex pulmonar, por lo que
puede ser lesionada por la insercin del CVC:
EN 05-A (3): Paciente varn de 17 aos de edad
previamente sano, interrumpe su juego de futbol
por presentar dolor en hemitrax derecho y
dificultad respiratoria. Es llevado a Emergencia y
al examen se encuentra: plido, polipneico con
cianosis perioral. FC: 100 por minuto. TO: 36.8 C,
hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular
en hemitrax derecho. El diagnstico probable es:
A. Hernia diafragmtica
B. Enfisema localizado
C. Neumotrax
D. Neumona viral
E. Atelectasia
Rpta. C
Orientacin diagnstica:
El paciente presenta un sndrome pleural que
corresponde a un neumotrax, por los sntomas
como disnea y dolor torcico de inicio brusco,
adems signos como ausencia de MV e
hipersonoridad en el HTD. Debe ser un
neumotrax a tensin porque tiene repercusin
hemodinmica.
De las alternativas distractoras slo la E
(atelectasia) puede tener inicio brusco , pero los
signos clnicos son abolicin del MV , retraccin
del hemitrax y matidez.
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OF: Seale lo falso en medidas de urgencia:
A) Neumotrax abierto debe convertirse en
cerrado.
B) Trax batiente debe fijarse externamente
C) El taponamiento cardiaco aumenta la presin
arterial
D) El enfisema debe drenarse
E) Neumotrax a tensin es una urgencia que
debe tratarse en el lugar.
Rpta. D
El enfisema no se debe drenar
A. Neumotrax abierto;: cuando la apertura de la
pared torcica es aproximada,mente 2/3 del
dimetro de la traquea . El aire entra a travs del
defecto de la pred. Debe convertirse en cerrado.
( Rpta verdadera)
B. Trax batiente o inestable : se debe a fractura
nica o doble de 2 ms costillas o del esternn.
La zona de la pared torcica que ha perdido su
rigdez se mueve paradjicamente con la
respiracin ( hacia dentro con la inspiracin.).
C. Taponamiento cardiaco: Triada de Beck:
hipertensin venosa, hipotensin arterial y
corazn quieto.
ENAM 09-A (79): Paciente de 30 aos de edad,
que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen:
PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturacin
de oxgeno 75%. Hemitrax izquierdo:
hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular.
Cul sera la actitud inmediata?:
A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural
B. Traqueostoma
C. Toracotoma
D. Drenaje torcico
E. Va endovenosa
Rpta. D
Comentario
Orientacin diagnstica y manejo:
El cuadro clnico es compatible con neumotrax a
tensin , presentando insuficiencia respiratoria y
compromiso hemodinmico y est indicado el
drenaje torcico
Neumotrax a tensinTubo de drenaje
pleural.
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